Dokumentation från konferensen Barns livssituation, hälsa och ohälsa 22-23 november 2006, Göteborg
FÖRORD Hösten 2006 anordnades den tredje nationella konferensen av Vårdalinstitutet. Denna gång var temat barns livssituation, hälsa och ohälsa. Liksom vid de tidigare konferenserna var syftet att skapa en mötesplats mellan forskare, beslutsfattare och dem som använder forskningsresultat i sitt vardagliga arbete. Paneldiskussionerna handlade också om huruvida forskningen belyser för praktiken viktiga frågor. Såväl tillfrågade forskare som beslutsfattare har ställt sig och sina kunskaper till förfogande på ett synnerligt förtjänstfullt sätt. Tack för Era insatser. Konferensen lockade många deltagare, vilket får ses som ett uttryck för att ett angeläget område skildrades. Till skillnad från de tidigare konferenserna valde vi denna gång att dokumentera konferensen, vilket gjordes av frilansjournalisten Helena Östlund. Även TV24 valde att dokumentera konferensen genom att spela in och senare sända konferensen i sin helhet. Helena Östlunds dokumentation gör det nu möjligt att erbjuda denna sammanfattning, som också innehåller kontaktinformation till dem som presenterade under de olika rubrikerna. Denna dokumentation har tillkommit genom stöd från Vårdalinstitutet. Ett varmt tack till alla som medverkade, arbetade i kulisserna och alla som på olika sätt bidrog till två spännande dagar med diskussioner om barnens situation i vårt moderna samhälle. Ingalill Rahm Hallberg Koordinator, Vårdalinstitutet
Vårdalinstitutets konferens BARNS LIVSSITUATION, HÄLSA OCH OHÄLSA i samverkan, landsting och kommuner möte mellan forskning, strategiska beslut och vardaglig tillämpning En konferens om hur forskningen kommer till användning i praktiken, om mötesplatser för forskare, beslutsfattare och användare. Vad vet vi? Vad saknar vi? Använder vi den kunskap vi har? Göteborg 22-23 november 2006 Radisson SAS Scandinavia Hotel
PROGRAM BARNS LIVSSITUATION, HÄLSA OCH OHÄLSA Preliminärt program. Reservation för ändringar. Senast uppdaterad: 2006-11-06 10.00-10.30 10.30-10.40 10.40-11.00 11.00-11.30 DAG 1-22 NOVEMBER Registrering och kaffe Välkomsthälsning Olof Edhag, ordf, Vårdalinstitutet Inledning Jan-Åke Simonsson, regionråd, Västra Götalandsregionen Barns hälsa och ohälsa - Har barns hälsa och ohälsa försämrats under senare år? Vad vet vi? Vilken kunskap saknar vi? Sven Bremberg, docent, Folkhälsoinst & Karolinska inst, Sthlm forts dag 1 17.45-18.15 18.15-19.00 19.15 Samtalsledare: Annelie Hellander, chef för Vårdenheten, Kommunal Barns vardag i en familj med knapp ekonomi Anne Harju, doktorand, Växjö universitet Postervisning - Forskning vid Vårdalinstitutet Gemensam buffé och mingel Underhållning - Brunnsbo Musikklasser DAG 2-23 NOVEMBER 11.30-12.00 12.00-13.00 13.00-15.00 Barns rätt till god hälsa! Lena Nyberg, barnombudsman Lunch Barns livssituation och livsstil - fångas problematiska förhållanden tidigt och med goda interventionseffekter? - Vad vet vi? Vilken kunskap saknar vi? Moderator: Ingalill Rahm Hallberg, koordinator, Vårdalinstitutet Vad betyder barns tidiga känslomässiga relationer för den fortsatta utvecklingen? Anders Broberg, professor, Gbg 08.30-10.15 Långvarig sjukdom under barn- och ungdomsåren? Hur påverkar det hela livet? - Vad vet vi? Vilken kunskap saknar vi? Hur använder vi det vi vet? Moderator: Johan Calltorp, Vårdalinstitutet Om astma och allergi hos barn och ungdomar Gunilla Hedlin, professor, Centrum för allergiforskning, Karolinska inst Om övervikt och fetma bland barn och ungdomar Carl-Erik Flodmark, professor, Lunds universitet Om diabetes hos barn och ungdomar Gun Forsander, sektorsöverläkare, Gbg 15.00-15.30 15.30-16.00 16.00-16.20 16.20-17.45 Är barnhälsovården till hjälp för barn i riskzonen för ohälsa? Marie Köhler, barnhälsovårdsöverläkare, Region Skåne Tonårsföräldraskap - vanligt bland de mest utsatta trots goda effekter för de flesta av samhällets insatser Maria Danielsson, socialmedicinare, Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen Hur mår barn till dem som invandrat till Sverige? Henry Ascher, docent, Nordiska högskolan för folkhälsovet, Gbg Att må sämre än man har det. Barnens situation i Sverige idag Lennart Köhler, professor, Nordiska högskolan för folkhälsovet, Gbg Kaffe Hur går det för barn i familjer där våld och/eller missbruk förekommer? Thomas Lindstein, professor, rektor, Mittuniversitetet, Sundsvall Barn som rättsoffer och barn i rättsprocessen? Pia Johansson, lagman, Blekinge Tingsrätt & Länsrätten i Bleking län Paneldiskussion: Barns livssituation och livsstil - Används den kunskap som finns? Hinder och möjligheter? Vilka utmaningar står vi inför? 