Årsrapport 2005
RiksSvikt Årsrapport 2005 Presenterad av Ulf Dahlström, Magnus Edner och Åsa Jonsson 1
Innehållsförteckning Inledning Dataprogram Organisation Tekniskt underhåll och support Betydelse och framtidsvisioner Resultat 2005 Demografiska variabler Diagnostiska instrument Karakäristika, tidigare eller nuvarande sjukdomar Karaktäristika, genomgångna ingrepp Duration, funktionsklass, rökning, alkohol Status och registrerade rutinlab., värden Medicinsk behandling Orsak att ej behandla patienten Uppföljning Konklusioner Kompetenscentrum, UCR Deltagande enheter, ansvariga Personal Abonnenter Bilagor 3 7 7 8 8 9 10 11 13 14 14 15 18 20 27 28 29 30 30 32 34 2
Handläggning av Hjärtsvikt nuläge Kronisk hjärtsvikt är, enkelt förklarat, ett tillstånd när hjärtmuskeln inte har tillräckligt med kraft att pumpa ut blodet från hjärtat till kroppens olika organ och förse dem med nödvändiga näringsämnen och syre. I detta komplexa samspel deltager såväl de vanliga kompensationsmekanismerna, hypertrofi och dilatation som ett antal neurohormonella mekanismer. Vi pratar idag om två olika typer av hjärtsvikt, nämligen den systoliska hjärtsvikten, där framför allt hjärtats kontraktionsförmåga är nedsatt och den diastoliska, där hjärtats fyllnads- och relaxationsförmåga är nedsatt. Man beräknar att prevalensen av symptomatisk hjärtsvikt är ca 2-3 % och att lika många lider av s.k. asymptomatiskt nedsatt hjärtfunktion eller latent hjärtsvikt. I högre åldrar är hjärtsvikt betydligt vanligare och i åldern över 80 år är prevalensen mer än 10 %. Medelåldern för hjärtsvikt i samhället är omkring 75 år. I Sverige brukar man ange att vi har drygt 200 000 patienter med symptomatisk hjärtsvikt och lika många med latent hjärtsvikt. De flesta epidemiologiska studier som har gjorts visar att hjärtsvikt ökar i hela västvärlden. De förklaringar som angetts är att medelåldern i befolkningen ökar och att antalet individer som överlever en hjärtinfarkt ökar men till priset av att de får en nedsatt pumpfunktion och en potential att utveckla hjärtsvikt. Nyligen har det dock kommit en svensk studie, baserad på statistik från nationella epidemiologiska register som visar att antalet patienter med hjärtsvikt minskar. Förklaringen som givits till detta är resultatet av bättre medicinsk behandling. Hur som helst, hjärtsvikt i Sverige är ett betydande kvantitativt problem som framför allt drabbar äldre individer. Prognosen vid hjärtsvikt är inte heller bra utan t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar. Ändå upplever den enskilde patienten cancerdiagnosen som mer hotande än att få beskedet att de har hjärtsvikt. Detta speglar den dåliga information som allmänheten har av vad hjärtsvikt innebär och att professionen ej på samma sätt fört ut detta budskap som man gjort med cancer. Man brukar räkna med en 5-årsöverlevnad på ca 50 % vid kronisk hjärtsvikt. Hjärtsvikt är också en av de vanligaste diagnoserna hos äldre som vårdas på sjukhus och tar därför ett stort antal sjukhussängar och vårddagar i anspråk på medicinklinikerna och även på de geriatriska klinikerna runt om i landet. I olika studier har man försökt beräkna kostnaderna för att handlägga patienter med hjärtsvikt. I de flesta av dessa studier har man bara beräknat den direkta sjukvårdskostnaden d.v.s. kostnaden för sjukhusinläggningar, besök hos läkare och sköterskor samt kostnaden för läkemedel. Man har ej inkluderat de kostnader som samhället har för dessa patienter såsom hemhjälp med mera. Eftersom det rör sig om äldre individer är kostnaden för sjukskrivning negligerbar. Studierna har uppskattat den årliga kostnaden för direkta sjukvårdskostnader i Sverige vid hjärtsvikt till c:a 3 miljarder och man måste då komma ihåg att denna kostnad är i underkant eftersom de indirekta kostnaderna ej är medräknade. Den stora kostnaden, ca 70 %, hänför sig till kostnaden för sjukhusvård. Således är det dyrt att handlägga patienter med hjärtsvikt. Nyligen har det kommit en studie som beräknar kostnaden för hjärtsvikt i Primärvården och finner då att kostnaden är betydligt högre och om den är sann, extrapolerat till Sverige, blir den nästan 6 miljarder d.v.s. dubbelt så stor som tidigare. Den verkliga kostnaden för såväl hjärtsvikt i sluten som öppen vård borde då ligga mitt emellan d.v.s. c:a 4,5 miljarder årligen. Men här krävs fler prospektiva studier innan vi vet vad som är sant. 3
Det är också vanligt att patienter återinlägges kort tid efter en utskrivning pga. återfall i sin hjärtsvikt. Studier har visat att återinläggningsfrekvensen är mellan 30-40 % inom 3 månader efter utskrivningen. De förklaringar som härvidlag diskuterats är dels, att patienten ej är stabil i sitt tillstånd vid utskrivningen, för korta vårdtider, samt att patienten har mycket liten kunskap om sitt tillstånd och ej i tid kan känna igen tecken på försämring och därmed hinna kontakta sin läkare i tid för att undvika en försämring som leder till en ny sjukhusinläggning. Det är ej heller lätt att ställa diagnosen hjärtsvikt, i synnerhet hos patienter med lätt till måttlig hjärtsvikt. Eftersom de vanligaste symptomen är väldigt allmängiltiga såsom trötthet, andfåddhet och svullna ben är det svårt att ställa diagnosen hjärtsvikt baserat bara på klinisk diagnos, ändå görs detta. I nationella riktlinjer för diagnostik står tydligt att patienten måste ha såväl symptom och/eller fynd förenliga med hjärtsvikt och dessutom tecken på en rubbad hjärtfunktion (systolisk eller diastolisk). Om det ändå föreligger tveksamheter om diagnosen så måste patienten svara positivt på läkemedelsbehandling riktad mot hjärtsvikten. Trots tydliga riktlinjer följs inte alltid dessa och således finns det patienter som får diagnosen hjärtsvikt som ej har den och patienter som har hjärtsvikt som feltolkas. Studier har talat för ca 50 % feldiagnos. En förklaring kan vara, att tillgången på ekokardiografi för att göra en objektiv bestämning av hjärtfunktionen har varit begränsad. När det gäller behandlingen av patienter med hjärtsvikt så föreligger här mycket evidens från stora välkontrollerade studier avseende de flesta av de viktigaste läkemedlen. Det finns också mycket tydliga nationella riktlinjer för behandling baserade på dessa evidens och ändå får inte alla patienter med hjärtsvikt rekommenderad behandling. Skall man