Hallå, hallå! Här är nya REK-listan Lika säkert som telefonkatalogen utkommer REK-listan i januari varje år brukar vi säga. Men i år är det faktiskt sista gången Nordvästra läkemedelskommittén producerar en egen REK-lista. Nästa år blir det en regiongemensam REK-lista i Västra Götalandsregionen. januari 2005 01 Omslaget till REK-listan 2005. REK-listan delas ut till allmänheten Även i år delas REK-listan ut till allmänheten på våra Apotek i FyrBoDal! Vi vet att den är efterfrågad. Det brukar gå åt ca 45 000 exemplar. Det är tredje året i följd vi gör denna satsning. Avsikten är att skapa diskussion och uppmärksamhet kring läkemedel. D et ser vi som ett tidens tecken. Allt förändras. Förändringarna går fortare och fortare. I vår roll som läkare och förskrivare finns bara egentligen ett alternativ det gäller att hålla sig uppdaterad och informerad! Detta blir också mer än tidigare ett krav eftersom att vara välinformerad betyder ökad säkerhet för dina patienter. Det har även en ekonomisk aspekt. Den välinformerade förskrivaren använder kostnadseffektiva läkemedel. Det går inte lika lätt som förr att hänvisa till terapitradition. Så gjorde vi förr är inte ett lika tungt argument som tidigare även om Läkemedelskommittén även har med detta i vår vanligtvis avvaktande hållning till nya, dyra läkemedel. Nyheter De flesta nyheterna är i form av terapiråd i årets REK-lista. När det gäller preparat så har Cozaar strukits, vilket innebär att det inte finns någon angiotensinreceptorblockerare (ARB) i årets REK-lista. Gruppens läkemedel är dyra och ej dokumenterat effektivare än ACE hämmarna vid aktuella indikationer. 20 mg Enalapril kostar mindre än en krona! Lasix retard är ett dåligt dokumenterat fortsätter på nästa sida p redaktion: Thomas Ericson (ordf Läkemedelskommittén), Lena Stroud, Lisbeth Leandersson (Apoteket) samt Hans Klaive som extern producent. produktion: Klaive Kommunikation AB. prepress och tryck: Cela Grafiska AB. upplaga: 2 300 ex. Läkebladet ges ut av Nordvästra Läkemedelskommittén Västra Götaland och distribueras till alla förskrivare i Läkemedelskommitténs område. 2005. adress: Läkebladet, Apoteket Björnen, 461 85 Trollhättan. Telefon 0520-910 62, fax 0520-168 63, e-post: thomas.ericson@vgregion.se. Tanken är att REK-listan skall uppmuntra till säkra, effektiva och ekonomiska läkemedelsval. Vi hoppas att läkemedelsvalen blir rätt från början och läkemedelskassation kan minska. Vid besök hos behandlande läkare kan en gemensam diskussion med REK-listan som bas bidra till ökad förståelse för aktuella ordinationer. De dyraste läkemedlen är de som inte används!
p läkemedel särskilt vid indikationen hypertoni. Det är dubbelt så dyrt som övriga furosemider. Som hjärtsviktspreparat förskjuter det kanske diuresen någon timme till hög kostnad. Många patienter uppskattar dessutom en kort, lätt förutsägbar diuresperiod. Förtydligande Vid hjärtflimmer har Socialstyrelsen i sina nya riktlinjer vid hjärtsjukvård gjort förtydligande om behandling av förmaksflimmer. I åldrar under 60 år utan riskfaktorer kan behandling ges med 325 mg ASA dagl. Detta kommenteras i REK-listan där Trombyl 75 mg utgått som terapialternativ vid förmaksflimmer. G-i biverkningar hos patienter i riskgrupper måste beaktas vid användning av ASA i denna höga dos. Andra nyheter är terapiråd om insulin Lantus som utgår som rekommenderat preparat. Indikation framförallt hos barn och ungdom. Gabapentin Nycomed är ett billigt generiskt alternativ till Neurontin. Dock måste hela producentnamnet skrivas på receptet eftersom det inte är direkt utbytbart mot Neurontin, men har samma effekt vid smärtbehandling då det har sin huvudsakliga användning. v thomas ericson ordförande läkemedelskommittén Andningsorganen Det är få förändringar som gjorts på listan i år för andningsorganen. För gruppen antihistaminer ströks cetirizin. Loratadin står kvar som enda alternativ. Vid akuta allergiska reaktioner med sväljsvårigheter kan ClaritynS vara en fördelaktig beredningsform och den är praktisk att hantera. Två rubriker är strukna: rubriken Smärta Munhåla Svalg finns även under Mun och Tand avsnittet. Rubriken Hosta är också struken eftersom det finns för lite dokumentation kring nyttan av noskapin och andra befintliga hostmediciner. Terapiråden har förtydligats. Framför allt vill gruppen framhålla att Nasonex kan ges utan antibiotika (rubrik»akut Rinosinuit«) för att undvika överanvändning av antibiotika. Man kan se en ökande förskrivning av kombinationpreparat med långverkande beta-2- stimulerare + glucokortikoider. Kombinationerna är säkert bra för vissa patienter men kombinationspreparat kan bidra till att användningen blir svårare