UTVECKLA VÅRDEN VID LIVETS SLUT

UTVECKLA VÅRDEN VID LIVETS SLUT BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE Slutrapport för förbättringsarbete Sammanhållen vård och omsorg Åre 2013-09-26

Bakgrund/problembeskrivning Den palliativa vården är viktig då alla människor har rätt till ett värdigt liv ända tills hon dör. För att kunna få en bra och överskådlig bild över hur den palliativa vården sett ut i Åre kommun är Palliativregistret ett bra verktyg man kan utgå ifrån. Om alla dödsfall registreras i Palliativregistret får vi en överblick av hur många av dessa som var väntade dödsfall. Då vi i början på året gick in i Palliativregistret framgick det att inte alla dödsfall blev registrerade under 2012 (Bild 1). Sedan vet vi inte vilka aktörer som inte registrerat men vi vet i alla fall att i Åre kommun hade inte Primärvården kommit igång med sina registreringar då detta projekt startade i början på året. Då många dödsfall sker inom hemvården och särskilda boenden/korttidsboende kan vi även anta att det saknas registreringar därifrån. Bild 1: av alla inrapporterade dödsfall är de röda fälten de som ej registrerats i Palliativregistret. (Palliativregistret; www.palliativ.se) Då vi har dragit ut statistik från Palliativregistret (Bild 2) har det framkommit vissa områden som behöver förbättras för att vi ska kunna ge optimal vård vid livets slut. I detta projekt valde vi att fokusera vårt förbättringsarbete inom områdena smärta, ångest, munhälsa samt brytpunktssamtal. Bild 2: spindeldiagram för 2012 (kvartal 1-4) utifrån Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. (Palliativregistret; www.palliativ.se)

Vi har idag ett bra samarbete mellan kommun och primärvård, men ett område som behöver förbättras är då registrering ska göras i Palliativregistret. Det har varit så att sjuksköterskan inom den kommunala hemsjukvården har skött all registrering kring sina vårdtagare och har då inte haft svar på alla frågor. Har då fyllt i Vet ej, eller Nej då hon inte haft tillgång till alla fakta. Förklaring till olika begrepp som förekommer i text: Palliativ vård: Hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvalitén för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående. Att se döendet som en normal process, där patienten kan få hjälp till bästa möjliga livskvalitet livet ut, samt varken påskynda eller uppskjuta döden. Palliativ vård i livets slutskede: Palliativ vård som ges under patientens sista tid i livet när målet med vården är att lindra lidande och främja livskvalitet. Vården ändras bl.a. från att ha varit livsförlängande till att nu lindra olika symtom. Brytpunktssamtal: Samtal mellan ansvarig läkare eller tjänstgörande läkare och patient om ställningstagande att övergå till palliativ vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål. I förekommande fall involveras även närstående. (Definitioner ovan citerade direkt från Socialstyrelsens termbank, tillgänglig på: http://app.socialstyrelsen.se/termbank) Abbey Pain Scale: ett verktyg för att kunna gradera smärta/utföra validerad smärtskattning hos en patient som inte kan berätta själv, t.ex. pga. demens. Höga poäng visar på ökad grad smärta. ROAG: ett verktygsformulär för att bedöma munhälsa. Väntat dödsfall: dvs. personer som bedömts vara i livets slutskede där vården inriktats på att vara lindrande (ej botande) för ökad livskvalitet den sista tiden. Syfte För att kunna ge Karin och Karl en god vård vid livets slut kan vi använda statistik från Palliativregistret för att se inom vilka områden den palliativa vården behöver förbättras. Ett syfte med detta projekt är att öka antalet registreringar i Palliativregistret, ju högre täckningsgrad ju bättre överblick får vi över hur den palliativa vården sett ut. För att förbättra livskvalitén för Karin och Karl i livets slutskede vill vi öka antalet utförda munhälsobedömningar, öka antalet validerade smärtskattningar, öka antalet läkemedelsordinationer mot ångest samt öka antalet utförda brytpunktssamtal. Mål, mätetal resultat Mål 1: 100 % täckningsgrad av registreringar i Palliativregistret. Mätetal: Andel registrerade dödsfall i Palliativregistret. Urval 65 år och äldre. Data tagen från Ledningskrafts portal. Alla aktörer (hemvård, sjukhus, särskilda boenden m.fl.) ingår i urvalet då det ej gick att begränsa urvalet till enbart primärvård och hemvård/särskilt boende i Ledningskrafts portal.

