Plan för uppföljning och utvärdering av missbruks- och beroendevården i Dalarna.

Länsstyrgruppen för missbruk och beroende i Dalarna 2011-09-22 Utkast Plan för uppföljning och utvärdering av missbruks- och beroendevården i Dalarna. De regionala riktlinjerna bygger på de nationella riktlinjerna (socialstyrelsen, 2007) och förtydligar hur socialtjänsten och hälso- och sjukvården i Dalarna kan samarbeta och avgränsa sitt arbete kring målgruppen. Styrgruppen har det övergripande ansvaret för genomförandet av de regionala riktlinjerna. Detta är en plan för att säkerställa att de regionala riktlinjerna genomförs lokalt. Planen är avsedd att vara gemensam för länet och avser uppföljning och utvärdering på ett övergripande plan. Det hindrar inte att man lokalt har högre ambitioner och går djupare. Följande tre delar ingår: 1. att säkerställa skapandet och upprätthållandet av de strukturer för samverkan mellan huvudmännen som de nationella och regionala riktlinjerna förutsätter 2. att följa och säkerställa processen i arbetet att de arbetssätt, metoder och instrument som föreskrivs nationellt och regionalt används på individ- och verksamhetsnivå 3. att följa upp och utvärdera resultat inom varje verksamhet/huvudman på individ-, grupp och verksamhetsnivå Struktur De lokala styrgrupperna får ett samordningsansvar i arbetet med insamling av uppföljningsdata (se bilaga 5 om lokala styrgruppernas uppdrag). Huvudmännen behöver arbeta med att anpassa verksamhetssystemen så att det går att få ut önskad data. Läget för Hälso- och sjukvården är att man på sikt kommer att kunna få ut antalet genomförda audit/dudit (men uppföljningar och poäng?) insatser? För ASI (avser vuxna) finns ett datorstöd som ger möjlighet att få ut uppgifter om klienternas situation och behov, vilka insatser som vidtas (lokala koder), antalet upprättade och uppföljda gemensamma vårdplaner samt resultat hur insatsen påverkat klientens livssituation. Används av socialtjänstens missbruksenheter. 1 Till ADAD (avser ungdomar) finns ett datorstöd men under utveckling. 2 GAF-skalan? 3 1 Se formulär och instruktioner < http://www.socialstyrelsen.se/missbrukochberoende/asi-intervjun>hämtad 2011-01-24. 2 Se formulär och instruktioner < http://www.stat-inst.se/forskning-och-utveckling/adad-och-dok/adad/> hämtad 2011-01-24. 3 Skalan med instruktion finns att ladda ner på landstingets Dalarnas hemsida <http://www.ltdalarna.se/upload/1499/gaf%20skalan%20dsm%20iv%20tr%202007.pdf>hämtad 2011-01-24 1

