Majoriteten får lipidsänkande behandling men stora könsskillnader Lipidsänkande behandling vid ischemisk hjärtsjukdom vid Boo VC VESTA-projekt av Bisera Jorsback, ST-läkare, Boo VC, Saltsjö-Boo; Handledare : med.dr. vid CEFAM, distriktsläkare Lars Backlund.
Innehållsförtäckning Sammanfattning....sidan 3 Bakgrund..sidan 4 Syfte.sidan 5 Frågeställningar sidan 6 Etiska överväganden sidan 6 Metod & material sidan 6 Statistisk analys sidan 7 Resultat..sidan 7 Diskussion.sidan 9 Slutsatser..sidan 10 Referenser sidan 10 2010-10-27 2
Sammanfattning Hjärt-kärlsjukdomar är den grupp av sjukdomar som skördar flest liv i Sverige och hjärtinfarkt är den enskilt vanligaste dödsorsaken. Förhöjda blodfetter är en riskfaktor i ett multifaktoriellt sammanhang och ju fler riskfaktorer desto mer ökad kardiovaskulär risk. Enligt de gällande nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård är lipidsänkande behandling indicerad vid etablerad koronarsjukdom. I första hand rekommenderas Simvastatin som ger en stor kostnadseffektivitet. Studien omfattar patienter med ischemisk hjärtsjukdom och genomfördes på Boo vårdcentral för perioden 090101-090930. Syftet var att belysa andel patienter som har lipidsänkande behandling, identifiera om det fanns skillnader relaterade till kön/ålder, analysera läkemedelsval, analysera om insättningen skedde före eller efter diagnosen IHD och utifrån vilken vårdenhet detta hade skett. För de patienter som inte har lipidsänkande behandling var syftet att belysa de vanligaste orsakerna till detta och identifiera om det finns skillnader relaterade till kön/ålder. Resultatet var att 85 % av patienterna hade lipidsänkande behandling, och av dessa 84 % Simvastatin. Kvinnor hade i mindre utsträckning fått lipidsänkande behandling (74,0 %) än män (92,0 %)(Chi-2= 7,51, p= 0,006). De vanligaste i journalen angivna orsakerna till att patienterna inte har lipidsänkande behandling var muskelbiverkningar. Där inte motivering fanns föreföll hög ålder och multisjuklighet vara bakomliggande orsak. Andelen patienter som ursprungligen hade behandling som primärprevention (dvs. där behandlingen satts in före IHD-diagnosen) var (18,4 %) och insättning skedde främst via vårdcentralen. Konklusionen var god följsamhet till de nationella riktlinjerna beträffande lipidsänkande behandling och läkemedelsval. Att färre kvinnor än män fick lipidsänkande behandling kan vara en ålderseffekt men skulle behöva belysas ytterligare. 3
Inledning Lipidrubbningar (dyslipidemi) är mycket vanliga i populationer med en västerländsk livsstil. Orsakerna till detta är komplexa och omfattar såväl genetiska faktorer (t ex familjär hyperkolesterolemi) som livsstilsfaktorer (1). Tabell 1 visar gränsvärden för de tre blodfettskomponenterna. Tabell 1. Referensvärden för de olika lipidrubbningarna. 1) S-kolesterol (totalkolesterol) mmol/l > 5,0 mmol/l (1,2); 2) S-triglycerider (TG) > 2,0 mmol/l (1); 3) sänkt halt av det skyddande lipoproteinet S-HDLkolesterol < 1, 0 mmol/l hos män resp. < 1,3 (HDL- high density lipoprotein) mmol/l hos kvinnor (1,2); Indikatorer för ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom är förhöjning av kvoten Apo B/Apo A1 (bärarproteinerna där APO A1 speglar HDL och APO B speglar LDL): kvinnor > 0,6 resp. män > 0,7 (1,2); Sänkt halt av HDL enligt ovan. Vid hyperkolesterolemi föreligger förhöjda nivåer av totalkolesterol i plasma, vilket nästan alltid är orsakat av höga nivåer av LDL. Bedömning av lipidstatus bör om möjligt baseras