10.15-10.45 10.45-12.00 12.00-12.30 Om cancer Ildikó Márky, professor, Sahlgrenska Akademin, Gbg Om psykisk sjukdom hos barn och ungdomar Anne-Liis von Knorring, professor, Uppsala universitet Kaffe Paneldiskussion: Finns det i den offentliga vården och omsorgen gynnade och missgynnade barn? - Används den kunskap som finns? Vilken kunskap saknas? Hur skall forskningsresultat komma vården till del? Panel: Gun Forsander, sektorsöverläkare, Gbg Carl-Erik Flodmark, professor, Lunds universitet Gunilla Hedlin, professor, Centrum för allergiforskning, Karolinska inst Anne-Liis von Knorring, professor, Uppsala universitet Ildikó Márky, professor, Sahlgrenska Akademin, Gbg Saima Jönsson, politiker, Region Skåne Carola Granell, Stenungsunds kommun Samtalsledare: Annelie Hellander, chef för Vårdenheten, Kommunal Familjen i vården av barn och ungdomar? Tar vi vara på dem? Krister Boman, docent, Karolinska inst, Sthlm Panel: Henry Ascher, Nordiska högskolan för folkhälsovet, Gbg Sven Bremberg, docent, Folkhälsoinst & Karolinska inst, Sthlm Anders Broberg, professor, Gbg Pia Johansson, lagman, Blekinge Tingsrätt & Länsrätten i Blekinge län Lennart Köhler, professor, Nordiska högskolan för folkhälsovet, Gbg Marie Köhler, barnhälsovårdsöverläkare, Region Skåne Thomas Lindstein, professor, rektor, Mittuniversitetet, Sundsvall Jonas Andersson, politiker, Västra Götalandsregionen Ingrid Lennerwald, regionråd, Region Skåne 12.30-13.00 13.00-13.05 13.05 Utmaningar för förebyggande arbete, socialt och för vård och omsorg - Sammanfattande tankar från konferensen Marianne Cederblad, professor emeritus, Lunds universitet Reflektion och avslutning Olof Edhag, ordf, Vårdalinstitutet Gemensam lunch
VÄLKOMNANDE Vårdalinstitutets ordförande Olof Edhag hälsade välkommen genom att redovisa några oroande fakta om barns och ungas liv idag: Allt fler barn får sömnmedel och allt fler unga får läkemedel mot ångest och depression. Självmord är den största enskilda dödsorsaken i unga år. Sexuella övergrepp är vanliga hos dem som försökt begå självmord. 1 500 barn får varje år vård i familjehem. Olof Edhag, ordförande Vårdalinstitutet 2001-2006 Som en illustration till frågan om det sociala arvet återberättade Olof Edhag ett samtal från en institution för unga som vårdas enligt LVU. En pappa som var där med sin bror för att besöka en av ungdomarna, sa till brodern: Det där huset till vänster fanns väl inte där när du och jag var intagna här? INLEDNING Jan-Åke Simonsson, regionråd, Västra Götalandsregionen jan-ake.simonsson@vgregion.se Jan-Åke Simonsson inledde konferensen med ett brett svep över barns och ungdomars villkor i världen. Redan i Gamla testamentet betraktades barnen som en gåva, konstaterar han. Det ansågs betydelsefullt att man fostrade dem rätt. - Genom alla tider har våra egna barns och barnbarns situation varit i centrum men har vi alltid barnen i centrum när vi fattar politiska beslut? 4
Han konstaterade att barns livsvillkor är mycket olika. Exempelvis finns 10-20 procent av barncancerfallen i väst och där botas 75 procent, medan 80 procent av fallen finns i utvecklingsländerna och där botas bara 5-10 procent. Skillnader finns också i Sverige. Även om barn har det jämförelsevis bra här, finns ändå stora orättvisor. Barn i två stadsdelar med bara ett par mil emellan kan leva under helt olika livsvillkor. I regionen är man oroad över att 200 flickor och 70 pojkar försöker ta sina liv varje år, och två flickor och fem pojkar mellan femton och nitton år fullbordar försöken. En regional utvecklingsplan för barn- och ungdomspsykiatrin ska därför läggas fram. Väntetiderna måste minska ännu mer och det preventiva arbetet bli bättre, anser Jan-Åke Simonsson. - Därför får vi aldrig svika barnen med de tuffaste villkoren. Sådant som just nu händer på vår jord, såsom översvämningar, torka, regn och stormar, skapar stor oro bland många unga. Att drabbas av nattsvart pessimism eller fruktan ligger nära till hands. Det är viktigt att vi tar barns frågor om liv och död och livets mening på stort allvar. Det har hänt något i samhället de senaste 20-30 åren, konstaterar Jan-Åke Simonsson. En enorm ökning av allas våra valmöjligheter. Idag finns inga gränser, dagens ungdomar är mer internationella än någon annan generation. Förr stannade man ofta kvar i det samhälle man levde i. Man fick tidigt ett yrke där man bodde man visste vad man skulle göra. Jan-Åke Simonsson berättar om sin pappa och morfar och flera generationer före dem som alla var fiskare i skärgården. Själv var han den förste som bröt med traditionen och valde ett annat yrke. Han har ofta hört föräldrar till barn med neuropsykiatriska problem beskriva den mångfald av dörrar som finns in till välfärdsystemen och hur tungt det är att hantera alla dessa kontakter. Jan-Åke Simonsson menar att vi måste bli bättre på att samordna resurserna och arbeta utifrån ett helhetsperspektiv. Vi borde ha någon form av välfärdssamordnare, föreslår