En människa i rörelse Forskning om skelett, leder och muskulatur i Region Skåne och Södra Sjukvårdregionen. Forsknings- och utvecklingsenheten

En människa i rörelse Forskning om skelett, leder och muskulatur i Region Skåne och Södra Sjukvårdregionen Forsknings- och utvecklingsenheten

Forsknings- och utvecklingsenheten Ansvarig utgivare: Ingvar Wiberg ingvar.wiberg@skane.se Telefon: 046-15 36 00 www.skane.se/fou Grafisk Form: Metaform Tryckeri: Profiltryck

Innehållsförteckning Ann-Kristin Öhlin: Förord 06 Olof Johnell och Lars Lidgren: Inledning 10 Magnus Karlsson: Bunkefloprojektet 14 Marianne Arner: Arm- och handfunktion hos barn med cerebral pares inom Skåne och Blekinge 25 Karl Obrant och Paul Gerdhem: Hur påvisar vi osteoporos? Har vi möjlighet att förutspå vem som kommer att drabbas av osteoporosrelaterade frakturer? Kan vi bättre kontrollera osteoporosbehandling med hjälp av nya analyser på blod och urin? 34 Olof Johnell: Osteoporos hos kvinnor och hos män likheter och olikheter 44 Stefan Lohmander: Artros från gener till patient sjukdomsmekanismer, riskfaktorer, utvärdering och behandling 52 { 4 }

Jan Lexell: Skelettmuskulaturens struktur, funktion och anpassningsbarhet 62 Kristina Åkesson: Hur ärftlighet påverkar skelettet 71 Björn Strömqvist, Ragnar Johnsson, Paul Axelsson: Ländryggens rörelsemönster 80 Leif Dahlberg: Knäledens hälsa och ohälsa 94 Åke Carlsson: Ledproteser Kliniska och experimentella studier 105 Gunnar Flivik: Operation med total höftledsprotes hur kan vi förebygga proteslossning och omoperation? 118 Karl-Göran Thorngren: Förbättrad behandling av höftfrakturer 127 Otto Robertsson och Lars Lidgren: Uppföljning av operationer där man satt in en konstgjord knäled, ett kvalitetsregister i Sverige. 140 { 5 }

Rapportserie om forskning inom Region Skåne och Södra Sjukvårdsregionen Ansvaret för forskning, utvecklingsarbete och utbildning är för landsting/regioner och kommuner reglerat i Hälso- och sjukvårdslagen (1997, paragraf 26 b): Landstingen och kommunerna skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen och kommunerna skall i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. Region Skåne och Södra Sjukvårdsregionen tar sitt finansiella ansvar för forskning bland annat genom att dela ut regionala forskningsmedel till prioriterade projekt. { 6 }

Dessa ledigkungörs årligen och är till ansökan lediga för alla anställda i sjukvården. En särskilt utsedd prioriteringsgrupp med bred representation från olika medicinska specialiteter och yrkeskategorier bedömer ansökningarna efter kriterier som originalitet, betydelse för sjukvården m.m. Tilldelning av medel i form av tid för att bedriva forskning på arbetstid sker till ungefär 80 % av ansökningarna. En viktig uppgift för alla som bedriver forsknings- och utvecklingsarbete inom det medicinska fältet är att beskriva och överföra resultat och erfarenheter till dem som är verksamma inom praktisk sjukvård, till ansvariga politiker och tjänstemän och inte minst till allmänheten. Region Skåne och Södra Sjukvårdregionen gör detta bl.a. genom att: varje år från FoU-enheten utge en tidning som innehåller korta rapporter samt information om relevanta forskningsfrågor på FoU-enhetens hemsida ge översiktlig information om alla prioriterade forskningsprojekt utge en rapportserie som mer ingående beskriver den forskning som bedrivs med finansiellt stöd från regionala forskningsmedel. { 7 }

Ett första nummer av rapportserien utkom 2003 - Diabetes i Skåne, ett forskningsperspektiv. I en andra rapport 2004 Cancerforskning i Region Skåne och Södra Sjukvårdsregionen, beskrevs utförligt den cancerforskning som fått regionalt stöd under åren 2000-2003. I denna tredje rapport 2005 beskrivs pågående forskning under åren 2001-2005 om hur man kan förebygga, upptäcka, behandla och följa upp problem med skelett, leder och skelettmuskulatur. Rapporten omfattar inte forskningen om inflammatoriska sjukdomar i rörelseorganen. Denna kommer att beskrivas i ett senare nummer. Jag vill rikta ett stort tack till Olof Johnell och Lars Lidgren för hjälp med en allmän inledning kring rörelseorganens sjukdomar, till många av författarna för stimulerande diskussioner samt till Elisabeth Titze och Hannie Lundgren på Region Skånes FoUenhet för synpunkter och administrativ hjälp. Vår ambition är att denna rapport skall ge en tydlig bild av den mångsidiga och framstående forskning som bedrivs inom Region Skåne, Södra Sjukvårdsregionen och vid Lunds universitet. { 8 }

lund 2005-05-16 ann-kristin öhlin Ordförande i prioriteringsgruppen för regionala forskningsmedel 2003-2005 Redaktör för detta nummer av rapportserien om regional forskning Mer information om Forsknings- och utvecklingsenhetens aktiviteter och arbetsområden finns på www.skane.se/fou. Man kan läsa mer om det regionala forskningsstödet på www.skane.se/fou/regionaltforskningsstod, www.skane.se/fou/prioriteringsgrupp, www.skane.se/fou/prioriteringsprinciper samt www.skane.se/fou/projektrapporter. { 9 }

Rörelseorganens sjukdomar» olof johnell, Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset i Malmö (UMAS) lars lidgren, Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund (USiL) Rörelseorganens sjukdomar är mycket vanliga. I Europa drabbas 20-30 % av alla vuxna någon gång av smärta i rörelseorganen. Då en stor del av sjukdomarna beror på en hög ålder kommer det globala åldrandet att ge ett ökat antal individer med sjukdomar i leder, skelett och muskler. Förekomsten av reumatoid artrit i USA och Europa är ungefär 0,3-1, 0 %, medan de mindre utvecklade länderna visar lägre siffror. För artros är omfattningen 10 % för personer över 60 år. För diagnosen osteoporos baserad på bentäthetsmätningar har i Sverige rapporterats 31 % i åldersgruppen 70-79 år och 36 % i åldersgruppen 80-89 år. Kotfrakturer finns i Europa hos cirka 15 % av befolkningen medan 60-90 % någon gång har haft ont i ryggen. För svårt skadade i trafiken har Sverige en av de lägsta siffrorna i världen, ca 50 döda/miljon invånare och år. Detta kan jämföras med data { 10 }

