Temadag Missbruk, beroende och psykiatrisk samsjuklighet Sven-Eric Alborn Leg.Psykolog, leg Psykoterapeut Utvecklingsledare för Beroendevården Psykiatriförvaltningen Region Halland Email:sven-eric.alborn@regionhalland.se Mobil: 0707516166
DSM5 Substanssyndrom samt beroende tillstånd Missbruk, respektive beroende ersätts med Substanssyndrom Ny beroendediagnos: Spelsyndrom Svårighetsgradering introduceras
Nationella riktlinjer Upptäckt och förebyggande arbete Bedömningsinstrument och dokumentation Behandling av alkohol och narkotika Samsjuklighet Gravida kvinnor (Nya riktlinjer 2015, remiss mars 2014)
Ansvar för missbruks- och beroendevård i dag: Socialtjänsten övergripande ansvar Primärvården - delat ansvar för tidig upptäckt högkonsumtion och riskbruk/missbruk Psykiatrin delat ansvar missbruk/beroende och psykiatrisk samsjuklighet (Kriminalvården ansvar för rehabilitering från kriminalitet. Tar därför ansvar för viss missbruksvård)
Behandling vid psykiatrisk samsjuklighet Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård Hälso- och sjukvården och socialtjänsten - gemensamt ansvar för personer med missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk sjukdom Behandlingen för problemen skall ske samtidigt och i samordnade former Finns ingen evidensbaserad specifik behandling för samsjuklighet Använda metoder som visat effekt vid behandling av missbruk och beroende respektive psykiatrisk störning och sjukdom Tillräckligt långvarig behandling
Ansvarsfördelning Inom egna organisationen och mellan olika vårdgivare. Om ansvarsgränser flyttas, uppstår nya gränser, som behöver överbryggas
Samverkan Samverkan bygger på att man har olika ansvar, uppdrag och roller Samverkan är nödvändig där olika vårdgivares ansvar och uppdrag möts eller överlappar varandra.
Samverkan Subspecialisering, avgränsningar och prioriteringar, minskar överlappningen och ökar gapet mellan verksamheter och organisationer. Leder till behov av organiserad samverkan. Samverkan måste budgeteras
Samverkan Samverkan är särskilt viktig vid: komplexa problem Flera vårdgivare Resurssvaga brukare Subspecialiserad vård
Samverkan Samverkan inte alltid lättare att få till inom en organisations olika delar än mellan olika huvudmän. Ex: Samverkan allmänpsykiatri - psykiatrisk beroendevård. Samverkan Vuxenhandläggning Funktionshinder - Försörjningsenhet
Effekter av samverkan Negativt: Samverkan är ofta, otydligt strukturerad, tids- och resurskrävande. Kan vara ineffektiv. Positivt: Bättre helhetssyn och överblick. Effektiviteten kan öka. Lättare för brukarna att få tillgång till rätt åtgärder och därmed bättre vård och minskat lidande. Ansvarsfördelningen mellan myndigheter kan bli tydligare och insatserna sättas in i ett större sammanhang. (SOU 2006:65).
Samverkan med brukare, närstående och brukarorganisationer Samverkan på alla nivåer: Behandling Organisationsutveckling Politiska beslut
God samverkan kräver också att det finns: Formell struktur för samverkan respekt för och kunskap om varandras kompetens och verksamhetsområden Kunskap om vad samverkan skall tjäna till.
Psykisk ohälsa /Missbruk Ju allvarligare psykiatrisk problematik, desto större risk för att utveckla missbruk/beroende. (Schizofreni samt bipolär sjukdom ca 50%, livstidsprevalens) Ju mer omfattande beroende desto högre förekomst av psykiatrisk problematik. De flesta med missbruk/beroende har inte någon allvarlig primär psykiatrisk problematik
Psykisk ohälsa /Missbruk Personer som missbrukar narkotika har i högre grad psykiatrisk problematik än de som missbrukar alkohol. Personer i behandling har högre förekomst av psykiatrisk problematik än de som inte söker behandling. De vanligaste psykiatriska tillstånden hos personer som missbrukar, depression, ångest och personlighetsstörning.