Resultat: Vi kan se att antalet registreringar i Palliativregistret har ökat något men att det är en bit kvar till målvärdet. Täckningsgrad av registrerade dödsfall i Åre kommun 120 Andel (%) 100 80 60 Oktober 2011-September 2012 (61 vårdtillfällen) Oktober 2012-September 2013 (81 vårdtillfällen) 40 20 Målvärde 0 Täckningsgrad Bild 3: statistik från Ledningskrafts portal. Period som jämförs är Oktober2011-September 2012 med Oktober 2012- September 2013. Statistik till och med 3 September 2013. (Ledningskraft; www.ledningskraft.se; www.skl.se) Mål 2: Att 100 % av patienterna som bedömts vara i ett palliativt skede får sin munhälsa bedömd, är ordinerad injektionsläkemedel mot ångest, samt har smärtskattats på ett validerat sätt (så att det sedan kan utvärderas). Mätetal: data taget från Palliativregistret. Urval 65 år och äldre, hemvård Åre kommun, särskilda boenden samt övriga (exkluderat sjukhuset och avancerad hemsjukvård). Jämförelse mellan andra och tredje kvartalet 2012 och 2013. Statistik till och med 3 september 2013. Resultat: Förbättringsarbetet började i början av 2013 och vi kan se att det skett en förbättring då vi jämför andra och tredje kvartalet 2013 med samma period 2012 (Bild 4). Under perioden 2012 var det knappt 20 % av patienterna som fick sin munhälsa bedömd mot 60% 2013. Även då det gäller validerad smärtskattning har det skett en förbättring, en ökning från drygt 30 % till ca 60 % utförda smärtskattningar. Under 2013 kan vi se att drygt 90 % av patienterna var ordinerad injektionsläkemedel mot ångest. Vi har en bit kvar till målvärdet, men det går åt rätt håll.

Jämförelse resultat Åre kommun 2012-2013 Procent (%) 120 100 80 60 40 20 0 Munhälsa bedömd Utförd validerad smärtskattning Ordinerad injektionsläkemedel mot ångest Målvärde April-September 2012 (28 vårdtillfällen) April-September 2013 (31 vårdtillfällen) Bild 4: statistik från Palliativregistret utifrån Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Period som jämförs är April-September 2012 och 2013. (Palliatvregistret; www.palliativ.se) Mål 3: Minst 10 % förbättring då det gäller utförda brytpunktssamtal mellan läkare och patient/närstående. Mätetal: data taget från Palliativregistret. Urval 65 år och äldre, hemvård Åre kommun, särskilda boenden samt övriga (exkluderat sjukhuset och avancerad hemsjukvård). Jämförelse mellan andra och tredje kvartalet 2012 och 2013. Statistik till och med 3 september 2013. Resultat: Då vi jämför resultatet från andra och tredje kvartalet 2013 med samma tidsperiod 2012 kan vi se att vi nått målet med minst 10 % förbättring (Bild 5). Men arbetet fortsätter med att ytterligare öka antalet utförda brytpunktssamtal. Andel utförda brytpunktssamtal till patient eller närstående 90 80 70 Andel (%) 60 50 40 30 20 10 April-September 2012 (28 vårdtillfällen) April-September 2013 (31 vårdtillfällen) 0 Brytpunktssamtal Bild 5: statistik från Palliativregistret utifrån Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Period som jämförs är April-September 2012 och 2013. (Palliatvregistret; www.palliativ.se)