exempelvis från ett av våra grannländer, Polen, som har dubbelt så många döda/ miljon invånare. ULF-studierna från Skåne visar att andelen av befolkningen som svarat ja på frågan om de haft någon långvarig sjukdom i rörelseorganen, besvär efter olycksfall är ca 17 %. Generellt i samtliga åldersgrupper har kvinnor i betydligt högre grad besvär från rörelseorganen. Konsekvenserna av sjukdomar i leder, skelett och muskler är stora både för den enskilde individen, hälso- och sjukvården och samhället. För individen påverkas livskvaliteten i stor utsträckning i form av smärta, stelhet, försämrad rörlighet, handikapp, förlust av oberoende, minskat socialt umgänge och välmående. Rörelseorganens sjukdomar är de åkommor som orsakar mest funktionsnedsättningar hos den vuxna befolkningen i de flesta välfärdsstater. Rörelseorganen står för en stor del av samhällskostnaderna för sjukdom. En svensk studie av samhällets kostnader för all sjuklighet i Sverige visar att av de totala kostnaderna 1991 utgjorde sjukdomar i rörelseorganen den största andelen (23 %) och att av kostnaderna för dessa sjukdomar utgjorde de direkta kostnaderna 10 % och de indirekta kostnaderna 90 %. En annan studie visar att de totala kostnaderna (direkta och indirekta) för länd- { 11 }

{ 12 } ryggsbesvär var 1860 miljoner euro i Sverige 2001. De indirekta kostnaderna stod för hela 84 % av de totala kostnaderna. Ytterligare en studie visar att de indirekta kostnaderna för ländrygg och nackbesvär var 2700 miljoner euro i Sverige 2001. I studien konstateras att dessa kostnader utgjorde cirka 1 % av Sveriges BNP 2001. Man har beräknat att kostnaderna för inflammatoriska sjukdomar år 2001 uppgick till 36 miljarder SEK. Av denna summa utgjorde de indirekta kostnaderna 86 %, varav förtidspensionering/sjukbidrag stod för 60 %. En annan studie visar att individer som är förtidspensionärer eller långtidssjukskrivna anger problem i rörelseorganen som huvudorsak till bortavaron från arbete. Under 2004 öppnades ett nationellt kompetenscentrum för studier av rörelseorganens sjukdomar (NKO), för att ge statistisk, epidemiologisk och hälsoekonomisk rådgivning till forskare, finansierat av Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Centrat är placerat i Lund. Medicinska Fakulteten vid Lunds universitet beslutade 2004, baserat på en extern utvärdering, att inrätta ett nytt programområde, Tissues in motion, där de Ortopediska klinikerna i Lund och Malmö är aktiva partners tillsammans med flera grupper verksamma på BMC (BioMedicinskt Centrum). En övervägande del av sjukvårdskonsumtionen inom rörelseorganens sjukdomar

orsakas av frakturer (speciellt osteoporos), ledsjukdomar (artros och reumatoid artrit), ryggsjukdomar, skador och tumörer. Detta sjukdomspanorama avspeglar sig i forskningsaktiviteten vid Ortopeden i Lund och Malmö. Denna forskning beskrivs mer i detalj på www.ort.lu.se, www.orto.mas.lu.se/ och www.boneandjointdecade.org. Sjukdomar och besvär i leder, skelett och muskler omfattar således en stor grupp av olika åkommor med olika vårdbehov och som omfattar stora delar av vårdorganisationen, där primärvården har stor del utredning och behandling. Forskningen omfattar många områden från genetik till studier av kognitiv (förståndsmässig, intellektuell) förmåga. En samordning av resurserna för framför allt klinisk forskning avseende rörelseorganens sjukdomar vore en fördel. { 13 }

Bunkefloprojektet» magnus karlsson, Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset i Malmö (UMAS) Bakgrund Osteoporos, eller benskörhet, har successivt utvecklats till ett stort problemområde inom sjukvården. I dag beräknas att varannan kvinna och var fjärde man över 50 års ålder kommer att drabbas av en osteoporosfraktur, ett tillstånd som ger upphov till ett stort lidande för den enskilde individen och stora kostnader för samhället. Då dessutom osteoporosproblemet i framtiden beräknas öka, måste vi redan i dag uppbåda alla tänkbara resurser för att bryta den ogynnsamma utvecklingen. Vi måste helt enkelt sätta in åtgärder för att minska antalet frakturer. Intresset kan fokuseras mot benmassan. Mängden benmassa är inte konstant under livet utan påverkas av hur vi lever. Då benmassan i hög grad bestämmer skelettets hållfasthet, blir den därför ett bra mått på risken av att drabbas av frakturer. Under de första decennierna i livet ökar benmassan. Barn växer och får ett robustare skelett, så att vi i 20-till 30-årsåldern når peak bone mass (PBM), den högsta { 14 }

mängden benmassa vi lagrar in under livet. En hög PBM innebär att vi har satt in mycket ben i benbanken och att vi har goda marginaler när den oundvikliga åldersberoende förlusten av benmassa startar. Även om osteoporosfrakturer sker i äldre åldrar är det viktigt att tidigt skaffa sig en hög PBM, eftersom vi vet att en hög PBM är förenat med en låg risk för att ådra sig en fraktur senare i livet. Kring 30 till 40 års ålder startar den åldersberoende förlusten av benmassa. Denna förlust fortgår sedan i konstant takt under resten av livet, med undantag av åren efter menstruationernas upphörande då benmasseförlusten dramatiskt ökar under 5 till 10 år. Antalet individer med osteoporos ökar med stigande ålder så att vi i dag beräknar att osteoporos hittas hos 7 % av svenska kvinnor i åldern 50-59 år, 22 % i åldern 60-69 år, 31 % i åldern 70-79 år och 36 % i åldern 80-89 år. Målsättning En logisk målsättning för att på sikt minska frakturproblemen i samhället, är att skaffa oss kunskap så att vi bättre förstår vad som reglerar uppbyggandet av PBM och vad som styr den åldersberoende förlusten av benmassa. Men vi kan inte bara stirra oss blinda på benmassan, vi måste också utvärdera andra faktorer som påverkar skelettets hållfasthet som t.ex. skelettets arkitektur, form och storlek. Dessa faktorer har under { 15 }

lång tid försummats, delvis beroende på svårigheter att mäta detta på ett riktigt sätt. Eftersom många olika faktorer påverkar benets hållfasthet helt oberoende av benmassan har det stor betydelse att förstå varför vissa individer får ett skört skelett. När vi definierat vad det är som styr tillväxten och de åldersrelaterade förändringarna i skelettet blir nästa steg att angripa de för skelettet ogynnsamma faktorerna. Då upp till 40 % av spridningen i PBM regleras av livsstilsfaktorer, där fysisk aktivitet är en av de mest framträdande, borde vi med förändrade vanor i befolkningen kunna nå ett starkare skelett och i en förlängning reducera frakturproblemet i samhället. Projektbeskrivning Mot denna bakgrund startade vi 1999 Bunkefloprojektet (Fig. 1). Detta är ett projekt som bland annat syftar till att utvärdera om daglig fysisk aktivitet på skolschemat medför att PBM ökar. Redan i dag vet vi att idrott på tävlingsnivå och idrott bland barn som av eget intresse tagit sig till idrottsarenan för-» figur 1 Hoppzan, Bunkeflomodellens maskot, illustrerar projektets kärna glädjefylld fysisk aktivitet med hjärtat i centrum på basen av en god kost! { 16 }