Alkohol RISKBETEENDE ~ 1 miljon svenskar Drogutvecklingen i Sverige 2011, CAN varav RISKBRUK/ MISSBRUK ~ 450 000 och BEROENDE ~ 330 000 varav ~ 100 000 Komplex problematik Ett folkhälsoproble m! Var 10:e person har problem med alkohol - ett folkhälsoproblem
Narkotika 150000 personer har använt cannabis, någon gång det senaste året. 70000 den senaste månaden. Drogutvecklingen i Sverige 2011, CAN (2012),
Narkotika Missbruk/Beroende:55000 mätt under en 12- månadersperiod. varav Beroende: 45000. Karolinska institutet, STAD 2014, Rapportnr:55
Narkotika Kvinnor 30%, av de med alkoholproblem 25% av de som har narkotikaproblem Drogutvecklingen i Sverige 2011, CAN (2012),
krävs för att kunna se bilden. Orsaker till missbruk och beroende Multifaktoriell bakgrund Sociala, psykosociala & psykologiska faktorer Sårbarhet Neurobiologiska, neurokemiska & genetiska faktorer QuickTime och en TIFF (okomprimerat)-dekomprimerare Symptom Tankar Känslor Varseblivning Minne Dagliga funktioner Relationer Arbete
Personlighetens inverkan Det finns ingen specifik alkoholistpersonlighet! Personlighetsdimensioner som är associerade med alkoholism: - Personer med orolig läggning - Impulsiva personer, Sensation-seekers - Socialt utåtriktade personer Obs! Droger/alkohol påverkar personligheten. Studier ofta på alkoholister i behandling.
HJÄRNANS BELÖNINGSSYSTEM - DOPAMIN Belöningssystemet är evolutionärt stabilt system och har t.o.m. hittats hos flugor, plattmaskar och guldfiskar Dess naturliga funktion är att stimulera till inlärning av beteenden som i förlängningen ökar överlevnaden och befrämjar släktets fortbestånd motivation - fortplantning, sexuellt beteende - söka föda - markera och försvara revir
Centrala nervsystemet Elektrisk impuls Kemisk impuls Elektrisk impuls Neuron kommunicerar via kemiska ämnen (signalsubstanser) som frisätts från en nervcell och överförs via en receptor på en närliggande nervcell
Några signalsubstanser relaterade till belöningssystemet KROPPSEGNA OPIATER (ENDORFINER) Inverkar på känslor som välbehag, avslappning och rofylldhet och är smärtstillande DOPAMIN Involverat i upplevelsen av positiva känslor (lust, välbehag, belöning) och viktig för kroppsrörelser SEROTONIN Inverkar på sinnesstämning, reglerar vissa beteenden och sömn. Viktig för den kognitiva funktionen NORADRENALIN Reglerar sömn, vakenhet och påverkar sinnesstämning. Involverat i fight and flight, bl. a. aktivt vid stress GABA Förmedlar lugnande och avslappnande effekter
Psykisk ohälsa/missbruk Missbruk kan leda till psykiatriska problem Psykiatriska problem kan leda till missbruk Samtidig livstidsförekomst av psykiatrisk problematik: - Alkoholmissbrukare ca 40% - Narkotikamissbrukare ca 60 % - Befolkningen i stort ca 20 % (ECA) 25-50% av psykiatrins patienter har någon form av missbruksproblem - livstidsprevalens. (ECA, Nationella riktlinjer) De psykiatriska problemen har ofta föregått missbruket. Ångest Depression Personlighets störningar Neuropsykiatriska störningar PTSD Självmord
Psykisk ohälsa/missbruk Var tredje person med missbruksproblem har någon gång försökt ta sitt liv (Russow,1994, Landheim 2007 ).
Psykisk ohälsa/missbruk Förekomsten av ångest och depression är dubbelt så hög bland personer med missbruksproblem, jämfört med befolkningen som helhet. (12månadersprevalens, NESARC-studien)
Att sluta missbruka Kämpa mot det fysiska beroendet Göra slut med sin stora passion Klara situationer ensam Bryta med den gamla bekantskapskretsen Skaffa nytt umgänge Ny identitet Lära sig nya färdigheter Nytt arbete Byta social klass Ofta en lång och smärtsam process
HABILITERING / REHABILITERING (latin: Ha bilis) Habil Tjänlig, skicklig Habilitering Utveckling av ny förmåga Rehabilitering Återvinnande av förlorad förmåga
LVM- Vård / psykiatriska problem Livstidsp revalens: 59-82 procent psykisk sjukdom 38-76 % personligh etsstörningar (Arne Gerdner, Utfall av LVM-vård. Översikt och syntes av hittillsvarande studier, LVM-utredningen, SOU 2004:
Psykiatriska problem Komplexa vårdbehov I relation till omfattning av missbruk och psykiatrisk problematik Hög ++ +++ + ++ Låg Missbruk + = Svårighetsgrad Hög
Psykiatriska problem Olika organisationers vårdansvar vid samsjuklighet I relation till omfattning av missbruk och psykiatrisk problematik Hög ++ +++ Psykiatri Psykiatrisk beroendevård Soc.tjänst Rehab/hab Psykiatrisk beroendevård Psykiatri Soc.tjänst: Rehab / Hab. Låg + Primärvård Soc.tjänst Behandling Psykitrisk beroendevård - akut Och konsultativt ++ Soc.tjänst: Behandling Rehab Hab. Psykiatrisk Beroendevård Akut långsiktig behandling Primärvård - uppföljning Hög Missbruk + = Behov av koordinerade insatser
Självläkning En stor majoritet av de som haft problem med alkohol och/eller Narkotika, har hittat lösningar utan hjälp av vården. (Nat. Riktlinjer för missbruks och beroendevård)
Självläkning De som själva slutat: Mindre utsatt uppväxt Under missbruket varit mindre marginaliserade De som har de svagaste sociala resurserna: Är de som har svårast att upphöra med missbruket, trots upprepad behandling (Jan Blomqvist, Stockholms FoU-enhet)
Studier om självläkning visar att processen tycks gynnas av goda psykiska resurser (självbild och kognitiva förmågor) social stabilitet och nätverk sen debut (äldre personer) lindrigare beroende deltagande i AA/NA
Psykiskt funktionshinder: Väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden Begränsningarna har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.
