Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Britt-Marie Knutsson Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård och hög patientsäkerhet enligt Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL) och Patientsäkerhetslagen upprätthålls. Varje patient ska känna sig trygg och säker i sin kontakt med vården. Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Ledningssystemet möjliggör att varje medarbetare kan utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård ges. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1. Patientsäkerhetsberättelsen omfattar alla patienter som Sotenäs kommun har hälso- och sjukvårdsansvaret för. Vårdgivaren Kommunstyrelsen (KS) är vårdgivare och ytterst ansvarig för patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Vårdgivaren ansvarar för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård uppfylls enligt HSL. KS delegerar arbetsuppgifter till omsorgsförvaltningen. Från 2015 är det Omsorgsnämnden som är vårdgivare. Verksamhetschefen ska enligt HSL svara för omsorgsförvaltningens personal. Verksamhetschefen ansvarar för att följa upp och analysera att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och kvalitet. Verksamhetschefen ansvarar för att vården och omsorgen bedrivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och rutiner. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS har att, tillsammans med verksamhetschefen, bevaka att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i de kommunala verksamheterna. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar ansvaret genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. MAS är, efter delegation från KS, ansvarig för att anmälan görs enligt Lex Maria om en person i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt. MAS ska också rapportera inträffade Lex Maria till KS och även återföra till verksamheterna. I ansvaret ingår att tillse att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs, att det finns behövliga direktiv, rutiner och instruktioner för verksamheten samt att personalen inom hälso- och sjukvården har den 2

3 kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten Enhetschef Enhetschefen (EC) ansvarar för att lokala rutiner upprättas utifrån övergripande rutiner och att personalen har kännedom om rutiner och riktlinjer och att de efterlevs. EC ansvarar också för att avvikelserapporter analyseras, åtgärdas och vid behov rapporteras vidare till MAS och återkoppla resultat till personalen. EC ansvarar för att ny personal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonal Legitimerad personal är hälso- och sjukvårdspersonal och de har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ska bidra till att patientsäkerhet och kvalitet upprätthålls. Avvikelserapporter ska analyseras och rapporteras. Identifierade risker och negativa händelser rapporteras till MAS och/eller verksamhetschef. Baspersonal Baspersonalen har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som gäller enligt HSL. De ska medverka i patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet och rapportera risker och negativa händelser. Struktur för uppföljning och utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Uppföljning och utvärdering sker enligt följande: Nationella kvalitetsregister Öppna jämförelser Punktprevalensmätningar (PPM) Egenkontroller Avvikelsehantering Avvikelser hanteras i verksamheten där de uppstått. Statistik över uppkomna avvikelser diskuteras i aktuell verksamhet och åtgärdas där de skett. Vid allvarliga avvikelser görs en händelseanalys. Fallolyckor. Alla falltillbud och fallskador rapporteras och registreras av baspersonal i dokumentationsprogrammet och skickas till patientansvarig sjuksköterska som ordinerar åtgärder. Enhetschef får också rapporten för kännedom. De fall som orsakat skador rapporteras vidare till MAS för vidare utredning och eventuell Lex Maria-anmälan. Årlig statistik tas fram och redovisas i Patiensäkerhetsberättelsen och återrapporteras också till verksamheterna. Sotenäs kommun är deltar i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert och riskbedömningar görs enligt registrets mallar för att hitta patienter med risk för fall. Riskbedömningen görs vid inskrivning i hemsjukvården och därefter vid behov dock minst en gång per år. 3