tro på Apoteksbolagets receptförskrivningsstudier så får bara 30 % av patienterna med hjärtsvikt behandling riktad mot en blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (ACE-hämmare/angiotensin II-receptor blockerare och betareceptorblockerare). I en stor europeisk studie som nyligen publicerades hade 40 % av de svenska patienterna behandling med ACE-hämmare jämfört med ett medelvärde i Europa på drygt 60 %. Vad har nu gjorts under åren i Sverige för att förbättra handläggningen av patienter med hjärtsvikt? Förutom utgivandet av tydliga riktlinjer för diagnostik och behandling, skrivandet om problemet i nationella tidskrifter samt arrangerandet av ett antal symposier, föreläsningar för att sprida information om problemet så startades det sjuksköterskeledda hjärtsviktmottagningar med läkarstöd 1990 i Linköping. Konceptet fick snabbt spridning och idag har 80 % av sjukhusen denna typ av specialmottagningar likväl som ett antal vårdcentraler. Nästan 160 hjärtsviktsköterskor finns registrerade i nationella nätverk. Till denna specialmottagning skall man kunna remittera patienter för hjälp med diagnostik, optimerandet av behandling samt för att få utbildning och information om hjärtsvikt riktad till patienten och dennes anhöriga. För det senare ändamålet har skapats en databaserad patientinformation med hjälp av multimedia som patienten på egen hand efter en kort introduktion kan tillägna sig i den takt han/hon själv önskar och även kontrollera sina erhållna kunskaper med hjälp av ett kunskapstest. Konceptet med hjärtsviktmottagningar fungerar väl om hjärtsviktsköterskor och läkare som leder enheten har tillräcklig entusiasm. Tyvärr har det varit svårt att få sjukhusen och framför allt kollegorna i primärvården att skicka alla sina patienter till dessa enheter. Studier som har gjorts av dylika multiprofessionella enheter för handläggning av patienter med hjärtsvikt har visat att såväl mortalitet som morbiditet signifikant minskar samt att livskvaliteten hos patienterna ökar. 4
Historik När Svenska Cardiologföreningens arbetsgrupp för hjärtsvikt vid årsmötet november 2000 tillsatte ny ordförande, var dennes mål för arbetsgruppen att bilda elektroniska nätverk med såväl hjärtsviktintresserade läkare på sjukhusen, som nätverk för hjärtsviktsköterskor, geriatriker och primärvårdsläkare, för att smidigare kunna informera om arbetsgruppens verksamhet och utbyta synpunkter. Det andra målet var att skapa ett nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt. Arbetsgruppen ställde sig enhälligt bakom att verka för att genomföra dessa mål. En förfrågan gjordes via det elektroniska nätverket för hjärtsviktintresserade sjukhusläkare hur inställningen var till att deltaga i ett nationellt hjärtsviktregister och därvidlag lämnade 62 sjukhus ett positivt svar. Med detta som bas bildades en registerarbetsgrupp för att diskutera vilka parametrar som skulle vara med i detta register och hur det skulle skapas samt vilka samarbeten och kontakter skulle tagas. Arbetsgruppen var sammansatt av kardiologer från olika delar av landet. Det första beslutet som togs efter att man vid ett möte fått presenterat olika typer av kvalitetsregister var att samverka med Kompetenscentrat för Kvalitetsregister i Uppsala, som leds av professor Lars Wallentin, som framgångsrikt bl.a. startat kvalitetsregistret Rikshia. I Uppsala finns en professionell stab av medarbetare som är ovärderliga när det gäller att skapa ett professionellt kvalitetsregister. Registerarbetsgruppen kom efter ett antal möten fram till ett 70-tal parametrar som man ansåg väsentliga att registrera hos patienter med hjärtsvikt. Detta förslag gick i sin tur på remiss till svenska Cardiologföreningens arbetsgrupp för hjärtsvikt samt via det elektroniska nätverket ut till hjärtsviktintresserade läkare på landets sjukhus och efter bearbetning av inkomna synpunkter fastställdes RiksSvikts utformning. då med bra resultat på 4-5 testsjukhus. Efter denna testversion var registret färdigt att implementeras på olika sjukhus sommaren 2003. Under 2005 har vissa ändringar och modifieringar gjorts i registret utifrån de synpunkter som inkommit från användarna under 2004. RiksSvikt - ett nationellt kvalitetsregister för patienter med hjärtsvikt RiksSvikt är utvecklat med stöd av: Sveriges kommuner och landsting (SKL) Socialstyrelsen Svenska Cardiologföreningen Uppsala Clinical Research Center (UCR) Syfte Förbättra handläggningen av patienter med hjärtsvikt genom: Kontinuerlig information (on-line) av basala karaktäristika, diagnostik, behandling, livskvalitet och funktionsförmåga av inmatade patienter till varje deltagande sjukhus/klinik/ vårdcentral. Kontinuerlig återkoppling till varje deltagande enhet av deras data i jämförelse med ett riksgenomsnitt. Kunskap om efterföljandet av nationella riktlinjer inom enskild enhet Årlig återkoppling av mortalitet, morbiditet, diagnostik, medicinsk behandling funktionsförmåga och livskvalitet hos patienter med hjärtsvikt inom enskild enhet och i jämförelse med ett riksgenomsnitt. Årlig avancerad statistisk analys (trendanalyser m.m.) av insamlade data. I samarbete med Lars Wallentins grupp i Uppsala skapades därefter registret under hösten 2002 och våren 2003. Det förelåg i en testversion senvåren 2003 och testades 5
Utveckling RiksSvikt skapades av Professor Ulf Dahlström, Linköping och Docent Magnus Edner, Danderyd i samarbete med UCR i Uppsala år 2003. Tidigt i utvecklingsarbetet anställdes även en koordinator i RiksSvikt, hjärtsköterskan Åsa Jonsson, Jönköping som således har deltagit i hela utvecklingsprocessen av det nationella kvalitetsregistret för Hjärtsvikt. RiksSvikt stöds ekonomiskt av Sveriges kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och är knutet till svenska Cardiologföreningen. Fram t.o.m. den 31:e december 2005 har totalt 50 enheter, 41 sjukhus och 9 vårdcentraler implementerats i RiksSvikt. 