Psykiatriska diagnoser: Inledningsvis, osäkra färskvara Baserade på symptombeskrivningar (kan ha olika orsaker men se likadana ut). Därför överlappande sällan bara avgränsade sjukdomar. Inom samma diagnosgrupp kan funktionsnivån variera.
Subspecialisering efter diagnosgrupper Funktionsnivån varierar inom diagnosgrupper En och samma person kan ha ett flertal diagnoser Specialiserad Beroendevård spänner över alla diagnosgrupper och personer utan psykiatrisk samsjuklighet.
PRINCIPER FÖR INSATSER KRING MÅLGRUPPEN SUBSPECIALISERING AV KUNSKAP - INTE AV BRUKARE FLYTTA VÅRDEN TILL BRUKARNA - INTE BRUKARNA TILL VÅRDEN ARBETA I OPERATIVA TEAM: SIP, Vård och stödsamordning, ACT SAMVERKAN VUXENHANDLÄGGNING FUNKTIONSHINDER- PSYKIATRI- BEROENDEVÅRD- PRIMÄRVÅRD ÖMSESIDIG KONSULTATION - KONSULTATIONSTEAM
Förutsättningar för rehabilitering / Habilitering (Socialstyrelsen -99) Bedömning av funktionsnivå redan under utredningsfasen Individuell Planering Tät samverkan mellan Psykiatri, Socialtjänst, FK, AF och andra myndigheter Rehabilitering parallellt med behandling även innan personen är drogfri Arbetsträning under lång tid Den som inte kan arbeta skall erbjudas meningsfull sysselsättning av socialtjänsten
Behandling/Stöd Stöd och omvårdnad kan också vara förändrade Det som ser ut som behandlingsbehov kan vara behov av omvårdnad och stöd i vardagen. Stöd kan ge förutsättningar för behandling
Terapeutiskt kontinuum Förändring av yttre situation Inre utveckling och förändring Socialt stöd Omvådnad Abstinensbehandling Psyko- farmaka Stödterapi Psykosocialbehandling Psykopedagogisk behandling Återfallsprevention Nätverksarbet e MI Antabus KBT Familjeterapi Anti sugläkemedel Opiatsubstitutio n 12-steg MET CRA Kognitiv terapi DBT/MBT Interpers. terapi Insikt s- terapi
INVOLVERA BRUKARE OCH NÄTVERK STÖD I BOENDE OCH VARDAG FÖRUTSÄTTNING FÖR BEHANDLING REALISTISKA MÅL FÖRÄNDRING I EGEN TAKT
Vilka behandlingar har effekt Pykosocial behandling Läkemedesbehandling Samordning av insatser vid psykiatrisk och somatisk samsjuklighet Mer omfattande psykoterapeutiska insatser ger bättre kvarhållande I behandling
Gynnsamma faktorer vid behandling Tre faktorer visar positiva effekter både för alkohol- och narkotikabehandling: a) Tydlig struktur i behandlingen b) Fokus på missbruket eller beroendet c) Tillräckligt lång behandling för att ge effekt
Gemensamma principer och förhållningssätt Som kan förstärka effekten av effektiva metoder. Betrakta den enskilde som medaktör i förändringsprocessen Upprätta en fungerande terapeutisk relation Anpassa olika insatser till den enskildes personliga och sociala förutsättningar och fas i förändringsprocessen Samverka med olika läkande krafter i hans eller hennes levnadsmiljö. (Nationella riktlinjerna)
Förhållningssätt till personer med psykiatrisk problematik Kontinuitet i såväl personkontakter som vårdinsatser och organisation Förutsägbarhet lova bara det man kan hålla och hålla det man lovat. Härbärgerande kunna ta emot och värdera utan att själv agera ut. Hållande, icke konfrontativt förhållningssätt Långa tidsperspektiv Rimliga förväntningar på förändring Tålamod - inte ge upp - orka vänta ut klienten Verbalisering - sätta ord på beteenden och känslor Pedagogiskt förklarande visa på sammanhang Hjälpa till att hitta alternativ strategier och lösningar