Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Ledningskontoret, Anders Tollmar Dnr M36: LS 261/09 Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013 Förändringsförslag som kan vidareutvecklas till beslutsförslag.

Inledning... 4 Landstingsstyrelsens uppdrag... 7 Utgångspunkter... 8 Landstinget Gävleborg idag... 8 och framöver... 9 Utvecklingen av hälso- och sjukvården i länet... 11 Den akuta specialistsjukvårdens utveckling... 12 Den planerade specialistsjukvårdens utveckling... 12 Närsjukvårdens utveckling... 13 Närvårdens utveckling... 13 Vården på webben... 14 Scenario för hälso- och sjukvårdens utveckling... 16 Landstingsstyrelsens scenarioarbete... 16 Vårdens bas och spets... 17 Längre sträckor är medicinskt acceptabla... 19 Större underlag leder till nischning... 19 Kvalitet... 20 Medicinska rådets framtidsscenario... 21 Förändringsförslag... 22 Decentralisering... 22 Vårdval Gävleborg... 23 Centralisering... 25 En utvecklingslinje tre förändringsförslag... 25 Förändringsförslag A... 26 Förändringsförslag B... 29 Förändringsförslag C... 30 Pågående åtgärder och beslutsförslag... 32 Ständiga förbättringar fokusområden 2009... 36 Lean... 36 Förbättrad tillgänglighet till specialistvården K 50... 37 Inköpsprocessen... 40 Verksamhetsnära administration... 41 Balanserad verksamhetsstyrning... 42 Öppna jämförelser... 43 Kvalitet på registrering av diagnoser och åtgärder... 45 Utmaningar de kommande åren... 46 Demografi... 46 Kostnadsutveckling... 48 Multisjuka och multisviktande äldre... 49 Nya läkemedel... 50 2 (95)

Nya metoder... 51 Ny medicinsk teknik... 52 Multiresistenta bakterier... 52 Vårdrelaterade infektioner (VRI)... 53 Pandemi... 53 Lagen om valfrihetssystem inom vården... 54 Vårdvalsreform resterande del av öppenvården... 54 Samordning av utbudspunkter och produktionsbehov... 54 Utvecklingen inom e-hälsa... 55 Samhällets regelverk för rehabilitering... 56 Kompetensbehov... 57 Kompetensförsörjning... 57 Medarbetarnas engagemang och ansvar... 58 Lönekostnadsutveckling... 58 Omställning... 59 Bakgrundsmaterial... 60 Politiskt prioriteringsarbete... 60 Produktivitet och effektivitet... 63 Divisionsorganisationen... 66 SWOT-analys... 67 Vårdkonsumtion... 72 Riktlinjer och normer... 73 Bilaga 1: Konsekvensbedömningar... 76 Bilaga 2: Befolkningsprognos... 86 Bilaga 3: Vårdkonsumtion 2004 och 2008... 88 Bilaga 4: Vårdkonsumtion 2007... 95 3 (95)

Inledning Tidsperspektivet i arbetet med den här strategiska planen har varit tiden fram till år 2013. Under denna femårsperiod är det min personliga övertygelse att det utökade samarbetet med våra grannlandsting lagt en solid grund för bildandet av en ny regionkommun, Region Svealand. På hösten år 2013 är det ett år till det första valet av ledamöter till ett regionfullmäktige som förhoppningsvis innefattar befolkningarna i Gävleborg, Dalarna, Uppsala och ytterligare två till fyra nuvarande landsting. Det är en strategisk utmaning att under denna femårsperiod driva och utveckla hälso- och sjukvården så att den vid en regionbildning har rätt struktur, rätt kvalitet och rätt effektivitet. Ett konkret exempel är vårt uppdämda investeringsbehov, exempelvis nya operationslokaler. Det krävs en långsiktig utvecklingslinje för att dessa investeringar ska gå att göra på ett klokt sätt. Landstingets verksamheter finns för att tillgodose befolkningens behov och det bästa sättet att göra det på är att vara rätt och inte riskera att behöva göra drastiska förändringar i ett sent skede. Förändringsarbete är en långsiktig process och det kräver stort engagemang. Den regionbildning vi står inför ställer också stora krav på oss att vara både på hemmaplan och samtidigt ledande och drivande i denna process. Vi ska verkligen vara aktiva och påverka utvecklingen samtidigt som vi måste vara öppna för förändring och de kompromisser som kommer att krävas. När arbetet med den här strategiska planen inleddes i höstas, då var mitt uppdrag till divisionerna att ta fram tio till femton förändringsförslag. Förändringsarbete går att bedriva i små steg, kontinuerligt och inom den egna verksamhetens ramar. Men för att få största möjliga effekt är det ett måste att se helheter och att reflektera över mer genomgripande förändringar än de varje verksamhet för sig kan överblicka och ta ansvar för. Det kan finnas låsningar som behöver utmanas och självklarheter som behöver ifrågasättas. Det kan ibland behövas ett rejält omtänk för att ett nytt mönster ska kunna skönjas och kunna ligga till grund för det fortsatta förändringsarbetet. Den här planen beskriver ett nytt mönster som skapar en trovärdig och stabil grund för hälso- och sjukvårdens fortsatta utveckling. Men, den 4 (95)

innehåller inte tio till femton isolerade förändringsförslag. I stället innehåller den en sammanhållen utvecklingslinje i tre varianter. Arbetet med planen har kommit att utvecklas så därför att de olika verksamheterna är så intimt ihopkopplade och har så många beröringspunkter och ömsesidiga beroenden. Arbetet med planen har på detta sätt inneburit ett kvitto på att bildandet av den nya divisionsorganisationen, med länsansvar inom varje verksamhetsområde och ett tydligt helhetsansvar, har varit ett klokt steg. Det är ingen överdrift att påstå att vi lever i föränderliga tider och att det ställer stora krav på oss att vara anpassningsbara samtidigt som vi har långsiktiga målsättningar. Sedan arbetet med planen inleddes har det varit presidentval i USA där vinnaren hade Change som huvudbudskap, dags för förändring. Vi har upplevt ett världsekonomiskt fritt fall, riksdagen har fattat beslut om en vårdvalsreform och på hemmaplan har vi fått en ny politisk majoritet. Tidplanen för en regionbildning har förändrats men processen är i gång. Förändringsförslagen i den här strategiska planen har tagits fram av divisionernas ledningsgrupper med stöd av vårdenhetschefer och enskilda medarbetare. Det har varit en sluten process eftersom uppdraget varit att överlämna rapporten till landstingsstyrelsen. Förändringsförslagen är logiska i relation till de utvecklingstendenser som finns och den regionbildning som pågår. Förslagen har bedömts av landstingets medicinska råd och de är genomförbara utan försämrad patientsäkerhet. Förändringsförslagen möjliggör ökad kvalitet, ökad likvärdighet i länet och skapar förutsättningar för en ökad effektivitet. Förslagens omstrukturering av vården i länet ger förutsättningar att öka tillgängligheten och infria vårdgarantin. Patienternas närhet till viss specialiserad vård minskar och det kan upplevas som försämrad kvalitet. För att motverka denna upplevelse är utformningen av vårdvalsmodellen en nyckelfråga. Upplevelsen av vården är viktig och alla individers och gruppers behov, exempelvis funktionshindrades, måste beaktas. Ingen ska behöva känna sig bortglömd. Att ge en likvärdig vård till alla invånare är en central målsättning liksom att skapa en hållbar 5 (95)