4 Trycksår. Riskbedömning enligt Senior Alert görs vid inskrivning i hemsjukvården och vid försämrat allmäntillstånd. Alla trycksår registreras i Senior Alert och dokumenteras i patientjournalen. Rapporteras till MAS. Årlig statistik redovisas i Patientsäkerhetsberättelsen och rapporteras tillbaka till verksamheterna. Under 2014 har en punktprevalensmätning angående förekomst av trycksår genomförts. Nutrition. Riskbedömningar görs i Senior Alert vid inskrivning i hemsjukvården och därefter vid försämrat allmäntillstånd. Dokumenteras i patientjournalen. Munhälsobedömning enligt ROAGH. Riskbedömningen registreras i Senior Alert. Dokumenteras även i patientjournalen Läkemedelsavvikelser. Alla läkemedelsavvikelser registreras och rapporteras av baspersonalen i dokumentationsprogrammet och följs upp av patientansvarig sjuksköterska. Vid uppkommen vårdskada utreder MAS händelsen och gör eventuell Lex Maria-anmälan. Årlig statistik förs på alla avvikelser och redovisas i Patientsäkerhetsberättelsen och återrapporteras till verksamheterna. Medicintekniska avvikelser. Avvikelser registreras och rapporteras i dokumentationsprogrammet. Vid allvarlig händelse görs anmälan till Läkemedelsverket och till tillverkaren av produkten. Under 2014 har nya rutiner för den här typen av avvikelser utarbetats p g a att det nya dokumentationsprogrammet inte gav oss möjlighet att jämföra resultat mellan åren. Uteblivna insatser Avvikelse registreras utifrån lagrum om en insats eller ordination inte gjorts eller utförts vid senare tillfälle. Årlig statistik redovisas i Patientsäkerhetsberättelsen och återkopplas till verksamheterna. Under 2014 har nya rutiner för den här typen av avvikelser utarbetats p g a att det nya dokumentationsprogrammet inte gav oss möjlighet att jämföra resultat mellan åren. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Läkemedelsavstämningar. Avstämningar görs på var och en som skrivs in i den kommunala hälso- och sjukvården och där läkemedelsansvaret är övertaget av kommunens hälso- och sjukvård. Därefter görs en avstämning/år eller oftare om det finns behov. Ansvaret för avstämningarna är delat mellan kommunen och primärvården men ligger i huvudsak på primärvårdsnivå. Senior Alert Sotenäs kommun deltar i kvalitetsregistret Senior Alert. Det innebär att riskbedömningar görs och åtgärder vidtas och registreras avseende fall, undernä- 4

5 ring, trycksår och munhälsa. Kontaktpersonen ska göra riskbedömningarna och därefter förs uppgifterna in i registret. Visar det sig att patienten tillhör en riskgrupp kallas till teamträff med legitimerad personal, kontaktperson och vid behov EC Hygienombud Varje verksamhet har utsett 1 2 hygienombud. Varje ombud ansvarar för att arbetskamrater på enheten hålls informerade i hygienfrågor. Hygienombuden ansvarar för punktprevalensmätningar vad gäller Basala hygienrutiner. Alla hygienombud har erbjudits fortbildning under hösten -14. Palliativregistret Sotenäs kommun registrerar i Palliativregistret. Vid varje dödsfall sker en registrering i Palliativregistret av den allra sista tiden i livet och hur den har varit. Rapporter kan tas fram där vi ser hur kvaliteten på vården är och vad som kan förbättras. Beteende och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Sedan 2013 deltar Sotenäs kommun i kvalitetsregistret BPSD. Hunnebohemmet har påbörjat registrering. Resultat av registrering ska hjälpa till att förstå och kunna förebygga och minska ångest och avvikande beteende hos svårt demenssjuka patienter. Avvikelsehantering Varje år registreras avvikelser gällande fall, läkemedel, trycksår, fel vid medicintekniska produkter och uteblivna insatser. Avvikelser tas upp på APT med regelbundenhet och analyseras med tanke på orsak och vilka åtgärder som bör vidtas. Tandvård och munhälsa Patienter med stort omvårdnadsbehov har möjlighet att i sitt boende få munhälsobedömningar årligen av Folktandvården och även nödvändig tandvård. Folktandvården har också en skyldighet att ge baspersonalen utbildning i munhälsa. Övrig munhälsobedömning under året görs enligt ROAGH. Bedömningarna registreras i Senior Alert. Delegering För att baspersonalen ska kunna ta emot delegering för att göra hälso- och sjukvårdsuppgifter får de utbildning gällande arbetsuppgiften. Innan delegering av överlämnande av läkemedel genomgår all baspersonal läkemedelsutbildning i tre steg. Andra hälso- och sjukvårdsuppgifter kan också delegeras men då sker utbildning efter behov och inte regelmässigt. 5