37 enheter, 32 sjukhus och 5 vårdcentraler har levererat data till registret som tagits med i den kumulerade årsstatistiken för år 2005. Resterande 13 enheter har levererat inga data och är därför ej medtagna i den aktuella årsstatistiken. Metod Informationen till registret rapporteras på det standardiserade formulär som finns i Bilaga 1. Alla variabler markerade med kursiv stil är frivilliga att fylla i och krävs ej för att patienten till fullo skall kunna registreras i RiksSvikt. Registret är ett Internetbaserat register, där man direkt via datorn kan fylla i sina data eller i efterhand mata in dem från det standardiserade pappersformuläret, vilken arbetsmetod som nu passar enheten bäst. Från vissa databaserade journalsystem kan man direkt överföra önskad information till RiksSvikt. Registret omfattar c:a 70 variabler som i de flesta fall kan fyllas i av sköterskor, med fördel hjärtsviktsköterskor om sådana finnes. Patienten kan ej till fullo registreras i registret om inte alla obligatoriska variabler är ifyllda. Registret omfattar demografiska bakgrundsdata om ålder, civilstatus, boendeform och vårdgivare och registrerande enhet. Därefter kommer uppgifter om de olika diagnostiska instrumenten som använts när man ställt diagnosen hjärtsvikt samt en bedömning av hur nedsatt patientens hjärtfunktion är enligt en semikvantitativ skala. Med tanke på intresset framgent av pacemakerbehandling av patienter med hjärtsvikt så registreras även uppgifter om olika EKG-abnormiteter samt bredden på QRS-komplexet. Härnäst följer information om tidigare eller nuvarande sjukdomar samt olika genomgångna ingrepp. Viktig information för att kunna bedöma den bakomliggande etiologin till patientens hjärtsvikt samt få en uppfattning om patientens olika sjukdomar som kan ha betydelse för behandlingen av patientens hjärtsvikt. Vi har också försökt göra en bedömning, där vi delar in patienter i mer akut hjärtsvikt (en varaktighet < 6 månader) och en mer kronisk form (duration > 6 mån) och dessutom gör vi en funktionsklassificering av patienterna i enlighet med New York Heart Associations klassindelning (NYHA). Likaledes vill vi försöka få en uppfattning om riskfaktorer som rökning och alkohol. När det gäller olika laboratoriedata har vi försökt begränsa dessa kraftigt och i nuläget krävs endast obligatoriska uppgifter på Hb-värde och serum-kreatinin. Däremot kan man, om man har dylika värden, fylla i såväl lipiddata som blodsockervärden och även koncentrationen av natriuretiska peptider (BNP eller NT-proBNP). De senare tror vi framledes kommer att ha en stor betydelse för handläggningen av patienter med hjärtsvikt i synnerhet sedan man i den nyligen publicerade SBU-Alert rapporten med titeln "natriuretiska peptider som stöd vid diagnostik av hjärtsvikt", tydligt visat att de natriuretiska peptiderna, särskilt BNP eller NT-pro BNP kan användas för att utesluta att det föreligger hjärtsvikt eftersom dess negativa prediktiva värde i studier har visats ligga mellan 95-100 %. Detta innebär att många idag rutinmässigt använder dessa peptider som ett verktyg för att skilja ut patienter med låg sannolikhet för hjärtsvikt. Obligatoriskt är även att fylla i data om blodtryck och vikt. När det gäller livskvalitet anser vi att detta är mycket viktigt och bör initialt fyllas i vid registreringen av samtliga patienter. 6
Härnäst har vi en mycket utförlig del om pågående medicinering som förutom vedertagen medicinering för hjärtsvikt även omfattar bruk av statiner, olika former av antikoagulerande farmaka samt mediciner riktade mot diabetessjukdomen. När det gäller de viktigaste preparaten ACEhämmare, Angiotensin II-receptor blockerare samt Betareceptor blockerare så har vi även krävt angivandet av dygnsdos för att kunna räkna ut procentuell måldos (baserat på den dos som använts i stora kontrollerade studier). Här önskar vi även uppgift av läkaren om bakomliggande skäl till att patienten ej behandlas med rekommenderad behandling. Slutligen vill vi ha uppgift om hur patienten skall följas upp och var. Vi har också tyckt det vara av intresse att få reda på om patienten genomfört mer sofistikerade undersökningar som hjälp vid diagnosställandet. Registret erbjuder också en utvidgad form av registrering för de sjukhus som önskar en mer detaljerad kartläggning av sina patienter. Dessutom kan man lägga till valfria lokala variabler. Årligen kommer att ske en samkörning av inregistrerade data med det nationella registret för dödsorsaker och med vårdregistret så man kan få en uppfattning om patienternas långtidsöverlevnad samt deras behov av sjukhusinläggningar. Genom att deltaga i registret och rapportera in sina patienter får de deltagande enheterna framledes: Omedelbar tillgång till datoriserad information om sina registrerade patienter Direkt tillgång till olika rapporter och listningar för utvalda patientgrupper Direkt tillgång till tabeller och grafisk presentation av olika statistiska bearbetningar Möjlighet att producera lokala rapporter som kan inkluderas i den lokala verksamhetens årsberättelse. Hela tiden kunna se den egna enhetens registrerade patienter i relation till ett riksgenomsnitt. I ett utbyggt skede kunna se förändringar över tid gällande diagnostik och olika typer av behandling. Möjlighet att exportera hela eller delar av den egna databasen till andra program för databearbetning och mer avancerad statistisk analys. Dataprogram Samtliga data registreras i nuläget på UCR i Uppsala i en ny databas baserad på SQL teknik och med specifik HTMLprogrammering vilket möjliggör att alla sjukhus arbetar mot en och samma databas över Internet. Databasen tillåter att alla sjukhus har omedelbart tillgång till den senaste programversionen, samt kan direkt on-line jämföra sitt sjukhus resultat med ett riksgenomsnitt i Sverige. Analyser sker med SAS Institutes programvara. Säkerhet och sekretess bibehålls med unika användarnamn och lösenord för varje användare, samt att all kommunikation över Internet sker med 128 bitars kryptering. Stor vikt har lagts vid att bibehålla ett intuitivt och lättarbetat gränssnitt för användarna. RiksSvikt är uppbyggt av UCR enligt Riks-HIA konceptet. Organisation RiksSvikt är organiserat i en stiftelse. Stiftelsen för det nationella Hjärtsviktregistret är initierad av Svenska Cardiologföreningens styrelse genom en donation 2003. I stiftelsens styrelse sitter registerhållaren som ordförande, biträdande registerhållare som kassör, en representant från svenska Cardiologföreningens styrelse som sekreterare och en representant från svenska Cardiologföreningens arbetsgrupp för hjärtsvikt som vice ordförande. Som styrelsesuppleant är en ledamot utsedd från Svenska Cardiologföreningens arbetsgrupp för hjärtsvikt. Styrelsens uppdrag är att allokera medel för RiksSvikts drift, koordinators lön samt övriga projekt beslutade av styrgruppen för registret. Under stiftelsen sorterar styrgruppen för RiksSvikt, som består av registerhållare, bitr. registerhållare, två läkarrepresentanter för större sjukhus och två läkarrepresentanter för mindre sjukhus, två sjuksköterskerepresentanter, en från VIC:s (vårdpersonal inom Cardiologi) arbetsgrupp för hjärtsvikt och en från gruppen av hjärtsviktsköterskor samt en läkarledamot från svenska Cardiologföreningens styrelse. 7