jämställdhet en hälso- och sjukvård som tar hänsyn till båda könens behov av tillgänglighet och service i vården. Det nya statliga stödet på 63 miljoner kronor år 2010 är välkommet men räcker inte för att täcka landstingets minskade skatteintäkter. Den prognos som presenterades den 23 april visar att det också krävs tydliga prioriteringar och beslut som möjliggör en nödvändig kostnadsanpassning. Den strategiska planen för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013 är ett renodlat tjänstemannaförslag som ska användas som underlag i planerings- och budgetprocessen inför år 2010. Uppdraget var att ta fram förändringsförslag som kan utvecklas till beslutsförslag. Det är en process som ställer stora krav på öppenhet och delaktighet i arbetet med exempelvis konsekvensanalyser. Att öppet diskutera långtgående förändringar inom hälso- och sjukvården är svårt och krävande. Jag har förhoppningar om en nyanserad och saklig diskussion om de förändringsförslag som presenteras i denna plan. De föreslagna förändringarna är en god rekommendation från divisionsorganisationen som helhet. Det är den här utvecklingslinjen som efter moget övervägande känns rätt. Svante Lönnbark Landstingsdirektör 6 (95)

Landstingsstyrelsens uppdrag Den 4 september 2008 fick landstingsdirektören i uppdrag att utarbeta en strategisk plan bestående av: En långsiktig och resonerande analys av landstingets utbud i relation till kostnadsutveckling, regionkollegor, omvärld och vår egen organisation. Förändringsförslag som är möjliga att utveckla till beslutsförslag. Konsekvensanalyser angående kvalitet, patientsäkerhet och ekonomi. I uppdraget ingick att analysen skulle ta sin utgångspunkt i följande förhållanden: Den demografiska utvecklingen där allt fler äldre ska försörjas av allt färre yngre, en ökande kostnadsutveckling, statsbidrag som inte följer kostnadsutvecklingen, regionbildning, divisionsorganisationens förutsättningar, produktivitet, kostnadseffektivitet i verksamheten samt politiskt prioriteringsarbete (poliprio). Ursprungligen var landstingsstyrelsens uppdrag att redovisa rapporten den 16 december 2008. I november beslutade styrelsen att skjuta upp rapportens överlämnande till den 28 januari 2009. Denna presentation har skjutits upp i avvaktan på en majoritetsbildning. Den nya majoriteten meddelade på styrelsesammanträdet den 25 mars att den strategiska planen ska presenteras för landstingsstyrelsen under april månad. Planen ska utgöra ett underlag för arbetet med budget- och planeringsförutsättningar för åren 2010-2012 inför beslutet i landstingsfullmäktige i juni. 7 (95)

Utgångspunkter I det följande avsnittet beskrivs några viktiga utgångspunkter som utgör grunden för ett resonemang om hur vi ska skapa förutsättningar för en bra utveckling av hälso- och sjukvården i länet. Landstinget Gävleborg idag Låg nettokostnadsökning Landstinget Gävleborg har sedan flera år en mycket låg nettokostnadsökning. För tredje året i rad låg den under fjolåret på strax över tre procent, vilket är väsentligt lägre än genomsnittet för samtliga landsting. Hittills i år är ökningstakten oförändrad. Detta är resultatet av ett enträget arbete med kostnadskontroll. Trendbrott under 2008 Under fjolåret åstadkom verksamheterna tydliga trendbrott när det gäller kostnadsökningarna för läkemedel, inhyrd personal och köpt vård. Hittills i år har denna positiva utveckling fortsatt. Minskning av antalet anställda Under fjolåret ökade antalet anställda inom Landstinget Gävleborg trots aktiva insatser för att minska den totala personalvolymen. En bidragande orsak är minskad frånvaro på grund av tjänstledigheter med mera. Utveckling de senaste sex månaderna innebär dock ett trendbrott och en minskning med 40 årsanställda. En ny och tydligare omställningsprocess har tagits fram och den träder i kraft i början av maj. Låga investeringskostnader Landstinget Gävleborg har i jämförelse med många andra landsting i vårt närområde haft låga investeringskostnader under de senaste åren. Det finns ett uppdämt behov av investeringar i nya och ändamålsenliga lokaler för exempelvis operationsverksamheterna. De omgivande landstingen planerar investeringar i storleksordningen en halv till en miljard de kommande åren. Förbättringar i Öppna jämförelser Landstinget Gävleborg har gjort förbättringar i de Öppna jämförelser som gjorts tre år i rad. Det är ett resultat av att jämförelserna underlättat en 8 (95)

fokusering på kvalitet och effektivitet inom de områden som redovisas. Från att ha legat i botten år 2006 är förbättringen till att vara ett normallandsting år 2008 anmärkningsvärd eftersom många mått bygger på långa tidsserier. Målsättningen är att ligga i topp. Divisionsorganisationen och LOV Den nya organisationen sjösattes den 1 januari 2008 och det innebär att de fem divisionerna och förvaltningen Lednings- och verksamhetsstöd fortfarande är unga organisationer. Förändringstrycket har varit hårt under uppbyggnadsskedet och flera basala system har samtidigt bytts ut, ekonomisystemet för att ta ett exempel. Att sammanföra de administrativa stödresurserna från de tidigare förvaltningarna och ledningskontoret har inneburit en möjlighet att minska kostnaderna för administration med knappt 30 miljoner kronor. Ytterligare kostnadsminskningar planeras. och framöver Åtgärdsbehov för att klara ekonomin 2009 Landstinget Gävleborg har i dagsläget inte en ekonomi i balans till följd av den senaste prognosen för skatteintäkterna under året. Prognosen för landstingets resultat är efter mars månad -93 miljoner kronor. Det finns alltså ett behov av åtgärder för att klara ekonomin under innevarande år och det arbetas med att ta fram förslag. Minskade skatteintäkter de kommande åren Under år 2009 och år 201ökar skatteintäkterna väsentligt mindre än tidigare beräknat. Ett aviserat statsbidrag på 63 miljoner kronor extra under 2010 ger en resultatförbättring, men prognosen för år 2010 ligger på -150 miljoner kronor. Budget 2009 Den reviderade budgeten för 2009 innehåller beslut om en entrepenadsättning av kost/städ/transport/bilpool som ska genomföras under året, samt ett beslut om att överföra Bollnäs sjukhus i annan regi. Den senare förändringen förutsätter tydliga direktiv om vilket innehåll sjukhuset ska ha och vilken funktion det ska fylla som en del av länets hälso- och sjukvård som helhet. 9 (95)

