Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarmsoch ändtarmscancervård 2013 (preliminär version)

Konsekvensbeskrivning 1 (14) Centrum för Klinisk Forskning Förslag v 0.95 2013-12-03 Anders Hallberg Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarmsoch ändtarmscancervård 2013 (preliminär version) Konsekvensbeskrivning och utredningsförslag Konsekvensbeskrivningen med förslag till fortsatt handläggning och behov av utredningsuppdrag bygger på den gap-analys som arbetsgruppen för nationella riktlinjen för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård har genomfört. Gapanalysen i sin helhet återfinns som bilaga sist i detta dokument. Uppföljning samt råd och stöd av kontaktsjuksköterska eller motsvarande Alla patienter med dessa cancersjukdomar har inte namngiven kontaktsjuksköterska idag, vilket är en målsättning i den nationella riktlinjen. Ett förslag till uppdragsbeskrivning för kontaktsjuksköterska finns framtaget. Konsekvenser och utredningsförslag: Vi behöver utreda hur många personer vi har som arbetar i den här funktionen idag, och hur många som eventuellt behöver tillkomma för att täcka behovet för samtliga cancerpatienter (inte enbart bröst-, prostata-, tjock- och ändtarmscancer). Behandling med nya kostsamma läkemedel Kostnaderna för behandling med nya cancerläkemedel vid bröst-, prostatatjocktarms- och ändtarmscancer kommer att öka kraftigt under de närmaste åren. Även kostnader för selektion och monitorering av vilka som ska bli aktuella för läkemedlen kommer att öka (molekylärbiologisk provtagning, fler MR- och CT-undersökningar). Konsekvenser och utredningsförslag: Läkemedelskostnaderna kommer att stiga påtagligt för dessa behandlingar, liksom kostnader för diagnostik och monitorering enligt ovan. Vi föreslår en utredning med uppdrag att redovisa förväntade kostnadsökningar i samband med dessa behandlingar. Rekommendationer bröstcancer Samtliga centrala rekommendationer inom bröstcancerområdet är i princip införda och praxis idag. Bröstcancerläkare inom Uppsala-Örebroregionen anser att vi tills vidare ska vara återhållsamma med cellgifter som förbehandling till bröstbevarande kirurgi. När sådan används bör det vara inom ramen för forskningsstudier, eftersom oklarheter fortfarande föreligger om fördelar och nackdelar med