han, som kan hjälpa till med alla dessa kontakter. Jan-Åke Simonsson påpekar att de samlade resurserna trots allt aldrig har varit större än idag - ändå tycker vi inte att de räcker till. Han avslutar med ett par frågor: Använder vi verkligen resurserna optimalt? Och använder vi verkligen den kunskap som finns om barns situation ute i de olika verksamheterna? - Har alla dessa val som unga står inför ett pris? Den frågan ställer jag mej ibland. Har de förmågan och kompetensen att hantera alla val? För vissa är det en stor utmaning, men för andra kan valen och osäkerheten inför framtiden skapa otrygghet. Kan detta vara ett skäl till oron inom ungdomsgenerationen? Han menar att vi måste värna om de skyddsfaktorer som kan förebygga ohälsa: familjen, kamraterna, skolan och närmiljön. En aktuell mätning visade att i Västra Götaland har 10 000 av regionens 330 000 barn haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin, vilket är ungefär tre procent. 22 av BUP-enheterna hade en väntetid på högst 4 veckor för ett första besök, några hade sämre resultat. Alla enheter klarar dock vårdgarantins gränser på tre månader. 5
BARNS HÄLSA OCH OHÄLSA Docent Sven Bremberg Folkhälsoinstitutet & Karolinska Institutet sven.bremberg@mac.com Sven Bremberg pratade om barns hälsa ur ett folkhälsoperspektiv. Han menar att om vi ska förbättra folkhälsan i stort, måste det gå bl a via barn och ungdomar. Statistik som förts ända sedan 1700-talet visar att för varje generation har chansen för ett nyfött barn att leva ett friskt och långt liv ökat. För 65-åringar är det däremot inte så stor skillnad. Dagens 65-åring har inte särskilt mycket större chans att bli gammal än 1700-talets 65-åring. M e d a n d r a o rd : f r a ms te g e n s ke r u n d e r u p pv ä x t- åren. Därför måste vi fortsätta satsa på barnen, även om vi lever i ett land med världens kanske bästa barnhälsa, menar Sven Bremberg. Han förklarar att det finns en myt som säger att i ett samhälle där alla barn får överleva, överlever också barn som av olika skäl inte förväntas bli så gamla. Det vill säga, möjligheten att bli gammal i en skyddad miljö skulle minska. Men det är precis tvärtom. - Ju friskare ett barn är under de första åren desto större chans har barnet att bli gammalt. Detta är avgörande för folkhälsan i stort. Han pekar på flera trender som går åt fel håll vad gäller barn och ungdomar. Flera studier visar att unga mår allt sämre psykiskt. Ett exempel är att antalet unga flickor som känner sig nere minst en gång i veckan har tredubblats på tjugo år. Självmorden bland unga minskar inte som de gör hos vuxna. Och övervikten hos unga ökar i en takt Känner sig nere mer än en gång i veckan, 15 år (HBSC) 6
som motsvarar en fördubbling vart 20:e år, med stor risk för framtida hjärt- och kärlsjukdomar. DALYs 0-14 år Sverige 1988-95 Vad kan man göra åt detta? För att främja hälsa bör man tänka i kedjor av orsaker, från det biomedicinska och personliga till det politiska och samhälleliga. På individnivå har vi mycket kunskap om vad som påverkar hälsan - men varje enskild faktor har en mycket begränsad effekt på hälsoläget. Insatser på samhällsnivån har däremot avgörande betydelse - men kunskaperna är mindre precisa. I ett välutvecklat välfärdssamhälle ligger utmaningen i att utveckla kunskaper om hur samhällssynen kan bli mer hälsofrämjande, menar Bremberg. Vad gäller missbildningarna är våra kunskaper om varför de uppstår mycket små. Vi känner till att folsyra minskar risken, men inte mycket mer. - Det är anmärkningsvärt att vi vet så lite om detta stora hälsoproblem. När det gäller problem som uppkommer kring födseln är kunskapsläget något bättre. Problemen uppkommer oftast på grund av att barnen föds endera för tidigt eller med tillväxthämning. Men vi vet ännu inte så mycket om varför barn föds för tidigt. De framsteg som gjorts beror främst på bättre omvårdnad i kombination med tekniska landvinningar, konstaterar Sven Bremberg. Vad gäller att förebygga skador har vi lyckats ganska bra. Här gäller det bara att fortsätta arbeta för säkrare miljöer. - Två samhällsfaktorer vet vi säkert påverkar hälsan: hur rika vi är och hur jämt fördelade inkomsterna är i ett land. Det kan förklara omkring 75 procent av alla variationer i hälsa länder emellan. Återstoden kan sannolikt förklaras av hur välfärdssystemen, förskola, skola, sjukvård, transporter, bostäder och så vidare är utformade. På individnivå används ofta WHO:s begrepp DALY, kvalitetsjusterade förlorade levnadsår, som är ett sätt att uttrycka förlusten av friskt liv i en befolkning på grund av sjukdomar och skador. De viktigaste faktorer som begränsar barns liv i Sverige är missbildningar, problem kring födseln, psykiska problem, skador, astma och luftvägsinfektioner. Situationen kring astma och allergi är sämre. När problemen började uppmärksammas för 20-30 år sedan genomfördes en mängd preventiva åtgärder - trots att det inte fanns så mycket kunskap. - I bästa fall ställde åtgärderna inte till någon skada, i sämsta fall har de bidragit till epidemin. Och vi vet fortfarande inte varför ökningen har avtagit de senaste åren. Han menar att vi måste tänka på detta när det gäller dagens fetmaepidemi: att agera utan egentlig kunskap kan förvärra problemet. 7
