Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Transkript

1 BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 (Avser år 2013) Datum och ansvarig för innehållet Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 9 Övergripande mål och strategier för kommande år 15 2

3 Sammanfattning Bakgrund Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL att gälla. Enligt den nya lagen ska vårdgivare dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse. Av patientsäkerhetsberättelsen skall framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten 3. vilka resultat som uppnåtts Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Vårdgivaren, Socialnämnden i Burlövs Kommun, ansvarar för god och säker vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ska, på nämndens uppdrag och i enlighet med gällande författningar, tillse att kvalitet och patientsäkerhet är hög. För att ha säker vård av god kvalitet har verksamheterna riktlinjer och rutiner till hjälp som kontinuerligt hålls aktuella av MAS. Enhetscheferna ansvarar för att kontinuerligt arbeta med utveckling och kvalitet på den egna enheten. Sammanfattning Registrering i Palliativa registret, med syfte att förbättra vården i livets slut, påbörjades 2012 men kvalitetsarbetet har avstannat under 2013 och registreringarna sjunkit med 30%. Ny utbildning kommer att genomföras. Kollegial granskning av patientjournalerna utifrån standardiserade mallar har genomförts och sammanställning kommer att göras under våren. Inget arbete med syfte att sänka antalet fallolyckor har rapporterats in. Antalet fallolyckor har under 2013 ökat. Antalet läkemedelsavvikelser har ökat även om det finns anledning att tro att det förekommer ett mörkertal av registrerade händeldelser. Delegeringutbildning har skett till ca 400 omsorgspersonal. Delegeringsutbildningen är kvalitetssäkrad genom standardiserat utbildningsmaterial och utbildningsrutin. 3

4 Riskbedömningar är inte utförda i enlighet med uppsatta målsättningar. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, kap 3. 1 Patienten skall inte komma till skada eller utsättas för risk för skada i vårdarbetet. All personal som arbetar utifrån hälso- och sjukvårdslagen ska: - arbeta utifrån gällande författningar och lagstiftning - arbeta följsamt till utarbetade riktlinjer och rutiner för hälso- och sjukvården - arbeta preventivt i syfte att förebygga skador - arbeta för att öka patientens och/eller nårståendes delaktighet i hälsooch sjukvården - arbeta med kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling För att uppnå ovan krävs att all personal använder riktlinjer och rutiner som ett levande dokument samt att riktlinjer och rutiner kontinuerligt ses över och revideras. Vidare krävs att: - avvikelserapportering alltid sker när någon händelse inträffat - patientjournal förs i den omfattning lagen föreskriver - utveckla nationellt fackspråk i patientjournalen - läkemedelshanteringen följer gällande direktiv - preventionsarbetet sker dagligen i allt vårdarbete - tvärprofessionell samverkan sker på varje enhet - registrering sker i nationella kvalitetsregister som Palliativa registret, BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) och Senior Alert (för riskbedömningar) - riskbedömningar görs och att resultat återfinns i patientjournalen - när en vårdinsats påbörjas ska kommunikation ha skett med patienten hur denna vill att information ska ske både kring den aktuella vården och om något händer. Anhöriga ska involveras utifrån den enskildes önskan - Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren, Socialnämnden i Burlövs kommun, är ansvarig för patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivaren fastställer mål och strategi för det systematiska pa- 4

5 tientsäkerhetsarbetet samt följer kontinuerligt upp och utvärderar mål. Verksamhetenschefen, enligt HSL 30, ansvarar för att det inom förvaltningen arbetas med uppföljning och analys av händelser och avvikelser, fördjupade analyser inom patientsäkerhetsområdet och utvecklingsarbeten inom patientsäkerhetsområdet. Enhetscheferna ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker hälso- och sjukvård. Ansvarar för att enheterna systematiskt arbetar med patientsäkerhet och följer riktlinjer och rutiner utfärdade av MAS samt att avvikelser rapporteras. Ansvarar för att operativa mätbara mål formuleras i enheten och för att målen nås. Ansvarar för att utfallet analyseras och att medarbetare delges resultatet samt att åtgärder initieras. Samverkar med övriga yrkesfunktioner som sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast och biståndshandläggare. MAS bevakar att patientsäkerhet upprätthålls i den hemsjukvård som bedrivs inom kommunens ansvarsområde. Medicinskt ansvarig sjuksköterskas ansvar regleras i HSL. MAS har även delegering från socialnämnden att göra anmälningar enligt Lex Maria till IVO samt att anmäla felaktigheter på medicintekniska produkter till Läkemedelsverket. MAS ansvarar för att det finns rutiner för hög patientsäkerhet. Ansvarsnivåer avseende patientsäkerhetsberättelsen. Socialnämnden, som är vårdgivare, ansvarar för att kommunen ger en god och säker hälso- och sjukvård. Verksamhetschefen enligt hälso- och sjukvårdslagen, ansvarar för att verkställa patientsäkerhetsberättelsen inom angiven tidsram. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast, sammanställer en gemensam beskrivning, inom respektive enhet/område, med åtgärder enligt riktlinjen. Beskrivningen lämnas till enhetscheferna senast den 20 januari, saknas för Enhetscheferna för hälso- och sjukvården ansvarar för att underlag för patientberättelsen inkommer till MAS, senast den 1 februari, årligen, saknas för Förvaltningsövergripande sammanställning skrivs av MAS och lämnas till förvaltningschefen senast den 20 februari, årligen. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Mätmetod Vårdskador mäts genom uppföljning av inkomna avvikelser och klagomål samt uppföljning av journaldokumentationen. Månatlig statistik från avvikelsehanteringssystemet. Samtliga chefer och hälsooch sjukvårdspersonal kan hämta statistik från systemet. 5