Under 2006 kommer två representanter från primärvården att väljas in i styrgruppen. Styrguppen är ansvarig för utnyttjande, drift och presentationer av registerdata. Styrgruppen har också i uppgift att årligen göra en översyn av registret och dess parametrar samt bearbeta de synpunkter som under året inkommit från referensgruppen. I referensgruppen (användargrupp) finns alla deltagande enheter representerade. Referensgruppen har bl.a. till uppgift att utse representanter till styrgruppen. Referensgruppen är ytterst ansvarig för RiksSvikts utformning och bruk. Användarna kan när som helst meddela sina sypunkter på registret via RiksSvikt hemsida. Synpunkterna sammanställs av RiksSvikts koordinator och skickas till styrgruppen som fattar beslut. Om synpunkter är av sådan art att beslut inte anses kunna fattas i styrgruppen lyfts frågan på årsmötet. Vid årsmötet, är representanter från alla deltagande enheter inbjudna och här tas alla viktiga beslut som inte kunnat fattats av styrgruppen. Viktigt att komma ihåg är att varje klinik äger sina egna data och dessa hanteras med samma sekretessregler som journalhandlingar. Klinikspecifik information, som kan tas ut från databasen, kontrolleras av speciella behörighetsregler på den enskilda enheten. Tekniskt underhåll och support En kompetent stab med dataprogrammerare på UCR svarar för att registret hålls fungerande 24 timmar om dygnet året runt. En data-programmerare har alltid dygnet runt beredskap och kan åtgärda aktuella akuta driftsproblem som kan uppstå med Web-servern. För hjälp och support med hanteringen av databasen finns nästan alltid RiksSvikts egen koordinator Åsa Jonsson som förutom att ge svar på telefon eller via email, alltid kan komma ut till det aktuella sjukhuset och hjälpa till att lösa de problem som uppstått. Framtid Under våren 2005 gick vi ut med en intresseanmälan till hjärtsviktintresserade läkare på samtliga vårdcentraler i landet. Ett sextiotal vårdcentraler har visat intresse för RiksSvikt. Utöver dessa ca sextio har ytterligare ett femtiotal anmält sig till RiksSvikts nätverk- Arbetet med att implementera enheter fortgår. I skrivande stund har 56 enheter implementerats och flera står på kö och väntar på implementering. Målet för 2006 är att fördubbla antalet registrerade patienter (10 000 registrerade patienter under 2006) samt att 25 vårdcentraler skall vara implementerade. I februari 2005 startade RiksSvikts ett-årsuppföljning, där vi avser att få in uppgifter om pågående medicinering, funktionell kapacitet (NYHAklass) och livskvalitet (bilaga 2). Sammanfattningsvis kan vi således framgent presentera data över tid på registrerade patienter avseende mortalitet, morbiditet, funktionsklass, livskvalitet och pågående medicinering. Detta gör att vi kan få en bra bild av hur hjärtsvikt handläggs i Sverige. Vi räknar med att inom 3 år från nu ha ett representativt register för hjärtsvikt i Sverige, där vi förhoppningsvis förutom en bra bild av hur hjärtsvikt sköts inom sjukhusen även få en bra bild av hur hjärtsviktpatienter sköts inom primärvården. Framtidsvision Representativt hjärtsviktregister inom såväl sluten som öppenvård i Sverige med god täckning. Att diagnostik av hjärtsvikt skall ske enligt nationella riktlinjer hos > 90 % av patienterna. Att > 90 % av patienterna med hjärtsvikt skall behandlas enligt nationella riktlinjer. Att registrets databas kan vara hypotesgenererande för olika forskningsprojekt Betydelse Om flertalet av patienterna med hjärtsvikt får en korrekt diagnos och en optimal behandling leder detta till ökad livskvalitet och minskat sjukvårdsbehov hos den enskilde patienten. För hälso- och sjukvården leder det till minskade kostnader för handläggningen av patienter med hjärtsvikt (visat i kontrollerade randomiserade studier). 8
Resultat 2005 Presenterade resultat baseras på analys av data från 5683 patienter som finns i databasen den 31 december år 2005. Patienter har vi det tillfället rapporterats av 50 olika enheter. 41 sjukhus och nio vårdcentraler/öppenvårdsenheter var vid den tidpunkten anslutna till RiksSvikt och 32 sjukhus och 5 ÖPV-enheter hade rapporterat patienter till registret. Av de rapporterade patienterna kommer 62% från slutenvården, 30% från sviktmottagningar och 8% från öppenvården. RiksSvikt befinner sig fortfarande i ett uppstartskede, vilket bl. a. avspeglas i att sjukhusen rapporterat varierande många patienter. Detta resulterar i att de två största rapportörerna ensamma levererat data på ca en fjärdedel av registrets patienter (Figur 1). Med tiden, när registret får en större spridning kommer detta att jämna ut sig alltmer. I dagsläget medför dock det att data måste tolkas med en viss försiktighet. Trots detta kan vi dock se att insamlade data, bortsett från norra regionen, har en bra spridning i landet (Tabell 1). Region Antal Procent Norra 154 2.7 Stockholm 1587 27.9 Sydöstra 1512 26.6 Södra 777 13.7 U-a/Örebro 624 11.0 Västsv. 1029 18.1 Totalt 5683 100.0 Tabell 1. Antalet rapporterade patienter från olika regioner i Sverige Mortalitetsdata redovisas som ettårsmortalitet definierat som mortalitet ett år efter registrering i RiksSvikt. Med denna definition kunde 2912 patienter tas med i denna analys och totalt inträffade 557 dödsfall. Notera att inga korrigeringar gjorts för andra bakgrundsfaktorer varför dessa data måste tolkas med försiktighet. Trots dessa begränsningar kan man i många fall se intresseväckande resultat. Figur 1. Antal registrerade patienter per enhet samt typ av enhet 9