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 2 (14) denna behandling. Vi inväntar åtminstone kommande rekommendation i den definitiva riktlinjen. Rekommendationer prostatacancer Diagnostik lymfkörtelutrymningar Socialstyrelsen ger låg prioritering till lymfkörtelutrymningar vid prostatacancer, vilket ifrågasätts i ett nytt nationellt vårdprogram. Vi följer redan riktlinjen med hög prioritering för lymfkörtelutrymningar. Konsekvenser: Inom urologin har vi redan den operationsvolym som blir följden av den högre prioriteringen. En större operationsvolym kommer dock att belasta vår operations- och patologiresurs. Aktiv monitorering vid lågrisk-prostatacancer Föreslagen målnivå är att minst 60 % av patienter med lågrisk prostatacancer ska erbjudas aktiv monitorering upp till 75 års ålder. Detta mål innebär att ca 20 nya patienter tillkommer årligen. I genomsnitt kommer en patient att monitoreras aktivt under 7 år, vilket innebär att steady state inträffar efter 7 år och att vi då monitorerar ca 140 patienter fler jämfört med idag. Under en 7-årig monitoreringsperiod blir varje patient biopserad 6 gånger. Ca 1,5 läkarbesök per år tillkommer samt fler PSA-prov. Konsekvenser och utredningsförslag: Befintliga patologiresurser räcker inte till för att klara det stora antalet extra biopsiomgångar som blir följden av en utvidgad aktiv monitorering. Även läkarresurser vid urologimottagningen kommer successivt att bli ytterligare överbelastade. Behovet av utökade resurser och/eller alternativa arbetssätt för aktiv monitorering behöver därför utredas. Rekommendationer tjock- och ändtarmscancer Diagnosticering med PET-DT Utredning av tumörutbredning med PET-DT får klart högre prioritet i den nya riktlinjen. Idag utreder vi 5-10 patienter/år med PET-DT. Utifrån nya prioriteringen blir behovet ca 50-75 patenter/år. Inför metastaskirurgi görs dessutom 10-20 undersökningar per år. Närmaste PET-DT-utrustning finns i Örebro och där finns än så länge viss överkapacitet. Konsekvenser och utredningsförslag: Vi kommer att få ett ökat behov av PET-DT-undersökningar, vilket kommer att medföra högre kostnader (12-15 tkr/undersökning x ca 50 nya patienter = 600 tkr/år). Utredningsförslag: I ett första skede bör samarbetet med Örebro utvecklas. Undersökningarna görs då i Örebro och successivt kan granskning av bilder ske i Karlstad. I ett andra skede bör regionsamordning av PET-DT och behovet av att skaffa PET-DT i Värmland utredas.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 3 (14) Laparoskopiska operationer (med eller utan robotassistans) Andelen laparoskopiska operationer är för låg idag (10 %), den borde vara 50-60 %. Orsakerna är att för få kirurger behärskar tekniken och att laparoskopiska operationer tar lite längre tid. Robotassisterad tjockändtarmscancerkirurgi befinner sig i en utvecklingsfas och kommer att utföras inom ramen för en vetenskaplig studie. Konsekvenser och utredningsförslag: Nuvarande kirurgresurs är inte tillräcklig för att uppnå målet att 50-60 % av patienterna ska opereras laparoskopiskt. En utredning av hur kirurgresursen ska kunna förstärkas för att uppnå målet föreslås. Läkemedelsbehandling efter operation Om läkemedelsbehandling ska ges efter radikalt opererad tjock- eller ändtarmscancer så ska den påbörjas inom 8 veckor. Om 12 veckor hinner gå så är det för sent att påbörja läkemedelsbehandling. Målet är att 70-90 % av patienterna ska hinna påbörja läkemedelsbehandling inom 8 veckor. Konsekvenser: Vi klarar troligen 70-90 % av patienterna inom tidsfönstret 8 veckor idag, men rekommendationen ställer stora krav på resurser och arbetssätt inom onkologi och patologi för att klara tidsgränsen. Undanträngningseffekter vad gäller kontroller av andra tillstånd kan lätt uppstå. Vi inväntar till att börja med resultatet av ett pågående processarbete, där arbetssätt och eventuella resursomfördelningar får lyftas fram. Operation och läkemedelsbehandling vid metastaser i bukhålan Ingrepp och behandlingar görs vid universitetssjukhus. Målsättning i riktlinjen är fördubblin av antalet patienter som kan bli aktuella, vilket för vår del innebär att vi går från någon enstaka per år till 3-5 patienter/år. Konsekvenser: Högre kostnader för regionsjukvård men framför allt lång och resurskrävande eftervård i LiV.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 4 (14) Bilaga: Gap-analys Centrala rekommendationer Bedömning vid multidisciplinär konferens Erbjuda personer med bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer en bedömning vid multidisciplinär konferens (prio 3) Erbjuda personer med begränsad metastasering av tjocktarms- och ändtarmscancer bedömning vid multidisciplinär konferens (prio 3) Föreslagen målnivå: 100 % Gap: Vi ligger högt redan nu, uppskattningsvis 90-95 %. Länsdelssjukhusen borde ha högre närvaro vid videokonferenser (tjock/ändtarmsca)... Bröst: 100 %. Patologiresursen kan bli ansträngd Konsekvens: Förutsättningar för att nå målet finns med befintliga resurser. Patologiresursen kan behöva utnyttjas mer effektivt. Uppföljning samt råd och stöd av kontaktsjuksköterska eller motsvarande Erbjuda personer med bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska eller motsv. som också kan ge psykosocialt stöd och råd om symtomlindring (prio 4) Föreslagen målnivå: 100 % Gap:. Uppdragsbeskrivning för kontaktsköterska saknas (RCC har uppdraget). Helt klart är att alla patienter inte harnamngiven kontaktsjuksköterska idag. Förslag uppdragsbeskrivning för kontaktsjuksköterska är lämnat till HCL + förslag att ta inriktningsbeslut att alla ska ha kontaktsjuksköterska. Konsekvens: Vi behöver utreda hur många personer vi har som arbetar i den här funktionen idag, och hur många som ev. behöver tillkomma för alla cancerpatienter. Bröstcancer kurativ behandling Förbehandling inför bröstbevarande kirurgi (sid 23-24, 50) Erbjuda förbehandling med cytostatika eller trastuzumab (prio 4)