6 MAS gör årligen en sammanställning till verksamhetschef för hälso- och sjukvård samt socialnämnd. Varje sommar görs en sammanställning för sommarmånaderna juni t.o.m. augusti som presenteras för förvaltningens ledningsgrupp. Avvikelsehantering Alla avvikande händelser skall rapporteras. Tvärprofessionella genomgångar skall ske regelbundet. Arbetet skall fokusera på händelsen samt åtgärdsförslag, uppföljning och riskanalys i preventivt syfte. Uppföljning och utvärdering Respektive enhetschef ansvarar för kvalitetsuppföljning på enheten och medverkar i upprättandet av patientsäkerhetsberättelsen. Kvalitetsuppföljning utförs av MAS systematiskt, samt vid behov. Enhetscheferna för hälso- och sjukvård har regelbundna möten med hälsooch sjukvårdspersonalen där diskussion förs om patientsäkerhetsarbetet. Enhetscheferna för delegerad omsorgspersonal har regelbundna möte med personalen där det diskuteras vad som är aktuellt kring hälso- och sjukvårdsuppdraget samt patientsäkerhetsarbetet. Mötena bygger på en tvärprofessionell samverkan. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Samtlig omsorgspersonal (400 personer) har genomgått en grundutbildning under en hel dag, för att stärka kunskapen kring medicinska delegeringar. En delegeringshandbok har tagits fram som enhetligt underlag vid delegeringar. En kvalitetssäkrande rutin för delegeringsförfarandet har införts där delegering sker i tre steg, grundutbildning (2 dagar), steg1 utbildning (2 dagar) och steg 2 utbildning 1 dag. Samtliga utbildningstillfällen avslutas med kunskapstest. Hälso- och sjukvårdspersonal har deltagit i utbildningar i samverkan med primärvården. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, Deltagande i palliativa registret ska garantera ökad kvalitet vid livets slutskede och innefattar tydlig vårdplanering för patienter i det egna hemmet med god samverkan mellan vård och patient/anhöriga. Vid uppföljning konstateras att delaktigheten minskat med över 30%. Trycksår, undernäring och fallrisk hanteras genom regelbundna uppföljningar av enhetschefen. Vid journalgranskning framkommer att riskhanteringarna saknar uppföljning och saknar aktualitet samt adekvata åtgärder. Intern granskning av journaler visar behov av ökad kunskap. S.k. kollegial granskning med standardiserad mall har påbörjats och kommer att fortgå Resultatet styrker behov av ytterligare utbildningsinsatser. Brister finns i vårdplanerna avseende tillräcklig information till delegerad personal för att säkerställa utförandet på ett patientsäkert sätt, även detta ingår i kollegial granskning. Målet kvarstår då uppföljning ej hunnits med. Uppföljning har skett av antalet fallolyckorna inom ordinärt och särskilt boende och dessa har inte minskat utan snarare ökat. En delegeringshandbok har färdigställts och samtlig personal har utbildats. Samverkan för att förebygga vård-skador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Samverkan externt Samverkan sker med Region Skåne och primärvårdsenheterna i kommunen. Regelbundna möten har skett med företrädare för primärvården. Basal läkemedelsgenomgång sker årligen och utförs av primärvården. Kommunen deltar i satsningen Ledningskraft tillsammans med primärvård, slutenvård och SKL. Kommunrepresentant deltar i möten och olika utvecklingsforum tillsammans med utvecklingscentrum, kunskapscentrum, Socialstyrelsen, Kommunförbundet och SKL. Samverkan internt MAS har kontinuerliga möten med enhetschefen för hälso- och sjukvårdspersonal. Förvaltningens Ledningsgrupp finns för internsamverkan liksom sedan ytterligare spridning ut i olika gruppkonstellationer. 7

