Delexamination 3 Kortsvarsfrågor 2013-11-11 40 p Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.30 Skrivningsnummer:.. Lycka till! 1
1 Du träffar Åsa som är 48 år gammal. Hon säger att hon lider av torra ögon och tycker själv att hon lätt får kalla fingrar. Hon har läst på nätet och tycker att hennes symptom stämmer överens med Sjögrens syndrom. Du fördjupar anamnesen och misstänker att hon eventuellt lider av Sjögrens syndrom. (A) Med vilken specifik test (ej blodprov) kan man komma vidare i diagnostiken av Sjögrens syndrom? (1p) (B)Med vilket specifikt klin kem analys (ej SR eller CRP) kan man komma vidare i diagnostiken av Sjögrens syndrom? (1p) 2 En 51-årig kvinna söker dig på VC för trötthet. Hon har börjad vidareutbilda sig till barnmorska men hon har svårt att klara studierna. Hon klagar även över ont i axlar av att hålla böckerna när hon läser på kvällen. Tröttheten har smugit sig på under vintermånaderna. Ingen tidigare depression och känner sig ej nedstämd. Menopaus för 3 år sedan. Hon har BMI 28 men har ej ändrat vikten. Vilka 3 differentialdiagnoser överväger du i detta fall i första hand och med vilka blodprover kan du enkelt screena för dina misstänkta diff-diagnoser? (3p) 3 Från Folktandvården till Akutmottagningen på sjukhuset kommer en 18-årig man som dragit ut sin första visdomstand. Han blöder profust från munnen trots att det är flera timmar sedan ingreppet. Han tror sig vara frisk och äter inga mediciner. Vad han vet finns inga ärftliga sjukdomar i släkten. Lab visar Hb 100, TPK 250, PK-INR 1,0, APT-tid 52 och blödningstid enligt IVY <720 sekunder vilket är normalt. Vilken sjukdom misstänker du? (1p) 2
4 Gudrun som är 77 år gammal söker tillsammans med sin dotter på medicinakuten. Dottern är djupt orolig för sin mamma. Sedan cirka en vecka klagar patienten över huvudvärk och hon känner sig även allmän trött och har ingen matlust. Idag när Gudrun borstade tänderna på morgonen noterade hon att hon inte såg helt klart på höger öga och det håller fortfarande i sig nu när hon är här på akuten. Gudrun själv tycker att det måste vara någon form av virus som hon har fått från sina barnbarn. Dottern är däremot orolig att det kan röra sig om en stroke. Tidigare/nuvarande sjukdomar: Hypertoni tablettbehandlad. Tidigare PMR (polymyalgia reumatica). (A) Vilken diagnos misstänker du med denna anamnes? (1p) (B) Hur behandlas tillståndet akut och på sikt? Ange även administrationssätt. (1p) 5 Varför får patienter med njursvikt en hyperparatyreodism? Förklara den patofysiologiska mekanismen. (2p) 6 Alice Johansson är 78 år. Hon har ett normofrekvent kroniskt förmaksflimmer. Du ser henne 1 gång/år då du också förnyar hennes recept på Waran. Hon brukar må bra och har inga andra sjukdomar som hon medicinerar för. PK-INR-värdet kontrolleras var 6:e vecka. Så länge du kan minnas har hon haft ett optimalt värde med en veckodos på 7 tabletter, d v s 1 tablett/kväll. Igår fick du se ett PK-INR på >8. Du var tämligen säker på att det var ett felvärde då denna dam alltid har haft mycket god följsamhet till behandlingen men även idag är PK-INR >8. Ge två möjliga förklaringar (förutom felvärde) till hennes nu oväntat höga PK-värde som du måste efterforska snarast. (2p) 3
7 En 81årig pensionerad byggarbetare från Östeuropa kommer till dig på vårdcentralen på planerat mottagningsbesök. I journalen finns noterat flera besök med diagnoserna ångest och artros. Patienten berättar att han upplever livet som meningslöst då han känner sig trött och orkeslös men pratar mest om sina svaga knän och du klämmer lite på knäna som han visar fram under samtalet. Han vill även ha blodtrycket mätt eftersom hans egen mätning hemma visat lite andra värden än tidigare. Slutligen efter mer än 20 minuters samtal med patienten beslutar du dig för att undersöka patienten lite ytterligare. AT: Magerlagd men helt rörlig Psyk status: Klar och adekvat, inga uppenbara minnessvårigheter. Antytt sänkt stämningsläge. Ingen öppen ångest. Hjärta: RR 34/min. Inget blåsljud Lokalstatus knä: klumpiga artrosknän Lungor: vesikulärt andningsljud bilat. BT 95/60. När du frågar patienten vilken puls blodtrycksmätaren hemma visade, svarar han 40. (A)Vilka åtgärder vidtar du nu på vårdcentralen? Beskriv vilka ytterligare undersökningar du vill utföra på vårdcentralen och hur du vidare vill handlägga patienten. (2p) (B) Fråga: Vilken bakomliggande orsak är mest sannolikt i detta fall som orsakar patientens trötthet? (1p) 8 Du är hematologkonsult i Gävle och en husläkare i Ockelbo ringer dig. Hon har en patient som har TPK 45 och husläkaren är nu mycket orolig. Hb och LPK är normala. Vad vill du veta mer om i anamnesen för att finna troligaste utlösande orsak. Nämn två vanliga orsaker till trombocytopeni. (2p) 4