Process Schematiskt finns den process beskriven nationellt som förväntas sättas igång när en människa med missbruks och beroendeproblem aktualiseras i respektive verksamhet (bilaga 9). Det gäller primärt användning av instrument för screeening, kartläggning, diagnostisering m.m. i primärvården (inkl. barnhälso- och mödravård), öppenvårdspsykiatrin, socialtjänstens missbruksvård, socialtjänstens arbete med barn och familjer och försörjningsstöd (bilaga 1, 2, 3, 4). Där finns också beskrivet när ex. motiverande samtal och mer djupgående insatser ska göras som kräver samverkan mellan öppenvårdspsykiatrin respektive socialtjänstens missbruks- och beroendeenheter. När behov av samordning finns ska samordnade individuella vårdplaner upprättas som signeras av aktuella parter (se lagtexten i bilaga 5). Det framgår också av dessa schematiska beskrivningar när och hur uppföljning ska ske. I arbetet att samordna flera huvudmäns insatser har de lokala samordningsgrupperna ett särskilt ansvar (bilaga 5). Styrgruppen vill också stimulera till att Brukarrevisioner genomförs. En sådan har Verdandi genomfört i Borlänges öppenvård med stöd av SKL ht 2010. Dalarnas forskningsråd har varit utbildare och handledare åt Verdandi i detta. Erfarenheterna kan användas för att genomföra flera brukarrevisioner. Resultat Med resultat avses här att hjälpen/insatsen inneburit någon förändring i patientens/klientens livssituation. Såväl GAF-skalan, Audit, ASI och ADAD ger möjligheter till uppföljning på individ- och verksamhetsnivå (målgruppsnivå) under förutsättning att uppföljning genomförs och dokumenteras systematiskt. För ASI finns ett datorstöd. Dalarnas forskningsråd har genom avtal med kommunerna tillgång till resultaten på länsnivå. Detta möjliggör att kommunerna kan rapportera mer omfattande resultat än övriga verksamheter vilket framgår av processkartan för socialtjänstens missbruksenheter (bilaga 7). Ytterliggare ett perspektiv är att kombinera ovanstående perspektiv med brukarenkäter som fokuserar patienters/klienters uppfattning om den vård de fått (även så kallad nöjdhetsmätning). Tidsplan för genomförandet Efter att under våren 2010 i några verksamheter genomfört en test har styrgruppen bestämt sig för att under 2011 inleda ett första steg i insamlandet av data i hela länet på en relativt enkel nivå. De lokala samordningsgrupperna har ett särskilt ansvar för insamling av data från de olika verksamheterna. I detta skede fokuseras användandet av audit, ASI och arbetet med samordnade individuella vårdplaner. Under 2011 tas uppgifter in (se bilaga 1-4): Antal audit som genomförs inom primärvården respektive öppenvårdspsykiatrin på nya patienter Antal som får så höga poäng att det motiverar kontakt med kommunens missbruksenhet Antal gemensamma individuella vårdplaner initierade av respektive huvudman. I kommunerna gäller även uppgifter om dessa planer följs upp eller ej (möjligt via ASI-net). 2

Antal ASI som genomförs i kommunernas missbruksarbete men även uppgifter om socialtjänstens insatser (möjligt via ASI net). I ett senare skede ska ytterliggare uppgifter följas upp in i enlighet med modellen för lokal uppföljning (bilagorna 1-4). Styrgruppen tänker sig att under 2011 tillsätta en grupp i länet bestående av verksamhetsföreträdare från bägge huvudmännen för att tillsammans med Karin Alexanderson Dalarnas forskningsråd, fokusera frågor om resultatutvärdering - på individ, verksamhets och länsnivå. Uppdraget för gruppen är att utforma ett förslag till hur resultaten kan följas upp ur brukarperspektiv d.v.s. om insatser/behandling inneburit någon förändring för människors livssituation. FÖRTECKNING ÖVER BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2a Bilaga 2b Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7 Bilaga 8 Bilaga 9 Modell för lokal uppföljning missbruksvården Dalarna när människor aktualiseras (ansökan eller remiss) via öppenvårdspsykiatrin inkl. statistikblankett. Bifogas separat Modell för lokal uppföljning missbruksvården Dalarna när människor aktualiseras (ansökan eller anmälan) vid socialtjänstens missbruksenhet inkl. statistikblankett. Bifogas separat Modell för lokal uppföljning missbruksvården Dalarna när människor aktualiseras (ansökan eller anmälan) vid socialtjänstens öppenvårdsenheter inkl. statistikblankett. Bifogas separat Modell för lokal uppföljning missbruksvården Dalarna - när klienten aktualiseras via primärvården, mödravård eller barnavårdscentral inkl. statistikblankett. Bifogas separat Modell för lokaluppföljning missbruksvården Dalarna när klienten aktualiseras via socialtjänstens försörjningsstöd (FÖS) och barn och familj (bof) inkl. statistikblankett. Bifogas separat Lokala samordningsgruppens ansvar Bestämmelser om individuell plan i Hälso- och sjukvårdslagen och i Socialtjänstlagen Regionala koder för samordnad individuell vårdplan i ASI (Dalarna) Regionala koder för socialtjänstens insatser ASI (Dalarna). Utredningsmodell alkohol, upptäcka, utreda, bedöma, planera, behandla och följa upp. Efter Claudia Falke, Ulf Berggren & Jan Balldin (2009). Nationell baskurs. Ett arbetsmaterial för att komma vidare. Kunskap till praktik. 3