bättrar inlagringen av benmassa i skelettet mätt under kort uppföljningstid. Vi vill nu se om daglig aktivitet inom skolans ramar kan påverka inte bara de elever som har idrott som intresse, utan även barnen med lägre grad av intresse för idrott. Om vi kan visa att även de mindre intresserade barnen får en gynnsam utveckling av sin benmassa om vi ökar skolgymnastiken, så kan vi i så fall rekommendera ökad fysisk aktivitet i skolan som ett allmänt ingripande (intervention) i samhället för att kanske i framtiden kunna minska antalet frakturer. Idén till Bunkefloprojektet föddes. Vi valde att starta vår studie av effekterna av daglig skolgymnastik redan första skolveckan i årskurs 1 och 2, då tidigare studier från Ortopediska kliniken på Universitetssjukhuset i Malmö har visat att ökad träning från 12-års ålder möjligen kommer för sent under pubertetsutvecklingen för att maximalt påverka skelettets tillväxt. Denna misstanke har även bekräftats av ett flertal korttidsstudier som pekar på att åren strax före och i början av puberteten är det fönster där träning bäst påverkar skelettet. Bunkefloprojektet är en framåtblickande, kontrollerad interventionsstudie som följer ett antal skolbarn med årliga undersökningar av benmassan och skelettutvecklingen, fysiologiska variabler och den mentala utvecklingen tillsammans med skolprestationerna under hela grundskoletiden (Fig. 1). Ängslättskolan i Bunkeflostrand, en skola belägen just där Öresundsbron ansluter till Sverige, är interventionsskola och { 17 }

{ 18 } tre skolor i ett närliggande område i västra Malmö med samma socioekonomiska bakgrund är utvalda som kontrollskolor. Som intervention utökades ämnet Idrott och Hälsa från 60 minuter per vecka till en lektionstimme à 45 minuter per skoldag från första årskursen. Totalt ca 300 barn, som utvärderas årligen, ingår i studien. Dessutom följer vi en grupp vuxna nu idrottande män och kvinnor under och efter avslutad idrottskarriär. Slutligen har vi definierat en grupp med före detta idrottsmän med tillhörande kontroller i åldrarna 60-90 år, där vi utvärderar frakturförekomsten i båda grupperna. Benmassan mäts årligen i helkropp, ländrygg och höft med en slags röntgenteknik, dual energy X-ray absorbtiometry (DXA). Detta är den metod som i dag är helt kliniskt dominerande när benmassan skall mätas. För varje mätställe utvärderas (i) mängden benmassa, bone mineral content (BMC) och (ii) scannad benmassa per ytenhet, bone mineral density (BMD), det mått man använder i kliniska sammanhang när man skall bedöma risken hos en individ att drabbas av en fraktur. I ländryggens tredje kota och i lårbenshalsen utvärderas även (iii) scannad benmassa per volymenhet, volumertic BMD (vbmd), ett sannare mått på den verkliga bentätheten samt (iv) skelettets storlek. Skelettet utvärderas även med vanliga röntgenundersökningar, med ultraljud utvärderas inte bara mängden benmassa utan även skelettets kvalitet och med perifer

datortomografi (pqct) utvärderas tillväxten i kortikalt och trabekulärt ben separat samt den geometriska utvecklingen av skelettet. Dessutom fyller deltagarna i ett frågeformulär så att vi kan utvärdera graden av träning såväl inom som utom skolans ramar samt andra livsstilsfaktorer, sjukdomar och mediciner som kan påverka skelettets utveckling. De pedagogiska, mentala, och fysiologiska undersökningarna som även görs årligen kommer inte att diskuteras i denna översikt. Resultat Vid skolstarten i årskurs 1 fanns inga skillnader i bakgrundsfaktorer mellan de pojkar och flickor som under de följande två skolåren fick daglig skolgymnastik och de som skulle ha gymnastik endast en till två gånger per vecka. Längd, vikt, pubertetsutveckling, sjukdomar, medicinintag, kost, fysisk aktivitet m.m. visade sig vara helt jämförbara storheter mellan grupperna. Under de 3 år vi har följt barnen var den enda skillnad i livsstilsfaktorer mellan grupperna vi kunde registrera den att barnen i Ängsslättskolan hade mer idrott i skolan än barnen i kontrollskolorna. Den pubertala utvecklingen var jämförbar mellan grupperna, ett faktum som minskar risken att eventuella skillnader i inlagringen av benmassa beror på att barnen har nått olika långt i sin pubertetsutveckling. Vi har nu publicerade data insamlade efter 3 års extra träning (4-års data insamlade), { 19 }

{ 20 } den hittills längsta uppföljningen i en kontrollerad studie där man utvärderar om fysisk träning påverkar benmassan hos barn. Vid 3-årsuppföljningen såg vi att såväl pojkarna som flickorna som haft mer skolgymnastik hade fått en ökad benmassa och ett större skelett jämfört med de barn som var mindre fysiskt aktiva (Fig. 2). I den studie där vi följde vuxna idrottande kvinnor och män fann vi att även efter puberteten kunde inlagringen av benmassa fortgå, med resultat att skelettets hållfasthet ökar. Däremot verkar det som om de träningsbetingade effekterna minskar om man slutar att träna. Om alla de gynnsamma effekterna försvinner på sikt kan man i dag inte uttala sig om. De data som vi presenterat för riktigt gamla idrottsmän motsäger detta, då före detta idrottare över 50 år verkar ha samma benmassa som kontroller men ett något större skelett. Stämmer detta borde före detta idrottare ha färre osteoporosfrakturer. I vår sista länk i denna kedja har vi visat att så faktiskt är fallet. Före detta idrottare har inte bara färre frakturer än de som inte idrottat utan också färre osteoporosfrakturer i ålderdomen (Fig. 3). Vår slutstats blir således att en ökad skolidrott bland pojkar och flickor under de 3 första åren i grundskolan är associerad med en ökad benmassa och en ökad skelettstorlek, egenskaper i skelettet som leder till ett mer hållfast skelett och förhoppningsvis till minskad frakturrisk på sikt. När man tittar på vuxna idrottare och äldre före detta

