Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2013 20140131 Gunilla Brohmé Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
2
Övergripande mål och strategier... 3 Patienten i centrum... 4 Ständig förbättring... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 5 Uppföljning genom egenkontroll och resultat... 5 Trycksårmätning... 6 Basala Hygienrutiner... 6 Vårdrelaterade infektioner... 7 Egenkontroll... 7 Identifiering av vårdskador... 7 Hjärt- och lungräddning... 7 Kvalitetsregister... 7 Kontrollprogram för hantering av livsmedel... 7 MRSA... 8 Extern och intern revision.... 8 Samverkan för att förebygga vårdskador... 8 Riskanalys... 8 Hantering av klagomål och synpunkter... 9 Samverkan med patienter och närstående... 10 Övergripande mål och strategier för kommande år... 10 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 3
Patienten i centrum: Alla patienter och närstående ska bemötas med hänsyn, respekt och medmänsklig omtanke. Patienten ska få adekvat information om sin sjukdom och de behandlingsalternativ som finns. Patienten ska ges tillfälle till, samt uppmuntras att delta i de beslut som berör henne/honom. Genom att regelbundet inhämta patienters/anhörigas och vårdgrannars syn på vården ska Nackageriatriken få kontinuerlig information som ska ligga till grund för förbättringar. Ständig förbättring Arbetet med att förbättra vårdens kvalitet ska vara en ständigt pågående process och genomsyra all verksamhet. Mål och indikatorer för kvalitet ska inarbetas i verksamhetsplaneringen på alla nivåer och dokumenteras. Ledningens uppgift är att stimulera alla medarbetare till ett ökat kvalitetstänkande samt att ta initiativ till och stödja olika projekt för att förbättra kvaliteten i vårdkedjan inom och utom sjukhuset. Medarbetarna ska dessutom ges stöd och möjligheter att aktivt delta i kvalitetsarbetet.. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvar Verksamhetschefen/VD har det yttersta ansvaret för vårdens kvalitet men alla chefer har ansvar för att utveckla/förbättra kvaliteten inom sina områden. Ledningens uppgift är att formulera övergripande mål, följa upp och analysera dem samt se till att åtgärder vidtas för att förbättra vården Verksamhetsutvecklare Ledningens representant skall oberoende av annat ansvar ha ansvar och befogenheter för att kunna: försäkra sig om att kraven på ledningssystemet är upprättade, införda och underhållna. rapportera ledningssystemets prestanda till ledningen för granskning och som underlag för förbättring av ledningssystemet se till att arbetsmiljö-, miljö- och kvalitetsfrågorna lyfts fram i ledningens arbete medverkar i den långsiktiga planeringen av arbetsmiljö, miljö- och kvalitetsarbetet 4
Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Uppföljning av verksamheten sköts löpande mellan VD, verksamhetsutvecklare och enhetschefer. Ledningens genomgång två gånger per år. Vid årets första möte analyseras föregående års resultat upp och nya handlingsplaner och mål sätts för kvalité där även patientsäkerhet ingår samt miljö och arbetsmiljö. Varje enhet har dessutom månatliga uppföljningar där kvalitet- och produktionsparametrar gås igenom. Ledningssystemet och dess förankring i verksamheten genomgår intern revision två gånger per år samt en extern revision. Varje månad hålls avvikelsemöte där avvikelser som kan vara till nytta för hela verksamheten tas upp. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Flera av kvalitetsmålen rapporteras i enlighet med vårdavtalet. För att öka säkerheten och säkerställa vårdens jämlikhet för patienterna som vårdas inom Nackageriatriken utförs riskbedömningar och åtgärder vidtas. NG:s mål är att alla patienter ska riskbedömas och att för de patienter som befinner sig inom riskzonerna ska adekvata åtgärder vidtas. För 2013 tillkom parametern att riskbedömning och åtgärder skulle överrapporteras till övertagande vårdgivare. Rutinen förändrades vid utskrivning så att sjuksköterskans del av trygghetskvittot alltid medföljde patienten även om denna skrevs ut till akutsjukhus. Capio geriatrik Nacka, ASIH och SPSV rapporterar gjorda riskbedömningar för fall, undernäring och trycksår till Senior Alert. Täckningsgraden i dessa register är för Geriatriken, ASiH, SPSV närmare 100 %. Cirka 5 % av patienterna avböjde registrering Av de patienter som bedömas ha risk enligt ovanstående kriterier har 90 % rapporterats till övertagande vårdgivare med rekommendation om fortsatta åtgärder. En patient har ådragit sig fraktur i samband med fall vilket är en minskning sedan föregående år (3). Uppföljning genom egenkontroll och resultat SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Nackageriatriken deltar i de nationella punktprevalensmätningarna för trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner. Resultatet visas nedan 5
Trycksårmätning Andelen patienter med tryckskada har sjunkit. Vid senaste mätningen hösten 2013 hade inga trycksår uppstått inom verksamheten. Bristerna i dokumentations som fanns tidigare är nu åtgärdade med nytt obligatoriskt sökord. Basala Hygienrutiner Nacka har fortfarande sämre följsamhet till basala hygienrutiner än övrig geriatrik. Vårens mätning visade ingen större skillnad men under hösten har följsamhetens försämrats markant medens övrig geriatrik visar en klar förbättring. Klädrutiner följs till 100 %. Hygiengruppen har åter startat på Nacka. Fokus kommer under 2014 att ligga på handhygien och användande av handskar Hygiengruppen har fått i uppdrag att uppdatera och implementera arbetssätt för att öka följsamheten till dessa riktlinjer 6
Vårdrelaterade infektioner Resultatet varierar mycket då det är en ögonblicksbild som rapporteras och ett fåtal patienter som utgör underlag för mätningen. Andelen patienter med vårdrelaterad infektion är vid senaste mätningen 2% vilket understiger 10% vilket är målet som satt av SKL Egenkontroll Identifiering av vårdskador Nackageriatriken gör journalgranskning enligt Global Triggers Tools. Vid dessa mätningar har andelen vårdskador varierat mycket. Inget jämförande material finns. I jämförelse med SKL: s rapport ligger vårdaskador något högre men i SKL:s rapport är länsdelssjukhusen representerade och patienter i alla åldrar. På Capio geriatrik Nacka vårdas de sköraste och äldsta patienterna vilka har en högre vårdskadefrekvens enligt SKL:s mätningar. De vanligaste skadorna som upptäcks inom verksamheten är VRI, läkemedelsbiverkan och ärvda trycksår. Hjärt- och lungräddning Större delen av personalen genomgick utbildning i S- HLR under året Kvalitetsregister Verksamhet rapporterar till Senior alert, Svedem och Palliativt register Kontrollprogram för hantering av livsmedel För att hindra smittspridning vid hantering av livsmedel finns ett kontrollprogram. Programmet innebär exempelvis regelbundna kontroller av temperaturmätning i mat och kylskåp. Detta för att minska risken för smittspridning via mat. 7
MRSA Verksamheten kontrollerar regelbundet följsamheten till vårdprogrammet för MRSA. Även nyanställd personal kontrolleras. Ingen smittspriding har skett på Nackageriatriken. En patient med nyupptäckt MRSA vårdades under 2013 Extern och intern revision. Under 2013 genomfördes en extern revison för omcertifiering samt två interna revisioner Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 3 p 3 Nackageriatriken deltar regelbundet i OVG- grupper där representanter från primärvård och kommun deltar. Samverkan sker även mellan Nackageriatriken, akutsjukhus och andra geriatriska kliniker. Avtal finns för service och regelbundna kontroller av extern enhet av medicinsk-teknisk utrustning, arbetstekniska hjälpmedel samt utrustning för PatientNäraAnalyser Ett trygghetskvitto innehållande läkemedelsberättelse, vilka läkemedelsförändringar som gjorts och varför samt en läkemedelslista har följt med patienten vid utskrivning till Särskilt Boende och hemmet vid samtliga vårdtillfällen. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser genomförs vid förändring i verksamheten samt vid införande av nya metoder Under 2013 genomfördes riskanalyser inför omorganisation av avd 51 till en storavdelning samt inför införandet av ASIH- dos. 8