Bilaga 5 Lokala samordningsgruppernas uppdrag Det finns nio lokala samordningsgrupper i Dalarna där verksamhetsansvariga från vardera Hälso- och sjukvården och socialtjänsten är representerade. I grupperna finns kommunens missbruksverksamhet, landstingets öppenvårdpsykiatri och primärvård representerade. De har i uppdrag att stödja implementeringen av de nationella och de regionala riktlinjerna för missbruks- och beroendevården och är underordnade den regionala styrgruppen. De har en samordningsfunktion när det gäller att samla in uppgifter som grund för uppföljning och utvärdering och ska inom sig: Utse en samordnare Utse en dokumentationsansvarig Samordnaren ansvarar för att gruppen gemensam har rutiner för att redovisa sitt arbete ed patienter /brukare enligt gällande riktlinjer. Dokumentationsansvarig ansvarar för att till länsstyrgruppen lämna samlad redovisning av länsgemensamt fastställda uppgifter från respektive huvudman (enligt särskild tablå) enligt styrgruppens rapporteringsplan. 4

Bilaga 6 Bestämmelser om individuell plan (samordnad individuell vårdplan) 3 f Hälso och sjukvårdslagen (HSL) När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå: 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. 2 kap. 7 Socialtjänstlagen (SOL) När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. 5

Bilaga 7 Kodning i ASI net av Samordnad individuell plan (SIP) Marie Nyman, Dalarnas forskningsråd 2010-12-01 Länsstyrgruppen för implementering av nationella riktlinjerna har beslutat att upprättande/ej upprättande samt uppföljning av Samordnad individuell plan (SIP) ska anges i ASI net. Under egna frågor (i ASI net), på sista sidan i ASI grund och ASI uppföljning, ska upprättad/ej upprättad samt uppföljning av SIP skrivas in då det är aktuellt för klienten. Detta så att man i efterhand på ett enkelt sätt har möjlighet att följa i vilken utsträckning som SIP upprättas eller inte. Kodning ska ske enligt nedanstående nyckel. I ASI Grundintervju I rutan EF1 skrivs följande siffra in 1= SIP är upprättad 2= SIP är ej upprättad* 3= SIP planeras* 4= SIP ej aktuell *Motivering ska alltid anges när SIP ej upprättas eller när SIP planeras att upprättas. Motiveringen skrivs kortfattat in i rutan EF2. Möjlighet finns även att komplettera motiveringen som skrivs i EF2 i kommentar rutan, detta kommer dock inte med i statistikuttaget. I rutan EF3 skrivs datum in när SIP upprättades, när motivering angavs att ej upprätta SIP eller när motivering angavs att planera SIP eller när SIP ej är aktuell. I ASI Uppföljning I rutan EF1 skrivs följande siffra in 5= SIP är upprättad och uppföljd 6= SIP är upprättad men ej uppföljd* 7= SIP är upprättad och planeras att följas upp* 8= SIP uppföljning ej aktuell* *Motivering ska alltid anges när SIP ej är uppföljd eller när SIP planeras att följas upp eller när SIP ej är aktuell att följas upp. Motiveringen skrivs kortfattat in i rutan EF2. Möjlighet finns även att komplettera motiveringen som skrivs i EF2 i kommentar rutan, detta kommer dock inte med i statistikuttaget. När SIP är upprättad efter att ASI grundintervju är gjord, ska datum när den upprättades skrivas in i ASI uppföljning. I rutan EF3 skrivs datum in när SIP upprättades. I rutan EF4 skrivs datum in när SIP följdes upp, när motivering angavs att ej följa upp SIP eller när motivering angavs att SIP planeras följas upp eller när SIP ej är aktuell att följas upp. 6