idrottare stärks denna bild, då före detta idrottsmän har färre frakturer än de som har levt ett mer stillasittande liv. Med ledning av de data som presenterats i denna följd av studier kan och bör vi i dag rekommendera, nu när inte bara subjektiva åsikter utan även vetenskapliga data stödjer våra råd, att våra barn och ungdomar måste vara mer fysiskt aktiva för att förebygga frakturer senare i livet. Med de tydliga data som presenteras i denna serie av artiklar måste ansvaret för att öka den fysiska aktiviteten hos våra barn ligga även på samhället. Betydelse Den nya kunskap som Bunkefloprojektet har tillfört är att man i en grupp av barn som inkluderar även de med lågt idrottsintresse kan öka skelettets hållfasthet med ökad skolgymnastik, i varje fall sett i ett 3-årsperspektiv. Man kan dessutom med ledning av tidigare studier förvänta sig en än större effekt av hög fysisk aktivitet under kommande år, åren strax före och i början av puberteten, då detta är en period då skelettet verkar vara som mest påverkbart av fysisk aktivitet. De presenterade resultaten bör kunna ligga till grund för en diskussion med målet att samhället skall öka sitt stöd till och sin satsning på ämnet hälsa och idrott samt också att ge ökade bidrag till idrottsföreningar. Den nyvunna kunskapen om att effekten av { 21 }

Årlig förändring i benmassa och skelettstorlek gram/år Flickor gram/år Pojkar 20 Benmassa i ländryggen p=0.003 20 Benmassa i ländryggen p=0.002 15 15 10 10 5 5 0 Bunkeflo Kontroller 0 Bunkeflo Kontroller cm/år cm/år 0,3 Storleken av tredje ländkotan p=0.05 0,3 Storleken av tredje ländkotan p=0.04 0,2 0,2 0,1 0,1 0 Bunkeflo Kontroller» figur 2 Utvecklingen i tredje ländkotan under grundskolans två första år hos barn som fick daglig skolgymnastik och barn som erhöll skolgymnastik 1-2 gånger i veckan. 0 Bunkeflo Kontroller { 22 }

Antal individer med fraktur bland äldre före detta idrottare och kontroller 12 % Alla frakturtyper p<0.05 F.d. Idrottsmän Kontroller 8 4 Benskörhetsfrakturer p<0.05 Handledsfrakturer p<0.05 Höftfrakturer NS 0» figur 3 Frakturförekomsten hos före detta idrottsmän och kontrollpersoner. { 23 }

{ 24 } fysisk aktivitet sannolikt är störst i unga år rimmar illa med den minskning i läroplanen som ämnet Idrott och Hälsa genomgått i modern tid. För 30 år sedan bestod läroplanen för barn i de första årskurserna av näst intill 20 % skolgymnastik medan dagens barn endast har 6 % gymnastik i läroplanen. Redan nu ser vi resultat av vårt arbete då utbildningsministern Thomas Östros i senaste valrörelsen lovade regeringens stöd till ökad fysisk aktivitet i svenska skolor, bland annat baserat på presenterade data från Bunkefloprojektet. Ytterligare ett steg i rätt riktning togs nyligen då kommunstyrelsen i bl.a. Stockholm gav bifall till en motion angående daglig fysisk aktivitet i stadens skolor. Dessutom finns handslaget, satsningen som innebär att man från regeringshåll har avsatt 4 miljarder kronor under 4 år för att öka den fysiska aktiviteten specifikt bland barnen. Vi måste slutligen påpeka att så här långt ser vi positiva effekter av ökad skolgymnastik endast i ett 3-års perspektiv. Bunkefloprojektet kommer att följa barnen till avslutad tillväxt för att avgöra om ökad fysisk aktivitet är associerad med en ökad PBM i vuxenlivet. För varje år växer därför värdet av denna studie, men först när barnen verkligen är följda till avslutad tillväxt kan vi svara på frågan om ökad skolgymnastik kan användas som ett medel att förbättra skeletthälsan hos en vuxen svensk befolkning och i en förlängning fungera som ett vaccin mot framtida frakturer.

Arm- och handfunktion hos barn med cerebral pares inom Skåne och Blekinge» marianne arner, Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund (USiL) Cerebral pares (CP) är samlingsnamnet för rörelsehinder orsakade av hjärnskador som är medfödda eller har inträffat före två års ålder. Vid en undersökning i Skåne och Blekinge 1998 förekom CP hos 2,4 av 1000 barn födda 1990-1993 och förekomsten har legat relativt konstant i Sverige under senare år. Detta innebär att ungefär 40 nya barn varje år, i Skåne och Blekinge, får denna diagnos som har en mycket varierande klinisk bild. Det vanligaste problemet med rörelseförmågan är ökad muskelspänning (spasticitet), men många barn har också muskelsvaghet, svårt att samordna sina rörelser, ofrivilliga rörelser och balansrubbningar. Utvecklingsstörning av olika svårighetsgrad kan förekomma. Barn med svår hjärnskada har ofta epilepsi och kan riskera att bli undernärda på grund av svårigheter att äta och tillgodogöra sig tillräckligt med näring. { 25 }

Diagnosgruppen CP indelas i undergrupperna spastisk, ataktisk och dyskinetisk form. Mest framträdande kliniska symptom, vilket förstås styrs av var i hjärnan skadan framförallt är lokaliserad, avgör diagnosen. Spastisk CP indelas vidare i hemiplegi, där ena sidans arm och ben är mest engagerade, diplegi, där benen mer engagerade än armarna och tetraplegi, där samtliga fyra extremiteter är drabbade. Hemiplegi respektive diplegi utgör vardera drygt en tredjedel, medan de övriga diagnoserna är ovanliga. Den ökade muskelspänningen vid CP ger upphov till en rad problem. Ungefär 30 % av barn med CP i Skåne och Blekinge kan inte gå alls, 10 % kan gå med hjälpmedel och 60 % kan gå självständigt med eller utan vissa begränsningar. Många barn har också nedsatt förmåga att använda sina händer. Om den ökade muskelspänningen är uttalad finns risk att höften glider ur led (höftluxation) eller att ryggen blir sned (skolios), och båda dessa tillstånd kan vara smärtsamma och svåra att behandla. Spasticitet som inte behandlas kan leda till muskelförkortning (kontraktur) och bestående inskränkning av ledrörligheten. Arm- och handfunktion vid CP Den ökade muskelspänningen i armarna engagerar vissa muskler mer än andra vilket är bakgrunden till den bild som vi ofta förknippar med diagnosen CP (Fig. 1). { 26 }