på minst två prov, tagna med minst 2 veckors intervall. Vid höga kolesterolvärden bör uteslutas sekundär hyperlipidemi som exempelvis vid nefrotiskt syndrom, diabetes, hypotyreos, gallvägsstas och övervikt (2). Blodfettrubbningar leder till en gradvis ökande risk för ischemisk hjärtsjukdom och därmed är analyser av blodfetter särskild angelägna vid redan etablerad aterosklerotisk sjukdom (sekundär prevention)(1). Ateroskleros är en dominerande orsak till hjärtkärlsjukdom och hyperkolesterolemi utgör den bäst dokumenterade och kartlagda riskfaktorn (3). Hjärt-kärlsjukdomar är den grupp av sjukdomar som skördar allra flest liv i Sverige och hjärtinfarkt är den enskilt vanligaste dödsorsaken. Akut kranskärlssjukdom är den vanligaste orsaken till akut sjukhusvård och en lika vanlig dödsorsak hos båda könen som alla cancersjukdomar tillsammans. Hjärtsjukdomar kostar samhället drygt 7,4 miljarder kronor årligen i form av sjukvård och läkemedelskostnader. Därtill kommer kostnaden för de förtidspensioner och sjukbidrag som är en följd av hjärt-kärlsjukdom. Totalt beräknas samhällets kostnader till minst 22 miljarder kronor om året (5). Ungefär 90 procent av orsakerna till hjärtinfarkt är väl kända och kan förklaras av levnadsvanor (rökning, matvanor, fysisk inaktivitet och skadliga alkoholvanor), psykosocial påverkan och biologiska riskfaktorer (övervikt, hypertoni, blodfettsrubbning och diabetes). Minst två tredjedelar av alla hjärtinfarkter bedöms kunna förebyggas genom hälsosammare levnadsvanor (5). Hyperlipidemi är således enbart en riskfaktor i ett multifaktoriellt sammanhang. Kardiovaskulär risk ökar med antal riskfaktorer och ju mer uttalad hyperlipidemin är. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (5) tas European Society of Cardiology's riskprofilbedömning - SCORE - upp som ett bra riskskattningsinstrument vid primärprevention. I SCORE ingår kön, ålder, rökning, systoliskt blodtryck och serumkolesterol. Genom att ta hänsyn till dessa fem faktorer kan tioårsrisken för kardiovaskulär död beräknas. Indikation för statinbehandling kan indelas i: a) primärprevention, 4
hos patienter utan tidigare hjärtkärlsjukdom och b) sekundärprevention, hos patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom. Primärprevention. Vid lätt till måttlig risk (se under risk SCORE), rekommenderas i första hand livsstilsförändringar i 3 månader: viktreduktion, råd om kostvanor, motion/ökad fysisk aktivitet, tobaksstopp. Dessutom är det angeläget att behandla högt blodtryck. Om hyperlipidemin därefter är kvarstående bör farmakologisk behandling övervägas enligt principerna för riskbedömning, t e x SCORE (2). Behandlingsmål är LDL<2,5mmol/l (1,2). För högriskpatienter (se under risk SCORE) är statinbehandling i regel indicerad med behandlingsmål som vid sekundär prevention. Sekundärprevention (inkl. Diabetes mellitus). De nya behandlingsrekommendationerna (år 2009) för patienter med manifest kranskärlssjukdom/diabetes mellitus innebär att statinbehandling i regel är indicerad vid kolesterolförhöjning (utöver livsstilsförändringar). Behandlingsmål är LDL < 2,0 mmol/l; kvoten Apo B/Apo A1: kvinnor < 0,6; män < 0,7 (3); S-kolesterol < 4,5 mmol/l (1,3,6); HDL > 1 mmol/l hos män resp. HDL > 1, 2 mmol/l hos kvinnor (1). Vid akuta koronara syndrom är insättning av statinbehandling praxis oavsett av kolesterolvärdet (7). Enligt de europeiska riktlinjerna för högriskindivider är målen satta för S-kolesterol resp. LDL < 2,0 mmol/l; vid Diabetes