D e t k a ns ke a l l r a s tö r s t a p ro b l e m e t ä r d e n psykiska ohälsan som har ökat under 90-talet och som är på väg att bli vårt största folkhälsoproblem. Inte bara för unga utan i hela befolkningen. När Sven Bremberg nyligen var med och utredde orsakerna fann forskarna inga klara belägg för att enskilda faktorer som datorspelande, lärartäthet eller skilsmässor ökade den psykiska ohälsan. samhälle som vårt. Det räcker inte att leva efter de sanningar man lärde sig som barn, utan man måste hela tiden hänga med på vad som gäller idag. Fysisk och psykisk ohälsa efter förmåga att hantera skriven information USA - Istället för att förvärvsarbeta ägnar sig ungdomar åt olika former av utbildning. Det är utmärkt, men systemet måste också kunna ta emot dem och kvalificera dem och det har inte fungerat. De fann dock två tydliga samband: ett var att ungdomar har svårt att få arbete. I en jämförelse mellan nio europeiska länder under en 20-årsperiod utmärkte sig Sverige. Inget annat land har haft en så drastisk försämring av ungdomars arbetsmarknad och inget annat land en så stark ökning av psykiska symptom. Samband mellan förändring av förvärvsarbete 20-24 år och ökning av symptom i 9 länder (HBSC) Det fin ns e n b i l d av at t v a l m öj l i g h e te r n a ä r enorma, men de faktiska valmöjligheterna är inte alls så stora. Att gå från bilden av att vem som helst kan bli en berömd sångerska i New York, till att se att det där gick inte för mej, jag kanske inte ens klarar gymnasiet det glappet blir ganska stort. Etikprofessorn Martha Nussbaum lyfter fram kompetenser som skyddar mot ohälsa: att kunna knyta an till andra människor, att kunna bilda sig en uppfattning om vad som är ont och gott, att kunna reflektera kritiskt och att kunna delta i det sociala livet. Minskning av andel ej i arbetskraften (%) Den andra faktorn bakom ökande psykisk ohälsa formulerar Sven Bremberg så här: - Möjligheten att genomföra individuella livsprojekt har aldrig varit så stora som idag, men kompetensen att hantera denna komplexa moderna värld har inte ökat i samma takt. Sven Bremberg menar att vissa åldrar är mer kritiska: den neurobiologiska forskningen visar att de allra flesta av hjärnans synapser utvecklas mellan noll och sju år. Det mesta har alltså skett före sju års ålder; redan då har barnet bildat sig en uppfattning om omvärlden. Han hänvisar bland annat till en amerikansk undersökning som visar att unga som har svårt att hantera skriven information löper tio gångar så hög risk att bli långvarigt sjuka, jämfört med ungdomar som har god förmåga. Han menar att det inte är förvånande i ett så informationstätt 8
Sven Bremberg har räknat ut vilka samhällsresurser ett barn upp till arton år har tillgång till, räknat i kronor och ören: 3,5 miljoner per barn. Största posten var föräldrarnas vård, sedan kom förskola, skola, frivilligorganisationer, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det innebär att det som ger störst effekt i bättre hälsa för flest barn är att satsa på just de största posterna: föräldrar, dagis, skola och fritidsverksamhet. Insatser för barn 0-17 år, Stockholms län 1995 - De resurser vi har tillgång till är alltså de stora välfärdssystemen, som tillkom för 30-40 år sedan. Samtidigt bedrivs ganska lite forskning om samspelet mellan barns hälsa och dessa miljöer. När vi vet mer om det, har vi stora chanser att förbättra hälsan för barn. Sven Bremberg avslutar med att konstatera att ett lands ekonomiska uppgång börjar med god hälsa, inte minst bland barnen. Det fungerar inte att resonera tvärtom: när vi blir tillräckligt rika kan vi skaffa sjukvård och rätta till de fel som uppkommit. Nej, det är när hälsan blir bättre som välståndet ökar. 9