Vårdvalsreform Införandet av en vårdvalsmodell inom Landstinget Gävleborg ställer nya krav på ledning och styrning av verksamheterna. Det ska råda konkurrensneutralitet mellan externa och landstingsinterna producenter och det förutsätter en neutral beställarfunktion som alltså behöver tillskapas. Modellen förutsätter också att ersättningsnivåer läggs fast för ett år i taget med minst 6 månaders framförhållning. Det påverkar den politiska processen med att ta fram planerings- och budgetförutsättningar. Regionsamverkan Ordförandena i landstingsstyrelserna och regionförbunden har fått i uppdrag att söka former för samarbete/samverkan som ska underlätta en framtida regionbildning. Deltagare i arbetet är de län som skickat in en ansökan om att gemensamt bilda en ny regionkommun, det vill säga Gävleborg, Dalarna och Uppsala. Örebro deltar som observatör. Av de nio arbetsgrupper som ska etableras ansvarar Landstinget Gävleborg och Region Gävleborg för Sjukvård, Kollektivtrafik och Miljö. Övriga grupper är: Kultur, Infrastruktur, Kompetensförsörjning Tillväxt, Varuförsörjning Inköp, IT Administration samt Fastigheter. Arbetsgrupperna ska före sommaren ta fram ett utkast till vision för respektive område. Under hösten planeras ett visionsarbete i tvärpolitiska grupper på temat: Vision Svealand. 10 (95)

Utvecklingen av hälso- och sjukvården i länet Sjukvården har genomgått en dramatisk förändring de senaste 35 åren. År 1970 fanns 115 akutsjukhus i Sverige med akutmottagningar öppna dygnet runt som betjänade en befolkning på 8,1 miljoner invånare (293.000 i Gävleborgs län). År 2003 fanns endast 60 kompletta akutsjukhus med dygnet-runt-öppna akutmottagningar kvar och ytterligare 16 akutmottagningar som fungerade delar av dygnet eller som endast betjänade medicinska akutfall. I Landstinget Gävleborg fanns fram till 1971 sex kompletta akutsjukhus. Ljusdal avvecklades då som akutsjukhus. Söderhamn samordnades 1995 med Bollnäs med det mesta av akutsjukvården i Bollnäs, Sandviken samordnades på samma sätt med Gävle 1997. Bollnäs akutverksamhet inom kirurgi, ortopedi och gynekologi upphörde 2002 och kvar blev, förutom den internmedicinska verksamheten, en enhet för planerade operationer. I dagsläget finns alltså akutverksamhet i Hudiksvall och Gävle, samt inom internmedicin även i Bollnäs. Under samma tid har landets befolkning ökat till 9,0 miljoner (minskning till 278.000 i Gävleborgs län) och medellivslängden stigit från 71,7 till 78,0 år i landet som helhet. Antalet slutenvårdsplatser i Sverige har minskat dramatiskt från 120.000 till drygt 27.000. Sverige hade år 2000, efter Finland, det minsta antal slutenvårdsplatser i Västeuropa. Bidragande till denna utveckling har varit en betydande omstrukturering av vården där stora delar av den vård som tidigare bedrevs på långvårdskliniker har överförts till vårdboenden i kommunal regi. En annan förklaring till det kraftigt minskade antalet vårdplatser är att många stora psykiatriska sjukhus med kronisk vård avvecklats och patienterna slussats ut i öppna boendeformer. Under samma tid har också en explosiv utveckling av de medicinska möjligheterna att behandla olika sjukdomar och skador skett, och hög ålder i sig har blivit allt mindre begränsande för vårdinsatser. Detta gör i sin tur att kraven och förväntningarna på vården och dess akuta verksamheter har ökat. 11 (95)

Den akuta specialistsjukvårdens utveckling Utvecklingen av den akuta specialistsjukvården har till största delen sin grund i de kunskapssprång som skett på det medicinska området. I takt med att kunskaperna ökat har en uppdelning i nya, smalare specialistområden krävts, en subspecialisering. Att kunskaperna och vården delas upp mellan allt fler specialistgrupper innebär inte att beroenden mellan grupperna blivit mindre. Subspecialiseringen betyder att flera, av varandra beroende kompetenser, behöver finnas nära varandra och patienterna. Subspecialiseringen har gjort det svårare för de mindre enheterna att upprätthålla tillräcklig kompetens för att fungera som fullvärdiga akutsjukhus. Tillsammans med behovet av att anpassa landstingets kostnadsutveckling till intäkterna har det lett fram till koncentrationen av den specialiserade akuta vården. Utvecklingen har understötts av att ambulanssjukvården under samma tid arbetat fram ett alltmer avancerat omhändertagande. Processen med en accelererande kunskapsutveckling och med subspecialisering tenderar att fortgå. Till det kan läggas allt bättre kommunikationer och som nämnts, en allt mer kvalificerad ambulanssjukvård. För flera akuta sjukdomstillstånd pekar utvecklingen mot att koncentrationen av omhändertagandet till färre sjukhus ger ett bättre medicinskt resultat. Den planerade specialistsjukvårdens utveckling Även om akut och planerad specialistsjukvård idag är starkt integrerade med varandra organisatoriskt sett, så är de ur patientens synvinkel tämligen skilda former av hälso- och sjukvård. Det är en tydlig tendens att människor kan tänka sig att resa långa sträckor för att få en behandling eller operation utförd och för att få den utförd inom den tid och av den utförare man önskar. Nära tillgång till vård som trygghetsskapande faktor är, åtminstone när det gäller planerad vård, på väg att ersättas av goda resultat och god service. Den planerade vården har också utvecklats i takt med att operationsmetoder blivit mer skonsamma och narkostekniken förfinats. Det som för ett 12 (95)