mellitus och samtidig hjärtkärlsjukdom anges LDLkolesterolmålet < 1,8 mmol/l (1). < 4,0 mmol/l Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer (år 2008) för hjärtsjukvård vid kärlsjukdom och kolesterol mer än 4,5 alt. LDL-kolesterol mer än 2,5 skall åtgärder ske med råd om livsstilsförändringar samt behandling med generiska statiner till målnivå som förstahandsbehandling. Detta tillstånd medför måttlig risk för förtida död, hög risk för permanent skada samt stor påverkan på livskvalitet (6). I första hand bör erbjudas behandling med simvastatin eller pravastatin med individuellt anpassad startdos och max. dos 40 mg per dygn. Kolesterol skall följas och dosen justeras för att nå målvärdena. Om målvärdena inte nås rekommenderas byte till effektivare statin (atorvastatin eller rosuvastatin). Säkerheten med statinbehandling är utomordentligt god. Lägre dos är bättre för patienterna för att undvika biverkningar. Vanligaste biverkan är muskelbiverkningar som uppstår hos cirka 10 % av patienterna. Dessa är dosrelaterade och kan föranleda dosreduktion eller byte mellan statiner eller från statin till preparat med annan farmakokinetisk profil. Allvarliga muskelbiverkningar föregås av symtom som bör utredas (1,2). Syfte I första hand var syftet med denna studie att belysa i vilken grad patienter med etablerad kranskärlsjukdom på Boo VC behandlas med lipidsänkande mediciner samt i förekommande fall klarlägga orsaker till varför inte lipidsänkande behandling ordinerats. Vi ville undersöka om det finns skillnader relaterade till kön respektive ålder i dessa avseenden. I andra hand var syftet att kartlägga val av lipidsänkande läkemedel, huruvida läkemedel insatts före eller efter diagnos ischemisk hjärtsjukdom och vid vilken vårdinrättning läkemedlet satts in. 5
Frågeställningar De viktigaste frågeställningarna i studien var: 1) Hur stor andel av patienterna med ischemisk hjärtsjukdom vid Boo VC, januari september 2009, står på lipidsänkande behandling? 2) Har patienter med ischemisk hjärtsjukdom samma förutsättningar att få lipidsänkande behandling oberoende av kön och ålder? 3) Hur stor andel av patienterna med ischemisk hjärtsjukdom har fått lipidsänkande behandling före resp. efter diagnosen IHD och via vilken vårdinrättning har detta skett? 4) Hur ser fördelning av de förskrivna lipidsänkande preparaten ut? 5) Av de patienter med ischemisk hjärtsjukdom som inte står på lipidsänkande behandling: finns det motivering till detta vid genomgång av journalerna och vilka är i så fall dessa motiveringar? Etiska överväganden Godkännande inhämtades från verksamhetschefen, Boo VC, före studiens början och studien var att betrakta som ett kvalitetssäkringsprojekt. Individerna i urvalet avidentifierades. Registrering och behandling av resultaten skedde genom läsning av patientjournal rörande det aktuella ämnet. Ingen kontakt togs med patienterna och ingen påverkan av individer ägde rum. Inga enskilda läkare kan identifieras i studieresultaten. Metod Detta projektarbete pågick under perioden maj - oktober 2010. RAVE-sökning i journaldatabasen Profdoc på diagnoserna: I25-P (Ischemisk hjärtsjukdom IHD ), I21-P (Angina pectoris - AP ) och I209P (Status post hjärtinfarkt), Boo VC, utfördes för perioden 090101-090930 varvid registrerades 139 diagnoser. Vid genomgång av journalerna separerades bort en av de dubbla diagnoser (i tolv patientfall) som t ex vid förekomst av både IHD och AP hos en och samma patient. De patienter som inte uppfyllde