Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun mars 2012 Angela Olausson MAS/Verksamhetschef HSL

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 10 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 11 2

3 Sammanfattning Nya rutiner kring tvångs- och skyddsåtgärder har antagits Ny samverkansrutin kring egenvårdsbedömning Läkemedelshanteringen har skärpts upp Delegationsrutiner har säkerställs Samverkansrutiner kring läkartider, läkemedelsavstämningar, vaccinationer har säkerställts Hygienronder, punktprevalensstudier har genomförts Strukturer för att arbeta preventivt med riskbedömningar inom områdena trycksår, fall och nutrition genom kvalitetsregistret Senior Alert har införts. Basal palliativ vård har varit ett utvecklingsområden 2011, där vi startat upp ett arbete på många olika håll och med många olika delar. Jämförelser har analyserats genom en intern kvalitetsgranskning, kvalitetsregister Senior Alert och Svenska palliativ registret. Öppna jämförelser, punktprevalens studier Patientsäkerhetsarbetet har under gångna året blivit mer inriktat på preventivtarbete via risk och händelseanalyser. Tydligöra för hälso- och sjukvårdspersonal vikten av att rapportera risker, tillbud och negativa händelser och även ge utrymme för lärdom. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål har alltid stor påverkan på hur vården ges Patienter och närstående informeras både skriftligt och muntligt så långt det är möjligt med tanke på sekretess. Alla vårdplaneringar görs tillsammans med patient och om så önskas även närstående Läkemedelsavstämningar, samarbete primärvård/landsting 3

4 Övergripande mål och strategier Mål: Minska andelen vårdskador 100 procent följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler All legitimerad personal och ansvariga chefer ska ha fått grundläggande utbildning/information i patientsäkerhet. Strategi Öka riskmedvetenheten hos alla medarbetare Öka följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler Öka patienternas medverkan i patientsäkerhetsarbetet Öka riskmedvetenheten hos patienter Varje avdelning/enhet identifierar sina riskfaktorer Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för att bedriva patientsäkerhetsarbete finns hos varje enskild medarbetare. Enhetschefer ser till att möjlighet till patientsäkerhetsarbete ges samt övervakar och förbättrar patientsäkerheten inom sitt verksamhetsområde tillsammans med sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och omvårdnandspersonal Vårdgivaren, som är ytterst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet, har en stabsenhet som har uppdrag att arbeta med uppföljning och analys av händelser och avvikelser, fördjupade analyser inom patientsäkerhetsområdet, utvecklingsarbeten inom patientsäkerhetsområdet tex hygienronder och samordna punktprevalensmätningar. Enhetscheferna ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker vård. Ansvarar för att operativa mätbara verksamhetsmål formuleras och för att målen nås. Ansvarar för att utfallet analyseras och att medarbetarna delges resultatet samt att åtgärder initieras. Struktur för uppföljning/utvärdering En gång om året genomförs en intern kvalitetsgranskning i alla verksamheter inom vård och omsorg. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)/Verksamhetschef för Hälso- och sjukvård (HSL) analyserar verksamheternas svar och ger förslag på förbättringsområden och prioriterade områden. Varje verksamhetschef analyserar sin verksamhets svar och gör prioriteringar utifrån en helhetssyn på sin verksamhet. Vårdskador mäts kontinuerligt med hjälp av journalgranskning genom stickprovskontroller och uppkomna avvikelser. Uppföljning av vårdskador sker via nationella punktprevalensmätningarna för trycksår och basala hygien rutiner. MAS/Verksamhetschef HSL analyserar resultaten och återkopplar till verksamheterna. 4