Armbågens och handledens böjmuskulatur, underarmens inåtvridande (pronator-) muskulatur och de muskler som drar in tummen mot handen är ofta mest spända, vilket ger problem att räcka ut armen, vrida upp handflatan och öppna tumgreppet. Det kan också vara svårt för barnet att öppna handen p.g.a. ökad muskelspänning i fingrarnas böjmuskulatur. Detta kan leda till problem i det dagliga livet, särskilt om båda armarna är engagerade. Barn med halvsidigt engagemang, hemiplegi blir mycket duktiga på att använda enbart den friska handen men kan ha problem vid tvåhandsaktiviteter av olika slag som till exempel att bära stora föremål, dra upp blixtlås, göra en smörgås, hålla i ett glas och hälla upp med andra handen etc. Både forskning och behandling avseende rörelseorganen vid CP har under lång tid haft fokus på benen och barnens gångförmåga och mycket mindre har gällt handfunktion. Det finns många tänkbara orsaker till detta. Handfunktion är komplex och innefattar många skilda aspekter alltifrån» figur 1 CP av typ spastisk hemiplegi med ökad muskelspänning i vänster arm och ben. { 27 }

att kunna hantera föremål i dagliga aktiviteter till att kunna känna och förmedla kontakt med medmänniskor. Handfunktion är också svår att studera då den kräver betydligt mera viljemässig kontroll av och medverkan i rörelserna. Alla som arbetar med barn med CP vet att de allra flesta har någon grad av handproblem, men vi har inte kunnat gradera dessa funktionsinskränkningar. Vissa barn har bara svårt med manipulation av små föremål i vissa situationer medan andra helt saknar aktiv handfunktion och behöver hjälp i alla dagliga aktiviteter. Vi vet inte heller tillräckligt om när den normala utvecklingen av handfunktionen störs och om hur effektivt vi kan påverka problemen med olika behandlingar, såsom handkirurgi eller läkemedel som minskar muskelspänningen. Studier på hela befolkningsgrupper av barn med CP saknas i litteraturen och de allra flesta baseras på grupper av barn från speciella behandlingscentra. CPUP Uppföljningsprogrammet för CP (CPUP) startades 1994 i Skåne och Blekinge. Inom CPUP erbjuds alla barn med CP bosatta i Skåne och Blekinge och födda efter 1 januari 1990 att delta, för närvarande 511 barn. Barnen undersöks av barnhabiliteringens sjukgymnast och arbetsterapeut avseende rörelseorganen 1-2 gånger per år beroende { 28 }

på ålder. Regelbunden höftröntgen görs enligt speciellt protokoll och behandlingsåtgärder sätts in tidigt för att förebygga att höften glider ur led (luxation). Inget av de 206 barn som följts enligt detta protokoll har hittills luxerat sin höft medan 8 av 103 barn födda innan höftuppföljningen startade har fått höftluxation. Inom CPUP görs också regelbundna epidemiologiska uppföljningar och registrering sker av operationer och behandlingar som minskar muskelspänningen. CPUP tilldelades Stora Kvalitetspriset på Universitetssjukhuset i Lund 2001. CPUP har successivt utvidgats inom Sverige så att samtliga regioner nu deltar, eller planerar för deltagande, och i december 2004 beslutade Socialstyrelsen om status som nationellt kvalitetsregister. Studier baserade på CPUP Registrering av arm- och handfunktion inom CPUP har pågått sedan 2001 och samtliga 12 habiliteringsdistrikt i Skåne och Blekinge deltar i programmet. I september 2004 hade ca 700 undersökningsformulär på 339 barn i åldrarna 1-14 år registrerats. I undersökningsformuläret ingår mätning av rörelseomfång i samtliga leder för att tidigt kunna fånga upp barn som riskerar att utveckla ledstelhet eller muskelförkortning (kontraktur). Olika klassifikationer av handfunktion ingår också för bedömning av hur mycket barnet kan använda sina händer så att en eventuell försämring tidigt kan { 29 }

upptäckas. Vi registrerar också handkirurgiska operationer, användning av skenor (ortoser) samt behandlingar som minskar muskelspänning, t.ex. botulinumtoxininjektioner. Preliminära resultat Den del av CPUP som gäller arm- och handfunktionen har ännu inte varit igång så länge att vi kan redovisa resultat för enskilda barn över lång tid. Vi vill ändå kort ge några exempel på resultat från genomgång av de första 700 formulären (339 barn). Av barnen i denna grupp hade 34 % hemiplegi, 38 % diplegi, 5 % tetraplegi och 7 % dyskinetisk CP. Ungefär vart tionde barn med hemiplegi eller diplegi uppvisade inskränkt passiv sträckförmåga i minst en armbåge (på minst 30 grader), medan 7 av tio barn med tetraplegi hade denna inskränkning. Nedsatt passiv vridförmåga i underarmen (supination) var däremot vanligast hos barn med hemiplegi (23 %) mot 15 % hos barn med diplegi och 12 % av barn med tetraplegi. Inskränkt passiv handledssträckning var däremot ovanligt vid hemi- och diplegi (3 resp 5 %) men denna inskränkning förekom hos en majoritet av barnen med tetraplegi (69 %). Dessa tidiga resultat tyder alltså på att muskelförkortning har olika mönster och förekomst hos barn med olika typer av CP. Vi tycker att det är viktigt att fortsätta följa alla barn med CP under hela uppväxten { 30 }

och kanske bör våra behandlingsinsatser sättas in tidigare på vissa barn än vad som nu sker för att i möjligaste mån förebygga bestående inskränkt ledrörlighet och funktionsnedsättningar. Våra resultat antyder t.ex. att det är viktigt att tidigt sätta in åtgärder för att förebygga inskränkt vridförmåga i underarmen hos barn med hemiplegi. Detta problem kanske inte stör ett förskolebarn så mycket eftersom barn i denna ålder inte förväntas vara självständiga i sina dagliga aktiviteter. Ett skolbarn som själv skall kunna t.ex. bära en bricka i skolbespisningen, ta av och på ytterkläder eller gå på toaletten själv har däremot stora krav på funktion i båda händerna och vridförmåga i båda armarna. Skattning av handfunktionen (enligt House-skalan; 0-8) visade att barn med hemiresp diplegi som grupp hade ungefär lika stor funktionsnedsättning i sin sämsta hand, dvs. cirka 65 % av barnen bedömdes ha en god aktiv funktion (House 7-8), 20 % en aktiv hjälphand (House 4-6) och enbart 15 % en passiv hjälphand (House 1-3). Även om CP diplegi enligt definitionen drabbar benen mer än armarna tyder alltså våra resultat på att alla barn med CP regelbundet behöver undersökas beträffande sin handfunktion. Bara inom gruppen tetraplegi förekom bam som helt bedömdes sakna handfunktion (House 0), men även barn med dystoni hade uttalade funktionsnedsättningar trots att muskelförkortningar inte förekom i denna grupp. { 31 }