8 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 I Patientsäkerhetslagen har ett förtydligande skett angående vikten av preventionsarbete. Fortlöpande ska det göras bedömningar om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra fara eller risk för fara. Detta ska ske genom tvärprofessionellt arbete, statistik, riskanalyser inom olika områden. Riskanalysgenomgång behöver aktivt utvecklas i verksamheterna och utbildningsinsatser behövs. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 All personal uppmuntras/uppmanas skriva en rapport när en händelse upptäcks som medfört eller skulle kunnat medföra skada eller sjukdom hos patienten. Rapporteringen sker genom datoriserat system som alla anställda har tillgång till. Det finns även pappersdokument för den som så önskar. Rapporten är utformad så att händelser inom samtliga lagrum tillgodoses. Respektive enhetschef följer upp rapporterna inom sina respektive områden och det finns också en övergripande funktion som rapporterar till förvaltningschefen och denna i sin tur till socialnämnden. Enhetschefen för tillbaka erfarenheter och händelser på arbetsplatsträffar, både till den delegerade personalen och i gruppen med hälso- och sjukvårdspersonal. Hälso- och sjukvårdsavvikelser analyseras och åtgärdas av den arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska som ansvarar för det geografiska område som patienten tillhör. MAS har full tillgång till samtliga avvikelser och i systemet ligger, som en styrande faktor, att rapporter som klassas som betydande enligt socialstyrelsens risk och händelseanalys inte kan avslutas av annan än medicinskt ansvarig sjuksköterska. Ev. Lex Maria utredningar och anmälningar hanteras av MAS. Alla rapporter diarieförs i separat system och skrivs in i patientjournalen. 8

9 Hantering av avvikelser, klagomål och synpunkter Rutin finns på att inkomna avvikelser, klagomål och synpunkter ska registreras, omhändertas, analyseras och återkopplas. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9 5 kap. 6 Totalt antal avvikelser 2013 from 1 januari 31 december Antalet registrerade avvikelser har successivt ökat, trots detta finns det anledning att tro att det fortfarande finns ett mörkertal eftersom vid diskussionsjämförelser med övriga kommuner ligger vi fortfarande lågt. Det är fortfarande ett utvecklingsområde att avdramatisera en avvikande händelse och att personalen ska förstå varför en händelse registreras. Den ökning som föreligger kan till största del härledas till antal fallolyckor och dessa är oftast inte så värdeladdade att rapportera eftersom inte någon enskild individ är involverad i händelsen. 9

10 Antal fallolyckor Antalet rapporterade fallolyckor är de som ökat mest. Socialnämnden antog mål i patientsäkerhetsberättelsen 2012 och 2013 om att antalet fallolyckor skulle minska. Det saknas formell information om hur verksamheterna arbetat med förebyggande av fallolyckorna. Fortfarande ses fallolyckorna som ett område där det finns stort utvecklingsbehov. Antalet händelser som bedöms som betydande har ökat men det föreligger en osäkerhet i bedömningen Mindre Måttlig Betydande Katastrofal

11 Konsekvenserna för patienten tyder på att bedömningen måttlig, betydande etc. inte sätts i relation till den enskilde patienten Ytterligare vård och behandling 10 Lindrig Allvarlig patientskada patientskada 7 Inläggning på sjukhus 1 Dödsfall Antalet sjukhusinläggningar ökar sakta men totalt har en minskning skett. Inläggningarna på sjukhus medför en samhällskostnad, liksom ytterligare vård och behandling och även om flertalet bedöms som lindrig patientskada innebär detta ökade insatser i form av tex omläggningar. Inte att förglömma är att det bakom siffrorna döljer sig ökad smärta och otrygghet för den enskilde. 7 av 10 rapporter rörande fallolyckor hanteras inte inom ramen för riktlinjen som anger att en händelse skall klassificeras, analyseras och åtgärdas inom 16 dagar. I snitt är utredningstiden för en fallolycka 45 dagar. Antal läkemedelsavvikelser Antalet registrerade läkemedelsavvikelser sjönk 2012 för att sedan stiga lite igen Totalt sett har kommunen ett lågt antal registrerade läkemedelsavvikelser varför det finns anledning att misstänka att det föreligger ett mörkertal här. Det största antalet registrerade händelser handlar om överlämnande av läkemedel. 11

12 Nedan följer en redovisning av det totala antalet registrerade läkemedelsavvikelser Bedömning av allvarlighetsgrad vid de inträffade läkemedelshändelserna Mindre Måttlig Betydande Katastrofal Läkemedelshändelser som bedöms ha måttlig och betydande konsekvens för patienten har ökat. 12