decennium sedan var tveksamt att utföra i dagkirurgi, eller på för vissa typer av operationer nischade sjukhus, har därför blivit etablerad vardag. Parallellt med denna utveckling ökar kraven på att insatser mot sjukdomstillstånd som är vanligt förekommande i befolkningen och ofta förekommande för individen kan erbjudas med hög geografisk tillgänglighet. Det är då inte så mycket fråga om enstaka behandlingar eller operationer utan om ett långsiktigt omhändertagande av patientgrupper med kroniska sjukdomar på mottagning. Närsjukvårdens utveckling I takt med att den specialiserade akutvården koncentrerats och omstrukturerats har primärvården lyfts fram och prioriterats. Förutom att relativt mer resurser lagts dit så har förväntningarna på vad den ska åstadkomma höjts. Landstinget Gävleborg har gett sin primärvård ett av landets mest omfattande uppdrag och också en av landets högsta budgetar. Primärvården har svarat med att ha bland landets bästa tillgänglighet och andel läkarbesök i primärvård. Begreppet Närsjukvård används som rubrik för att beskriva den hälso- och sjukvård som finns i närområdet och som grovt beskrivet består av primärvård/familjemedicin och från specialistsjukvården bemannade specialistmottagningar. Ljusdalsmodellen, primärvårdsbaserat sjukhus i Söderhamn och de modeller för närsjukhus som beskrevs vid den senaste förändringen av sjukhusstrukturen år 2003, är alla exempel på när primärvård och specialistvård i lokal samverkan lyfts fram. Även om ambitioner har funnits att närsjukvård ska etableras generellt, så är det alltså på de orter där det tidigare funnits akutsjukhus som begreppet fått ett mer konkret innehåll, ett innehåll som dock kommit att variera ganska mycket mellan de olika orterna. Närvårdens utveckling Utvecklingen går alltså mot att utbudet blir allt mer specialiserat och fragmenterat. Det sker samtidigt som behoven blir allt mer sammansatta, såväl hos individer som i samhället. En stor del av de samlade vårdbehoven 13 (95)

återfinns bland patientgrupper som behöver stöd och insatser från flera olika kompetenser och huvudmän och under lång tid. Utmaningen ligger i att utforma en vård och omsorg där olika kompetenser och vårdgivare samverkar och samordnar sina insatser så att mottagaren kan uppleva bibehållen eller förbättrad hälsa och trygghet, och behålla eller återfå oberoende. Att alla har ett förhållningssätt som bygger på att tillsammans arbeta för att förebygga undvikbar ohälsa och sjukdom oavsett ålder, sjukdom och funktionshinder hos den enskilde, är ytterligare en del av utmaningen. I Nätverk Närvård möter förtroendevalda från primärkommunernas socialnämnder, omvårdnadsnämnder och motsvarande landstingets politiker ansvariga för hälso- och sjukvården. I Länsledning Närvård möter de högsta ansvariga tjänstemännen inom primärkommunerna landstingets högsta tjänstemän. Dessa forum utgör överbyggnaden på den struktur för olika forum som successivt växt och växer fram lokalt för att leda arbetet för att möta de gemensamma utmaningarna. På dagordningen står framtagande och uppföljning av gemensamma styrande dokument, gemensam planering, gemensamt kvalitetsarbete med mera. Förberedelser för ett kommande gemensamt ställningstagande till om ansvaret för hemsjukvården ska överföras från landsting till kommuner ingår också. Vården på webben Projektet Vården på webben bygger en gemensam kvalitetssäkrad nätnärvaro för alla Sveriges landsting och regioner. Med vården på webben ska känslan av tillgänglighet öka, dörren till vården göras tydligare, likvärdig information finnas till hands och brukarens inflytande över till exempel tidbokning öka. En gemensam nätnärvaro underlättar jämförelser mellan oss och andra landsting. Och det handlar inte bara om den typ av jämförelser som vi är vana vid, exempelvis jämförelser av kötid, medicinska resultat eller antal vårdrelaterade infektioner, utan om helt andra, mycket mer personliga jämförelser. Patienter som bloggar från sjukhussängen eller rankar enskilda läkare på doktorsguiden till exempel. 14 (95)

Inom Landstinget Gävleborg har vi kommit en bra bit på väg ut på nätet: Knappt 3.000 receptförnyelser gjordes på hälsocentralernas befintliga e-tjänstesidor under 2008, knappt 2.000 meddelanden skickades och drygt 200 av- och ombokningar Den nya e-lösningen Mina vårdkontakter testas och kommer att lanseras brett under år 2009 Mer än 200 patienter från hela länet har fått psykosocial KBTbehandling på nätet från någon av landstingets fyra internetbehandlare Möjligheten att beställa gratis hemtest för klamydia utnyttjades av mer än 2.200 personer under 2008 var tionde provsvar visade sig vara positivt Det finns även en välanvänd möjlighet att omboka besökstid för hälsokontroll mammografi 15 (95)

Scenario för hälso- och sjukvårdens utveckling Landstingsstyrelsens scenarioarbete Landstingsstyrelsen har under två heldagsseminarier i mars och november år 2008 arbetat med ett scenario för utvecklingen framöver. Vid det första tillfället var tidsperspektivet fram till år 2015 och vid det andra snävades det av till år 2013 för att sammanfalla med tidsperspektivet i den regionala utvecklingsplanen. Scenarioarbetet har gått ut på att identifiera faktorer som har betydelse för utvecklingen, såväl externa som interna. Dessa faktorer har analyserats utifrån sannolikheten för att de inträffar (hög/låg) och vilken påverkan de förväntas ha (stor/liten). Seminariedagen i november inleddes med att landstingsstyrelsen fick sortera ut de faktorer där de upplevde att det hänt mycket under det halvår som förflutit sedan första tillfället: Konjunktur Politisk makt / politisk majoritet Vårdval och fri etableringsrätt Ökad konkurrens i vården Nya driftsformer Nya behandlingsmetoder Lönekostnadsökningar Regionalisering (ny politisk arena) Nya läkemedel Tillgång till arbetskraft (EU:s arbetsmarknad) Därefter sorterades faktorer som inte har direkt koppling till hälso- och sjukvården bort för att hanteras vid ett senare tillfälle: Krav på bättre kommunikationer Energiförsörjning och energikostnad Klimatpåverkan Demokratifrågan politikerrollen Regionalisering 16 (95)

Alternativ medicin Landstingsstyrelsen arbetade resterande del av seminariedagen med att konkretisera den utveckling som förväntas ske fram till år 2013:. Onkologiskt centrum Ny politisk organisation Ny hälso- och sjukvårdsorganisation p g a verksamhetsförändringar Nytt finansieringssystem för hälso- och sjukvården (staten, skatt, försäkringar, individuella resurser) Förändringar i utbudsstrukturen genom vårdval och kvalitetskrav, kostnader och utomlandsvård (+ och -) Bemötande Fler äldre-äldre och multisjuka Utvecklad geriatrik Stor pensionsavgång = kompetensförlust En till ekonomin anpassad sjukvårdskostym Sjukhus med annat innehåll decentraliserad sjukvård nischade sjukhus inom länet och med andra län Avancerad hemsjukvård Minskat resande för patienter och personal Kommunens roll kommunaliserad hemsjukvård landstinget och kommunerna jämbördiga parter Samordnad utveckling av it-stöd för patienter och i hemmen (landstinget och kommunerna) Mer än 10% av BNP till hälso- och sjukvård (drygt 8% idag) Bättre patientsäkerhet Vårdens bas och spets Vårdens bas är de verksamheter och det utbud som sett ur ett patientperspektiv behöver finnas ofta och nära. Vården bas förutsätter samverkan mellan aktörer för att fungera på ett bra sätt. Under de senaste tio åren har det skett flera påtagliga förändringar inom primärvården i Gävleborg som belyser hur vårdens bas utvecklats: Tydligt uppdrag som första linjens sjukvård med ökad tillgänglighet för bedömning 17 (95)