9 En 59 årig kvinna som arbetar som läkarsekreterare hos dig. Hon fick för tre månader sedan en ytlig tromboflebit i höger ben som hon behandlat med Hiroduidsalva. Nu kommer hon in på ditt rum och beklagar sig över att hon allt mer ofta har huvudvärk, yrsel och öronsus. Det måste bero på att hon har väldigt mycket att göra efter det att nya chefen börjat. I förbigående nämner hon också att hon fått en alltmer otäck klåda som kommer i synnerhet efter det att hon duschat. Kanske kan du skriva ut en bra salva? ber hon. Du tänker att salva nog inte hjälper i detta fall. Du misstänker att hon kan ha drabbats av en specifik blodsjukdom. (A) Vilken sjukdom är i så fall trolig i detta fall? Berätta på vilket sätt man kan inleda behandling. (2p) (B) Berätta även varför tromboflebit kan uppträda vid denna diagnos (1p) 10 Med vilken prov kan man enkelt screena för njurskada hos patienter med diabetes? (1p) 11 Lisa som är 28 år gammal söker dig på husläkarmottagningen pga ledbesvär sedan några månader. Hon trodde i början att det berodde på överansträngning efter en klättringssemester i somras, men det har nu gått fyra månader och ledbesvären har förvärrats. I övrigt är hon frisk, har inte haft några symtom från hud, slemhinnor, luftvägar, magtarmkanal eller urogenitalorgan. Hon beskriver värk och svullnad främst i finger- och handleder. Även trampdynorna är ömma. Besvären är värst på morgonen men när hon kommer i gång under dagen känns det bättre. Blodprover visar: Hb 110; LPK 9,2; TPK 450; CRP 23 mg/l; S-CCP-ak <25 E/mL; RF-IgM< 20 IE/mL. (A) Röntgen av händer och fötter är normal. Vilken diagnos är mest sannolik? (1p) 5
(B)Vilka extraartikulära organmanifestationer finns för den här misstänkta diagnosen? Nämn fyra. (2p) 12 Du träffar Arne, 68 år gammal. Han har sedan ca 3 månader känt sig trött och matt och söker nu på akutmottagningen eftersom han under senaste 2 veckorna blivit påtagligt försämrad. Han tycker att han kissar mindre och känner sig allmän svullen i kroppen. Tidigare/nuvarande sjukdomar: Hypertoni sedan flera år, kontrollerad via vårdcentralen. Nyligen fått diagnos gikt, benign prostatahyperplasi Allergi: ingen. Hereditet: ingen. Tobak: röker inte. Alkohol: sparsamt Du får svar på följande blodprover. Hb 115, Na 138, K 5,9, krea 442, glu 7,6, CRP 2, LPK 7,6. Status: AT: rivmärken på armarna, verkar trött och tagen Hjärtat: RR, svag medelfrekvent systoliskt blåsljud över I2 höger, crescendo-decrescendo karakteristik, Lungor: lätta bilaterala rassel över lungbaser Buk: mjuk, ömmar något ovanför symfysen Lokalstatus underben: måttliga pittingödem upp till knäna bilat. AF: 23/min, BT: 110/70, Sat: 94% (A) Vilken viktig anamnestisk uppgift saknas för att ta ställning till utlösande orsak till hans njurfunktionsförsämring? (1p) (B) Vad är med största sannolikhet orsaken till patientens rivmärken i detta fall? 1p (C) Vilket blodprov saknar du för att bedöma hur du ska handlägga hans hyperkalemi? 1p 6
(D) Vilka två undersökningar i status saknar du för att bedöma om det rör sig om en prerenal njursvikt? 1p 13 Vad är den vanligaste orsaken till njurartärstenos hos unga patienter? 1p 14 En 71-årig man inkommer medvetslös till medicinakuten. Grannen larmade ambulansen då han inte har sett patienten på flera dagar. Efter att polisen bröt in sig så hittar de patienten medvetslös i sängen. Status: AT: fri luftväg, grymtar och avvärjer vid smärtstimulering Lungor: bilat rassel basalt, saturation 93% Hjärtat: RR, inga blåsljud, BT 108/74, puls 90/min Kapillära snabbprover: Glukos 9, Hb 130, Kreatinin 1320, Na 134, K 7,6, CRP 20, Du misstänker uremiskt coma. (A) Vilka 2 undersökningar (ej blodprover) vill du utföra för att undersöka om det kan röra sig om ett postrenal hinder? 1p (B) Vilka värden kan du förvänta dig på en blodgasanalys hos denna patient? Ringa in det förväntade resultatet för varje rad. 2p ph pco2 po2 HCO3 BE + - Laktat normal 7
(C) Beskriv i korta drag hur du vill behandla patienten: Gör upp en plan som a)inkluderar vårdnivå och kontroll av patienten, b) hur du vill behandla uremin och c) hur du vill behandla hyperkalemin. 3p 15 Bertil, 47 år söker på grund av trötthet och andfåddhet på akutmottagningen. På grund av take care avbrott kan lab inte leverera omgående. Avbrottet förväntas dock lösas inom en halvtimme. Man har tagit kapillära prover i triagen. Hb 59g/L. CRP, Glukos är normala. Berätta utförligt, gärna i ett strukturerat flödesschema, hur du inleder din differentialdiagnostik för att ta reda på orsaken till anemin. Du kan bland annat ordinera kem lab prover, IT problemet är snart löst.(4p) 8
16 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar) 9