130901 Hemrehabprocessen 0
Innehåll INNEHÅLL... 1 INLEDNING... 2 DEFINITIONER... 3 REHABILITERING (DEFINITION ENLIGT SOSFS 2007:10)... 3 OMVÅRDNAD... 3 SPECIFIK REHABILITERING ( HSL)... 3 ALLMÄN REHABILITERING (VARDAGSREHABILITERING, SOL)... 3 SPECIFIK OMVÅRDNAD ( HSL)... 4 ALLMÄN OMVÅRDNAD (SOL)... 4 HEMREHABILITERING... 4 HEMTEAM... 4 VÅRD OCH OMSORGSPLANERING (VOP)... 4 GENOMFÖRANDEPLAN... 4 HEMREHABPROCESSEN - TILLGODOSE BRUKARENS BEHOV... 5 ARBETSTERAPEUTENS OCH SJUKGYMNASTENS ANSVAR... 6 DISTRIKTSSKÖTERSKANS ANSVAR... 9 ENHETSCHEFENS/MOTSV. ANSVAR... 11 VÅRDPLANERINGSTEAMETS ANSVAR... 12 BISTÅNDSHANDLÄGGARENS ANSVAR... 13 1
Inledning Vård och omsorgsnämnden i Östersunds kommun har sedan år 2000, genom utökning av resurser, prioriterat ett rehabiliterande arbetssätt i kommunen med syfte att stödja brukaren att klara sin vardag så självständigt som möjligt. All personal som arbetar på uppdrag av nämnden har ett ansvar och uppdrag att utföra sina arbetsuppgifter så att det rehabiliterande arbetssättet finns och förverkligas i mötet med brukaren. Den legitimerade personalen har olika huvudansvarsområden för att förbättra och bibehålla hälsa, stödja oberoende och för varje brukare främja vad som upplevs vara ett gott liv. Det har framkommit ett behov av att utveckla och förtydliga arbetssätt och ansvarsområden i den process där legitimerad personal samverkar med brukare och biståndshandläggare vid biståndsbeslut. En beskrivning av processen ska säkerställa att brukarens behov av SoL och HSL-insatser bedöms och tillgodoses med ett rehabiliterande arbetssätt. Rehabilitering inom Östersunds kommun - målsättning En medveten och tydlig satsning på rehabilitering är kostnadseffektiv och ur brukarens perspektiv positiv där ett bibehållet oberoende ger frihet och möjligheter till ett aktivt liv. Rehabiliterande arbetssätt Ett rehabiliterande arbetssätt bygger på kunskapen om människors vilja att vara oberoende och uppleva frihet i sin vardag. Det handlar om att skapa tilltro till den egna förmågan, sin egen kapacitet. Ett rehabiliterande arbetssätt innebär att utgångspunkten skall vara att ha en stödjande och inte hjälpande inriktning att väcka individens intresse för sina egna resurser och möjligheter att uppmuntra till egen problemlösning och handlande. 2
Gemensam värdegrund Individens mål styr processen Individens behov och resurser skall vara utgångspunkten Individen är delaktig i processen Klart formulerade mål i en plan Närståendes delaktighet är en självklarhet Individen erbjuds kontaktman Individens behov styr teamets sammansättning Teamet ansvarar för kontinuerlig uppföljning Definitioner Rehabilitering (definition enligt SOSFS 2007:10) är insatser som skall bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Omvårdnad Omvårdnad är insatser som syftar till att hjälpa och stödja en person att planera och genomföra handlingar som hör till det dagliga livet i syfte att förebygga ohälsa/sjukdom, förbättra hälsa/friskhet, återställa och bibehålla hälsa/friskhet samt minska lidande och ge möjlighet till en värdig död. Specifik rehabilitering ( HSL) Är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också den aktuella sjukdomen, skadan och den behandling/träning som utvecklar, återvinner och bibehåller funktionsförmågan. Specifik rehabilitering utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast. Allmän rehabilitering (vardagsrehabilitering, SoL) Är oberoende av sjukdom. Arbetet utgår från ett rehabiliterande arbetssätt. Planering och utförande sker på ett sådant sätt att brukaren ges stöd att bibehålla sina funktioner och oberoende. 3