Ökning av telefontillgängligheten Ökat ansvar inom avancerad hemsjukvård med kvalificerade vårdinsatser som tidigare endast kunde utföras på sjukhus Inkluderande av barn inom avancerad hemsjukvård Ökade insatser inom palliativ vård Expansion av psykosociala team och inkluderande av nya behandlingsmetoder och patientgrupper Utökade och förändrade uppdrag inom rehabverksamheten Utökade läkarinsatser på medicinskt eller mer avancerade kortidsboenden eller SÄBOn Ansvar för vård enligt hälso- och sjukvårdslagen i Ljusdal och Sandviken Ökat ansvar för de patientgrupper som bor i nytillskapade gruppbostäder Överföring av mödrahälsovården till primärvården Demensutredningar Ökat ansvar inom barnavårdscentralerna med utökat uppdrag inom psykologverksamhet Ökat ansvar för beroendesjukvård där beroendecentra nu ligger i primärvården Hälsoundersökningar av flyktingar/asylsökande Samlat folkhälsoansvar och ökade ambitioner gällande intervention i patientkontakterna gällande ogynnsamma levnadsvanor Ökad ambitionsnivå gällande en rad sjukdomstillstånd, exempelvis hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes typ 2, astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Vårdens bas balanseras av vårdens spets. Spetssjukvården består av den akuta och den planerade (elektiva) specialistsjukvården. Att tala om spetsen i singular är en aning missvisande eftersom det i själva verket handlar om en rad olika spetsar, vissa på orter inom länet, till exempel delar av akutsjukvården som exempelvis ballongsprängningar (PCI), andra på orter inom regionen och ytterligare några på nationell nivå, det vill säga regionvård. I vårdens spets är det som sker ur ett patientperspektiv sett sällan och samlat och det förutsätter samverkan mellan landsting för att fungera. 18 (95)

Utvecklingen i vårdens spets karaktäriseras av att när kunskapsmassan ökar blir specialistinriktningarna allt fler och smalare. Det gör att denna vård måste samlas på färre ställen av volym-, kvalitets- och rekryteringsskäl. Längre sträckor är medicinskt acceptabla Utvecklingen inom ambulanssjukvården gör att den medicinska säkerheten medger allt längre transporttider. Det innebär att i ett scenario för vårdens utveckling kan akutsjukvården koncentreras utan att patientsäkerheten påverkas negativt av transporten. För 25 år sedan var själva transporten huvuduppgiften för ambulanssjukvården och syrgas var den enda behandling patienten kunde få. Idag har ambulansteamet flera hundra behandlingsalternativ att sätta in efter behov. Behandling påbörjas snabbt och teamet håller hela tiden kontakt med läkare på sjukhuset. Ambulansen är idag en rullande akutmottagning som ger avancerad vård på plats. Transportavstånd som tidigare ansågs otänkbara är därför fullt rimliga rent medicinskt. Större underlag leder till nischning Att upprätthålla en god medicinsk kvalitet inom spetssjukvården förutsätter ett allt större befolkningsunderlag det är en konsekvens av den ökade subspecialiseringen. I ett scenario för vårdens utveckling måste detta beaktas eftersom det omöjliggör att all verksamhet kan behållas i nuvarande utbudsstruktur. I bas- och spetsutbudet ryms två olika sorters nischning; både en vertikal och en horisontell. Den vertikala nischningen handlar om fördelningen av uppdrag och delprocesser mellan bas och spets mellan närsjukvård och specialistsjukvård mellan det man behöver ofta och nära och det man behöver sällan och samlat. Frågan som ställs är var och hur i den triangel som symboliserar bas och spets en viss insats ska utföras. Svaret är i dagsläget den befintliga arbetsfördelningen mellan primärvården och specialistdivisionerna. 19 (95)

Den horisontella nischningen handlar om att nischa verksamheter i vårdens spets så att olika enheter får en profil och att inte allt görs överallt. I tidigare förändringsprocesser har fokus legat på en rättviserelaterad nischning där strävan är en geografisk eller organisatorisk rättvisa. Utgångspunkten i diskussionen om föreslagna förändringar blir ofta rätten att behålla en viss verksamhet på en viss ort. Motsatsen är en relationsrelaterad eller kvalitetsorienterad nischning som strävar efter ändamålsenlighet utifrån ett kompetensförsörjnings-, samverkans- och kvalitetsperspektiv. Den pågående utvecklingen av fler och smalare subspecialiteter innebär samtidigt att det ömsesidiga beroendet mellan specialistläkarna och andra yrkesgrupper ökar. Många ingrepp och behandlingar kräver idag team med många medverkande vilket i sin tur innebär svårigheter att upprätthålla en vårdstruktur med många utbudspunkter. Det kan i praktiken vara omöjligt att fortsätta bedriva en enskild verksamhet om annan försvinner från ett sjukhus. Inom kirurgin i hälso- och sjukvårdsregionen förs en diskussion om att utveckla Center of Excellence för olika tillstånd och diagnoser. Dessa skulle planeras övergripande inom regionen och uppdragen ha hela regionen som patientunderlag. Till exempel: Bråckcenter, obesistascenter, åderbråcksoperationer, gallkirurgi, carotiskirurgi, endokrin kirurgi och så vidare. Dessa center skulle i så fall lokaliseras till olika sjukhus i regionen. Ökad mängdträning inom hela det perioperativa förloppet, till exempel anestesiverksamhet och kvalitetsregistrering, blir en positiv effekt. Att skapa dessa center är ett sätt att koncentrera stora patientgrupper med elektiva tillstånd som kan resa. Kvalitet och utveckling kan säkras vid dessa center, produktiviteten blir hög och utbildningen av kirurger systematisk. Kvalitet Kvalitet är en av de starkaste drivkrafterna i hälso- och sjukvårdens utveckling. Det är en tydlig tendens att kvalitetsmedvetandet hos patienter och anhöriga ökar. Det tar sig olika uttryck, men många är idag beredda att resa långt om man försäkras en god kvalitet. Samtidigt finns det en skillnad mellan den strikt medicinska kvaliteten den upplevda kvaliteten. Perspektiv som närhet, trygghet, individuellt bemötande och service är inslag i den sistnämnda. I ett scenario för vårdens utveckling måste denna skillnad 20 (95)