13 Händelsernas konsekvens för patienten Lindrig patientskada Ytterligare undersökning/behandling 6 Det saknas en korrelation mellan den bedömda allvarlighetsgraden och konsekvensen för patienten och det ses som ett stort utvecklingsområde att analys kan kopplas samman med övriga fakta. Kartläggning av läkemedelsgrupper Ovan redovisas de läkemedel som registerats när läkemedel inte överlämnats. En reflektion är att antalet övriga läkemedel ökar markant och en jämförelse med ordinationslistan kommer att föras under Anmärkningsvärt är att antalet smärtstillande som inte överlämnats nästan 13

14 dubblerats. Diskussion kommer att föras kring införande av VAS (visuell analog skala) för kvalitetssäkring när smärtstillande enligt ordination inte erhållits, för att utvärdera det egentliga behovet. Ökningen av antalet insulinärenden följer den nationella presentationen som Socialstyrelsen gjort med larmrapporter om att dessa ärende ökar till IVO. 6 av 10 läkemedelsavvikelser hanteras inte inom de av riktlinjen angivna dagarna dvs åtgärd inom 16 dagar. Den genomsnittliga handläggningstiden för en läkemedelsavvikelse är 30 dagar. Klagomål, Lex Maria och Lex Sarah Under året har 3 separata klagomål från anhöriga inkommit till MAS. Händelserna har utretts och åtgärdats. Inget klagomål har lett till en Lex Maria eller Lex Sarah anmälan. Tre Lex Maria utredningar har under året gjorts och ingen har anmälts till IVO då det inte förelåg någon risk för allvarlig patientskada. 5 Lex Sarah utredningar är gjorda 2013 och 1 anmälan har skett till IVO. Journalgranskning Kollegial granskning av patientjournaler har skett inom samtliga enheter. Granskningen visar att journaldokumentationen är eftersatt och behöver utvecklas. Detaljerad presentation har inte blivit klar i tid för denna berättelse men kommer att finnas med i nästa års berättelse. Delegeringsutbildning Enhetligt material som underlag för delegering har tagits fram, liksom riktlinje för kvalitetssäkring av själva utbildningen. Utbildningen genomförs nu i tre steg, grundutbildning, steg 1 och steg 2 utbildning, samt kunskapstest. Riskbedömningar Socialnämnden beslutade i patientsäkerhetsberättelsen 2012 att alla medborgare som hade insatser av kommunen skulle erbjudas en riskbedömning avseende fallolyckor - DownTon, undernäring - MNA och trycksårsförebyggande - Norton. Vid uppföljning har det visat sig att på särskilt boende har 24,7% erbjudits MNA, 28,2 har erbjudits DownTon och 27,6% har erbjudits Norton. I det ordinära boendet är det 7,9% som erbjudits MNA, 10% som erbjudits DownTon och 6,7% som erbjudits Norton. Extern Revision av hemsjukvård En extern revision i samverkan med Region Skåne och åtta kommuner pågår. Syftet är att belysa samverkan kring samverkan mellan kommun och region rörande den avancerade hemsjukvården. Revisonsresultatet är i skrivande stund inte offentliggjort och kommer att presenteras i nästa års patientsäkerhetsberättelse. 14

15 Övergripande mål och strategier för 2014 Mål Förslag läggs till socialnämnden att fatta beslut om mål för den kommunala hälso- och sjukvården. Målen som föreslås är att; - kommunen skall ha en trygg och säker hälso- och sjukvård - patienten inte ska komma till skada eller utsättas för risk för skada i vårdarbetet - hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta preventivt i syfte att förebygga vårdskador - hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta följsamt till riktlinjer och rutiner - hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta för att öka patientens delaktighet i vårdarbetet - kommunens hälso- och sjukvård ska följa de nationella riktlinjer som finns inom, för den kommunala hälso- och sjukvården, relevanta områden Strategi För att uppnå ovan krävs att all personal använder riktlinjer och rutiner som ett levande dokument samt att riktlinjer och rutiner kontinuerligt ses över och revideras. Vidare krävs att: - avvikelserapportering alltid sker när någon händelse inträffat - patientjournal förs i den omfattning lagen förskriver - utveckla nationellt fackspråk (ICF) i patientjournalen - läkemedelshanteringen följer gällande direktiv - preventionsarbetet sker dagligen i allt vårdarbete - samverkan sker genom tvärprofessionella team - registrering sker i nationella kvalitetsregister - riskbedömningar görs och att resultat återfinns i patientjournalen - när en vårdinsats påbörjas ska kommunikation ha skett med patienten hur denna vill att information ska ske både kring den aktuella vården och om något händer. Anhöriga ska involveras utifrån den enskildes önskan 15