Specifik omvårdnad ( HSL) Är relaterat till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också om den aktuella sjukdomen, skadan och den behandling som förebygger, förbättrar, återställer och bibehåller hälsa/friskhet. Specifik omvårdnad utförs av sjuksköterska/distriktssköterska eller delegeras till omvårdnadspersonal med reell kompetens. Allmän omvårdnad (SoL) Är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling. Hemrehabilitering är insatser som ges i brukarens hem och närmiljö i avseende att brukaren ska kunna utveckla, återvinna, bibehålla alternativt kunna fördröja försämring av sina förmågor. All rehabilitering utgår från brukarens egna mål, resurser och behov att fungera i sitt hem med sina närstående och i sin omgivning. Hemteam innefattar all personal organiserad inom en enhet med uppdrag att utföra hemtjänst, utföra specifik omvårdnad och specifik rehabilitering samt ledning för den personal som utför hemtjänstinsatser. Vård och omsorgsplanering (VOP) Med vård- och omsorgsplanering avses att ansvariga (enligt SOL och HSL) för brukarens vård- och omsorg, möts och tillsammans med brukaren, samordnar planeringen av dennes fortsatta vård, omsorg och rehabilitering. Närstående ska efter samtycke från den enskilde brukaren ges möjlighet att delta vid VOP. Planeringen ska utformas så att den ger brukaren trygghet och en känsla av välbefinnande och meningsfullhet. Kontaktman ska vara utsedd för att vid behov kunna delta vid VOP. Deltagande vid VOP ska utgå från brukarens behov av kompetens för en trygg och säker planering. En VOP kan genomföras vid ett eller flera tillfällen med hänsyn till brukaren. En VOP ska syfta till att det för teamet finns en sammanhållen planering vilken ska framgå av dokumentationen. Genomförandeplan En genomförandeplan ska innehålla den individuella planeringen för brukaren med konkretisering av beviljade insatser och hur och när de ska utföras. Genomförandeplanen upprättas tillsammans med brukaren och förändras allt eftersom behov och önskemål ändras och det är omvårdnadspersonal samt chef som ansvarar för att denna upprättas. 4
Hemrehabprocessen - tillgodose brukarens behov Hemrehabprocessen beskriver de olika aktiviteter som görs från att brukaren får ett behov av stöd och hjälp att utföra vardagliga aktiviteter till dess brukaren åter klarar sig själv eller har rätt stöd och hjälp att klara sin vardag. Processen kan grovt indelas i tre delar; A. Initial bedömning av behov av SoL- och HSL-insatser B. Utredningsperiod, bedömning och åtgärder/behandling samt ordinationer C. Uppföljning För brukare som skrivs ut från sjukhuset börjar processen i del A. För de brukare som vistas i hemmet och har behov av nya insatser börjar processen i del B. A. Initial bedömning B. Utredning C. Uppföljning Nöjd brukare utan hemtj. I HEMMET Brukare i behov av nya Sol-ins. FRÅN SJUKHUS Brukare i behov av SoL/HSL -ins. Beslut SoL Bedömning+insatser AT/SG/DSK Beslut SoL HEMTJÄNST Bed.+ insatser AT/SG/DSK + SoL-insatser utifrån brukarens mål HEMTJÄNST Bed.+ insatser AT/SG/DSK + SoL-insatser utifrån brukarens mål Uppföljning VoP (beslutsunderlag BHL) Uppföljning VoP (beslutsunderlag BHL) Beslut SoL Beslut SoL Nöjd brukare med hemtj. Beslut KB KB Bed.+ insatser AT/SG/DSK + SoL-insatser utifrån brukarens mål Insatser planeras med brukare och hemteamet Uppföljning,VoP med hemteamet Beslut SoL 5
Arbetsterapeutens och sjukgymnastens ansvar A. Initial bedömning av behov av SoL- och HSL-insatser När inskrivningsmeddelande finns i Meddix på kända brukare ska hemteamets arbetsterapeut, sjukgymnast och distriktssköterska fylla i ADLstatus i Meddix. Det är tillåtet att lämna information till sjukhuset för nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd. Övrig information som är av betydelse för vården på sjukhuset ex, tidigare träning, fallprevention mm ska också lämnas via Meddix. (Offentlighets- och sekretesslagen 7 kap 1 c, sekretessbrytande bestämmelse) Arbetsterapeuten och sjukgymnasten ansvarar för att via Meddix kommunicera yrkesspecifika frågor inför vårdplanering, ex aktuellt status, utförd träning, hjälpmedelsförskrivning, fallprevention. Syftet med kommunikation i Meddix är att hemteamets arbetsterapeut och sjukgymnast ska få relevant information för att kunna planera rehabiliteringsinsatser inför hemgång. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten gör själva en bedömning om de ska delta vid vårdplaneringsmötet eller om vårdplanering kan göras enbart via Meddix. Vårdplaneringsmöte är att föredra om det är av stor betydelse att träffa brukaren redan på sjukhuset som en del i planeringen av rehabiliteringen. Om brukaren är känd för kommunens hemtjänst/hemsjukvård och om status i Meddix indikerar små förändringar av insatser kan vårdplanering ske helt i Meddix. Vid vårdplaneringsmöte: - Arbetsterapeuten och/eller sjukgymnasten ansvarar för att göra en första bedömning av vilka behov brukaren har av stöd och hjälp samt rehabilitering i olika vardagsaktiviteter. Utgångspunkten ska vara brukarens resurser och förmågor och ledas av frågeställningar som Vad kan du?, Vad tror du att du kommer att kunna hemma? Utifrån den nulägesbeskrivning av hemmiljön som ges av brukare och anhöriga görs en första bedömning av behov av miljöanpassningar i hemmet inför eller efter utskrivning. Arbetsterapeuten och/eller sjukgymnasten ska utifrån sin första bedömning presentera de rehabiliteringsinsatser (inkl. hjälpmedel) som kan bli aktuella för brukaren i hemmet för att kunna bibehålla och/eller återfå sin självständighet i vardagen. Det är viktigt att inge trygghet inför hemgång vad gäller den rehabilitering som kan erbjudas i det egna hemmet. Dessa 6
insatser ska konkret beskrivas i Meddix vårdplan som brukaren får med sig. Vid beslut om korttidsboende: Om bedömningen är att brukarens behov av rehabilitering och omvårdnad ej kan tillgodoses i hemmet och en ansökan för korttidsvistelse görs ska ett tydligt konkret mål formuleras tillsammans med brukare och anhörig. Uppdraget till korttidsboendet ska vara tydligt. Arbetsterapeuten och/eller sjukgymnasten ansvarar för att i Procapita dokumentera under fastställd frastext vid rubriken vårdplanering vid utskrivning från sjukhus alt. kompletterande uppgifter för information till korttidsboendets arbetsterapeut och sjukgymnast. B. Utredningsperiod, bedömning och åtgärder/behandling samt ordinationer Arbetsterapeuten och sjukgymnasten ansvarar för att göra ett hembesök samma dag som brukaren skrivs ut från sjukhuset om behov finns av direkta anpassningar i hemmiljön, om det råder osäkerhet kring brukarens förmåga att förflytta sig i hemmet eller andra insatser som bedömts vara väsentliga. Man ansvarar även för att ge information (inom sitt ansvarsområde) till hemteamets hemtjänstpersonal om hur hjälp och stöd ska ges till brukaren, om det bedöms behövas för brukarens trygghet och säkerhet. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten ansvarar för att under den s.k. utredningsperioden (1-8 veckor) göra bedömningar av brukarens förmågor och svårigheter att utföra vardagsaktiviteter samt vilka rehabiliteringsbehov som finns. Fokus ska ligga på att brukarens egna resurser tas till vara och utvecklas utifrån dennes behov och önskemål. Bedömningar ska göras hos alla brukare med förändrade SoL- insatser som ligger inom arbetsterapeutens och sjukgymnastens kompetensområde. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten ansvarar för att tillsammans med brukaren göra en planering av de rehabiliteringsinsatser som är aktuella utifrån de mål brukaren har. En samordning av dessa insatser ska enligt rutin (Rutin för vård- och omsorgsplanering och uppföljning i ordinärt boende)göras med ev. övriga HSL-insatser och SoL-insatser i en vård- och omsorgsplanering Vid ärendemöten sker uppföljningar utifrån fastställda mål. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten ansvarar för att utifrån brukarens behov ordinera och/eller delegera rehabiliteringsinsatser till hemtjänstpersonal. 7
Arbetssättet gentemot hemtjänstpersonalen innebär att arbetsterapeuten och sjukgymnasten har ett ansvar för att handleda hemtjänstpersonalen såväl tillsammans hos brukaren som vid andra tillfällen. Detta är en förutsättning för att brukaren ska kunna uppnå sina mål. C. Uppföljning Inom 8 veckor ska hemteamet initiera en uppföljning av brukarens biståndsbeslut tillsammans med biståndshandläggaren. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten ansvarar för att inför denna uppföljning fylla i ett skriftligt beslutsunderlag i Procapita till biståndshandläggaren (Riktlinje för begäran av beslutsunderlag av hemteamet) för de SoL-insatser som ligger inom arbetsterapeutens och sjukgymnastens kompetensområde. Av underlaget ska framgå vilket behov av stöd som brukaren har i sin vardag, samt bedömning om ev. möjlig förbättring. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten ansvarar för att utvärdera rehabiliteringsinsatserna och vid behov justera dessa. 8