inkluderingskriterier t. ex felaktigt ställd diagnos/suspekt diagnos, alltså diagnos som vid fortsatt utredning inte blev bekräftad - togs också bort (två fall). Det slutliga resultatet blev 125 patienter. Därefter granskades journalerna för dataregistrering: - ålder - kön - om lipidsänkande behandling ( LB ) fanns eller inte fanns - hos patienter med LB registrerades det senaste läkemedlet/dos samt om det fanns flera olika lipidsänkande läkemedel - hos patienter utan LB registrerades om det fanns motivering eller inte. Vid genomgång av journalerna noterades vilken motivering som hade angetts och i de fallen utan någon motivering gjordes ett försök att identifiera den mest sannolika orsaken till att LB inte var ordinerad - lipidstatus registrerades om det fanns i journalerna: a) för de patienter som står på LB det senaste lipidstatus innan insättningen av LB, dock högst 2 år innan insättningen; b) för de patienter utan LB det senaste lipidstatus taget, fram till juni 2010 då genomfördes registrering av data. Följande mätvärden registrerades: totalkolesterol, LDL, TG och HDL. Det kontrollerades att alla mätvärden hade identiska analysmetoder, genom att kontrollera överensstämmelsen av referensområde för respektive komponent. I fall det inte fanns någon lipidstatus registrerades också detta. - uppdelning av de patienter som blivit insatta på LB via Boo VC resp. via annan instans - uppdelning av de patienter som fått LB förre resp. efter diagnostiserad IHD och därefter utfördes jämförelse mellan de två grupperna. 6
Statistisk analys Sambandet mellan patientens kön och förekomst eller avsaknad av LB beräknades med chi2-test. Samma test användes för att studera sambandet mellan å ena sidan motivering/inte motivering till att inte LB givits och å andra sidan kön. Jämförelser mellan grupper avseende ålder gjordes med t- test. Som statistisk signifikans valdes 5 %. Resultat Av de 125 patienterna hade 106 (85 %) LB och 19 (15 %) var utan LB. Det var 50 kvinnor (40,0 %) och 75 män (60,0 %). Åldersrange var för kvinnor 50-97 år för män 48-90 år, se tabell 2. Tabell 2. Översikt: patienter med och utan LB samt deras kön och ålder. Kvinnor: n - % - medelålder Män: n - % - medelålder Totalt: n - % - medelålder LB 37-74,0 % - 74,7 år 69-92,0 % - 70,0 år 106-84,8 % - 72,4 år ej LB 13-26,0 % - 84,2 år 6-8,0 % - 79,2 år 19-15,2 % - 81,7 år totalt 50-100 % - 77,2 år 75-100 % - 70,8 år 125-100 % - 74,0 år Män fick oftare LB (92,0 %) än kvinnor (74,0 %) och sambandet var signifikant (Chi-2= 7,51, p= 0,006). T-test visade att patienter med LB var drygt nio år yngre än patienter utan LB och att åldersskillnaden var signifikant (p < 0,001, t = 4,01). Kvinnor var äldre än män i både LB och ej LB gruppen men skillnaden var inte signifikant, för LB-gruppen (p = 0,07, t = 2,43) respektive för ej LB-gruppen (p = 0,29, t = 1,07). Patienter utan LB Av de sju angivna motiveringarna var samtliga relaterade till muskelbiverkningar. Vid genomgång av journalerna som saknade motivering handlade samtliga om äldre patienter över 80 år som i de allra flesta fall hade multisjukdomsbild med polyfarmacy och låg förväntad överlevnad. Av tabell 3 framgår samband mellan förekomst av motivering och kön/ålder. Tabell 3. Sambandet mellan förekomst av motivering och kön/medelålder. Kvinnor: n - % män: n - % totalt: n - ålder Motivering 4 30,8 % 3 50,0 % 7-76,2 år utan motivering 9-60,2 % Totalt 3 50,0 % 12-86,2 år 13 100,0 6 100,0 % 19 81,2 år Sambandet mellan förekomst av motivering och kön var inte signifikant (Chi-2 = 0.65 p= 0.42). Patienter som saknade motivering i journalen var i genomsnitt 10 år äldre än de som hade motivering och skillnaden var signifikant (t= 2,52; 17 frihetsgrader, p=0.022). Patienter med LB 7