att individualisera och styra. Kan behandlingen bara fortsätta för exempelvis en patient som endast behöver långverkande beta-2-agonister under viss del av året? De olika styrkorna varierar i pris, Symbicort Forte är fortfarande dyrare som kombination än preparaten var för sig! v terapigrupp andningsvägar-öron Blod Behepan injektion stryks Behepan injektion stryks på listan då behovet av parenteral behandling vid B 12- brist är begränsat till ett fåtal patienter. Dessutom är det kostsamt om t ex hjälp av distriktssköterska behövs för att ge injektionen. Fragmin är nu det enda rekommenderade lågmolekylära heparinet och alltså avsett både för profylax och behandling. v terapigrupp koagulation och blödning Psykiatri p Demensläkemedel Demensläkemedlen har diskuterats utifrån den hälsoekonomiska studien AD 2000. Nedan lämnas ett mycket kortfattat referat från våra diskussioner. AD 2000 studien Intressant med en studie som ej är sponsrad av industrin, där kostnader för sjukhusvård och annan omvårdnad följts under studiens gång med en uppföljningstid på 3 år. Svagheter, stort bortfall och 4-6 veckors behandlingsstopp gör att studien har ifrågasatts. En studie är ej ett tillräckligt underlag för att ta ställning till förändring i rekommendationerna. Vi ser fram emot ytterligare studier. Acetylkolinesterashämmarna Acetylkolinesterashämmarna är likartade vad gäller effekt. Förbättringar i kognitiv förmåga kan minska vårdtyngden och eventuellt minska användning av exempelvis psykofarmaka. Depression Inga förändringar är gjorda, Citalopram är fortsatt förstahandsmedel. Terapiråden är de samma, möjligen kommer prisjämförelserna att ytterligare skilja Efexor och mirtazapin åt, se nedan. Det förutsätter i så fall att man inte väljer Remeron S. Patentutgång Patentet på Remeron har gått ut och det blir intressant att följa prisbilden framöver. OBSERVERA att Remeron S ej är utbytbart mot mirtazapin. Medicinska riktlinjer för depression är fastställda och distribueras under januari 2005. fortsätter i nästa spalt p Aricept Kvartstår, är bäst dokumenterad och har använts längst. Få biverkningar och enkel dosering. Reminyls mekanism gör den intressant. Vi avvaktar dock intag på listan tills mer kunskaper finns om vad effekten på nikotinreceptorn innebär kliniskt. Terapirådet om att värdering och mätning av patientens färdigheter måste göras innan behandling och uppföljning efter 3-6 månader är fortfarande lika aktuellt, för att kontrollera att positiv effekt av den farmakologiska behandling uppträtt/kvarstår. v terapigrupp psykiatri
Diabetes Huvudsakligen har vi i år arbetat med att ytterligare förtydliga terapiråden. För att nå målet att ha endast ett preparat per grupp rekommenderat på listan är Actrapid struken i år. Rekommendationerna i REKlistan är avsedda som förstahandsval för nyförskrivning. Tanken är inte att välinställda patienter skall byta preparat. Lantus är struket som rekommenderat preparat, då det ej skall ses som ett förstahandsval. I terapirådet finns texten kvar om vilka patienter Lantus kan vara ett alternativ för. Glitazonerna är ej förstahandspreparat och tas därför inte in på listan i år. Terapiråden ger råd om vilka patienter som kan ha nytta av glitazoner. Nytt för i år är att Västra Götalandsregionen har en gemensam rekommendation vilka teststickor (plasmaglukos) som bör förskrivas vid nyförskrivning och vid byte av mätare. Se även medicinsk riktlinje som framtagits. v terapigrupp diabetes Gynekologi Hjärta-kärl Graviditetsillamående Lergigan comp tas med som alternativ då många kvinnor redan provat Postafen när de väl söker läkare för sina besvär. Producentoberoende information Hänvisning i listan görs till två olika hemsidor: Infektioner under graviditet samt Läkemedel under graviditet och amning. Cerazette Cerazette är nu rabattberättigat och rekommenderas före Exlutena som stryks ur listan. v terapigrupp gynekologi Infektionssjukdomar Antibiotikabehandling Ett vårdprogram för primärvård och öppenvård Fyrbodal. För ytterligare råd och rekommendationer görs hänvisning i listan till omarbetat vårdprogram. UVI-män De nya rekommendationerna är Lexinor, Eusaprim och Doxyferm i nämnd ordning. Tidigare rekommenderat Trimetoprim stryks p g a sämre dokumentation. Vikten av att behandla med adekvat dos och behandlingstid av Lexinor betonas, för att inte gynna resistensutveckling. Hiprex bör inte användas Hiprex har inte visat sig ha någon profylaktisk effekt men förskrevs trots detta för 480 000 kronor i vårt område förra året. v terapigrupp infektionssjukdomar Lasix Retard strykes, en del patienter tycker att effekten kommer otillförlitligt. Studier saknas som visar blodtryckssänkande