Distriktssköterskans ansvar A. Initial bedömning av behov av SoL- och HSL-insatser När inskrivningsmeddelande finns i Meddix ska hemteamets arbetsterapeut, sjukgymnast och distriktssköterska fylla i ADL-status i Meddix. Det är tillåtet att lämna information till sjukhuset för nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd. Övrig information som är av betydelse för vården på sjukhuset ex, speciella omvårdnadsåtgärder, läkemedel mm ska också lämnas via Meddix. (Offentlighets- och sekretesslagen 7 kap 1 c, sekretessbrytande bestämmelse) Distriktssköterskan gör själv en bedömning om deltagande vid vårdplaneringsmötet. Vårdplaneringsmöte är att föredra om det är av stor betydelse att träffa brukaren redan på sjukhuset som en del i planeringen av omvårdnadsinsatserna. Om hemteamets distriktssköterska deltar vid möte på sjukhuset är det viktigt att distriktssköterskan efterfrågar den informationen som behövs inför mötet så att man vid mötet kan fokusera på brukare och anhörigas synpunkter. Distriktssköterskan ska ta del av den dokumentation som görs i Procapita av den distriktssköterska som deltagit i vårdplaneringen samt ansvara för att informera om specifika HSL-åtgärder till teamets hemtjänstpersonal. B. Utredningsperiod, bedömning och åtgärder/behandling samt ordinationer Om behov finns av direkta medicinska insatser eller omvårdnadsåtgärder ansvarar distriktssköterskan för att göra ett hembesök samma dag som brukaren skrivs ut från sjukhuset. Distriktssköterskan ansvarar för att göra bedömningar av brukarens förmågor och svårigheter att klara vardagsaktiviteter ex läkemedelshantering (SMA), stödstrumpor, äta/dricka, under den s.k. utredningsperioden (1-8 veckor). Fokus ska ligga på att brukarens egna resurser tas till vara och utvecklas utifrån dennes behov och önskemål. 9
Bedömningar ska göras hos alla brukare med förändrade SoL- -insatser som ligger inom distriktssköterskanskompetensområde. Distriktssköterskan ansvarar för att tillsammans med brukaren görs en planering av de omvårdnads/medicinska insatser som är aktuella. En samordning av dessa insatser ska enligt rutin (Rutin för vård- och omsorgsplanering och uppföljning i ordinärt boende)göras med ev. övriga HSL-insatser och SoL-insatser i en vård- och omsorgsplanering. Vid ärendemöten sker uppföljningar utifrån satta mål. Vid ärendemöten sker uppföljning av den individuella planeringen. Arbetssättet gentemot hemtjänstpersonalen innebär att distriktssköterskan har ett ansvar för att handleda hemtjänstpersonalen såväl tillsammans hos brukaren som vid andra tillfällen. Detta är en förutsättning för att brukaren ska kunna uppnå sina mål. C. Uppföljning Inom 8 veckor ska hemteamet initiera en uppföljning av brukarens biståndsbeslut tillsammans med biståndshandläggaren. Distriktssköterskan ansvarar för att inför denna uppföljning fylla i ett skriftligt beslutsunderlag i Procapita till biståndshandläggaren (Riktlinje för begäran av beslutsunderlag av hemteamet) för de SoL-insatser som ligger inom distriktssköterskans kompetensområde. Av underlaget ska framgå vilket behov av stöd som brukaren har i sin vardag, samt bedömning om ev. möjlig förbättring. Distriktssköterskan ansvarar för att utvärdera omvårdnadsinsatserna och vid behov justera dessa. 10