5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Juni 2010 upphävdes föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärder, Socialstyrelsens kungörelse med föreskrifter om förbud mot tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård (SOSFS 1980:87) och Socialstyrelsens allmänna råd om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för service och omvårdnad (SOSFS 1992:17). Götene har därför antagit nya rutin kring tvångs och skyddsåtgärder där syftet är att tolka de konsekvenser verksamheten ställs inför vid upphävande av ovanstående författningar samt att ge möjlighet till en god och säker vård. Götene kommun har även antagit ny samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Rutinen är gemensam för Västra Götalandsregionen och alla kommuner i Västra Götaland. Läkemedelshantering i hemvården har granskats och resulterat i förbättringsområden. Kommunen erbjuder läkemedelsskåp till de patienter sär kommunens hemsjukvård har övertagit läkemedelsansvaret (enl SOSFS 2001:17). Nya riktlinjer kring Läkemedelshantering har arbetats fram tillsammans med övriga kommuner i Skaraborg, dessa kommer att införas i Götene under För att säkerställa delegationsförfarandet från legitimerad personal till omvårdnadspersonal har vi under 2011 införskaffat delegationsmodulen till vårt journalsystem och infört nya rutiner kring delegationer. Avtal kring samverkansrutiner har tecknats mellan Primärvårdsområde (PVO) Falköping, Götene Vårdcentral kring läkartider inom kommunens verksamheter. Hygienronder tillsammans med Vårdhygien Skaraborgssjukhus, har genomförts i alla verksamheter. Nationella punktprevalensstudier har genomförts inom både Trycksår och Basala hygienrutiner. Vaccinationer verksamheten har som tidigare år erbjudit säsongsvaccin i hemmet till alla personer med kommunal hälso- och sjukvård och cirka 200 doser har administreras. Läkemedelsavstämningar görs, tillsammans med patientansvarig läkare och patientansvarig sjuksköterska, minst en gång om året för de patienter där kommunen har övertagit läkemedelsansvar och 241 läkemedelsavstämningar har genomförts

6 För att arbeta strukturerat med riskbedömningsunderlag inom områdena trycksår, fall och nutrition använder vi oss av Senior Alert och har under 2011 infört att alla personer inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård skall minst en gång om året, eller oftare vid behov, bli riskbedömda enligt denna struktur. Vi har även här arbetat fram en broschyr för att göra patienten mer delaktig och kunna ge information/delaktighet både muntligt och skriftligt. Inom vård och omsorg registrerar vi all dödsfall i nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret. Genom att svara på ett trettital frågor som beskriver de sista veckorna i livet, kan vi lära oss att bli bättre inom palliativ vård. Vi har haft arbetsgrupper under året inom palliativ kvalité, där vi arbetat med analyser från Svenska Palliativregistret, säkrare smärtlindring, utbildning/utvecklingsdag för alla sjuksköterskor inom palliativ vård, utbildning till omvårdnadspersonal, information till patienter och anhöriga, utbildningsmaterial, vi har även inrett ett rum på korttidsavdelningen med mer anhörigfokus både estetiskt och praktiskt, till exempel finns det nu en bäddsoffa om anhörig vill stanna över. Uppföljning genom egenkontroll Jämförelser av verksamhetens resultat i nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret Jämförelser av verksamhetens resultat i nationella kvalitetsregistret Senior Alert Jämförelser av verksamhetens resultat dels med Öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter. Jämförelser av kommunens egna verksamheter och dess resultat, i den interna kvalitetsgranskningen Jämförelser av nationella punktprevalensstudier inom basala hygienregler och trycksår Loggranskningar av journalsystem Samverkan för att förebygga vårdskador Samordnad vårdplanering (SVPL)- gemensam rutin i Västra Götaland där kommun, sjukhus och primärvård tillsammans genomför vårdplanering då en patient flyttas från en vårdgivare till en annan. Den så kallade Åtta-gruppen har i uppdrag att stärka patientsäkerhetsarbetet i Skaraborg genom samverkan mellan Primärvården Skaraborg, Skaraborgs kommunalförbund och Skaraborgs Sjukhus. Gruppen träffas några gånger per år och består av vårdutvecklare, medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetsutvecklare. Gruppens arbetsuppgifter består i att finna mönster i registrerade avvikelser, initiera och föreslå förbättringsarbeten, samarbeta kring händelse- och riskanalyser samt aktivt sprida kunskap till varandra när det gäller patientsäkerhetsarbete. 6