MACS Sedan tre år tillbaka arbetar en internationell grupp, där Lund är representerat, med att utveckla en klassifikation av handfunktion vid CP i likhet med den grovmotoriska klassifikation som finns sedan länge kallad Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Handfunktions-klassifikationen kallas Manual Ability Classification System (MACS) och avser att bedöma barnets förmåga att hantera olika föremål i dagliga aktiviteter. MACS omfattar 5 nivåer för åldersgruppen 4-18 år. Denna nya klassifikation kommer från och med 2005 att ingå i CPUP vilket kommer att ge oss en bättre uppfattning om panoramat vad gäller handfunktion hos barn med CP. Genom MACSklassifkationen kommer vi få veta hur självständiga barn med CP i olika åldrar är, och därigenom få en uppfattning om hjälpbehovet för dessa barn i vår region. Betydelse Genom en långsiktig uppföljning och registrering av funktionen i armarna hos barn med CP inom Skåne och Blekinge hoppas vi kunna få en bättre bild av förloppet och därigenom lära oss hur vi skall bli bättre på att förebygga funktionsnedsättningar och muskelförkortningar Vi behöver veta mer om detta även för att kunna utnyttja nya behandlingar som minskar muskelspänning, t.ex. botulinumtoxinbehandling, på ett { 32 }

optimalt sätt. Vi hoppas också få underlag för att bättre kunna välja ut de barn som kan tänkas dra nytta av ett handkirurgiskt ingrepp. Som en av många positiva bieffekter av CPUP har vi också sett ett ökat allmänt intresse för CP och ett bättre samarbete på olika plan, mellan olika vårdinstanser, mellan olika yrkeskategorier och mellan specialistkliniker och habiliteringar. Det har också medfört ett ökat fokus på handfunktionen, en bättre helhetssyn på barnets rörelseapparat och på de problem i det dagliga livet som dessa barn har. Medarbetare Marianne Arner, överläkare, docent, Ortopediska kliniken, USiL Kerstin Sommerstein, leg. arbetsterapeut, Ortopediska kliniken, USiL Susanne Nicklasson, leg. arbetsterapeut, Barnhabiliteringen, Halmstad Gunnar Hägglund, överläkare, docent, Ortopediska kliniken, USiL Sofia Andersson, leg. sjukgymnast, Ortopediska kliniken, USiL Eva Nordmark, leg. sjukgymnast, med. dr., Inst. för sjukgymnastik, Lunds Universitet Lena Westbom, överläkare, med. dr., Barn- och Ungdomshabiliteringen, Lund { 33 }

Hur påvisar vi osteoporos?» karl obrant, paul gerdhem, Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset i Malmö (UMAS) Har vi möjlighet att förutspå vem som kommer att drabbas av osteoporosrelaterade frakturer? Kan vi bättre kontrollera osteoporosbehandling med hjälp av nya analyser på blod och urin? Det finns goda möjligheter att med hjälp av riktad behandling förhindra framtida fraktur. Sådan behandling sätts vanligtvis in efter att mängden kalcium i skelettet har bestämts genom en bentäthetsmätning. Vi har klara belägg för att inte bara mängden av utan också kvaliteten på benvävnaden är av betydelse för frakturrisken. Genom att studera benomsättning med hjälp av blod- eller urinanalys av molekyler som frisläpps vid bennybildning eller benförlust kan vi få en uppfattning om benkvaliteten. Att förebygga uppkomst av frakturer Med hjälp av moderna läkemedel är det teoretiskt möjligt att i en utvald befolkning { 34 }

reducera antalet individer som kommer att drabbas av en höftfraktur med 30 % och antalet som kommer att drabbas av en eller flera kotfrakturer med 50 %. Med hjälp av annat förebyggande ingripande som till exempel höftskydd, balansträning eller ändrade motionsvanor kan en ännu bättre effekt uppnås. I praktisk sjukvård visar det sig emellertid att så goda resultat aldrig kan uppnås på grund av att det fortfarande är svårt att korrekt identifiera varje individ som kommer att få en fraktur under de kommande åren. Vidare kan det på förhand vara svårt att bestämma huruvida en individ kommer att bli hjälpt av en specifik medicin. Om vi idag använder det mest effektiva läkemedlet för att reducera antalet individer som kommer att drabbas av en höftfraktur så måste vi behandla 90 kvinnor under tre år för att undvika en höftfraktur hos en patient. Detta är förstås inte kostnadseffektivt och dessutom kan oönskade sidoeffekter hos läkemedlet skada individen. Det är därför betydelsefullt att finna instrument med vars hjälp vi kan särskilja individer med hög frakturrisk. Att bedöma vem som löper ökad risk att drabbas av fraktur Vi har, fram tills nu, fokuserat ganska ensidigt på att mäta bentäthet när vi vill skapa oss en uppfattning om en individs risk att drabbas av framtida fraktur. Med dagens kunskap har detta varit riktigt eftersom låg bentäthet hittills synts vara den viktigaste riskfaktorn { 35 }

för att råka ut för framtida fraktur. Många andra riskfaktorer som till exempel tidigare fallolycka, fettfördelning, balansfunktioner och övrig sjuklighet är bara några andra faktorer av betydelse, var och en för sig eller tillsammans med låg bentäthet. Det är vår bedömning att man behöver ett månghövdat angreppssätt för att identifiera patienter med hög risk för fraktur. Att mäta bentäthet ger oss en ögonblicksbild av hur mycket kalcium vi har i vårt skelett just vid mättillfället. Med hjälp av blodeller urinanalys av olika molekyler kan vi mäta hastigheten på den ständigt pågående bennedbrytningen och/eller bennybildningen vilket ger oss möjlighet att studera och förutspå mängden och beskaffenheten av förändringar över tiden. Analys av benomsättning kan i en framtid bli ett värdefullt tillskott till dagens kliniska diagnostik. Benomsättning Ben består av mineral, så kallat hydroxyapatit, organiserat i kristaller i ett nätverk av bindväv (kollagen). De celler som ständigt bildar nytt ben kallas osteoblaster medan osteoklaster hela tiden bryter ner benvävnad. Således pågår en ständig ombyggnad av vårt skelett. Till skillnad från naglar och hår är vårt skelett i allra högsta grad en levande vävnad. När benvävnad bildas eller bryts ner så frisätts till blodbanan, och sedermera till urinen, flera molekyler som var och en avspeglar bennybildning eller bennedbrytning { 36 }

Molekyler som frisläpps vid benomsättningen» figur 1 Genom att studera dessa molekyler vid olika sjukdomar, under pågående läkemedelsbehandling eller vid yttre påverkan som t.ex. ökad eller minskad fysisk aktivitet kan vi få en förståelse för benvävnadens reaktion på yttre påverkan. { 37 }