BARNS RÄTT TILL GOD HÄLSA Lena Nyberg menar att FN:s barnkonvention är ett fantastiskt verktyg i det dagliga arbetet för alla som arbetar med barns situation. Rättigheterna lyfter på ett tydligt sätt fram hur vi borde fundera och agera. Men hon konstaterar också att det finns mycket kvar att göra på de flesta punkter i konventionen. Lena Nyberg, Barnombudsman lena.nyberg@bo.se - Rätten att inte bli diskriminerad är en av de grundläggande rättigheterna. Den väcker en rad frågor: hur vi prioriterar resurserna mellan barn och vuxna? Får barn samma integritet som vuxna inom hälso- och sjukvård? Ger vi barn samma typer av information utifrån ålder och mognad? Kräver vi verkligen specialkunskaper när det gäller barn något som är självklart när det gäller andra grupper? - Rätten till liv är en annan rättighet. Där är vi förhållandevis duktiga, med låg spädbarndödlighet, menar Lena Nyberg. - Barnets bästa är däremot en rättighet där det finns mycket mer att fundera kring. Tar vi hänsyn till barnets bästa när ett beslut ska fattas? Vilka konsekvenser får ett beslut för det berörda barnet? Barnombudsmannen har arbetat fram en modell för barnkonsekvensanalyser som kan användas som ett instrument vid beslutsfattande. - Barn har rätt att bli hörda vid beslutfattande, utifrån mognad och ålder. Där anser Lena Nyberg att det finns mycket kvar att göra inom hälso- och sjukvården och ännu mer inom socialtjänsten. Även de yngsta barnen har rätt att bli lyssnade till det är svårare, men det handlar om att ta till sig deras sätt att kommunicera. - Barn med funktionshinder har rätt till ett fullständigt och anständigt liv, men så är det inte alltid. Barn med osynliga funktionshinder är utsatta, de blir ofta mobbade och lever i ett tufft utanförskap. Barn med fysiskt funktionshinder har ofta inte samma förutsättning att delta i skola eller i fritidsverksamheter, som andra barn. Barns rätt till skydd mot fysiskt och psykiskt våld är en fråga som Lena Nyberg vill lyfta fram särskilt. Där saknas kunskap och den kunskap som finns måste föras ut bättre. Hon konstaterar att polisanmälningarna om våld och sexuella övergrepp mot barn ökar, men man vet inte om det beror på ökat våld eller större benägenhet att anmäla. Hos BO får man dock många signaler från både sjukvård, socialtjänst, polis och åklagare om att många barn utsätts för våld. Här saknas färsk kunskap. Enligt den senaste undersökningen från år 2000 sade sig 8 procent av barnen ha blivit utsatta för fysisk bestraffning i hemmet. En statistisk undersökning visade att 19 procent var rädda för våld i hemmet, endera från syskon eller från föräldrar. 10
Lena Nyberg anser att det också saknas kunskap om de små barnens utsatthet, om hur man upptäcker att de utsatts för våld och hur man går v i d a re nä r d e t u p p t ä ck t s. D e t g ä l l e r b å d e p å BVC, men också hos förskole- och skolpersonal. Hon t ycke r at t d e t nu b e h övs e n s to r s at s ni n g p å frågan om vuxnas våld mot barn, på samma sätt som man lyft fram mäns våld mot kvinnor. Hon anser vidare att det behövs mer forskning som visar att förebyggande arbete är lönsamt. Hon tycker också att det behövs ett ekonomiskt styrsystem som visar att det lönar sig att samarbeta inom och mellan myndigheter. - Barns rätt till skydd mot droger. Hos Barnombudsmannen upptäckte man att när vuxna p r at a r o m d ro g e r, ti l l e xe m p e l i AN T- u n d e r v is - ningen, görs det ofta på ett vuxenvis. Barn är mycket medvetna om hur och var man får tag i alkohol och droger och till vilka priser. Här måste både föräldrar och professionen lyssna mer till ungdomars egna erfarenheter och åsikter. Enligt BO:s undersökningar vill många unga att föräldrarna ska sätta gränser det ger trygghet. Lena Nyberg lyfter fram ett antal vardagsproblem som barn är missnöjda med - och som vuxna negligerar. Det största är mobbning, ett problem som berör nästan alla barn. Endera som mobbade, som mobbare eller med rädsla för att själv bli nästa offer. Hon menar att det finns alltför lite av forskning om vilka metoder mot mobbning som är bäst. Det som barn ofta är nöjda med är sina kroppar (undantaget om man har ett fysiskt handikapp) och det har oerhört stor påverkan på den totala nöjdheten, visar Barnombudsmannens undersökningar. Många av de barn som har bekymmer hamnar där på grund av sina föräldrar. Lena Nyberg refererar en färsk undersökning som Norrbottens läns landsting gjort. Den visar att majoriteten av de barn som fanns inom fosterhemsplaceringar eller institutionsvård i länet, inte var det på grund av egna problem, utan på grund av föräldrarnas bristande omsorgsförmåga. Det skulle betyda enormt mycket om den kunskap som finns om föräldrastöd fick större bredd. En viktig fråga är barnens rättsliga ställning inom hälso- och sjukvården. Föräldrabalken ger föräldrar stor makt över sina barn, samtidigt ska barnen vara med och påverka utifrån ålder och mognad. Föräldramakten ställer ibland till bekymmer när den ena av två skilda föräldrar stoppar till exempel nödvändig behandling. Här anser Lena Nyberg att det finns ett stort behov av att reda ut vad lagens ord om att man ska lyssna till barn efter ålder och mognad egentligen innebär. Unga själva anser att ungdomsmottagningarna är bäst på att lyssna från dem har vi en del att lära. Vuxna är också ofta tafatta när det gäller att bemöta kränkningar mot barn. Stress drabbar många barn, både på grund av föräldrars stress och i sina egna liv. Många fritidsaktiviteter som mest var på kul när vi var unga, ställer idag höga krav på barnen som deltar. Den dåliga skolmiljön drabbar alla barn. En femtedel av alla barn försöker hålla sig hela dagen för att slippa gå på snuskiga, illaluktande skoltoaletter, ofta utan toapapper eller fungerande lås. Det ger i sig hälsoproblem. Samma sak gäller bullriga skolmatsalar, där eleverna inte gärna vill äta. 11