Demografiska variabler Medelåldern för de registrerade patienterna är 74,6 (19-103) år. Kvinnorna utgör 36,8% av gruppen och männen 63,2% (Figur 2). Kvinnorna är i genomsnitt 77,8 år gamla och männen 72,7 år. Av civilstatus framgår att det vanligaste är att man är gift/sambo förutom i den allra högsta åldersgruppen (>90 år) där det är vanligast att vara änka/änkling (Figur 4). Figur 2. Könsfördelning i RiksSvikt. Ett-årsmortaliteten för hela populationen var 19,1%, och den ökar påtagligt med stigande ålder. I gruppen män <65år var mortaliteten 5,8%, 65-80 år 27,5% och >80 år 30%. I motsvarande åldersgrupper för kvinnor var mortaliteten lägre 2,7%, 10,4% samt 23,7% (Figur 3). Figur 4. Civilstatus fördelat på åldersgrupper Den vanligaste boendeformen är även i högsta åldersgruppen eget boende men det blir då också allt vanligare med andra boendeformer (Figur 5). Figur 3. Ett-årsmortalitet i relation till kön och åldersgrupper. Figur 5. Boendeform fördelat på åldergrupper. 10
Diagnostiska instrument EKG är viktigt och ingår i basutredningen vid hjärtsvikt. EKG finns registrerat på 98,5% av patienterna. Den vanligaste hjärtrytmen är inte oväntat sinusrytm vilket 52,5% av patienterna har. Förmaksflimmer är den vanligaste arytmin och det har 40,5% av patienterna (Figur 6). QRS-bredden är lika med eller större än 120 ms hos 32,8% av patienterna varav 20,2% finns i gruppen 120-149 ms och 12,6% i gruppen 150 ms och bredare (Figur 8). Figur 6. EKG senast antal patienter Vänstersidigt skänkelblock (LBBB) finns hos 13,4% av kvinnorna och 17,3% av männen i registret, totalt 15,9%. LBBB blir också vanligare i högre åldersgrupper (Figur 7). LBBB är ej förknippat med ökad ettårsmortalitet i denna sammanställning. Vid LBBB är den 22,4% och om ej LBBB föreligger 19,8 %. Figur 8. QRS-bredd Ett-årsmortaliteten är relaterad till QRSkomplexets bredd och är om; <100ms 14,2%, 110-120 ms 19,7%, 120-149 ms 21,6% samt då QRS-bredden är >150 ms 21,9% (Figur 9). Figur 9. Mortalitet i relation till QRS-bredd. Figur 7. Vänstersidigt skänkelblock (LBBB) och åldersgrupp, 95% KI. 11
Ekokardiografi är en mycket viktig undersökning vid misstänkt hjärtsvikt eftersom man som regel får en uppfattning om graden av och orsaken till hjärtdysfunktionen. Därför anses en hjärtultraljudsundersökning obligatoriskt. Trots detta är det inte mer än 86,8 % av patienterna som har ekokardiografi registrerat i RiksSvikt. Här kan vi också notera att det finns en påtaglig könsskillnad, där 82,6% av kvinnorna och 89,2% av männen har en registrerad undersökning. Förklaringen till detta är tills vidare okänd men skillnaden kan vara viktig eftersom val av behandling påverkas av diagnostiken. En stor del av de icke utförda ekokardiografiundersökningarna tycks ligga i den allra äldsta åldersgruppen >90 år (Figur 10). Figur 11. Systolisk vänsterkammarfunktion En sämre systolisk vänsterkammarfunktion (EF) är ej förknippat med sämre ettårsöverlevnad i denna population (Figur 12). Figur 12. Ett-årsmortalitet i relation till systolisk vänsterkammarfunktion, 95-% KI. Figur 10. Ekokardiografi och systolisk vänsterkammarfunktion per åldersgrupp. En av de viktigaste frågeställningarna vid ekokardiografiundersökningen är hur den systoliska vänsterkammarfunktionen är. Denna har registrerats som normal eller lätt nedsatt hos 39,1% av patienterna och som måttligt eller uttalat nedsatt hos 60,9% (Figur 11) Motsvarande siffror uppdelat på kön visar att 48,9% av kvinnorna har måttligt eller uttalat nedsatt systolisk funktion emedan 67,4% av männen har detta. Diastolisk dysfunktion föreligger hos 20,2 %, utan effekt på ett-årsmortalitet. Man kan bestämma ett flertal diastoliska variabler men som regel är det tillräckligt att en variabel är påverkad för att kalla det diastolisk dysfunktion. Ofta påverkas dessa variabler av patientens ålder. Tabellen nedan är avsedd att ge en viss vägledning. Ålder 40-49 50-59 60-69 70-80 E/A< 1,0 0,9 0,8 0,7 IVRT, ms > 85 90 95 100 Lungven(PV), 0,9 0,9 1,0 1,0 systole/diastole < PV, max-hast. 0,45 0,45 0,5 0,5 Under förm.- kontr.,m/s Tabell 2. Variabler för diastolisk dysfunktion. 12
Så kallad högerkammarpatologi förekommer hos 14,2% av patienterna och klaffel eller annan strukturell defekt (VOC) med klinisk betydelse förekommer hos 22,5%. Ett-årsmortaliteten ökar klart vid patologiskt röntgenfynd. Om röntgen är normal är ett-årsmortaliteten 12,1% men vid kombinationen lungstas och hjärtförstoring, 27,2% (Figur 15). Röntgen av hjärta och lungor räknas också som basutredning och enligt RiksSvikt har 82,4% av patienterna genomgått denna undersökning. Normal röntgen har 25,4% av patienterna emedan 17,0% har lungstas, 28,6% har hjärtförstoring och 29 % har kombinationen av dessa två (Figur 13). Kvinnor har mer sällan ett normalt röntgenfynd i jämförelse med män, 22,6 vs 27,1% (Figur 14) vilket kontrasterar mot ovan nämnda ekokardiografifynd. Figur 15. Procentuell ett-årsmortalitet, 95% KI. Figur 13. Resultat röntgen hjärta och lungor. Karaktäristika, tidigare eller nuvarande sjukdomar Patienterna har eller har haft andra sjukdomar som anses ha betydelse för deras nuvarande hjärtsvikt. Ischemisk hjärtsjukdom (IHD) 55,7%, pågående eller anamnes på förmaksflimmer 48,1%, hypertoni 41,9%, diabetes 26,3%, VOC av klinisk betydelse 25,4%, lungsjukdom 18,7%, dilaterad kardiomyopati (DCM) 13,3 % och slutligen hypertrof kardiomyopati (HCM) 1,9% (Figur 16) Figur 14. Röntgenfynd hos män och kvinnor. Figur 16. Nuvarande eller tidigare sjukdomar. Ischemisk hjärtsjukdom (IHD) är vanligare hos män jämfört med kvinnor, 56,3 respektive 48,6% emedan hypertoni är vanligare hos kvinnor, 44,3 respektive 37,1%. Dilaterad kardiomyopati (DCM) är vanligare bland män, 15,1% respektive 7,4%. VOC av klinisk betydelse är vanligare hos kvinnor jfr män, 25,1% respektive 20,6%. 13