Antalet avvikelser är relativt konstant. En svag ökning kan ses. Den kan härröra till en ortopedisk eftervårdsavdelning som ingick i verksamheten till och med april 2013. Personalen uppmanas till att skriva avvikelserapporter Avvikelser per områden är något svårare att följa. Nya områden har tillkommit under året ex kommunikation som under 2013 hade 79 avvikelser rapporterade. En del rör interna processer exempelvis överrapportering vid inskrivning. Flertalet av dessa avvikelser handlar dock om försenade transporter när patient ska på hembesök / hem eller annan utredning ska göras. Omvårdnad och fallolyckor står för den största delen av avvikelserna. Avvikelser gällande läkemedel har minskat ytterligare vilket kan förklaras med ASIH- dos som har införts och antalet dosetter som delas i verksamheten har blivit mindre. En del administrativa problem kvarstår. Avvikelser gällande teknik har minskat markant sedan september 2013 då en ny samarbetspartner tog över IT- driften fortgår. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Inkomna klagomål och synpunkter förs in i avvikelsehanteringssystemet och utreds enligt verksamhetens styrande dokument. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Patientnämnden Under året har sex anmälningar (1anmälan 2012) gjorts till patientnämnden. De rör kommunikation och ansvar i vårdens övergångar. En anmälan rör fria vårdvalet där patienten vill byta vårdgivare. LexMaria 9
Lex Maria En LexMaria anmälan gjordes 2012. Denna rörde brist i datakommunikation vilket ledde till ett oplanerat stopp i tillgång till patientjournal under sex timmar. Ingen återkoppling om denna har kommit från Socialstyrelsen. IVO Två anmälningar har kommit från Inspektionen för Vård och Omsorg under 2013. Ingen av dessa är klar ännu. Externa avvikelser från andra vårdgivare Fem externa avvikelser har inkommit under 2013. Dessa berör främst kommunikation och/ eller förskrivning av hjälpmedel i samband med hemgång Arbetsmiljöverket Arbetsmiljöverket genomförde en inspektion under 2013. Efter detta ändrades en del rutiner bl.a. bedömning så att patienter med stort vårdbehov tilldelas rätt sängplats. Vid uppföljande inspektion var AMV nöjd med vidtagna åtgärder och stängde ärendet. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Patienter och anhöriga uppmanas att vara aktiva och delaktiga i vården och komma med synpunkter på vården. I första hand hanteras dessa lokalt av chefer När en avvikelse/ negativ händelse skett som lett till patientskada tar enhetschefen kontakt med patienten och eller/ närstående och går igenom händelsen och vad som ska göras för att undvika upprepning. En vårdskada är rapporterad under året. Det var en patient som föll med och åsamkades en fraktur. Övergripande mål och strategier för kommande år För Capio geriatrik Nacka är patientsäkerheten en självklar del av det dagliga arbetet. Under 2014 kommer vi att mäta patientsäkerhetskulturen för att fortsätta arbetet med ett öppet klimat där all personal har patientsäkerheten som högsta prioritet. Utbildningar kommer att anordnas i riskområden fall, undernäring och trycksår Under 2014 kommer den interna och externa kommunikationsprocessen att ses över. Detta kan medföra en del nya arbetssätt Nya uppföljningsparametrar finns för 2014. Arbete pågår att säkra processerna och dokumentationen runt patientarbetet. 10