BARNS LIVSSITUTION OCH LIVSSTIL - FÅNGAS PROBLEMATISKA FÖRHÅLLANDEN TIDIGT OCH MED GODA INTERVENTIONSEFFEKTER? Moderator: Professor Ingalill Rahm Hallberg VAD BETYDER BARNS TIDIGA KÄNSLOMÄSSIGA RELATIONER FÖR DEN FORT- SATTA UTVECKLINGEN? Anders Broberg, Professor, Göteborgs universitet anders.broberg@psy.gu.se Anders Broberg koncentrerar sig på den viktiga tidiga anknytningen och dess betydelse för det fortsatta livet. Han konstaterar att vårt behov av kontakt är lika avgörande som behovet av föda. Kontakten avgör om det skapas en anknytning. Hur ska den unge kunna lära sig av erfarenheten utan att utsätta sig för onödigt stor fara, när det inte finns någon lya eller annan bohåla att fly till? Anknytningen utvecklades för att göra det möjligt för den unge att använda sig av föräldern som en trygg bas (d v s någon man kan utgå ifrån i sitt utforskande av omgivningen) säker hamn (d v s någon man kan fly till när situationen där ute upplevs som alltför farlig. Att ha någon att ty sig till modell (d v s någon som hjälper en att skilja mellan farliga och ofarliga situationer Pionjären på området var John Bowlby, en av anknytningsteorins två skapare. Bowlby definierade anknytning som ett specifikt känslomässigt band emellan spädbarnet och dess primära vårdnadshavare, som är ett resultat av samspelet dem emellan under de första levnadsåren. Kontakten är så viktig därför att den ger en trygg bas för barnet när det ska utforska omvärlden, det ger en säker hamn att fly tillbaka till om något verkar farligt och det ger en modell för att lära sig värdera omvärlden. Genom årtusendena har vuxna ofta burit sina barn. Hos San-folket i Kalahariöknen, ett av få kvarvarande jägar/samlarsamhällen har barnen blivit burna ungefär 600 mil vid tre års ålder. Kroppskontakt betyder så mycket. 12
Och det räcker inte med en förälder: antropologen Susan Blaffer Hrdy pratar om ett allföräldraskap: barnets växande hjärna behöver fler än en vuxen för att tillgodose dess behov av omvårdnad. Det spelar ingen roll hur familjekonstellationen ser ut, det viktiga är att barnet har tillgång till flera vuxna. Men anknytning tar tid - den kan inte utövas på den tid som blir över när allt annat fått sitt. Och den är lika viktig för alla åldrar, både för det rädda lilla barnet och för nioåringen som behöver prata om hur det varit i skolan. Om de nära relationerna är positiva ger de en viktig språngbräda ut i livet. Men om de är negativa blir de istället en tung ryggsäck att bära på. Forskning har visat att ett barn är särskilt ägnat att lära sig att knyta an under de första två - två och ett halvt åren. Sker det inte då blir det svårare senare i livet. Anknytning under de första åren är så viktig därför att den lägger grunden, både för barnets självtillit och för dess tillit till att andra människor kommer till undsättning när den egen kompetensen inte räcker till. Anknytning på gott och ont Evolutionen har utgått ifrån att människobarnets uppväxtmiljö är tillräckligt bra. Positiva nära relationer tidigt i livet = bra språngbräda ut i livet Negativa nära relationer tidigt i livet = tung ryggsäck att ta med sig på den fortsatta färden. Anknytning tar tid Anknytning är också tvingande - ett barn, eller för den delen djur, kan inte välja att låta bli att knyta an. Anders Broberg exemplifierar med Darwins studie av vattenödlorna på Galapagosöarna, som om och om igen simmade tillbaka till stranden trots att Darwin kastade dem i havet. De hade ingen annanstans att ta vägen. Därför är också barn vars föräldrar inte kan ge tillräcklig omsorg, så illa utsatta. De har ofta ingen annan att vända sig till. Den tidiga anknytningen - grunden på vilken annat bygger vidare Genom upprepat samspel med föräldrarna under de första levnadsåren, i synnerhet i anknytningsrelevanta situationer, lär sig barnet: Självtillit - Att lita på och glädja sig över sin egen ökande förmåga och kompetens Alltför många barn är utsatta för bland annat: slitningar mellan föräldrar och lojalitetskonflikter att tvingas bevittna att pappa misshandlar mamma att själv bli misshandlad eller hotad att leva med missbrukande eller psykiskt sjuka föräldrar som inte kan ge tillräcklig trygghet. Tillit till den andre - Att lita på att hans/hennes anknytningsperson/er är tillgängliga, kapabla och intresserade av att hjälpa till när barnet ber om hjälp för att hans/hennes egna resurser inte räcker till. Nära relationer är inte alltid positiva 13