Det vanligaste är att förekomsten av dessa sjukdomar ökar med stigande ålder. Följaktligen ser vi i databasen att hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, förmaksflimmer, diabetes, lungsjukdom och VOC av klinisk betydelse ökar med stigande ålder. Det omvända gäller dock för dilaterad kardiomyopati (Figur 17). Hypertrof kardiomyopati är ej relaterat till åldersgrupper i denna databas. Duration, rökning, alkohol och funktionsklass Av de registrerade patienterna har 40,7% en mer akut hjärtsvikt dvs. de har haft diagnosen <6 månader och 59,3% har en kronisk hjärtsvikt. Akut hjärtsvikt är vanligare i yngre åldersgrupper (Figur 19). Figur 19 Duration av hjärtsvikt per åldersgrupp. Figur 17. Procent DCM och åldersgrupper. Karaktäristika, genomgångna ingrepp Av patienterna i registret har 15,6% genomgått kranskärlsoperation (CABG) och 10,9% kateterburen revaskularisering (PCI). Båda dessa ingrepp förekommer oftare hos män, 20,3 och 12,2 vs 7,5 och 8,7%. Klaffoperation har 5,6% genomgått och pacemaker 11,3%. Biventrikulär pacemaker (CRT) och defibrillator (ICD) är fortfarande relativt ovanligt med endast 127 respektive 124 patienter i registret. Båda dessa ingrepp är vanligare hos män. Endast 16 patienter har genomgått hjärttransplantation (Figur 18). Av patienterna har 43,2% aldrig rökt, 44,1% är före detta rökare och 12,6% röker. Männen är i större uträckning rökare eller f.d. rökare jämfört med kvinnorna, 44,5 respektive 14,0%. Av patienterna anser sig 85,3% vara normalförbrukare av alkohol, 5,6% har ett f.d. problematiskt drickande, 3,8% har pågående alkoholproblem och 5,3% har aldrig druckit alkohol. Av registrerade patienter är 10,1% i funktionsklass I (New York Heart Association, NYHA), 43,9% i klass II, 41,1% i klass III och 4,9% i funktionsklass IV (Fig. 20). Figur 18 Genomgångna ingrepp. Figur 20. Fördelning av funktionsklass, NYHA. 14
Med stigande ålder ökar framför allt klass III och klass II minskar (Fig.21). Status och registrerade rutin lab. värden Vi samlar relativt lite lab-data i RiksSvikt, endast Hemoglobinvärdet och serum- Kreatinin är obligatoriskt. Det finns dock en möjlighet att registrera även andra lab. värden (frivilligt) och på sikt hoppas vi kunna presentera data från de mätningarna. I år har vi valt att inte göra det eftersom vi har data på förhållandevis få patienter. I tabellen ser vi de aktuella värdena. Variable Label N Mean Median Minimum Maximum Figur 21. Funktionsklass NYHA och åldersgrupper. Ett-årsmortaliteten ökar påtagligt med stigande NYHA-klass. I klass I är den 7,0%, i klass II 12,1%, i klass III 24,7% och i den sämsta funktionsklassen IV 45,2% (Figur 22). HB KREATININ SKOLESTEROL LDL TRIGLYCERIDER HBA1C BLODSOCKER BNP PROBNP HB Kreatinin S-Kolesterol LDL Triglycerider HbA1c Blodsocker BNP pro-bnp 5683 5683 1682 1397 1449 424 2143 247 356 132 117 4.69 2.70 1.57 6.12 6.69 824 3478 132 103 4.60 2.60 1.30 5.70 6.10 482 1990 20.0 11.0 0.80 0.60 0.50 0.10 0.10 0 0 192 1080 47.0 6.30 47.0 13.7 29.8 5660 54E3 Tabell 3. Blodprover med medelvärden och spridning, översikt. När det gäller Hb-värdena har vi delat in dem i tre olika klasser för kvinnor respektive män. Klasserna för kvinnor är Anemi <100, lindrig anemi 100-120 och normal >120. Motsvarande klasser för män är Hb<110, 110-130 och >130 g/l. Med denna indelning har 37% av männen och 31% av kvinnorna anemi (Figur 23). Anemi blir också allt vanligare med stigande ålder. Figur 22. Ett-årsmortalitet % 95% KI. Figur 23. Hb klass i % och kön fördelat på kön. 15
Det finns en tydlig relation mellan graden av anemi och ett-årsmortaliteten, där denna är 42,2% vid anemi, 26,4% vid lindrig anemi och 13,8% vid normalt Hb (Fig.24). Hjärtfrekvensen är ett enkelt mått. Om hjärtfrekvensen delas in i grupper <60 slag/min, 60-89, >90-109 samt >109 framgår att högre frekvens är associerat med högre ett-årsmortalitet (Figur 26). Figur 24. Ett-årsmortalitet för olika Hb-klasser, 95% KI. Serum-Kreatininvärdet är 117 umol/l i medeltal för gruppen. Medianvärdet för kvinnor är 93 och för män 108. S-kreatinin påverkas starkt av stigande ålder för både kvinnor och män. Ett-årsmortaliteten vid S-kreatinin <130 är 13% och om >130 är ett-årsmortaliteten 35% (Figur 25). Figur 26. Ett-årsmortalitet % i förhållande till olika nivåer av hjärtfrekvens. Det systoliska blodtrycket är <100 mm Hg hos 7,1% av populationen, 100-140 mm Hg hos 71,1% samt >140 mm Hg hos 21,8%. Blodtrycket ökar med stigande ålder (Figur 27). Figur 25. Ett-årsmortalitet vid serum-kreatinin 130 umol/l respektive > 130 umol/l. Figur 27. Systoliskt blodtryck åldersgrupper. 16
Om det systoliska blodtrycket var< 100 mm Hg var ett-årsmortaliteten 33,5% (Figur 28). Livskvalitet har mätts med ett instrument som heter EuroQoL. Det innebär att patienten väljer på en skala mellan 0-100 där 100 betyder att patienten skattar sin totala livskvalitet till utmärkt och att det inte finns några begränsningar i det vardagliga livet. O däremot motsvarar sämsta tänkbara livskvalitet. Endast 1263 individer har lämnat data för livskvalitetmätning varför ytterligare utvärdering ej görs. Rimligen är det också bättre att bedöma livskvaliteten i samband med vår ett-årsuppföljning då patienterna befinner sig i ett mer stabilt skede än man gör i anslutning till en vårdepisod på sjukhuset. Figur 28. Systoliskt blodtryck och ett-årsmortalitet. BMI har vi tillgång till på 1482 patienter dvs. 26% av populationen. Antalet patienter är relativt litet i de båda extremgrupperna men våra data talar framför allt för att extrem undervikt (BMI<18,5) endast förekommer hos 2,9% av populationen men kan vara associerat med en högre ett-årsmortalitet (Figur 29). Figur 29. Ett-årsmortalitet, BMI-grupper. 17
Medicinsk behandling Av de 5683 registrerade patienterna, som medtagits i analysen, hade 64% behandling med ACE-hämmare och 17% med Angiotensin II receptor blockerare (ARB). Detta betyder, att 81% av patienterna hade behandling riktad mot renin-angiotensinaldosteronsystemet (RAAS). Vidare stod 82% på behandling med betareceptorblockerare och 36% på behandling med aldosteron-antagonist.. Slutligen hade 88% behandling med urindrivande läkemedel (diuretika). Andelen med behandling med digitalis är liksom i tidigare rapporter från RiksSvikt tämligen konstant c:a 23%. I dessa dagar, då vi talar om att patienter med hjärtsvikt inte får en optimal behandling, är dessa siffror betydligt högre än förväntat och betydligt högre än vad man fann i receptförskrivningsstudier och i den europeiska studien Euro Heart Failure Survey I. Siffrorna talar således starkt för att patienterna i registret är selekterade och inte representativa för behandlingen av patienter med hjärtsvikt mer generellt i Sverige. Dessutom består ju det dominerande antalet patienter i registret av patienter med sjukhusbaserad hjärtsvikt och ej av patienter med hjärtsvikt i Primärvården. I Figur 30 ser vi användningen av de vanligaste medicinerna fördelat på kön och i figur 31 fördelat på olika åldersgrupper. Liksom tidigare synes det föreligga en tendens till mindre behandling av kvinnor och av de äldre för en del av läkemedlen (ACE-hämmare och betareceptorblockerare). Figur 30. Fördelningen av de vanligaste medicinerna använda i behandlingen av patienter med hjärtsvikt fördelat på män och kvinnor Figur 31. Fördelningen av de vanligaste medicinerna använda i behandlingen av patienter med hjärtsvikt fördelat på olika åldersklasser. När det gäller användningen av diuretika är den fortsatt mycket hög (88%), lika för olika typer av sjukhus och ingen större skillnad i användningen mellan män och kvinnor (87 respektive 89%). Däremot tycks det som om patienter som varit inlagda på sjukhus använder diuretika i högre utsträckning än patienter som sköts och registreras via hjärtsviktmottagningarna (92% vs 82%). Kan detta möjligen bero på att man på hjärtsviktmottagningarna är mer aktiva med att ompröva behovet av diuretika eller är det bara en tillfällighet? 18