beaktas och hanteras så att befolkningen får en möjlighet att bedöma förändringsförslagen utifrån ett medicinskt perspektiv, men även utifrån ett trygghetsperspektiv. Medicinska rådets framtidsscenario Medicinska rådet har beskrivit en trolig utveckling när det gäller hälso- och sjukvården i länet, en utveckling som sakta kommer att ske oaktat vilka beslut som fattas och hur vi styr våra verksamheter. Av framförallt kvalitets- och kompetensskäl kommer sjukhusens bredd att minska, framför allt när det gäller akutsjukvårdens organisation i länet. Det handlar alltså inte vilken ekonomisk ram eller verksamhetsvolym respektive sjukhus kommer att ha i framtiden. Medicinska rådets bedömning är att Hudiksvalls sjukhus på sikt kommer att ha betydligt lägre kapacitet som akutsjukhus jämfört med idag. Inte heller Gävle sjukhus kommer att kunna erbjuda all service, det vill säga hela den bredd som finns idag. Vi kommer framöver att samverka mycket mer intimt med våra grannlandsting och en del verksamheter i vårt län kommer att serva befolkningen i de andra landstingen. Omvänt kommer våra länsinvånare att få resa till grannlandstingen för att få en del vård. Det möjliggör att vi kan ge resurssnål vård med hög tillgänglighet och god kvalitet. Utvecklingen går också mot att primärvården än tydligare blir basen för vår sjukvård. Här ser medicinska rådet att det kommer att behövas kompletteringar och nytänkande för att möta de framtida behoven oavsett hur/var vi bedriver vård. Samverkan mellan sjukhusspecialister, primärvård, andra vårdgivare och kommuner kommer att öka. I framtiden sker allt mer avancerad vård i hemmen, det kommer att finnas fler vårdplatser än någonsin om alla sängar som det finns patienter i räknas. Delar av den planerade (elektiva) vården kommer enligt medicinska rådet att bedrivas av flera specialiserade aktörer i olika driftformer med stora upptagningsområden, den kommer att vara tydligt kundorienterad och serviceinriktad. 21 (95)

Förändringsförslag De förändringsförslag som presenteras i denna rapport fyller funktionen att skapa en logisk och stabil grund för den fortsatta utvecklingen av vården i länet genom att: Stimulera en utökning av närsjukvårdens innehåll Minska verksamheternas sårbarhet Ge nödvändiga kostnadsanpassningar Möjliggöra långsiktigt kloka investeringar Skapa goda utbildnings- och rekryteringsmöjligheter Skapa en trovärdig struktur som ger framtidstro Samtidigt ger förändringsförslagen en grund för effektiviseringar och kvalitetsförbättringar. Förändringsförslagen utgår ifrån en växelverkan mellan två riktningar i utvecklingen av vården i länet: En decentraliseringsriktning mot vårdens bas där allt mer avancerad vård kan ges till och med i hemmet. Samtidigt sker en centralisering mot vårdens spets därför att det krävs större underlag för att upprätthålla en fullgod medicinsk kvalitet. Decentralisering En decentralisering av vården ska ge ökad närhet och effektivitet. En utökning av behandlingar inom närsjukvården är möjlig och det innebär en lägre kostnad och en bättre service. Divisionsorganisationen har lagt fast en gemensam målsättning för arbetet med en decentralisering och förstärkning av närsjukvården: Vi ska aktivt styra utvecklingen av närsjukvården enligt Leonprincipen det är effektivt att göra insatserna på lägsta möjliga omhändertagandenivå. Vi ska erbjuda så mycket specialistvård som möjligt så nära befolkningen som möjligt ute på våra hälsocentraler och även i hemmet. Specialister på plats, konsultstöd, telemedicin, bra IT-stöd, ny teknik, nya metoder, nya mediciner är våra medel vi ska ligga i frontlinjen i landet inom detta område! 22 (95)

Likvärdig vård i ett län med stora avstånd förutsätter en utvecklad närsjukvård med ett brett utbud. Närsjukvårdsutvecklingen ska ge ökad tillgänglighet och förbättra servicen för patienterna i sitt närområde. En positiv effekt är kompetensväxlingen mellan specialister och familjeläkare. Profilering/nischning av familjeläkare är en önskvärd utveckling som innebär mer vård nära befolkningen. En viktig del i decentraliseringen av vården är en väl fungerande samverkan mellan kommunerna och landstinget inte minst när det gäller vårdplatser. Det behövs fler vårdplatser utanför sjukhusen och funktionen för dessa liksom huvudmannaskapet behöver diskuteras med respektive kommun. Västerbacken i Söderhamn är en förebild i detta sammanhang, men det finns andra goda exempel i länet exempelvis i Ljusdal och på Rosengården i Sandviken. I förändringsförslagen är utbudsstrukturen för primärvården den samma som idag. Divisionens uppdrag är också i stort oförändrat. Primärvården kommer ändå att vara inne i en stark förändringsprocess på grund av den förestående vårdvalsmodellen. Vårdval Gävleborg Landstingen är skyldiga att införa vårdvalssystem för primärvården, som ger medborgarna rätt välja mellan olika hälsocentraler i primärvården. Alla leverantörer av primärvård som uppfyller landstingets krav på hälsocentraler inom vårdval Gävleborg har rätt att etablera sig fritt inom länet. Basuppdraget för hälsocentralerna och ersättningen för detta ska vara likadant för alla hälsocentraler oavsett om de är privata eller offentliga. En annan grundförutsättning är att vårdpengen till hälsocentralerna följer patientens val av hälsocentral. Bestämmelsen om att den fasta läkarkontakten i primärvården ska vara allmänläkarspecialist togs bort den 1 april i år och från och med 1 januari 2010 kan den fasta vårdkontakten i primärvården vara en annan yrkesgrupp än läkare. Införandet av vårdval i Gävleborg kommer att kräva en revidering av de regelverk som finns för primärvården i dag. De nya förutsättningar som slås fast för vårdval Gävleborg i samband med landstingsfullmäktige fattar 23 (95)