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 5 (14) Hälso och sjukvården kan Erbjuda förbehandling med cytostatika, trastuzumab och lapatinib (prio 6) Hälso och sjukvården kan i undantagsfall Erbjuda förbehandling med cytostatika och lapatinib (prio 9) Gap: Ganska låg användning av förbehandling i hela U/Ö-regionen (5 %), frågan drivs av SLL som FoU. Tveksamhet till att öka förbehandlingen för närvarande. Konsekvens: Förbehandlingar ger konsekvenser som inte nämns i riktlinjen. Fler biverkningar, fler inläggningar p g a behandlingen. Ökade kostnader uppstår. Bedömning av radikalitet vid operation kan försvåras då tumörceller minskar betydligt i antal, men försvinner sannolikt inte helt. Prognostiska faktorer kanske inte kan tas fram försvårad prognostisering, vilket i så fall är allvarligt. Vi väljer att åtminstone invänta definitiv riktlinje, då vi anser att den här rekommendationen innehåller tveksamheter. Läkemedelsbehandling efter operation (sid 24-25) Erbjuda cytostatikabehandling med tillägg av trastuzumab i 1 år till personer med opererad HER2-positiv bröstcancer med hög risk för återfall (prio 3) Erbjuda taxaner i kombination med antracyklin till personer med opererad körtelpositiv bröstcancer med hög risk för återfall (prio 4) Erbjuda tamoxifen i 5 år till premenopausala personer med opererad hormonreceptorpositiv bröstcancer där läkemedelsbehandling efter operation är motiverad (prio 3) Erbjuda aromatashämmare följt av tamoxifen i totalt 5 år till postmenopausala personer med opererad hormonreceptorpositiv bröstcancer där läkemedelsbehandling efter operation är motiverad (prio 3) Hälso och sjukvården kan Erbjuda aromatashämmare i 5 år till postmenopausala personer med opererad hormonreceptorpositiv bröstcancer med hög risk för återfall (prio 5) Gap: Inget gap, praxis idag Konsekvens: -

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 6 (14) Strålbehandling vid opererad bröstcancer och lymfkörtelmetastaser (sid 25-26, 51) Erbjuda personer med opererad bröstcancer och 1-3 regionala lymfkörtelmetastaser lokal strålbehandling (prio 3) Föreslagen målnivå: minst 90 % Gap: Inget gap, är i princip genomfört i hela U/Ö-regionen. Konsekvens: - Strålbehandling för kvinnor med bröstcancer opererad med bröstbevarande kirurgi (sid 26, 50-51) Erbjuda strålbehandling med hypofraktionering* mot bröstet till kvinnor med bröstcancer som genomgått bröstbevarande kirurgi (prio 3) * högre dos, färre tillfällen, kortare period Gap: Inget gap, praxis idag Konsekvens: Färre behandlingstillfällen = patientvinst (ca 15 behandlingar istället för 20-25). Färre sjukresor. Bröstcancer palliativ behandling Vävnadsprov vid metastaserad bröstcancer (sid 27-28, 50-51) Erbjuda nya vävnadsprover med en analys av hormonreceptorer och HER2 till personer med metastaserad bröstcancer inför ställningstagande till läkemedelsbehandling (prio 4) Föreslagen målnivå: 80 % Gap: Inget gap, praxis idag. Konsekvens: Ingen konsekvens. Vi ligger sannolikt på målnivån. Läkemedelsbehandling Första linjens palliativa läkemedelsbehandling vid metastaserad bröstcancer (sid 28-29, 52) Hälso- och sjukvården bör