Liksom tidigare finns en trend att använda mer diuretika hos äldre patienter (Figur 32) Figur 32. Användningen av diuretika i behandlingen av patienter med hjärtsvikt fördelat på olika åldersklasser. Studerar vi mortaliteten, så finner vi liksom tidigare att de som har behandling med diuretika har en högre ett-årsmortalitet jämfört med dem som ej har behandling (Figur 33) Figur 34. Användningen av ACE-hämmare vid behandling av patienter med hjärtsvikt på de olika deltagande sjukhusen. Liksom tidigare ser vi tydligt att det är en minskad användning av ACE-hämmare med stigande ålder (Figur 35) och likaledes tycks kvinnor i mindre utsträckning än män få denna behandling (Figur 36). Figur 33. Ett-årsmortalitet i relation till användningen av diuretika i behandlingen av patienter med hjärtsvikt Sextiofyra procent av patienterna hade behandling med ACE-hämmare och spridningen mellan deltagande sjukhus i registret är fortfarande stor (35 82%) (Figur 34). Figur 35 Användningen av ACE-hämmare vid behandling av patienter med hjärtsvikt i olika åldersklasser Figur 36 Användningen av ACE-hämmare i behandlingen av patienter med hjärtsvikt hos män respektive kvinnor 19
Liksom tidigare finns en trend att använda ACE-hämmare mer på större sjukhus och speciellt på hjärtsviktmottagningar jämfört med slutenvård (70 vs 59%). Om vi nu studerar ett-årsmortaliteten finner vi, inte överraskande, att de som står på ACE-hämmare har en lägre mortalitet än de som ej har denna behandling. Detta framgår tydligt av Kaplan-Meier kurvan (Figur 37). Dessutom visar det sig att de som har mindre än 50% av måldosen för ACE-hämmare jämfört med de som har > 50% tycks ha en sämre ett-årsöverlevnad (Figur 38). Intressant är att se att totalt 2035 patienter stod ej på ACE-hämmare. Av dessa vet vi att 959 hade behandling med ARB, men vi vet också, att hos 25% har man angett biverkningar och hos 16% kontraindikationer för behandling med ACEhämmare (Figur 39). Däremot kan vi ej av registret få fram vilka biverkningar det rör sig om eller vilka kontraindikationer. Figur 39. Hinder för att använda ACE-hämmare i behandlingen av patienter med hjärtsvikt Figur 37h. Ett-årsmortalitet i relation till användningen av ACE-hämmare i behandlingen av patienter med hjärtsvikt. Kaplan-Meier analys. Av patienterna hade 17% behandling med ARB och även här skiljer sig deltagande sjukhus kraftigt åt från 12 till drygt 30% (Figur 40) Ingen skillnad föreligger mellan olika typer av sjukhus eller mellan könen avseende denna behandling. Däremot finns en tydlig trend till mindre behandling med ARB med ökande ålder. Figur 38. Ett-årsmortalitet i relation till användningen av ACE-hämmare i låg respektive hög procentuell måldos i behandlingen av patienter med hjärtsvikt. Kaplan-Meier analys. Figur 40. Användningen av Angiotensin II receptorblockerare i behandlingen av patienter med hjärtsvikt på de olika deltagande sjukhusen. 20
Däremot ses, inte helt överraskande, en tydlig skillnad i ett-årsmortalitet till förmån för dem som behandlas med ARB (Figur 41). Figur 43. Användningen av Beta-receptorblockerare vid behandling av patienter med hjärtsvikt hos män respektive kvinnor. Figur 41. Ett-årsmortalitet i relation till användningen av Angiotensin II receptorblockerare i behandlingen av patienter med hjärtsvikt. Kaplan-Meier analys. Behandling med beta-receptorblockerare har 82% av patienterna. Även här är det en spridning mellan olika sjukhus från 50 till drygt 90%. När det gäller användningen mellan olika typer av sjukhus ser vi ej någon skillnad i användandet av betareceptorblockerare. Däremot syns återigen en tydlig skillnad avseende användandet av beta-receptorblockerare i olika åldrar, med lägst användning hos de äldsta patienterna (Figur 42) och även en klart lägre användning hos kvinnor jämfört med män (Figur 43). Studerar vi ett-årsmortaliteten finner vi en klar skillnad mellan de som har behandling och de som ej har behandling (Figur 44). Vi ser även, liksom för ACE-hämmare, att de som har > 50% av fastställd måldos tycks ha en klart bättre överlevnad jämfört med dem som har mindre än 50% av måldosen (Figur 45). Figur 44. Ett-årsmortalitet i relation till användningen av Beta-receptor-blockerare i behandlingen av patienter med hjärtsvikt. Kaplan-Meier analys. Figur 42. Användningen av Beta-receptorblockerare vid behandling av patienter med hjärtsvikt i olika åldersklasser. Figur 45. Ett-årsmortalitet i relation till användningen av Beta-receptor-blockerare i låg respektive hög procentuell måldos i behandlingen av patienter med hjärtsvikt. Kaplan-Meier analys. 21
Vi vet, att 1000 patienter av en eller annan anledning ej stod på beta-receptorblockerare. Av dessa vet vi att 17% ej fick behandling p.g.a. biverkningar och 10% p.g.a. kontraindikationer. Hos 8% var det ett aktivt medvetet val att ej behandla. Däremot är mörkertalet stort, hela 68% (Figur 46). Man ser också tydligt att äldre patienter får denna behandling i mindre utsträckning (Figur 48) liksom kvinnor (Figur 49). När det gäller ett-årsmortaliteten ser vi ingen tydlig skillnad mellan de som har behandling och de som är utan. Figur 46. Hinder för att använda Betareceptorblockerare i behandlingen av patienter med hjärtsvikt. Figur 48. Användningen av aldosteron antagonister vid behandling av patienter med hjärtsvikt i olika åldersklasser. När det gäller behandling med aldosteronantagonister så fick 36% av patienterna behandling med denna typ av farmaka och ånyo fanns det en stor spridning mellan deltagande sjukhus. Dessutom kan vi tydligt se att det är mer vanligt att sätta in denna behandling på universitetssjukhusen (Figur 47). Figur 49. Användningen av aldosteron antagonister i behandlingen av patienter med hjärtsvikt hos män respektive kvinnor Figur 47. användningen av aldosteron antagonister i behandlingen av patienter med hjärtsvikt på olika typer av sjukhus. Av patienterna hade 23% behandling med digitalis. Ingen skillnad kunde ses mellan könen och ej heller avseende ålder på patienterna, när det gällde denna typ av behandling. Ej heller kunde några skillnader avspeglas i ett-årsmortaliteten. 22