I tabellen nedan är listat praktiskt taget alla idag förekommande markörer (molekyler) för benomsättning. Av dessa har vi fäst särskilt intresse vid att kliniskt utvärdera karboxylerat Osteocalcin (coc), surt fosfatas (TRACP5b) i serum och diverse Osteocalcinfragment i urin (Ocs). Metoder för att karaktärisera just dessa molekyler har utvecklats i samarbete med kollegor i Åbo, Finland. Analys av olika molekyler som belyser benomsättningen Bennybildning Bennedbrytning Blodserum Prokollagen 1C-terminal peptid (P1CP) Prokollagen 1N-terminal peptid (P1NP) Benspecifikt Alkalisk fosfatas (BALP) Intakt Osteocalcin (toc) Blodserum Carboxyterminal telopeptide typ 1 (1CTP) C-terminal crosslinked telopeptide (CTX) N-terminal crosslinked telopeptide (NTX) Surt fosfatas typ 5b (TRACP5b) Fragment av Osteocalcin (foc) Karboxylerat Osteocalcin (coc) Urin Deoxypyridinolin (DPD) Fragment av Osteocalcin (Ocs) { 38 }

Arbetsplan Vi använder oss av en populationsutvald grupp av Malmökvinnor, alla precis 75 år gamla vid den ursprungliga undersökningen. Totalt har 1604 kvinnor inbjudits varav 1353 kvinnor valt att delta. Sammanlagt har 1044 kvinnor genomgått vårt mest omfattande testbatteri bestående av olika fysikaliska tester som till exempel datoriserade muskelstyrketester och balanstester. Bentäthet har bestämts med röntgenteknik (DEXA, Dual Energy X-ray Absorptiometry) och med ultraljudsteknik i olika delar av skelettet. Sjuklighet och medicinering har registrerats liksom livsstilsfaktorer ända från barndomsåren. Genom att vi i Malmö har ett världsunikt arkiv med röntgenbilder sparade sedan 100 år har vi kunnat registrera alla tidigare frakturer. Blod och urinprov har insamlats. Förutom en del vanliga rutinanalyser har vi också bestämt ämnen med möjlig påverkan på skelett och benomsättning såsom D-vitamin, parathormon (bisköldkörtelhormon) och folsyra. Slutligen har vi också haft möjlighet att analysera gener (arvsanlag) och andra molekyler som belyser benomsättningen. Kvinnorna har härefter följts nästan årligen i snart 10 år med förnyade provtagningar. Bland många andra uppgifter har alla nya frakturer då kunnat registreras. { 39 }

{ 40 } Resultat Från den här typen av forskningsprojekt där fler än 1000 individer följs över lång tid, med nära nog årliga undersökningar av mer än 500 olika uppgifter, kan man förstås hämta en nästan obegränsad mängd av kunskap. Även om huvudfrågeställningarna i projektet rör utvärdering och klinisk relevans av nya metoder för att mäta molekyler som belyser skelettomsättningen så vill jag gärna nämna några andra resultat som kan vara av intresse: även om hög kroppsvikt är negativ ur många andra aspekter är den positiv för bentätheten (Fig. 2) äldre kvinnor som röker har sämre bentäthet än icke rökande Det lönar sig dock att sluta röka - före detta rökande kvinnor har normal bentäthet. även om det är känt att tidigt klimakterium är negativt för bentätheten under de närmsta åren efter klimakteriet så är denna negativa effekt försvunnen vid 75-års ålder, den tidpunkt när risken för fraktur ökar dramatiskt kvinnor som drabbats av ungdomsdiabetes (typ 1) har låg bentäthet och hög bennedbrytning medan kvinnor som istället drabbats av åldersdiabetes (typ 2) har i 75 årsåldern bättre bentäthet och långsammare bennedbrytning än friska kontroller äldre kvinnor med lågt vitamin D i blodet ådrar sig framgent fler frakturer,

särskilt höftfrakturer, än andra kvinnor. Den dagliga aktivitetsnivån hos äldre kvinnor medför en direkt påverkan på nedbrytningen av skelettet (Fig. 3). i en normalbefolkning som detta rör sig om kan man med hjälp av några av analyserna av molekyler som belyser benomsättningen (särskilt u-dpd) förutsäga framtida benförlust med hjälp av de nyutvecklade analyserna av molekyler som belyser bennedbrytningen (TRACP5b och Ocs) har vi kunnat förutsäga framtida risk för fraktur, särskilt kotfraktur (Fig. 4). Vårt nuvarande arbete fokuseras på att fortsatt karaktärisera och med hjälp av data från gruppen av ursprungligt 75 åriga kvinnor kliniskt utvärdera nya analyser (markörer) för benmetabolism. Särskilt olika osteocalcinfragment som återfinns i urin synes i detta avseende vara lovande. { 41 }

Kroppsvikten i relation till bentätheten Bentäthet Gränsen för osteoporos Kroppsvikt» figur 2 { 42 }

Nedbrytning av skelettet och fysisk aktivitet Risk för kotfraktur vid olika hastighet på bennedbrytningen Bennedbrytningshastighet 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 Alla övriga kvinnor 0.8 0.75 Kvinnor med hög bennedbrytning 0.7 2 3 4 5 6 7 8 0.70 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Daglig fysisk aktivitet (2=låg, 8=hög)» figur 3» figur 4 { 43 }

Osteoporos hos kvinnor och hos män likheter och olikheter» olof johnell, Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset i Malmö (UMAS) Osteoporos (benskörhet) och osteoporosrelaterade frakturer utgör stora hälso- och sjukvårdsproblem. Detta har belysts i flera utredningar och bl.a. från Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU nr165, oktober 2003). Jag deltog i denna och den hette Osteoporos prevention, diagnostik och behandling. Här identifierade vi flera viktiga kunskapsluckor. En var att det saknas studier på män avseende såväl läkemedelsbehandling av osteoporos som möjligheterna att genom bentäthetsmätning förutsäga vem som kommer att drabbas av frakturer. En annan var att man inte utvärderat rehabiliteringsinsatser efter frakturer hos män. Varje år inträffar cirka 70 000 osteoporosrelaterade frakturer. Risken för en 50-årig kvinna att få en höftfraktur är 23 % och för en man 11 %. Risken att drabbas av en osteoporosrelaterad fraktur är högst i världen i Skandinavien. Vår forskning har de { 44 }

senaste åren dels varit fokuserad på att identifiera och mäta riskfaktorer för frakturer i befolkningen och dels på att skapa underlag för allmänt ingripande åtgärder för att förebygga frakturer. Vi har även specifikt fokuserat på utvärdering av osteoporos hos män. Studier på män Relativt få studier är gjorda på män. I huvudsak alla större studier, och även studier över läkemedelsbehandling, är gjorda på kvinnor. Ett stort internationellt projekt för att studera riskfaktorer för att utveckla osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer hos män har startats i USA, Sverige och Kina. Projektet heter Mr OS och omfattar 6000 män i USA, 65-80 år, 3000 män i Sverige, 70-80 år och 2000 män i Hong Kong, Kina. Samma validerade frågeformulär och undersökningsmetoder har använts i de olika världsdelarna. För att förstå orsakerna till osteoporos hos män har frågeformuläret innehållit frågor om sjukdomar, fysisk aktivitet, näringstillstånd, ärftlighet m.m. Fysisk styrka har mätts med muskelbestämningar och balans med olika balansprov. Benmassan har bestämts på olika sätt; dels med DXA (Dual X-ray absorptiometry)- teknik, där man med hjälp av två röntgenstrålar kan mäta benmassan i hela kroppen, höft eller rygg och dels med ultraljudsteknik, som är en mindre kostsam teknik. På de 1000 män som är undersökta i Malmö har vi även utfört rygg- och höftröntgen. { 45 }