Om anknytningen inte fungerar kan stresshanteringssystemen komma i olag för lång tid framåt, visar den biologiska forskningen. En långvarig studie, den s k Minnesotastudien av Alan Sroufe och hans medarbetare, har följt 250 barn från födseln till 26 års ålder. Deras slutsats är att det inte finns någon annan analyserbar företeelse i tidig barndom som är viktigare (än den tidiga anknytningen). Anknytningserfarenheter förblir, också i detta komplexa perspektiv, avgörande för formandet av personligheten. - Det betyder inte att vi är dömda av vår tidiga uppväxtmiljö, men den miljön sätter oss på en utvecklingslinje,som, om den inte får stor hjälp att korrigeras, kommer att vara ganska självgående, säger Anders Broberg. Wilhelm Moberg sa ungefär samma sak, fast på sitt sätt: Anknytning är viktig hela livet! Barndomen är broddens tid, den är åren mellan uppvaknandet och stråskjutningen Vad man under dessa växtår måste undvara kan man inte senare förvärva, lika litet som man kan mista, vad man under denna tid har vunnit Således befinner man sig själv på en plats på vår jord som man icke själv har utvalt. Växtmylla, omgivning, klimat, skötsel eller vanskötsel allt detta är redan givet. Allt detta, som skall gripa så djupt in i vår levnad, finns där en gång för alla vår vilja förutan. Vad man under dessa växtår måste undvara kan man inte senare förvärva, lika litet som man kan mista, vad man under denna tid vunnit. Berättelser ut Min levnad, 1968 14
BARNS LIVSSITUTION OCH LIVSSTIL - FÅNGAS PROBLEMATISKA FÖRHÅLLANDEN TIDIGT OCH MED GODA INTERVENTIONSEFFEKTER? Marie Köhler barnhälsovårdsöverläkare, Region Skåne marie.kohler@skane.se ÄR BARNHÄLSOVÅRDEN TILL HJÄLP FÖR BARN I RISKZONEN FÖR OHÄLSA? Marie Köhler berättar om hur barnhälsovården växte fram på 30-talet som en del av dåtidens välfärdssatsning. Den har med tiden kommit att få allt starkare psykosociala inslag. Barnhälsovårdens uppgift idag är att främja hälsa och minska förekomst av ohälsa. Utgångspunkten är folkhälsoproblemen, det vill säga de problem som både är vanliga och ger betydande funktionsnedsättning. Barnhälsovården är ett generellt erbjudande av insatser till alla barn. Det kompletteras med förstärkta insatser till sårbara grupper och individuellt utformad hjälp till föräldrar och barn som löper särskilt stor risk att drabbas av ohälsa. Ett exempel på en generell insats som haft stora effekter på barns hälsa är vaccinationer. Ett annat exempel är olycksfallsprofylaxen som startade via barnhälsovården under 50-talet och som lett till att Sverige har relativt sett minst dödsolycksfall i världen bland barn. Ytterligare ett exempel är föräldrastöd. Vad gäller riskgrupper så finns olika typer. Man kan dela in dem i medicinska och psykosociala riskgrupper utifrån den ohälsa som uppstår. Man kan också anlägga ett prospektivt perspektiv, vilket innebär att identifiera ohälsorisker för grupper som inte utvecklat ohälsa ännu, till exempel övervikt som ger risk för fetma. Eller så kan man ha ett retrospektivt perspektiv där man utgår ifrån problemet och försöker identifiera vilka som är i risk att utveckla det, exempelvis allergi hos barn till allergiker. Marie Köhler påpekar att några av problemen med riskgruppstänkandet är att det är svårt att dra tydliga gränser mellan risk och ickeriskgrupp. I gruppen barn med föräldrar med utländsk ursprung finns stora skillnader beroende på vilket land de kommer ifrån. En annat problem är att riskgrupper ändrar sig över tid. Att vara barn till ogift mor har till exempel värderats olika beroende på samhällets syn och struktur. Ett fenomen som man också bör tänka på är att anhopningen av ett ohälsotillstånd blir större i riskgruppen, men det totala antalet blir ändå större i ickeriskgruppen. Ett exempel är Downs syndrom som är vanligare hos äldre kvinnors barn - men de flesta barn med Downs syndrom föds av yngre kvinnor. 15
Marie Köhler ger några exempel på identifierade riskgrupper för ohälsa hos barn och beskriver hur barnhälsovården arbetar med dessa problem: Om barnet utsätts för passiv rökning ges stöd för rökstopp. Vad gäller barns övervikt registrerar man på BVC alla barns BMI och försöker skapa motiverande samtalssituationer. Frågan har varit svår att ta upp tidigare, det finns ett tabu kring övervikt. Om föräldrarna missbrukar - vilket är svårt att identifiera, särskilt alkohol - försöker man skapa kontakt med tvärprofessionella nätverk som Ambulatoriet i Malmö. För barn till psykiskt sjuka föräldrar finns också tvärprofessionella nätverk som Alma i Malmö. Det är extra viktigt att identifiera postpartum depressioner, eftersom det kan påverka spädbarn och deras möjligheter till anknytning och normal utveckling. En metod som används inom barnhälsovården är EPDS - en screening