7 Läkemedelsavstämningar för personer inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård: en kontinuerlig uppföljning, utvärdering och omprövning av varje läkemedel som personen fått sig förskrivet ska göras regelbundet, minst en gång per år, av den läkare som ansvarar för medicineringen. Där läkaren tillsammans med patienten överlämnat läkemedelsansvaret till sjuksköterskan, ansvarar sjuksköterskan för att sammankalla till en läkemedelsavstämning. Kommun har, enligt avtal mellan Västra Götalandregionen och kommunerna i Västra Götaland, hälso- och sjukvårdsansvaret för de personer som bor i särskilda boenden, vistas i dagverksamhet och/eller behöver sin sjukvård i hemmet, hemsjukvård. Ansvaret omfattar dock inte hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Regionen/landstinget har skyldighet att svara för läkar- och specialistinsatser vid ovanstående verksamheter. Kommunen har tecknat överenskommelse med PVO Falköping, Götene Vårdcentral (VC) om samverkansrutiner kring läkarmedverkan, tillgänglighet, informationsvägar och läkemedelshantering. Särskilda rutiner har arbetats fram kring överrapportering av personer med demensdiagnos, för att uppnå tidig samverkan mellan primärvård och kommun. Samverkansavtal mellan Götene kommun och Västra Götalandsregionen avseende personer med riskbruk, missbruk, beroendeproblematik och samsjuklighet. En samverkansgrupp ansvarar för att ta fram en gemensam individuell plan för varje enskild individ och syftet är att på ett bättre sätt samordna de insatser som erbjuds den enskilde. Samrehab är kommunens och primärvårdens hjälpmedels- och rehabiliteringsverksamhet. Avsikten är att skapa bättre förutsättningar samt att använda kommunens och primärvårdens resurser optimalt. Samrehab drivs av kommunen och primärvården bekostar den vård som faller under primärvårdens ansvar. Verksamheter som ingår i Samrehab är kommunens arbetsterapi, sjukgymnastik och dagrehabilitering. För primärvårdens räkning ingår arbetsterapi med poliklinik och samverkan med vårdcentralen samt teamrehabilitering med insatser från sjukgymnast, sjuksköterska och undersköterska. Läkare från vårdcentralen deltar i arbetet vid Samrehab. Närvården västra Skaraborg arbetar bland annat med att bredda vårdsamverkan kring patienten och skapa gemensamma plattformer och arenor för samverkan. I Götene har vi ett etablerat samarbete med de två teamen Närsjukvårdsteamet, som riktar sig till de svårast sjuka äldre och Palliativteamet som inriktar sig på palliativ vård i hemmet. Riskanalys Patientsäkerhetsarbetet har under det gångna året blivit mera inriktat på preventivt arbete utifrån riskanalyser och genomförda förbättringar med avvikelser och händelseanalyser som underlag 7

8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All hälso- och sjukvårdspersonal har ett ansvar och en skyldighet att rapportera negativa händelser och tillbud, det utgör en grund för förbättrad patientsäkerhet. Med hälso- och sjukvårdspersonal menas sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omvårdnadspersonal när de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. Vid en avvikelse som upptäcks av omvårdnadspersonal, ska denna genast kontakta ansvarig/tjänstgörande sjuksköterska som bedömer behovet av eventuellt omedelbara åtgärder, såsom till exempel läkarkontakt m.m. Den som upptäckt en avvikelse skriver avvikelserapporten. Samtliga avvikelser ska analyseras samt dokumenteras i patientens journal, förutom de avvikelser som inte är direkt knutna till en enskild patient. Grundprincipen är att avvikelsen utreds lokalt inom varje enhet/område. Legitimerad personal inleder alltid med analys av händelsen, enhetschefen deltar sedan tillsammans med omvårdnadspersonalen i fortsatt analys av händelsen och åtgärder för att förhindra upprepning. Det är viktigt att lärdomarna över vad som har hänt, orsakerna till avvikelsen och vilka åtgärder som krävs för att förhindra att en upprepning sker återförs till verksamheten. Enhetschefen ansvarar för att löpande återföra information inom sina verksamheter. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter som finns lokalt inom en enhet/område tas emot och utreds av respektive enhetschef. Klagomål och synpunkter som kommer från Patientnämnden, Socialstyrelsen och/eller från patienter eller anhöriga tas emot och utreds av MAS. MAS har efter utredning även delegation från kommunstyrelsen att anmäla allvariga händelser till Socialstyrelsen enligt Lex Maria och att anmäla allvariga brister på medicintekniska produkter till Läkemedelsverket. 8