6 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Basala hygienrutiner PPM-BHK Punktprevalensmätning (PPM) har genomförts en gång under 2014 inom särskilda boenden. Sotenäs kommun har deltagit varje gång sedan mätningarna startade. Öppna jämförelser Öppna jämförelser äldreomsorg görs varje år och innehåller förutom omsorg också ett antal indikatorer som gäller hemsjukvården. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Primärvård Sotenäs Kommun. Samverkanträffar med vårdcentralerna i kommunen. Tolkningsfrågor gällande Hälso- och sjukvårdsavtalet, avvikelser, rutiner och vårdplanering hör till de frågor som diskuteras. Samverkanträffar sker 2-4 gånger/år. Avvikelsehantering finns för uppkomna brister i samband med att patient byter vårdgivare. Lokala samverkanmöten med öppen psykiatrin sker regelbundet. Närsjukvårdsgrupp gemensam för Sotenäs Lysekil Munkedal Länssjukvård Vårdcentraler. Träffas tre gånger per termin. Samverkande sjukvård. Samverkan sker mellan primärvården - sjukvårdsrådgivningen kommunen ambulansen och ett syfte är att patienten ska slippa onödiga resor till sjukhus om det går att behandla hemma. Nationell patientöversikt (NPÖ). Den 1 december 2014 startades i hemsjukvården NPÖ vilket ger möjlighet att läsa länssjukvårdens journaler. I och med att hemsjukvården får tillgång till patientuppgifter tagna direkt ur journalen blir det en säkrare hantering i vård och behandling när patienten byter vårdgivare. 6

7 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Vid befarad risk eller inför förändringar i verksamheten görs riskanalys. Inom hälso- och sjukvården gjordes en riskanalys inför uppstart av NPÖ. Analysen avsåg vilka behörigheter de olika personalkategorierna skulle ha. Utifrån avvikelserapportering görs riskanalyser vid behov. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Baspersonalen rapporterar risker och händelser/avvikelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. Med regelbundenhet tas avvikelser upp för diskussion och åtgärdande på APT. Rapporten går till patientansvarig sjuksköterska och enhetschef och vid aktualitet även till sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Dessa utvärderar ensam eller i samråd händelsen och sänder vid behov vidare till MAS som utreder och eventuellt anmäler. Sammanställning görs årligen i Patientsäkerhetsberättelsen och återkopplas till verksamheten Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål och synpunkter kan lämnas direkt till enheten eller i kommunens gemensamma system för klagomål och synpunkter. Ärendet lämnas till ansvarig chef, MAS eller verksamhetschef för hälso- och sjukvård som efter samråd avgör vem som ansvarar för utredning och vem som svarar anmälaren. Inkomna klagomål diarieförs i kommunen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Sammanställning av inkomna klagomål och synpunkter görs av ansvarig chef, MAS eller verksamhetschef beroende på vilket område synpunkten berör. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Skyddsåtgärder för personer med kognitiv svikt. I samband med bedömning om eventuella skyddsåtgärder finns möjlighet att inhämta synpunkter och 7