beslut i september kommer att behöva vara långsiktiga och bidra till att det blir en ökad mångfald i primärvården. Det behövs en ökad attraktionskraft för att arbeta inom primärvården så att vi kan få fler läkare i länet i den nära hälso- och sjukvården. Tilläggsuppdragen för hälsocentraler kan variera i omfattning och storlek och även skilja sig åt geografiskt. Exempel på områden och funktioner som med stor sannolikhet kommer att räknas som tilläggsuppdrag är hemsjukvård, barnhälsovård och mödrahälsovård. För landstinget finns det även möjlighet att ställa krav på tilläggsuppdrag som inte finns idag men som behöver utvecklas för att möta de framtida behoven. Ett sådant exempel på tilläggsuppdrag kan vara att bedriva telemedicinsk verksamhet i vissa geografiska områden i länet för att möjligöra en specialistkontakt på nära håll utan att patienterna behöver resa långa avstånd för att träffa en specialist. Ersättningssystemet för basuppdraget kommer att bygga på en hög fast ersättning (motsvarande cirka 80 procent) som tar hänsyn till socioekonomiska faktorer och glesbygd. Täckningsgradsersättning kommer också att vara ett inslag och den gäller för alla typer av besök oavsett yrkeskategori. Målsättningen på sikt är att 80 procent av alla besök ska ske inom den nära hälso- och sjukvården. Landstinget Gävleborg har redan en nationellt sätt hög täckningsgrad i primärvården, men vårdvalsmodellen kan stimulera en fortsatt utveckling i denna riktning. Ersättningssystemet kommer även att ha en målrelaterad ersättning som ger hälsocentralerna möjligheter till ytterligare ersättning eller avdrag på ersättningen om man inte når upp till de mål som formulerats för vårdval Gävleborg. Den rörliga ersättningen kommer att utgöra en mindre del och bestå av patientavgifter och eventuella prestationsrelaterade ersättningar. Ersättningsmodellen för tilläggsuppdragen inom vårdvalssystemet kommer att utformas beroende på verksamhet och behov. Kostnadskontroll är ett övergripande mål med hela modellen, så spärrar kommer att behöva läggas in i modellen så att den inte blir kostnadsdrivande. 24 (95)

Centralisering Förändringsförslagen tar sin utgångspunkt i övertygelsen att centralisering och nischning ska ge ökad kvalitet och effektivitet. De delar som berörs av förändringsförslagen är: Akutverksamhet, viss slutenvård, vårdplatser och viss operationsverksamhet. En utvecklingslinje tre förändringsförslag I denna plan presenteras tre förändringsförslag som bygger på samma utvecklingslinje. I samtliga förändringsförslag sker en reduktion av akutverksamheterna i Hudiksvall och Bollnäs. BB, förlossning och sluten kvinnosjukvård i Hudiksvall upphör. Den slutna barn- och ungdomssjukvården inklusive neonatalvård i Hudiksvall upphör också. En ny dialysenhet inrättas i Hudiksvall. I förändringsförslag A upphör den internmedicinska akutverksamheten i Bollnäs och i Hudiksvall upphör akutverksamheten inom ortopedi och kirurgi nätter och helger. I Hudiksvall finns akutverksamheterna inom internmedicin inklusive vissa subspecialiteter samt vuxenpsykiatri kvar i nuvarande form. I förändringsförslag B upphör akutverksamheten inom ortopedi och kirurgi i Hudiksvall helt, det vill säga även vardagar och kvällar. I förändringsförslag C är skillnaden att den planerade ortopediska operationsverksamheten förläggs i Bollnäs istället för Hudiksvall. Samtliga tre förändringsförslag innebär att de medicinska vårdplatserna i Bollnäs överförs till sjukhusen i Hudiksvall och Gävle, att specialistmottagningarna i Ljusdal, Söderhamn och Sandviken ersätts till del av specialiststöd inom närsjukvården. Dagkirurgin i Sandviken flyttas till Gävle sjukhus liksom kardiologlab. I Sandviken finns Rehabiliteringsmedicin (fd Länsrehab) med tillhörande vårdplatser och hörcentralen kvar och i Ljusdal och Söderhamn finns röntgen kvar. Förslagen innefattar fler förändringar som redovisas i de följande beskrivningarna. 25 (95)

Förändringsförslag A Verksamhetsförändringar jämfört med idag Gävle Verksamhetsförändringar jämfört med idag: Utökad akutverksamhet Utökad planerad verksamhet Utökat antal vårdplatser Samlokalisering av akutmottagning och familjeläkarjour Hudiksvall Verksamhetsförändringar jämfört med idag: Förlossning, BB och sluten kvinnosjukvård upphör Sluten barn- och ungdomssjukvård (inkl neonatalvård) upphör Akut kirurgi, ortopedi, öron upphör natt/helg - primärjour upphör natt/helg Familjeläkarjour nätter/helger tillkommer Utökad planerad verksamhet Dialysenhet öppnas Vårdplatser - internmedicin inkl vissa subspecialiteter utökas - kirurgi reduceras, eventuellt även ortopedi - IVA-platser ökas i antal - ÖNH:s vårdplatser upphör - barn- och ungdomssjukvård samt kvinnosjukvård upphör enligt ovan Bollnäs Verksamhetsförändringar jämfört med idag: Internmedicinsk akutverksamhet upphör Förändrad dialysverksamhet Operationsverksamhet upphör Vårdplatser upphör - internmedicinska vårdplatserna inkl vissa subspecialiteter (48 idag) omfördelas med 33 till Gävle och 15 till Hudiksvall - IVA-platser (3 idag) upphör 26 (95)

- operation 22 vårdplatser Verksamheter som ska finnas Gävle Verksamheter som ska finnas: Akutverksamhet dygnet runt: - kirurgi, ortopedi, ÖNH, ögon, anestesi, onkologi - barn- och ungdomssjukvård, kvinnosjukvård - vuxenpsykiatri, BUP - internmedicin med subspecialiteter, PCI - infektion Planerad verksamhet (operationer/dagsjukvård/mottagningar) - kirurgi, ortopedi, ögon, ÖNH, anestesi, onkologi, hud - barn- och ungdomssjukvård, kvinnosjukvård - vuxenpsykiatri, BUP, habilitering - internmedicin med subspecialiteter - neurologi, reumatologi, geriatrik, infektion Vårdplatser Bild- och funktionsmedicin, laboratoriemedicin Hudiksvall Verksamheter som ska finnas: Akutverksamhet dygnet runt, alla dagar: - internmedicin med vissa subspecialiteter - anestesi - vuxenpsykiatri Akutverksamhet vardagar dag- och kvällstid: - kirurgi, ortopedi Familjeläkarjour nätter/helger Planerad verksamhet (operationer/dagsjukvård/mottagningar) - kirurgi, ortopedi, ögon, öron, anestesi - barn- och ungdomssjukvård, kvinnosjukvård, - vuxenpsykiatri, BUP (akut dagtid), habilitering - internmedicin med vissa subspecialiteter - reumatologi - dialysenhet Vårdplatser - intermedicin med vissa subspecialiteter 27 (95)

- vuxenpsykiatri - kirurgi, ortopedi Bild- och funktionsmedicin, laboratoriemedicin Bollnäs Verksamheter som ska finnas: Familjeläkarjour dygnet runt + observationsplatser Planerad verksamhet (mottagningar/dagsjukvård/behandlingsenhet) - kirurgi, ortopedi, ögon, öron - barn- och ungdomssjukvård, kvinnosjukvård, - vuxenpsykiatri, BUP (akut dagtid), habilitering - internmedicin med vissa subspecialiteter - reumatologi - dialysenhet Bild- och funktionsmedicin, laboratoriemedicin Förändringar på övriga orter Ljusdal, Söderhamn, Sandviken Specialistmottagningar flyttas och ersätts till del av specialiststöd inom närsjukvården Dagkirurgi i Sandviken flyttas till Gävle Kardiologlab. flyttas från Sandviken till Gävle Konsekvensbedömningar Se bilaga 1. Effekter Effekt av centralisering/nischning: ca 88 miljoner kronor Kostnadsbesparing: ca 76 miljoner kronor - utökat primärvårdsuppdrag: 12 miljoner kronor Personalförändring: ca 150 tjänster 28 (95)