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 7 (14) Erbjuda cytostatika och trastuzumab som första linjens palliativa behandling till personer med metastaserad HER2-positiv bröstcancer (prio 4) Görs idag Hälso- och sjukvården kan Erbjuda enbart antracyklin som första linjens palliativa behandling till personer med metastaserad bröstcancer där kemoterapi är motiverad (prio 5) Görs idag Erbjuda antracyklin med tillägg av docetaxel eller paklitaxel som första linjens palliativa behandling till personer med metastaserad bröstcancer där kemoterapi är motiverad (prio 7) Görs idag Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall Erbjuda palliativ behandling med bevacizumab som tillägg till paklitaxel till personer med metastaserad bröstcancer (prio 10) Görs i undantagsfall Gap: Inget gap Konsekvens: - Andra och tredje linjens palliativa läkemedelsbehandling vid metastaserad bröstcancer (sid 29-30, 52) Hälso- och sjukvården kan Erbjuda docetaxel eller paklitaxel som andra linjens palliativa behandling till personer med metastaserad bröstcancer som är okänslig för endokrin behandling eller där kemoterapi är motiverad (prio 6) Görs idag Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall Erbjuda antingen capecitabin, eribulin, vinorelbin eller nab-paklitaxel som tredje linjens palliativa behandling till personer med metastaserad bröstcancer som svarat på tidigare linjers behandling (prio 8) Görs idag i vissa fall

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 8 (14) Erbjuda platinaanaloger som tredje linjens palliativa behandling till personer med metastaserad bröstcancer som svarat på tidigare linjers behandling (prio 10) Görs idag i undantagsfall Gap: - Konsekvens: Inga konsekvenser Prostatacancer diagnostik endast inom ramen för vetenskapliga studier Erbjuda utvidgad lymfkörtelutrymning i bäckenet med eller utan identifiering och analys av portvaktskörteln, till personer med mellan- eller högrisk prostatacancer i samband med total prostatektomi eller inför en kurativt syftande strålbehandling (FoU) inte Erbjuda begränsad lymfkörtelutrymning till personer med prostatacancer och indikation för kirurgisk lymfkörtelutrymning (icke-göra) (se sid 31-32, 53) Gap: Nytt nationellt vårdprogram ifrågasätter dessa låga prioriteringar: Konsekvens: Invänta slutlig riktlinje och det nya nationella vårdprogrammet! Vi ligger bra till resursmässigt för att klara en upp-prioritering av dessa rekommendationer. Större volymer kommer att belasta patologiresursen avsevärt. Prostatacancer kurativ behandling Behandling vid lågrisk prostatacancer (sid 32-33, 53-54) Erbjuda aktiv moitorering med senare ställningstagande till behandling vid lågrisk prostatacancer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid (prio 3) Hälso och sjukvården kan i undantagsfall Erbjuda prostatectomi eller strålbehandling (antingen brakyterapi med låg intensitet, doseskalerad extern strålbehandling eller kombinationsbehandling med extern strålning och brakyterapi med hög intensitet) till personer med lågrisk prostatacancer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid (prio 8)

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 9 (14) Målninvå: minst 60 % av pat med lågrisk prostataca bör erbjudas aktiv monitorering Gap: Praxis idag är lågrisk men inte låg-lågrisk Konsekvens: Aktiv monitorering innebär i snitt sex biopsiomgångar (á 10 biopsier) extra per patient under uppföljningstiden. Plus extra läkarbesök 1/år i 7 år. Tar 7 år innan resursmässig steady state inträffar. Här behövs resurstillskott! Aktiv monitorering är mer personellt resurskrävande än kurativ behandling (Patologi och urologi) Behandling av lokaliserad högrisk prostatacancer (sid 33-34) Erbjuda doseskalerad extern strålbehandling (minst 78 Gy) eller en kombination av extern strålbehandling och brakyterapi med hög intensitet till personer med lokaliserad högrisk prostatacancer och över 10 års förväntad kvarvarande livstid (prio 3) Erbjuda kirurgisk behandling med total prostatectomi till personer med lokaliserad högrisk prostatacancer och över 10 års förväntad kvarvarande livstid (prio 3) inte Erbjuda hormonbehandling inför total prostatectomi till personer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid och mellan- eller högrisk prostatacancer (icke-göra) Gap: Inget gap. Värmland uppfyller rek för högriskgruppen till 90 %. Konsekvens: Kräver för tillfället inte mer resurser. Behandling av mellanrisk och högrisk prostatacancer efter prostatectomi (sid 34-35) Erbjuda strålbehandling vid återfall (stigande PSA) utan metastaser till personer om har genomgått total prostatectomi och har över 10 års förväntad kvarvarande livstid (prio 4) Hälso och sjukvården kan Erbjuda strålbehandling efter total prostatectomi till personer med mellanrisk eller högrisk prostatacancer med hög risk för lokalt återfall (prio 5) Gap: Inget gap, följer praxis idag.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 10 (14) Konsekvens: - Prostatacancer palliativ behandling Behandling vid skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer (sid 35-36, 54) Erbjuda docetaxel som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer (prio 4) Hälso och sjukvården kan i undantagsfall Erbjuda abirateron som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer som inte längre svarar på behandling med docetaxel (prio 8) Erbjuda cabazitaxel som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer som inte längre svarar på behandling med docetaxel (prio 9) Erbjuda denosumab som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer med behov av att förebygga frakturer eller smärta från skelettet ((prio 8) Gap: Läkemedelskostnaderna för abirateron spränger lm-budgten. Konsekvens: Krävs analys av våra högre läkemedelskostnader. Tjock- och ändtarmscancer - diagnostik Diagnostik med PET-DT (se sid 37-38) Erbjuda personer med nydiagnosticerad lokalt avancerad tjock- och ändtarmscancer kartläggning av tumörens utbredning med PET-DT inför operation (prio 3) Erbjuda personer med lokalt återfall eller lever- eller andra metastaser av tjock- och ändtarmscancer undersökning med PET-DT inför ev. metastaskirurgi (prio 3) Gap: Klart högre prioritet för PET-DT jämfört med idag. Närmaste PET- DT-utrustning finns i Örebro. Kanske har vi totalt 75 lokalt avance-