Långverkande nitrater användes av 22% av patienterna. Ingen skillnad ses mellan kön och sjukhustyp när det gäller användningen av dessa läkemedel. Däremot syns tydligt att det framför allt är de äldre patienterna som får denna behandling (Figur 50). Man ser även att det framför allt är patienter inom slutenvården som får behandlingen (26%) jämfört med hjärtsviktmottagningen, där bara 17% får denna behandling. Även i detta avseende förelåg en stor spridning mellan deltagande sjukhus. Vi ser även att slutenvården använder statiner hos 29% av patienterna medan hjärtsviktmottagningen behandlar 40% av sina patienter. Det framkommer även tydligt att äldre patienter i mindre utsträckning får denna behandling (Figur 51) och likaså kvinnor (Figur 52). Figur 50. Användningen av långverkande nitrater vid behandling av patienter med hjärtsvikt i olika åldersklasser. Statiner blir allt vanligare behandling för patienter med hjärtsvikt och inte bara hos dem som har en ischemisk bakgrund. Detta eftersom man tror, att statiner genom sin effekt på inflammatoriska mediatorer kan ha en positiv effekt på patienter med hjärtsvikt. Kontrollerade studier pågår för att visa statiners effekt som tillägg till den konventionella behandlingen hos patienter med hjärtsvikt. Flertalet patienter har ju som bakomliggande orsak till sin hjärtsvikt en ischemisk orsak varför det borde vara naturligt att flertalet också har behandling med statiner. Bara 34 % av patienterna i detta material hade behandling med statiner att jämföra med de 56% som hade en ischemisk bakomliggande orsak till sin hjärtsvikt. Figur 51. Användningen av statiner vid behandling av patienter med hjärtsvikt i olika åldersklasser. Figur 52. Användningen av statiner vid behandling av patienter med hjärtsvikt hos män respektive kvinnor. 23
När vi tittar på mortaliteten ser vi att patienter behandlade med statiner har en lägre ett-årsmortalitet (Figur 53). Figur 55. Användningen av antikoagulantia i behandlingen av patienter med hjärtsvikt hos män respektive kvinnor. Figur 53. Ett-årsmortalitet i relation till användningen av statiner i behandlingen av patienter med hjärtsvikt. Kaplan-Meier analys. Enbart 3% hade behandling med Amiodarone (ett klass III antiarytmikum) och inte överraskande var det vanligast på universitetssjukhus och hos yngre patienter. Ingen skillnad kunde påvisas avseende kön, eller ett-årsmortalitet, avseende denna behandling. När det gäller mortaliteten syns tydligt på Kaplan Meierkurvan i figur 56 att ettårsmortaliteten är klart lägre om man har behandling med antikoagulantia Av patienterna hade 36% behandling med antikoagulantia, med högst andel hos dem på universitetssjukhus. Denna siffra skall relateras till att 41% av patienterna hade förmaksflimmer. Det är också så att hela 41% av patienterna på hjärtsviktmottagningen hade antikoagulantia att jämföra med 33% inom slutenvården. Återigen är det färre av de äldre som behandlas (Figur 54) och lägre andel kvinnor (Figur 55). Figur 56. Ett-årsmortalitet i relation till användningen av antikoagulantia i behandlingen av patienter med hjärtsvikt. Kaplan-Meier analys. Figur 54. Användningen av antikoagulantia vid behandling av patienter med hjärtsvikt i olika åldersklasser. 24
Av patienterna hade 50% behandling med acetylsalicylsyra (ASA). Lägst användning av ASA var hos patienter på universitetssjukhus (45%). Ånyo sågs att det var framför allt de äldre som fick behandling med ASA (Figur 57). Man ser även överraskande att ett-årsmortaliteten tycks vara högre hos de som har behandling med ASA (Figur 58). Detta talar för att det framför allt är patienter med svår hjärtsvikt som får denna behandling, vilket vi även hade förväntat oss. Om vi nu slutligen tittar på ettårsmortaliteten för dem som har behandling med såväl ACE-hämmare som betareceptorblockerare så finner vi en klart lägre ett-årsmortalitet jämfört med dem som ej har denna kombinationsbehandling (Figur 59) På samma sätt kan vi se på dem som har behandling med ACE-hämmare eller ARB samt beta-receptorblockerare samt aldosteronantagonist jämfört med dem som ej har denna behandling (d.v.s. ej har behandling med samtliga blockerare av RAAS, beta-receptorer och aldosteron) och även här tycks ett-årsmortaliteten vara lägre (Figur 60). Det finns således en tilläggseffekt avseende överlevnad med ytterligare blockad av olika hormonella system, vilket vi även hade förväntat oss. Figur 57. Användningen av ASA vid behandling av patienter med hjärtsvikt i olika åldersklasser. Figur 58. Ett-årsmortalitet i relation till användningen av ASA i behandlingen av patienter med hjärtsvikt. Kaplan-Meier analys. Figur 59. Ett-årsmortalitet i relation till användningen av ACE-hämmare och Beta-receptor blockerare i behandlingen av patienter med hjärtsvikt. Kaplan- Meier analys. Elva procent av patienterna hade behandling med perorala antidiabetika och 13% hade behandling med insulin för sin diabetes. Ingen skillnad förelåg mellan olika typer av sjukhus, kön eller ålder och ej heller sågs någon skillnad avseende ettårsmortalitet. Två procent av patienterna (100 st.) har fått behandling med intravenöst inotropt stöd. Vanligast är att ge denna behandling på länsdelssjukhus (3%) och inom slutenvården samt till något yngre patienter. Tittar vi på mortaliteten efter ett år för dessa patienter så är den nästan 35 %. Figur 60. Ett-årsmortalitet i relation till användningen av ACE-hämmare/ARB + Beta-receptorblockerare + aldosteronantagonist jämfört med dem som ej har denna kombinationsbehandling i behandlingen av patienter med hjärtsvikt. Kaplan-Meier analys. 25