9 Bestående komplikation/skada Dödsfall Ingen medicinsk el. psyk skada Inläggning sjukhus Psykologiska reaktioner Övergående komplikation/skada Övergående Smärta/obehag Dödsfall Ingen medicinsk el. psyk skada Psykologiska reaktioner Övergående komplikation/skada Övergående Smärta/obehag Sammanställning och analys Serie Konsekvens 219 avvikelser inom läkemedelshantering har inrapporterats under 2011, varav de allra flesta, 196 stycken inte ger patienten någon medicinsk eller psykisk skada Serie1 Konsekvens 306 fallincidenter är inrapporterade under 2011, varav konsekvensen är rapporterad enligt diagram. 9

10 7 avvikelser kring vård och behandling har rapporterats och utretts. Typ av avvikelse Behandling: omläggningar med mera 1 Hantering av Medicinteknisk produkt 1 Rådgivning, information 2 Specifik omvårdnad 1 Undersökning, provtagning 1 Överföring, rapportering 1 I de flesta fall leder inte dessa avvikelser till onödig skada för patienten. Det är ändå mycket viktigt att, dra lärdom, så att avvikelsen inte upprepas i onödan. Klagomål 3 stycken klagomålsärenden/förfrågningar kring medicinska insatser har inkommit från patienter och anhöriga, och samtliga har fått svar både skriftligt och/eller muntligt. Lex Maria Inga utredningar har lett vidare till Lex Maria anmälan under Samverkan med patienter och närstående Patienter och dess närstående bjuds alltid in till vårdplaneringar om patienten så önskar, all vårdpersonal arbetar mycket med att ge information och att hänvisa till vem man ska kontakta för att få den information som behövs. Vi bjuder in oss/och blir inbjudna för information till olika organisationer så som pensionärsföreningar och öppna dagcentraler, träffpunkter med mera. Resultat Mål Minska andelen vårdskador 100 procent följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler All legitimerad personal och ansvariga chefer ska ha fått grundläggande utbildning/information i patientsäkerhet. Strukturmått All legitimerad personal och enhetschefer inom äldreomsorgen har fått grundläggande information i patientsäkerhet,enhetschefer inom handikappomsorgen har ej fått informationen. Medverkan i nationella kvalitetsregister Senior Alert och Palliativregistret. Tillräcklig bemanning, lokaler och utrustning har funnits för att verksamheten ska kunna nå målen. Processmått Samarbete kring läkartider, 241 stycken läkemedelsavstämningar har genomförts. Alla dödsfall inom kommunens hälso- och sjukvård registreras i Svenska Palliativregistret, om patient eller anhöriga inte motsätter sig registrering. 10

11 Riskbedömning utifrån Senior Alert har genomförts på ca 50 procent av alla inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård under Resultatmått Under 2011 rapporterades 433 stycken avvikelser (2010 var det 472 avvikelserapporer), av dessa ledde 2 stycken till bestående komplikation för patienten. (även 2010 var det 2 avvikelser som ledde till bestående komplikationer för patienten). Enligt den punktprevalensstudie som genomförts kring basala hygienrutiner (finns att hämta på Sveriges kommuner och Landstings SKL:s) hemsida har Götene endast procentig följsamhet i basala hygienrutiner och klädesregler. Måluppfyllelse Minska andelen vårdskador målet är delvis uppnått 2011 målet kvarstår löpande 100 procent följsamhet till basala målet har ej uppnåtts 2011 hygienrutiner och klädregler målet kvarstår löpande All legitimerad personal och ansvariga chefer målet har ej uppnåtts 2011 ska ha fått grundläggande handikappomsorgens chefer utbildning/information i patientsäkerhet. får information 2012 Övergripande mål och strategier för 2012 Minska andelen vårdskador genom ökad andel riskbedömningar 100 procent följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler genom information till verksamheten. Handikappomsorgens chefer får utbildning/information i patientsäkerhet Utveckla samarbetet med primärvården kring demensvården genom demensprojekt kommun/primärvård. Utveckla basal palliativ vård genom inrapportering och uppföljning i Svenska Palliativregistret Säkrare läkemedelshantering genom nya riktlinjer för kommunal hälso- och sjukvård. 11