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 11 (14) rade per år. Kanske 50-75/år borde diagnosticeras med PET-CT per år. Idag endast 5-10 per år. Inför metastaskirurgi: 10-20 per år idag och det motsvarar behovet. Konsekvens: Överkapacitet på PET-DT I Örebro. Steg 1: Samarbete med Örebro behöver utvecklas för att klara vårt ökade behov. Steg 2: Utreda behov av PET-DT i Värmland. Fler undersökningar (i Örebro t ex) kommer att innebära ökade kostnader (12-15 tkr/us x ca 50 nya pat = 600 tkr/år). Strukturerad analys och handläggning av vävnadsprov och bortopererad vävnad (sid 38-39) Genomföra en strukturerad PAD vid tjock- och ändtarmscancer (prio 2) Gap: Inget gap. Detta gör vi redan. Konsekvens: - Tjock- och ändtarmscancer - kurativ behandling Planerad operation öppen, laparoskopisk eller robotassisterad (sid 39-40, 56-57) Erbjuda personer med tjock- och ändtarmscancer antingen öppen kirurgi eller, där sådan bedöms som lämplig, laparoskopisk kirurgi (prio 2) endast inom ramen för vetenskapliga studier Erbjuda personer med tjock- och ändtarmscancer robotkirurgi (FoU) Gap: För låg laparoskopisk nivå idag (10 %), bör vara 50-60 %. Beror på kompetensbrist, för få som behärskar tekniken + lite mer tidskrävande + lite mer op-utrymme. Robotkirurgi: Vi är i en utvecklingsfas och är på väg in i en vetenskaplig studie. Konsekvens: Behövs lite bättre bemanning, lite mer op-tid för att vi ska närma oss målninvå att 50-60 % av patienterna opereras laparoskopiskt. Läkemedelsbehandling efter operation (sid 40-41, 57-58)