I LB - gruppen ingick 106 patienter av vilka 102 (96,2 %) endast hade ett lipidsänkande preparat. Av de fyra patienter (3,8 %) som stod på två olika lipidsänkande läkemedel hade alla kombinationer med Simvastatin av vilka två Ezetrol och två Gemfibrozil. Analys av förstahandsalternativ av LB visade att utifrån totalt 106 stod 89 patienter (84 %) på Simvastatin. Tio patienter hade Lipitor och fyra Pravastatatin. Ezetrol-, Crestor- samt Gemfibrozilbehandling representerades av en patient vardera. Fördelning av förskrivna preparat framgår av tabell 4. Tabell 4. Antal patienter med respektive lipidsänkande läkemedel. Läkemedelsnamn/substans Kvinnor n Män - n Totalt - n (%) Crestor (rosuvastatin) 0 1 1 (0,9%) Ezetrol (ezetimib) 0 1 1 (0,9%) Gemfibrozil (gemfibrozil) 0 1 1 (0,9%) Lipitor (atorvastatin) 3 7 10 (9,4%) Pravastatin (pravastatin) 3 1 4 (3,7%) Simvastatin (simvastatin) 31 58 89 (84,0%) Av 89 patienter med Simvastatinbehandling hade 43 patienter (48,3 %) en dygnsdos på 40 mg, 39 (43,8 %) på 20 mg, fyra (0,4 %) på 10 mg och en (0,1 %) på 80 mg. Av de tio patienter med Lipitorbehandling hade sju (70,0 %) en dygnsdos på 20 mg och tre (30,0 %) på 40 mg. Insättning av LB analyserades utifrån vid vilken vårdenhet detta hade skett och om det skett före eller efter IHD-diagnosen. Av totalt 106 patienter med LB kunde endast tre fall identifieras där man inte kunde säkerställa varifrån insättningen skett. Av de övriga 103 patienterna insattes 19 (18,4 %) på LB före diagnosen IHD och 84 (81,6 %) efter eller i samband med diagnosen. Av de 19 som fått LB före diagnosen fick 13 (68,5 %) detta via vårdcentral, fem (26,5 %) via annan instans och i ett fall (5 %) var det oklart. Insättning av LB efter/i samband med diagnosen skedde alltså i totalt 84 patientfall och det vanligaste var via andra instanser (specialiserade vårdenheter) 72 patienter (86 %). Insättning via Boo VC skedde i elva patientfall (13,1 %) medan omständigheterna var oklara i ett fall (1,2 %). Av lipidstatusvärde valdes det senaste värde innan insättningen av LB och hos patienter utan LB valdes det senaste lipidstatus fram till juni 2010, då dataregistreringen genomfördes. Av totalt 106 patienter med LB var förekomsten av lipidstatusvärden i journalen följande: S-kolesterol hos 70 patienter (66,0 %), LDL hos 54 (50,9 %), TG hos 56 (52,8 %) och HDL hos 48 patienter (45,3 %). Av totalt 19 patienter utan LB saknade åtta patienter (42,0 %) lipidstatus. Avseende de övriga elva patienterna utan LB var förekomsten av lipidvärden: S-kolesterol hos elva patienter (100,0 %), LDL hos tio (91,0 %), TG hos tio (91,0 %) och HDL hos tio (91,0 %). Hos patienter med LB registrerades lipidstatus innan LB insättningen och hos patienter utan LB registrerades det senaste lipidstatus. Detta resulterade i medelvärden enl. tabell 5. 8