8 stöd från närstående. Den patientansvariga sjuksköterskan är den som fattar beslutet. Läkemedelsavstämningar. Närstående erbjuds att delta om patienten vill det eller inte själv kan delta. Vårdskador och missförhållanden. Anhöriga informeras om anmälning sker enligt Lex Maria, och de ges också möjlighet att lämna synpunkter. De blir också informerade om IVO:s (Inspektionen för vård och omsorg) svar på anmälan. Efterlevandesamtal erbjuds till alla vid anhörigs bortgång. Vårdplanering. Närstående erbjuds delta i vårdplaneringar om vårdtagaren vill att de ska vara med. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Patientnämnden Sotenäs hade ett ärende i Patientnämnden 2014 gällande fråga om vård och behandling. Lex Maria Under 2014 har en (1) anmälan enligt Lex Maria gjorts. Anmälan har utretts av IVO (Inspektionen för vård och omsorg) som anser att vårdgivaren fullföljt sin skyldighet att utreda händelsen och vidtagit de åtgärder som är adekvata för händelsen men att det finns brister i dokumentationen och avslutar ärendet. Klagomål och synpunkter En patient har klagat på kommunens hälso- och sjukvård till IVO som i sin tur har frågat efter kommunens syn på händelsen. MAS har besvarat frågorna men beslut från IVO har inte lämnats under Samverkan En (1) avvikelse har kommit från länssjukvården gällande försenad vårdplanering. Avvikelsen är besvarad. Från Sotenäs kommun har skickats åtta avvikelser till länssjukvården under Avvikelserna gällde följsamhet till vårdplaneringsrutin i fem fall, bristande kommunikation i ett fall och felaktiga läkemedel i ett fall. Basala hygienrutiner Sedan hösten 2010 har Sotenäs kommuns äldreboenden deltagit i punktprevalensmätningar gällande Basala Hygienrutiner. Alla enheter inklusive hemtjänsten har utbildade hygienombud och under 2014 har ett fortbildningstill- 8

9 fälle genomförts. Resultat av punktprevalensmätning i särskilt boende Resultatet av vårens mätning visar att följsamheten till hygienrutiner har gått ner. Orsaken till detta får analyseras. Från 2015 har tid avsatts för hygienfrågor på APT. Måtten är i % av antalet observerade. HYGIENMÄTNINGAR Antal Före Efter Hand Förkl 4/4 Ärm Smycke Hår 3/3 7/7 Riket VT HT VT HT VT HT VT Trycksår Samtliga kommuner som är anslutna till Senior Alert erbjöds, att under vecka 37, delta i en punktprevalensmätning gällande förekomst trycksår. Resultatet av mätningen visar att av de 115 patienter som kontrollerades hade 9 st trycksår. Ett av dessa var av den allvarligare graden (Kat. 4). Resultatet för riket var att 8.9 % hade trycksår och i Sotenäs var motsvarande siffra 7,8 %. Tandvård och munhälsa Det finns 271 (204) intyg om nödvändig tandvård inom kommunens verksamhetsområde. Av dessa har 169 (170) tackat ja till årlig munhälsobedömning och 118 (139) har fått bedömningen utförd. 9

10 Öppna jämförelser, vård och omsorg om äldre Oberoende av hjälp ett år efter stroke 72 % (60 %) Smärtskattning sista levnadsveckan 38 % (42 %) Brytpunktsamtal 62 % (56 %) Eftersamtal till närstående 93 % (89 %) Ordination av opioid i livets slutskede 93 % (100 %) Tio eller fler läkemedel 22,2 % (18,3 %) Läkemedel som bör undvikas 11,9 % (13,6 %) Antipsykotiska läkemedel 11,9 % (9,3 %) Tre eller fler psykofarmaka 11,9 % (10,9 %) Tidsperioden omfattar Hela Västra Götalandsregionen har högre förskrivning av de tre sista indikatorerna jämfört med övriga Sverige. Resultaten i Sotenäs visar att även vår förbrukning är hög. Uppgifterna tas från Läkemedelsregistret. Tillsammans med hemsjukvårdsläkaren görs läkemedelsgenomgångar för att minska förskrivningar där det är möjligt. Senior alert Sotenäs kommun är med i det nationella kvalitetsregistret Senior alert. Två team har utbildats i Senior alert. Varje team består av sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, enhetschef, baspersonal. Föregående år redovisas inom parentes Gjorda riskbedömningar 271 (151) Vidtagna åtgärder 147 (33) Gjorda uppföljningar 76 (22) Satsningen på utbildning och bildandet av Senior Alert-team hösten 2013 har gett ett förbättrat resultat under Arbetet fortsätter även framöver då det ger en ökad livskvalitet för vårdtagarna. 10