Vårdplatsförändring: Minskning med ca 14 vårdplatser totalt: - Gävle ca + 78 platser - Hudiksvall ca 19 platser - Bollnäs 73 platser Förändringsförslag B Verksamhetsförändringar i B jämfört med A Gävle Verksamhetsförändringar jämfört med A: Utökad akutverksamhet (volym) även vardagar/kvällar Hudiksvall Verksamhetsförändringar jämfört med A: Akut kirurgi och akut ortopedi upphör helt Familjeläkarjour dygnet runt Bollnäs Verksamhetsförändringar jämfört med A: Endoskopi upphör Ljusdal, Söderhamn, Sandviken Verksamhetsförändringar jämfört med A: Ingen förändring Konsekvensbedömningar Se bilaga 1. Effekter Effekt av centralisering/nischning: ca 103 miljoner kronor Kostnadsbesparing: ca 76 miljoner kronor - utökat primärvårdsuppdrag: 27 miljoner kronor 29 (95)

Personalförändring: ca 130 tjänster Vårdplatsförändring: Minskning med ca 10 vårdplatser totalt: - Gävle ca + 88 platser - Hudiksvall ca 25 platser - Bollnäs 73 platser Förändringsförslag C Verksamhetsförändringar i C jämfört med B Gävle Verksamhetsförändringar jämfört med B: Ingen förändring Hudiksvall Verksamhetsförändringar jämfört med B: Ingen planerad ortopedisk operationsverksamhet Bollnäs Verksamhetsförändringar jämfört med B: Planerad operationsverksamheten (ortopedi) med vårdplatser Ljusdal, Söderhamn, Sandviken Verksamhetsförändringar jämfört med B: Ingen förändring Konsekvensbedömningar Se bilaga 1. Effekter Effekt av centralisering/nischning: ca 72 miljoner kronor 30 (95)

Kostnadsbesparing: ca 45 miljoner kronor - utökat primärvårdsuppdrag: 27 miljoner kronor Personalförändring: ca 70 tjänster Vårdplatsförändring: Minskning med ca 11 vårdplatser totalt: - Gävle ca + 74 platser - Hudiksvall ca 29 platser - Bollnäs ca 56 platser 31 (95)

Pågående åtgärder och beslutsförslag Upphandling av allmän service Under 2009 pågår upphandlingsarbetet kring stora delar av de tjänster som idag levereras av före detta Länsserviceorganisationen. Upphandlingarna planeras vara färdiga till årsskiftet 2009-2010. Med hänsyn tagen till hur leverantörsmarknaden ser ut inom respektive del anpassas upphandlingen för att uppnå en god konkurrens bland väntade anbud. Kartläggningen av verksamheterna samt bestämmande av framtida leveranskvalitet och omfattning sker inom kost-, städ-, bilpools- samt transportverksamheten. Upphandlingarna kommer i största möjliga mån att utgå från att verksamhetsövergång genomförs. Målet är att landstinget genom denna upphandling ska få en besparing och effektivisering. Viss initialkostnad riskeras dock bland annat beroende på i vilken omfattning de anställda väljer att följa med till en ny entreprenör eller inte. Upphandling Bollnäs Sjukhus Under senvåren/försommaren planeras upphandlingsarbetet startas upp för entreprenadsättning av hela eller delar av Bollnäs sjukhus. Den inledande verksamhetskartläggningen av nuläget och bedömningen av de framtida behoven i länet kommer att påverka så väl vad som i vilken omfattning det ska upphandlas. Beroende på om hela eller delar av dagens verksamhet ska ingå samt hur upphandlingen ska struktureras för att ge en bra konkurrens bland anbuden kommer startdatumen för verksamheter i ny regi att fördela sig över 2010. BUP och Barn- och ungdomssjukvården Inom BKPH har genomförts, pågår och planeras antal åtgärder för att skapa en mera kostnadseffektiv verksamhet och få en ekonomi i balans. Inom områden divisionen själv råder över har förutom vardagsrationaliseringar följande större förändringar genomförts. Reducering av antalet vårdavdelningar inom vuxenpsykiatrin i Hudiksvall (- 8 mnkr) Integrering av träningsenhetens verksamhet i Söderhamn i vuxenhabiliteringens befintliga landskapsteam (- 1 mnkr) 32 (95)

Stängning av vårdplatser inom BUP och ombildning av verksamheten så att vårdbehoven i ökad utsträckning ska kunna tillgodoses i öppenvård. Vid behov av slutenvård för barn- och ungdomspsykiatriska patienter sker det i samverkan med barn- och ungdomssjukvården och vuxenpsykiatrin. (- 2,8 mnkr). Följande förändringar pågår. Översyn av öppenvårdsverksamheten inom vuxenpsykiatrin. Inom barn- och ungdomssjukvården pågår en process kring vårdplatsreducering samt integrering av vårdavdelning och neonatalavdelning. Det ska det också ske en utveckling av dagsjukvårdsverksamhet och hemsjukvård för att i större utsträckning möta vårdbehoven i öppnare vårdformer. (- 9 mnkr). Därutöver finns förslag om att reducera antalet utbudsorter för mottagningsverksamheten inom BUP, barn- och ungdomssjukvården och habiliteringen. (- 10 mnkr). Detta kräver beslut av landstingsfullmäktige för att kunna genomföras eftersom fullmäktige tidigare beslutat om nuvarande struktur för mottagningsverksamheterna. Landstingsstyrelsen behandlar ett ärende om detta den 29 april. Beslutsförslag ambulans och akutbilar Inom ambulansverksamheten pågår en förändringsprocess för att få en budget i balans och renodla verksamheten. År 2008 var ambulansens resultat -30 mkr jämfört med budget, verksamheten har ett sparkrav om 10.5 mkr år 2009. Flera förslag har identifierats, som innebär förändringar i: Bemanningstal Förslaget genererar en besparing om 9.5 mkr. Överrapporteringstid Från dagens 15 minuter till 10 minuter vardagsmorgnar och 5 minuter övriga skiftbyten. Ambulans och akutbilsverksamheten Vad gäller bemanningstal och överrapporteringstid pågår processen inom verksamheten. De framarbetade förändringsförslagen vad gäller ambulans och akutbilsverksamheten informeras landstingsstyrelsen om den 29/4. 33 (95)