Tabell 5. Lipidstatus-medelvärden hos patienter med/utan LB. LB Ej LB S-kolesterol (mmol/l) 6,2 5,9 LDL (mmol/l) 4,1 3,8 TG (mmol/l) 1,9 1,6 HDL (mmol/l) 1,4 1,7 Patienter utan LB har en tendens till gynnsammare lipidstatus än patienter med LB. Sambandet innebärande bättre HDL-värden hos ej LB-gruppen jämfört med LB-gruppen var signifikant (p < 0,01, t = -2,39). Diskussion Vad gäller följsamhet till de nationella riktlinjerna gällande lipidsänkande behandling vid IHD visade sig ca 85 % av patienterna vara ordinerad blodfettssänkande farmaka. När motiveringar fanns till att inte behandling givits var dessa samtliga relaterade till muskelbiverkningar. När motiveringar inte fanns tycks det röra sig om patienter med hög ålder, med multisjukdomar samt låg förväntad överlevnad. Gruppen utan LB var i genomsnitt drygt nio år äldre än gruppen med LB och medelåldern hos patienter utan LB och utan motivering var i genomsnitt tio år högre än hos patienter där motivering fanns, samt drygt 14 år högre jämfört med patienter med LB. Det var vanligare att män fått LB vid IHD (92,0 %) än kvinnor (74,0 %). Den troliga förklaringen skulle kunna vara att kvinnor generellt var äldre än män om man samtidigt antar att högre ålder skulle tala mot att sätta in LB, vilket våra data ger visst stöd för. Det finns dock behov av fortsatt forskning för att närmare kartlägga vad dessa könsskillnader kan bero på: olika kliniska karakteristika eller att det finns en genusbias hos läkare, vilket skulle innebära att patienterna får olika behandling utifrån läkarnas fördomar om kvinnor och män (8). De allra flesta patienter stod på simvastatin (84 %) som förstahandsval i enlighet med rekommendationerna. Majoriteten med simvastatinbehandling stod också på den optimala rekommenderade dosen 40 mg. Insättningen av LB före diagnosen skedde för de flesta patienter via Boo VC. Däremot skedde insättningen av LB efter/i samband med diagnosen främst via andra instanser (specialiserade vårdenheter). Betydligt fler fick LB efter/i samband med diagnos IHD än före diagnosen. Man kan följaktligen spekulera i hur många som enligt riktlinjerna borde ha fått behandling som primärprervention och kanske kunnat undgå insjuknande i koronarsjukdom. Enligt Socilastyrelens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård utnyttjas primärpreventionen inte fullt. En svårighet med studien var att utifrån journaler förstå varför vissa patienter inte fick LB där detta inte motiverades explicit. Man kan spekulera i om patienten i vissa fall själv motsatte sig LB och accepterade endast konservativ behandling. På motsvarande sätt var det vanskligt att avgöra orsaken i de fall där LB satts ut. I vissa fall kunde man undra varför man inte försökt byta preparat vid biverkningar, alternativt justera dosen. En annan faktor med subjektiv bedömning rör individens 9
biologiska ålder. Därmed är det svårt att dra slutsatser om individens egentliga hälsotillstånd och sätta detta i relation till valet att ge LB eller inte. Som en eventuell svaghet i studien gäller ju också patienter som aldrig kommer fram i sökningen, som hade IHD men av någon anledning inte fick sådan diagnos satt. Lipidstatus visade gynnsammare medelvärden hos patienter utan LB än hos de med LB, med en signifikant skillnad vad gäller HDL-värde. En gynnsam lipidprofil kan alltså ha varit ett av argumenten att inte ge LB trots IHD. En svaghet var emellertid att i journalerna fanns ett begränsat antal lipidstatus att tillgå. Det fanns dessutom en svårighet att jämföra äldre med nya provsvar. Vissa lipidstatus var upp till 14 år gammal och med tanke på att lipidvärden kan förändras över tid blir jämförelse mellan grupperna vanskliga, eftersom LB och ej LB-grupperna har olika färska värden. Slutsatser Resultatet av studien visar på en tämligen god följsamhet med de nationella riktlinjerna avseende behandling och läkemedelsval vid ischemisk hjärtsjukdom. Det