som identifierar det psykiska hälsotillståndet hos nyblivna mödrar och som inkluderar en behandlingsmodell. Barn som lever i ekonomisk utsatthet löper bland annat ökad risk för sjuklighet och död under nyföddhetsperioden, ökad risk för psykisk ohälsa, ökad risk för astma och ökad risk för att råka ut för skador efter olycksfall. Familjer med utländsk härkomst är överrepresenterade. För denna grupp - liksom för alla riskgrupper - kan familjecentralsmodellen vara bra. Marie Köhler tar till sist upp två områden där det behövs mer intensiva insatser i form av prevention: Psykisk ohälsa: den senaste folkhälsorapporten visar att många ungdomar - särskilt flickor - mår sämre. Det är viktigt att börja kartlägga små barns hälsa för att försöka förstå de bakomliggande mekanismerna och kunna arbeta preventivt. Att bättre kunna identifiera barn som är i fara, alltså barn som riskerar att utsättas för och/- eller utsätts för misshandel, omsorgssvikt eller sexuella övergrepp. De missas ofta - mörkertalet är stort. Och om man hittar dem är insatserna otillräckliga. Barn till tonårsmödrar löper högre risk för ohälsa. En aktuell studie visar att olycksfall och våld som leder till både sjukhusvård och dödsfall är vanligare hos dem. En annan studie visar att ungdomar födda av tonårsmödrar löper högre risk för självmordsförsök, självmord och missbruk. Marie Köhler anser att föräldragrupper för unga föräldrar bör byggas ut eftersom dessa föräldrar ofta inte känner sig hemma i ordinarie grupper. Andelen 15-åringar som trivs mycket bra med livet, 1985-2001 Adoptivbarn löper också högre risk för psykisk ohälsa, självmordsförsök och missbruk. Föräldrarna missar ofta föräldragrupper och den täta kontakt med BVC som andra föräldrar har, på grund av fördröjning i föräldraskapet. Även här fungerar riktade föräldragrupper. Flyktingbarn löper högre risk för både psykisk och fysisk ohälsa. Många är svårt traumatiserade och då krävs specialkompetens. 16
Övervikt hos europeiska barn i 10-årsåldern Slovakia 1995-9 Finland 1999 Netherlands 1997 Germany 1995 Czech Rep 2000 Switzerland 1999 Yugoslaviea 1998 France 2000 Sweden 2001 Hungarey 1993-4 Denmark 1998 Belgium 1992 Poland 1996-9 Bulgaria 2000 Norway 1996 UK 1998 Croatia 1998 Spain 1998-2000 Greece 2000 Malta 1992 Italy 2001 Ungdomar och depression 40% av 12-17-åringar och 9% av 19-åringar har depressiva symptom Depression är associerat med självmord som är den tredje vanligaste orsaken till död hos unga. Marie Köhler betonar att det faktum att barnhälsovården vänder sig till alla barn och inte enbart till utvalda riskgrupper blivit avgörande för slagkraften i verksamheten. BVC har gott renommé och är en resurs för alla och det innebär ingen stigmatisering att vända sig dit. Det salutogena synsättet, där friskfaktorer och hälsofrämjande arbete är grunden, måste stå stadigt när besparingsvindarna blåser och resurserna ska dras in. Låt oss därför fortsätta detta framgångskoncept med ett generellt erbjudande i grunden, och låt oss också utveckla kompetensen för arbete med barn i riskzonen, uppmanar Marie Köhler. 17
BARNS LIVSSITUTION OCH LIVSSTIL - FÅNGAS PROBLEMATISKA FÖRHÅLLANDEN TIDIGT OCH MED GODA INTERVENTIONSEFFEKTER? TONÅRSFÖRÄLDRASKAP - VANLIGT BLAND DE MEST UTSATTA TROTS GODA EFFEKTER FÖR DE FLESTA AV SAMHÄLLETS INSATSER Maria Danielsson Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen marianne.danielsson@spray.se Maria Danielsson konstaterar att tonårsföräldrar och deras barn är en mycket utsatt grupp. Det går statistiskt sett sämre för både föräldrar och deras barn. Barnen råkar oftare ut för olycksfall, får sämre utbildning, har beteendeproblem och blir själva tonårsföräldrar. Andel födslar och aborter per 1000 kvinnor i åldrarna 15-19 år i mitten av 1990-talet. Tonårsmamman har fler förlossningskomplikationer, sämre psykisk hälsa, utsätts för mer våld, genomför oftare självmord, har sämre utbildning och blir i högre grad socialbidragsberoende. Problemen fanns i regel redan innan föräldraskapet: tonårsföräldraskap är vanligare i grupper med många problem. Men det kan också leda till nya problem om inte tonåringen får rätt stöd. En färsk studie visar att i Sverige är det ovanligt att få barn i tonåren, bara 0,7 procent årligen, mot 6 procent i USA och 3 procent i Storbritannien. I USA blir många fler tonårsflickor gravida än i andra jämförbara länder: mer än tre gånger så många som i Sverige. En majoritet av dem föder också barnet, vilket troligen beror på att det är svårt att få abort; abort omfattas oftast inte av sjukförsäkringarna - om flickan ens har en försäkring. Att fler tonårsflickor blir gravida i USA kan delvis förklaras av att fler lever under fattigdomsgränsen - födelsetal och fattigdom hänger ihop. Andel barn i fattiga hushåll (Mindre än hälften av medianinkomsten) 18