Bilaga 8 Gemensam användning i Dalarna av ASI nets frivilliga koder (A 12 a,b och c) Marie Nyman, Dalarnas forskningsråd 2010-12-09 Under frivilliga koder i ASI-net ska alla insatser i form av institution, öppenvårds - och/eller eftervårdsinsatser, tiden för insatsen samt huruvida behandlingen har fullföljts eller avbrutits skrivas in. Detta så att man i efterhand på ett enkelt sätt har möjlighet att ta fram statistik för hela behandlingskedjan, hur lång insatsen har varit samt hur många behandlingar/insatser som har fullföljts. För att fylla i de frivilliga koderna ska både GRUND OCH UPPFÖLJNINGSFORMULÄRET användas. Oavsett hur många uppföljningar som genomförs ska man gå tillbaka till grundintervjun och fylla i samtliga insatser. För att det ska vara så enkelt som möjligt så följer en beskrivning nedan hur man går tillväga: I Grund- och Uppföljningsformulärets första sida finns tre rutor som heter A12 Frivilliga koder a,b, och c. Vid ASI grundintervjun används A12a, där det i klartext skrivs: vilken institution, öppenvårds - och/eller eftervårdsinsats som avses antal veckor/månader som brukaren faktiskt har varit inskriven samt om brukaren har fullföljt eller avbrutit insatsen. Vid uppföljningstillfället, går man tillbaka till grundintervjun och skriver in påföljande insatser i A12 b och c, där det i klartext skrivs vilka insatser som följer efter den insats som anges i A 12a: vilken institution, öppenvårds - och/eller eftervårdsinsats som avses antal veckor/månader som brukaren faktiskt har varit inskriven samt om brukaren har fullföljt eller avbrutit insatsen. 7

Exempelvis kan det se ut på följande sätt. a c A12 Frivilliga koder Rockesholm Öppenvård (namn 3 vecko r Avbrutit på öv) 3 mån Fullföljt Eftervård 1 år pågående b Kommentarer A12 a: K påbörjade behandlingen på Rockesholm 091123 och avbröt behandlingen efter 3 veckor. A12b: K påbörjade öppenvård 100101 och fullföljde den 3månader långa öppenvårdsbehandlingen. A12c: K påbörjade eftervårdsbehandling 100401, vilken är pågående. Om brukaren får ytterligare insatser (insats 4,5 osv) skrivs dessa på motsvarande sätt in i A 12c, efter insats 3. På detta sätt kan man följa brukarens vårdkedja och se om insatserna eventuellt ger önskat resultat kopplat till brukarens problembild som anges i Grundintervjun. En förutsättning för framtagning av ovanstående uppgifter är att Uppföljningsintervjuerna faktiskt genomförs. Uppgifterna i A12a-A12c kan kopieras över i uppföljningsformuläret. Genom att samtliga kommuner i Dalarna skriver in vilka insatser, behandlingstiden samt om insatsen fullföljts eller avbrutits hoppas vi få fram hur mycket respektive kommun använder olika former av insatser, om klienten avbryter/fullföljer insatserna, om någon specifik insats avbryts/fullföljs mer än andra etc. Genom att kommunerna fyller i de frivilliga koderna på ett gemensamt sätt, kan förhoppningsvis både kommunal och regional statiskt tas fram. Dalarnas Forskningsråd föreslås få i uppdrag att ta fram statistik (kommunal och regional) utifrån det underlag som kommunerna lämnar. 8

ALKOHOL upptäcka, utreda, bedöma, planera, behandla och följa upp BILAGA 9 Etablera kontakt med patient/klient Identifiera problemet med AUDIT och/eller GT och CDT AUDIT poäng? Män: < 7 poäng Kvinnor: < 5 poäng 8-15 poäng 6-13 poäng 16-19 poäng 14-17 poäng >20 poäng >18 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt Kort motiverande rådgivning - MI Kort motiverande rådgivning - MI Diagnostisk bedömning av problemet och dess svårighetsgrad ( ICD-10) Minst en uppföljning med AUDIT och/eller GT och CDT Några uppföljningar med AUDIT och/eller GT och CDT Utredning med ASI samt personbedömning med psykologiska tester vi behov Observera att MAST kan användas i stället för AUDIT DOK eller ADAD (ungdomsversion) kan användas i stället för ASI GT och CDT kan kompletteras med t.ex. ASAT och ALAT Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik, psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi, och/eller par/anhörig terapi Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus Regelbunden uppföljning med ASI och MAPS och/eller GT och CDT Låg kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Fahlke, Ulf Berggren & Jan Balldin (Göteborg Alcohol Research Project) Hög kostnad avseende tidsåtgång och Hög Hög kostnad avseende kompetenskrav tidsåtgång hos behandlaren och kompetenskrav hos behandlaren 9