fanns luckor i motivering till att inte lipidsänkande behandling gavs eller att den sattes ut, vilket försvårar bedömningen av följsamheten till riktlinjerna. Man kan börja bidra med förbättring av rutiner vid journalföring avseende orsaken till varför vissa patienter inte har lipidsänkande behandling. Kvinnor fick mer sällan lipidsänkande behandling än män och en möjlig bidragande orsak kunde vara kvinnornas högre ålder i denna studie. Det behövs mer forskning och andra insatser i syfte till jämlik vård. Den ständiga strävan till förbättrad hjärtsjukvård innebär att allt fler patienter med ischemisk hjärtsjukdom har läkemedelsbehandling. Det finns även behov av en effektivare, tidig upptäckt och behandling av höga riskfaktorer för kranskärlssjukdom för en effektivare primärprevention (5). Studieresultatet kommer att kunna ligga till grund för en fortsatt diskussion inom läkargruppen som ett led i strävandet att förbättra vårdkvaliteten på vårdcentralen. Referenser 1. Apoteket AB, Läkemedelsboken 2009-2010; Blodfettrubbningar, Mats Eriksson, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm; Staffan Lindeberg, Universitetssjukhuset i Lund; 2. www.viss.nu - vårdprogrammet: Handläggning av hyperlipidemi. Omarbetat version juni 2009: Mats Eriksson, KS Huddinge; Granskat: Mats Eriksson, öl, Endokrin- och metabolismenheten, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jan Hasselström, dl, studierektor Allmänmedicin. Omarbetad version 2009 granskad av Björn Eriksson, Gustavsbergs VC; SPESAK: Läksaks expertgrupp: (granskar farmakologiskt innehåll); Publicerat: 15 mars 2000 Uppdaterat: juni -09 (Mats Eriksson/spw); Giltigt tom: juni 2011; 3. www.viss.nu - vårdprogrammet: Handläggning vid angina pectoris. Författare: Olle Wikblad, Stureby VC. Reviderad version 2005 (Bassem A. Samad), reviderad version mars 2008 (Mats Frick) Granskat: Björn Eriksson, Gustavsbergs VC Godkänt: Mats Frick, VO Kardiologi, SÖS. SPESAK: Eva Strååt, ordförande, nov -08 Läksaks expertgrupp: Rickard Malmström, juli - 08(granskar farmakologiskt innehåll) Publicerat: Den 20 maj 1996 Uppdaterat: 1 juni -99; okt -00; juni -01; mars -02; okt -05; juli -08 (Mats Frick/ce); Giltigt tom: juli 2010; 4. www.internetmedicin.se, Hyperkolesterolemi, uppdaterad 2010-05-20. Författare: professor Olov Wiklund, avdelningen för Molekylär och Klinisk Medicin/Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet, Granskad av: Chefsläkare Helen von Sydow, Primärvården/Göteborg. 5. Hjärt- Lungfonden, Sammanfattning av Hjärtrapporten 2009; I 2009 års Hjärtrapport presenterades bland annat en granskning av hjärtvården på 74 sjukhus runt om i landet. Hjärtrapporten är en årlig sammanställning över statistik och aktuell forskning med 10
ambitionen att ge en bred bild av hjärtfrågan i samhället. Nytt i årets rapport är att Hjärtrapporten nu samordnas med data från de svenska hjärt-kärlregistren, Swedeheart. 6. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, 2008; 7. Akut hjärtsjukvård, Stockholms läns landsting 2009; Behandlingsprogram för Capio S:t Görans sjukhus, Danderyds sjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Norrtälje sjukhus, Södersjukhuset, Södertälje sjukhus, Visby lasarett. Mattias Törnerud (redaktör), Lars Eurenius (projektansvarig), Eva Strååt, SPESAK i kardiologi e ad. 8. I am solely a professional neutral and genderless : on gender bias and gender awareness in the medical profession, författare Gunilla Risberg, Umeå Universitet (2004). 11