Regional riktlinje för trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum inom mödrahälsovården i Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna är fastställda av hälso- och sjukvårdsdirektören. Hemsida: www.skane.se/vardochriktlinjer Fastställt 2014-07-08 E-post: vardochriktlinjer@skane.se Giltigt till 2016-12-31
Innehåll... 2 Dokumentinformation... 3 Bakgrund... 4 Hälsosamtal och inskrivning... 4 Bedömning... 4 Vid frågor kontakta... 4 Beräkning av riskpoäng... 5 Profylax och riskpoäng... 5 Tidpunkt för profylax... 6 Dosering av heparin... 6 Referenser... 6 Regional riktlinje för trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum inom MHV i Giltigt till 2016-12-31 2
Dokumentinformation Författare Namn Position E-postadress Datum Marie Lindroth Överläkare, Marie.lindroth@skane.se 2014-07-01 verksamhetschef, Barnmorskemottagningen Gasverksgatan 15, Helsingborg, Primärvård Skånevård Sund Peter Svensson Överläkare, koagulationscentrum Malmö, Skånes universitetssjukvård Peter.svensson@skane.se 2014-07-01 Granskat av Namn Position E-postadress Datum Sven Montan Ordförande Expertgrupp Sven.montan@skane.se 2014-07-01 MHV Fastställt av Namn Position E-postadress Datum Ingrid Bengtsson- Hälso- och Ingrid.Bengtsson- 2014-07-08 Rijavec sjukvårdsdirektör Rijavec@skane.se Regional riktlinje för trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum inom MHV i Giltigt till 2016-12-31 3
Bakgrund Graviditeten innebär en cirka 10 15 gånger ökad risk för venös trombos. Hälften av de venösa tromboserna inträffar under graviditet och den andra hälften efter förlossningen. Ett flertal riskfaktorer är förknippade med en cirka fem gånger ökad risk för blodpropp i puerperiet. Detta kan utnyttjas för att beräkna risken för venös trombos. (Se tabell nedan sida 2 för riskbedömning och beräkning av riskscore). Hälsosamtal och inskrivning Barnmorska gör en preliminär riskbedömning, enligt tabell sida 2, i samband med första kontakterna med mödrahälsovården, senast vid inskrivningen. Läkare i basmödravård verifierar och kompletterar vid behov anamnes och riskbedömning. Riskscore dokumenteras noga i journalen i inskrivningsanteckningen och betonas särskilt i sammanfattningen av graviditeten i graviditetsvecka 36. Information ges om de positiva effekterna av förändring av livsstilsfaktorer. Fokus läggs på information om övervikt, rökning och fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet på recept kan med fördel användas. Kvinnor med riskfaktorer rekommenderas köpa kompressionsstrumpor och farmakologisk antitrombotisk behandling skall kombineras med kompressionsstrumpor. Bedömning Kvinnan med minst 4 poäng eller högrisk skall omhändertas enligt lokal praxis av specialist i obstetrik eller på koagulationsmottagning. Barnmorska ansvarar för att detta sker. Prov som skall tas före insättandet av antepartumprofylax: trombocyter, PK-INR, APTT. Trombocytantal kontrolleras 2 veckor efter insättande av trombosprofylax samt i graviditetsvecka 34. Patienter med minst 4 riskpoäng eller högrisk med antepartumprofylax skall träffa specialist inom obstetrik i basmödrahälsovård eller inom specialist-mvc i graviditetsvecka 34 för att planera för förlossning och puerperium. Barnmorska ansvarar för att detta görs. Vid frågor kontakta Koagulationsjouren i Malmö via telefonnummer (växel): 040-33 10 00, nås dygnet runt eller Koagulationslabb provsvar, vilka rör etc., telefonnummer 040-33 66 24. Regional riktlinje för trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum inom MHV i Giltigt till 2016-12-31 4
Beräkning av riskpoäng Tabell 1 1P* 2P* 3P* 4P* HÖGRISK Heterozygot FV Leiden = heterozygot APCresistens Protein S Homozygot FV Leiden= Homozygot APCresistens Tidigare VTE Mekaniska hjärtklaffar Heterozygot protrombin mutation Övervikt, BMI >28 vid inskrivning Kejsarsnitt Hereditet för trombos, förstagradssläkting <60 år Ålder >40 år Preeklampsi Hyperhomocysteinemi, >8 under graviditet Inflammatorisk tarmsjukdom, ex Mb Crohn, ulcerös kolit. Ablatio *Faktorerna skall adderas. VTE = venös tromboembolism APLA = antifosfolipidsyndrom. Protein C brist Immobilisering, vid strängt sängläge, gipsning. Homozygot protrombin mutaton APLA utan VTE Kontinuerlig Waranprofylax Antitrombinbrist Upprepade tromboser APLA med VTE Profylax och riskpoäng Tabell 2 1p Ingen profylax 2p Postpartumprofylax 7 dagar, samt korttidsprofylax i samband med tillfällig riskfaktor 3p Postpartumprofylax 6 veckor 4p Antepartumprofylax + minst 6 veckor postpartumprofylax Högrisk Högdos antepartumprofylax + minst 12 veckor postpartumprofylax + eventuellt ASA antepartum och postpartum Tidpunkt för profylax Regional riktlinje för trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum inom MHV i Giltigt till 2016-12-31 5
Tabell 3 Antepartumprofylax Högrisk antepartumprofylax ASA Trombyl 75 mg/dag(ges vid förekomst av APLA, lupus antikoagulans, kardiolipinantikroppar) Postpartumprofylax - 7 dagar 6 veckor Postpartumprofylax - 12 veckor Påbörjas inom 2 veckor efter inskrivning. Påbörjas när graviditet konstateras. Start graviditetsvecka 12 fram till 12 veckor postpartum. Startar 4 timmar postpartum, provtagning ej nödvändig. Startar 4 timmar postpartum, provtagning ej nödvändig. Överväg Waran. Dosering av heparin Tabell 4 Normaldos Normaldos, vikt >90 kg* Högrisk** Fragmin 5 000 E s.c dagligen x 1 10 000 E s.c dagligen x 1 Innohep 4 500 E s.c dagligen x 1 7 000 E s.c. dagligen x 1 4 500 E s.c dagligen x 2 Klexane 40 mg s.c dagligen x 1 * monitorering med antifaktor-xa-aktivitet (0,20 0,45 IE/ml) eftersträvas 3 timmar efter injektion. ** skall monitoreras med antifaktor-xa-aktivitet. Görs hos specialistmödrahälsovård. Referenser Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004. Hem-ARG:s rapport nr 49 2004 Hemostasrubbningar inom Obstetrik och Gynekologi. Tromboembolism i samband med graviditet, Pelle Lindqvist 2010, Leo Temabok. Regional riktlinje för trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum inom MHV i Giltigt till 2016-12-31 6