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 12 (14) Erbjuda läkemedelsbehandling med ett eller två läkemedel med start inom 8 veckor efter operation till personer med radikalt opererad tjockeller ändtarmscancer i stadium II med riskfaktorer eller stadium III (prio 3 och 4) Hälso och sjukvården kan i undantagsfall Erbjuda läkemedelsbehandling med ett eller två läkemedel med start senare än 8 veckor efter operation till personer med radikalt opererad tjock- eller ändtarmscancer i stadium II med riskfaktorer eller stadium III (prio 8) inte Erbjuda läkemedelsbehandling med ett eller två läkemedel med start senare än 12 veckor efter operation till personer med radikalt opererad tjock- eller ändtarmscancer i stadium II med riskfaktorer eller stadium III (icke-göra) Föreslagen målnivå: 70-90 % av patienterna Gap: Troligen klarar vi målnivå 70-90 % idag. Men vi har en resursbrist för närvarande inom onkologi och patologi, vilket utgör en risk för att klara tidsramen.. Konsekvens: Risk att fler patienter inte hinner in inom tidsramen. Undanträngningseffekter kan uppstå; patologiresurser pressas. Pågår dock processarbete här. Operation och läkemedelsbehandling vid metastaser i bukhålan (sid 41-42, 58) Hälso och sjukvården kan Erbjuda operation av metastaser och cytostatikabehandling direkt i bukhålan till personer med tjock- eller ändtarmscancer och metastaser enbart i bukhålan samt med gott allmäntillstånd (PS 0-1) och som bedöms möjliga att operera (prio 5) Gap: Ingreppet görs vid universitetssjukhus (regionvård). Konsekvens: Kan bli något fler patienter (från någon enstaka till 3-5 pat/år) och därmed högre kostnader för regionvård. Lång och resurskrävande eftervård i LiV! (Tomas H kollar!) Nationell nivå: Fördubbling av antal patienter från ca 60 till 100-150/år

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 13 (14) Tjock- och ändtarmscancer - palliativ behandling Behandling vid metastaserad tjock- och ändtarmscancer för att möjliggöra operation (sid 43-44, 58-59) Hälso och sjukvården kan Erbjuda två cytostatika (infusion med modulerad 5-FU och irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av EGFR-hämmare (cetuximab eller panitumumab) för KRAS vildtumörer som första linjens behandling till personer med metastaserad tjock- eller ändtarmscancer, där radikal kirurgi möjliggörs om tumörregress uppnås (prio 5) Erbjuda tre cytostatika (infusion med modulerad 5-FU, irinotekan och oxaliplatin) som första linjens behandling till personer med metastaserad tjock- eller ändtarmscancer, där radikal kirurgi möjliggörs om tumörregress uppnås (prio 6) Hälso och sjukvården kan i undantagsfall Erbjuda två cytostatika (infusion med modulerad 5-FU och irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av bevacizumab som första linjens behandling till personer med metastaserad tjock- eller ändtarmscancer, där radikal kirurgi möjliggörs om tumörregress uppnås (prio 9) Gap: Ingreppet görs vid universitetssjukhus idag Konsekvens: Följer praxis idag (Tomas kollar) Behandling vid metastaserad tjock- eller ändtarmscancer för att förlänga överlevnaden eller lindra symtom (s 44-45) Hälso och sjukvården kan i undantagsfall Erbjuda fluoropyrimidin (modulerad 5-FU) eller oralt capecitabin med tilllägg av bevacizumab som första linjens palliativa behandling till personer med metastasering av tjock- eller ändtarmscancer utan påtagliga tumörrelaterade symtom (prio 8) Görs ibland Erbjuda cytostatika (fluoropyrimidin och irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av bevacizumab som första linjens palliativa behandling till personer med lokalrecidiv eller metastasering av tjock- eller ändtarmscancer (prio 9) Görs knappast

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2013-12-03 14 (14) Erbjuda cytostatika med tillägg av EGFR-hämmare som andra linjens palliativa behandling till personer med lokalrecidiv eller metastasering av tjock- eller ändtarmscancer (prio 9) Görs knappast Erbjuda cytostatika (fluoropyrimidin och oxiliplatin eller irinotekan) med tillägg av bevacizumab som andra linjens palliativa behandling till personer med lokalrecidiv eller metastasering av tjock- eller ändtarmscancer (prio 9) Görs knappast Erbjuda kombinationen irinotekan och EGFR-hämmare (efter svikt på både fluoropyrimidin, irinotekan och oxiliplatin) som tredje linjens palliativa behandling till personer med lokalrecidiv eller metastasering av tjock- eller ändtarmscancer (prio 9) Görs knappast Erbjuda EGFR-hämmare enbart (efter svikt på både fluoropyrimidin, irinotekan och oxiliplatin, med eller utan bevacizumab) som tredje linjens palliativa behandling till personer med lokalrecidiv eller metastasering av tjock- eller ändtarmscancer (prio 10) Görs ej Gap: Inget större gap. Konsekvens: Ingen större förändring av läkemedelskostnader