Enhetschefens/motsv. ansvar A. Initial bedömning av behov av SoL- och HSL-insatser Enhetschefen/motsv., ansvarar för att bevaka Meddix för ev. meddelanden. Enhetschef/motsvarande kan i vissa fall delta vid vårdplaneringsmötet. Syftet med deltagande ska då vara tydliggjort. B. Utredningsperiod, bedömning och behandling Enhetschefen/motsv. ansvarar för att kontaktmannen tillsammans med brukaren omgående påbörjar en genomförandeplan. Genomförandeplanen ska finnas dokumenterad i Procapita inom 4 veckor. I de fall hemteamets arbetsterapeut, sjukgymnast och distriktssköterska har kontakt med brukaren ska de delar av arbetsterapi- sjukgymnastik- omvårdnadsplanen som är relevanta utifrån brukarens målsättning skrivas in i genomförandeplanen. En samordning av SoL- och HSL-insatser ska enligt rutin (Rutin för vård- och omsorgsplanering och uppföljning i ordinärt boende) göras i en vård- och omsorgsplanering tillsammans med brukaren. Enhetschef/motsv. ansvarar för att ärendemöten organiseras så att hemteamets personal kontinuerligt kan följa upp målsättningarna i brukarens individuella planering. Under perioden fram till uppföljande vård- och omsorgsplanering med biståndshandläggaren kan behov finnas av förändrade insatser utifrån brukarens förändrade behov och uppföljning av måluppfyllelse. Brukaren ska vara delaktig i detta. Förändringar rapporteras löpande till biståndshandläggaren. C. Uppföljning Inom 8 veckor ska hemteamen initiera en uppföljning av brukarens biståndsbeslut tillsammans med biståndshandläggaren. Vid uppföljningsmötet hos brukaren deltar förutom biståndshandläggaren, och ev. anhörig, kontaktman samt relevanta funktioner i hemteamet. Enhetschef/motsv. kan med fördel delta i uppföljande vård- och omsorgsplanering. 11
Vårdplaneringsteamets ansvar A. Initial bedömning av behov av SoL- och HSL-insatser Biståndshandläggaren ansvarar för handläggning av ansökan om insatser enligt SoL. Beslutet ska täcka de grundläggande behoven den första tiden hemma. Underlag för beslut är de uppgifter som kommer från den enskilde, anhöriga/företrädare, avdelningspersonal samt den bedömning av behov som görs av arbetsterapeut/sjukgymnast vid vårdplaneringsmötet, samt info i Meddix. Är personen känd sedan tidigare finns även information i personakten. Om det finns osäkerhet kring brukarens behov av hjälp i någon vardagsaktivitet beviljas insats men under en utredningsperiod. I beslutet ska det tydligt framgå att beslutet om insatser ska följas upp under en utredningsperiod inom åtta veckor efter hemkomst. Om arbetsterapeut och/eller sjukgymnast inte avser att delta vid mötet informeras biståndshandläggaren via telefon. Ev. planerade rehabiliteringsinsatser beskrivs i Meddix vårdplan. Vårdplaneringsteamet kan initiera en kort träff innan vårdplaneringsmötet om man bedömer att behov finns för förberedelse innan mötet. Distriktssköterskan ansvarar för att aktuella HSL insatser ligger inom distriktssköterskans/sjuksköterskan ansvarsområde och är möjliga att utföra. Det gäller både verkställande av läkarordinationer ex injektioner men även aktualisera/påtala omvårdnadsåtgärder, oberoende av läkarordinationer. Distriktssköterskan ansvarar för att meddela hemteamets distriktssköterska om man inte kan vara med vid vårdplaneringsmöte. Distriktssköterskan ansvarar för att kontakta hemteamets distriktssköterska vid specifika omvårdnadsåtgärder där ex kunskap/kompetens behöver säkras (ex ny teknisk utrustning). Om bedömningen är att brukarens behov av rehabilitering och omvårdnad ej kan tillgodoses i hemmet och en ansökan för korttidsvistelse görs ska det tydligt framgå vilket mål brukaren har med insatsen/vistelsen. Uppdraget till korttidsboendet ska vara tydligt. 12
Biståndshandläggarens ansvar B. Utredningsperiod, bedömning och behandling De första veckorna (1-8) utgör utredningsperiod inför uppföljning av biståndsbeslutet. Under utredningsperioden kan uppföljning med brukare ske via telefonsamtal. Uppföljning sker även löpande vid hemteamsmöten. C. Uppföljning Inom 8 veckor ska hemteamet eller biståndshandläggare initiera en uppföljning av brukarens biståndsbeslut. Vid uppföljande vård- och omsorgsplanering hos brukare deltar förutom biståndshandläggare, ev. anhörig, kontaktman samt relevanta funktioner i hemteamet. Biståndshandläggaren ska tydliggöra frågeställning till hemteamet för skriftligt underlag inför uppföljning av biståndsbeslut. 13