Förändringar/tester som gjorts Under våren beställdes ett antal fickversioner av Abbey Pain Scale och ROAG från palliativregistret, dessa lämnades ut till hemvården i Åre kommun och är tänkt som ett verktyg i bedömningarna. Information till omvårdnadspersonalen om hur bedömningsinstrumenten används är sjuksköterskan på den aktuella enheten ansvarig över. Under Maj månad gjordes ett litet test på ett boende i kommunen. Blev då bestämt att alla patienter med smärta skulle smärtskattas på ett validerat sätt. Någon av smärtskattningsskalorna VAS, NRS eller Abbey Pain Scale skulle användas. Information om hur och varför smärtskattning skulle utföras gavs till omvårdnadspersonal och en mapp med information och nödvändiga instrument iordningsställdes och lades på varje avdelning. Under den månad som testet utfördes var det få med smärta. En person skattades nästan dagligen med hjälp av Abbey Pain Scale. Det var ingen struktur på när och hur ofta smärtskattningen utfördes utan skedde oftast då han visade att han hade ont. Däremot blev det synligt för personalen att då smärtlindring givits så blev värdet oftast lägre. För bättre struktur och regelbundenhet anser vi att det är bättre att utföra smärtskattning på fasta tider under en period, tex morgon-dag-kväll, samt smärtskatta vid smärtgenombrott och efter att smärtlindring givits (för utvärdering av effekt). Vi har samlat alla dokument som vi brukar använda vid palliativ vård, så som checklistor, ordinationer etc, i en speciell mapp = "Palliativa mappen", som nu finns på varje enhet inom hemvården och tas fram då en patient bedömts vara palliativ i livets slutskede. Mappen är tänkt som ett stöd för i första hand sjuksköterskan, det blir överskådligt vad som gjorts samt vad som gäller vården runt just denna patient (Bilaga1). Detta förändringsarbete med den "palliativa mappen" påbörjades innan projektets start men har under denna tid blivit något som nästan alltid används. Den upplevs som ett stöd genom att alla dokument finns samlade på en plats, det blir en bättre översikt vad som gjorts eller inte gjorts vilket underlättar om det kommer tex en vikarierande sjuksköterska. Ett observandum är dock att denna mapp inte fråntar skyldigheten att dokumentera i journalen. Information om projektet har fortlöpande gått ut till enhetschefer, sjuksköterskor inom hemvården i Åre kommun samt till alla läkare inom primärvården i Åre. Diskussion För att vi ska kunna göra en fullständig och riktig registrering i Palliativregistret krävs att alla fakta finns att tillgå. Vi vill få till en fullgod dialog mellan kommun och primärvård inför registrering i Palliativregistret så att alla "vet ej"-svar minskar. Ett förbättringsområde är att prata med läkaren och omvårdnadspersonalen inför att registrering ska ske. För omvårdnadspersonalen kan detta vara ett bra tillfälle för reflektion, i många fall har de varit nära patienten under en längre tid och detta blir ett tillfälle för avslut samt reflektera över vad som har varit bra och vad som kunde ha gjorts på ett annat sätt. Allt för att Karin och Karl ska få en god vård ända till slutet. Detta har blivit bättre men fungerar inte fullt ut än på alla enheter. Vi har inte hittat något bra sätt att mäta resultatet så utifrån det har vi inte kunnat göra något mål av detta förbättringsområde. Men under ett längre perspektiv hoppas vi kunna se om det blivit någon förbättring. I april 2013 blev det bestämt att hälsocentralerna i Åre kommun börjar registrera i Palliativregistret. Läkarsekreteraren bevakar dödsbevis och efterfrågar registreringsunderlag i de fall patienten ej hört till hemvården. Från början var det ett motstånd om varför hälsocentralen skulle registrera dödsfall i ett

palliativt register då de dödsfall som blir aktuella till 100% är oväntade dödsfall där personen ej tillhört hemvården eller annan aktör (t.ex. Storsjögläntan, som ger avancerad palliativ sjukvård i hemmet). Nu görs registreringar men kanske inte fullt ut. Det går inte att få fram från Palliativregistrets statistik vem som inte registrerat, syns enbart att det inte gjorts. Så här tänker vi jobba vidare En gång i kvartalet kommer ansvarig för Palliativregistret i Åre kommun att skicka resultat från palliativa registret till enhetscheferna (både kommun och till primärvården), så här har den palliativa vården sett ut i ert distrikt. Vad har varit bra, vad behöver förbättras? Vi kommer använda oss av data från Palliativregistret. Nu i Oktober-13 kommer kommunens enhetschefer att få egna inlogg till olika register och tanken är att de själva ska kunna dra ut statistik gällande sin enhet, men till en början kommer de även få uppdateringar skickat till sig från registeransvarig. Samma resultat kommer att gå ut till sjuksköterskor/distriktssköterskor inom hemvården Åre kommun, för att lättare se förbättringsområden samt användas som diskussionsunderlag tillsammans med omvårdnadspersonalen. Målet är även här att sjuksköterskorna själva tar fram resultat hur den palliativa vården sett ut men till en början får de uppdateringar via oss. I höst kommer det vara en stående punkt på hemvårdssköterskors arbetsplatsträffar att diskutera palliativa frågor. På korttidsboendet i Åre Kommun har det satsats på att inreda ett rum där man kan vistas i livets slut. Tanken med detta rum är att det ska finnas till hands för Karin eller Karl, om hon/han inte kan eller vill vara hemma den sista tiden. För att Karin och Karl ska få kännedom om att detta rum finns som alternativ så ska information om detta rum skickas till kommunens anhörigsamordnare, till demensteamet, biståndshandläggare samt till distriktssköterskor i kommunen. För att vi ska bli ännu bättre på att utföra validerad smärtskattning och munhälsobedömning på Karin och Karl i livets slut behövs en bättre struktur. Redan nu används ofta patientbundna "scheman" som stöd för att se när hon/han fick hjälp med lägesändring sist, hur mycket hon/han har druckit. Ett förslag från oss är att på dessa "scheman" tillföra punkterna smärtskattning och munhälsobedömning, blir då lättare att komma i håg att det ska utföras.

Deltagare i förändringsteamet Kontaktperson: Monika Strömberg, distriktssköterska Åre kommun monika.stromberg@are.se Övriga deltagare: Anette Nilsson, undersköterska Åre kommun Birgitta Larsson, distriktssköterska Hallens Hälsocentral Camilla Sjöström, enhetschef Tallkronan (särskilt boende/korttids) Åre kommun Svante Hillström, distriktsläkare Åre Hälsocentral Ulla Tysk, enhetschef Hallens Hälsocentral