{ 46 } Ryggröntgen tas för att identifiera vilka som tidigare har haft en kotfraktur. Dessutom tas en ny ryggröntgen efter 3 år för att se vilka som fått en ny kotfraktur, så att man på ett objektivt sätt kan mäta om riskfaktorerna är samma i olika delar av världen. Samtidigt har vi med DXA-apparaten undersökt en röntgenbild av ryggen. DXAundersökning är en enklare och billigare form av röntgenliknande undersökning och denna bekräftas mot en vanlig röntgenbild. Tanken är att om man kan använda den enklare formen av undersökning kan vi identifiera kotfrakturer på ett nytt sätt med betydligt mindre strålning samtidigt som man gör en bentäthetsmätning. Detta skulle vara ett stort kliniskt framsteg. Höftledsröntgen utförs för att kunna göra en biomekanisk utvärdering av hållfastheten i höften i syfte att kunna förbättra möjligheterna att förutspå frakturer i framtiden. Vi har även utfört röntgen av höftlederna för att kunna identifiera om det finns förslitningar i höften artros och vi kan på så sätt identifiera hur stor frekvensen av höftledsförslitning är och vilka riskfaktorer som finns för denna vanliga sjukdom. Vi tar också ett flertal blodprover för analys av äggviteämnen, hormoner och genetiska analyser. Det kommer att bli mycket intressant att se om det är samma gener (arvsanlag) som styr benmassa och frakturförekomst i olika länder i världen eller om detta är skilt åt. Dessa studier kan kanske förklara varför vi har fler höftfrakturer i

Sverige än i USA, som i sin tur har högre höftfrakturfrekvens än Kina. Samtliga 11 000 män är nu rekryterade. Detta har tagit 3 år. Databasen är sammanställd och röntgenbilderna är nästan helt analyserade. Detta är mycket tidsödande processer. Preliminära resultat är att könshormonerna, även det kvinnliga könshormonet, spelar roll för utvecklingen av mannens benmassa och benmasseförluster, och dessa fynd kan förändra synen på de fysiologiska processerna i utvecklandet av osteoporos. Vi håller nu på att kalla in alla män en andra gång för att mäta om allt och kontrollera benförlusten under 3 år och för att se vilka faktorer som är relaterade till benförlusten. Vi gör också en ny ryggröntgen för att studera om kotorna har förändrats. Ryggröntgen kommer också att ge oss svar på många frågor om sjukdomar med rygglidande hos de äldre. Vi planerar att i slutet av 2005 starta en undersökning även av 20-30-åriga män för att identifiera vilka riskfaktorer som beror på miljön och vilka som beror på generna. Detta är speciellt viktigt om vi skall föreslå riktade ingripanden baserade på våra fynd, framför allt de som beror på miljön. Livskvalitet efter osteoporosfrakturer I några studier har vi analyserat hur patienters livskvalitet påverkas av en osteoporosfraktur. Detta är av stor vikt då man skall prioritera behandlingen av dessa patienter. { 47 }

{ 48 } Vi har i en första studie undersökt 100 patienter med höftfraktur, 100 patienter med handledsfraktur, 40 patienter med kotfrakturer av osteoporoskaraktär och 40 patienter med axelfrakturer och följt dem under 1 års tid med livskvalitetsfrågeformulär. Studien gav lite oväntade resultat då vi fann att kot- och höftfrakturer gav lika kraftig sänkning av livskvaliteten under det första året. Axelfrakturen gav en relativt stor sänkning av livskvaliteten men inte lika stor som höftfrakturen. Handledsfrakturen gav en mindre sänkning. Dessa resultat har gjort att vi har fokuserat en del av forskningen på kotfrakturer som vi vet relativt lite om, både hos män och hos kvinnor. Det finns inte heller några bra behandlingsmetoder av själva frakturen, men sådana håller på att tas fram cementering av kotan etc. Vår studie har gett upphov till en betydligt större studie i Sverige, där 400 patienter med höftfraktur, 400 patienter med handledsfraktur och över 100 patienter med kotfrakturer är rekryterade. Dessa patienter följs nu upp under en 18-månadersperiod för att studera förändringar av livskvalitet efter frakturen. Studien beräknas vara klar först nästa år, men preliminära resultat visar att patienter med höft-, kot- och axelfrakturer har en mycket stor sänkning av sin livskvalitet efter frakturerna, något som gör att man noga får se över såväl själva frakturbehandlingen som det förebyggande arbetet för att minska risken att få en sådan fraktur.

Finns det tänkbara sätt att ingripa allmänt i befolkningen för att förebygga osteoporosfrakturer? För att studera om en enkel och billig behandling med D-vitamin (i vårt fall till en kostnad på cirka 10-20 kr/år och patient) kan reducera antalet höftfrakturer gjorde vi en mindre studie på några sjukhem i Hässleholmsområdet. Tidigare har man från Frankrike visat att D-vitamin + kalcium kan ge en reduktion av höftfrakturer hos sjukhemspatienter. I en studie där man behandlade något friskare äldre i Amsterdam med D-vitamin fick man dock ingen reduktion av höftfrakturerna. I vår studie valde vi ut två områden med sjukhem kring Hässleholm. Ett område blev kontrollområde med 852 individer och det andra blev behandlingsområde med 1552 individer. De behandlade individerna fick 21000 IE D-vitamin i form av droppar en gång i månaden. Studien omfattade inga mätningar av benmassan utan enbart en enkel uppföljning av frakturfrekvensen. I denna kontrollerade men inte randomiserade studie fick vi en sänkning av höftfrakturfrekvensen hos de behandlade patienterna det första året med 30 %. Andra och tredje året såg vi också sänkningar av frakturfrekvensen men dessa var inte statistiskt säkerställda. Resultaten visade speciellt att det var de sjukaste grupperna, eventuellt de med lägsta D-vitaminhalten i blodet (vi tog inte blodprover för att göra studien så enkel som möjligt), som hade största nytta av D-vitamin behand- { 49 }