11 Palliativregistret Spindeldiagrammet nedan visar mål, vilket är rödmarkerat, och uppnått resultat, som är grönmarkerat. Den översta bilden är Sotenäs kommun år En förbättring har skett sedan 2013 (nedersta bilden). I jämförelse med regionen som helhet har vi ett bättre resultat. 11

12 Fall Antalet fall minskar och en anledning till detta är det förebyggande systematiska arbetet som görs bl a med riskbedömningar enligt kvalitetsregistret Senior Alert. Antalet skador har ökat procentuellt sett men det är främst de mindre skadorna som ökat. Svårare skador såsom höftfrakturer och andra frakturer har varit få under året. Fall Skador Tillbud Höft Frakt Sårsk Annat Tryck ,5% skador ,5% skador % skador % skador % skador % skador Avvikelser Läkemedel Strukturmått All personal får läkemedels- och delegeringsutbildning vid anställningstillfället. Anmälan sker på intranätet. Utbildningstillfälle läggs in varje månad. Processmått Under 2014 har 37 personer fått utbildning. Inför sommaren genomfördes tre läkemedelsutbildningar riktade till semestervikarier. Resultatmått Antalet avvikelser har ökat ytterligare sedan Hela ökningen ligger i antalet uteblivna doser av läkemedel dvs patienter har inte fått sina läkemedel av en eller annan orsak. För det mesta är det personalen som har glömt att ge läkemedlet. Det är en ökande tendens med uteblivna läkemedel och det kan inte uteslutas att personalen är mer pressad och därför glömmer att ge. Utebl. dos Fel dos Fel tid Förvxl Annat Total

13 Läkemedelsavstämningar Strukturmått Rutin för läkemedelsavstämningar grundad på gemensam överenskommelse mellan region och kommun har implementerats i kommunens hälso- och sjukvård och i samverkan med vårdcentralerna. Processmått Läkemedelsavstämningar ska göras inom en månad på alla patienter där den kommunala hälso- och sjukvården övertagit ansvaret. Därutöver görs läkemedelsavstämningar minst en gång/år eller oftare vid behov. Resultatmått Alla patienter med övertaget läkemedelsansvar har fått minst en läkemedelsgenomgång. Förflyttningsutbildning Strukturmått Alla nyanställda, både tillsvidare- och timanställda, genomgår förflyttningsutbildning Steg 1 och fortsättningsutbildning Steg 2 Processmått Under 2014 har utbildning Steg 1 och Steg 2 erbjudits nyanställda och semestervikarier. Övergripande mål och strategier för kommande år För kommande år så fortsätter arbetet med Senior Alert där vi kan förbättra oss ytterligare. Hygienalmanacka med olika aktiviteter startas från 2015 Nationell patientöversikt (NPÖ). En vidareutveckling av NPÖ kommer att ske men någon tidsplan finns inte ännu. Det som ska ske är att även kommunen ska producera text som regionens verksamheter ska kunna läsa. Idag konsumerar vi text som andra producerar. Vi ser också fram emot att vårdcentralerna startar upp NPÖ vilket de inte gjort än. Under 2015 ska kommunens hälso- och sjukvård undersöka möjligheter för digital signering av delegerade arbetsuppgifter i syfte att komma åt det stora antalet läkemedelsavvikelser. Under 2015 planeras inte för ytterligare aktiviteter eftersom vi bör utveckla redan pågående arbeten. 13