effekt vid okomplicerad hypertoni. Lasix Retard är tre gånger så dyra som vanliga furosemidtabletter. Vid önskan om loopdiuretisk effekt rekommenderas 20 mg furosemid i vanlig tablett istället för Lasix Retard. Monoket OD kostar över 3 kronor och strykes eftersom man inte sänkt priset i samma takt som konkurrenterna. Kliniskt har det inte framkommit att effekten skiljer sig åt mellan de olika depåpreparatens beredningsformer. Under generikanamnet isosorbidmononitrat kommer det att stå Imdur och Suscard. Vi behåller Imdur eftersom det är endast denna som har alla styrkor. Läkemedel listade i prioritetsordning Under hypertoni har vi i många år listat läkemedlen i prioritetsordning. Längst ner i listan har vi haft AII-antagonister (ARB). I år stryker vi denna läkemedelsgrupp helt. AII-antagonister används när ACE-hämmare inte kan användas. Alla AII-antagonister är dyra, 6-10 kronor jämfört med enalapril som kostar 68 öre per tablett. AII-antagonister har lång kvarvarande patenttid vilket brukar innebära att prissänkningar inte är att vänta. Senaste året har AII ökat med 21% i DDD och ACE med 6%. Vid hjärtsvikt finns också en lång och god erfarenhet av enalapril. Generellt i REK-listan har vi inte med andrahandsmedel. Notera också att prioritetsordningen under hypertoni är ändrad. Omprioriteringen av atenolol grundar sig på den nyligen i Lancet publicerade metaanalysen och förstärks nu när ASCOT-studien stoppades i förtid av säkerhetskommittén. Denna hypertonistudie hade färre hjärt-kärlhändelser i amlodipinarmen än i atenololarmen. ASCOT kommer att publiceras i Lancet under våren 2005. Atenolols styrka ligger i att till ett billigt pris dämpa sympatikotont påslag. Om insatt preparatet inte har en god blodtryckssänkande effekt bör man hellre pröva alternativ preparatgrupp istället för att höja dosen. Tiazid och betablockerare har tillsammans en onödig diabetogen effekt. Kombinationen bör undvikas vid nyinsättning. v terapigrupp hjärta-kärl
Mage och tarm Mun och tand Omeprazol är den protonpumpshämmare som rekommenderas även under 2005. Det innebär att vi rekommenderar omeprazol för förskrivning på recept. Pantoloc, som är något dyrare, är struket på listan men finns med som terapirekommendation som ett alternativ till patienter med sväljningssvårigheter då tabletten är liten. Diflucan byts ut mot Fluconazol som är ett billigare generikum. Top Dent Fluor (gel) tas upp på listan på grund av följande: Kariesprofylax till patienter med hög kariesrisk. Ökat antal förskrivningar i år jämfört med föregående år. Används en del på sjukhemmen. Observera att för sluten vård har VGR fått sådana rabatter att Nexium har upphandlats för injektion och Pantoloc tabletter för peroralt bruk. På sjukhus skall alltså dessa läkemedel användas till inneliggande patienter. Effekten av dessa läkemedel bedöms likvärdig med övriga protonpumpshämmare. Då patienter med fortsatt behov av behandling med protonpumpshämamre skrivs ut bör riktlinjerna ovan följas som avser förskrivning på recept. v terapigrupp mage-tarm Nytt terapiråd»klorhexidin«klorhexidin är andrahandsval vid behandling av karies och används främst vid hög kariesrisk. Effekten av klorhexidin motverkas av natriumlaurylsulfat som finns i ett flertal tandkrämer. Se tandkrämspärmen från tandhälsovården Alingsås. Lokal anestesi strykes (ej receptläkemedel). v terapigrupp mun och tand Neurologi Parkinson Under rubriken dopaminagonist förordas Pravidel eftersom vi har mest erfarenhet av denna dopaminagonist. I det nya terapirådet om restless legs anges att Sifrol kan prövas till patienter med restless legs varje natt. Titrera upp dosen (0,125-1 mg) under ca 3 veckor och ge dosen 2 timmar innan sänggåendet. Undvik att använda levodopa vid regelbunden användning eftersom symtomen ofta förvärras om levodopa används vid mer än enstaka tillfällen. Mer information finns på hemsidan www.restlesslegs.nu. Osteoporos Läkemedelsverket har utarbetat nya behandlingsrekommendationer, se www.mpa.se. Tabellen i listan har strukits och istället kommenteras varje preparatgrupp för sig. Ny text om Forsteo har tillkommit. v terapigrupp osteoporos Smärta Migrän Zomig behålles som rekommenderad triptan, användningen ökar stadigt. Zomig Nasal har snabbare effekt än tabletter. Zomig Nasal tas upp till 30 procent genom nässlemhinnan vilket kan jämföras med Imigran nässpray som tas upp till 90 procent via magslemhinnan. Imigran Novum tabletter avvaktar vi med tills vi får mer information. v terapigrupp neurologi Gabapentin pengar att spara Trots patentutgång för Neurontin byts det inte automatiskt ut till generiskt Gabapentin på apoteket, utan förskrivaren måste aktivt skriva Gabapentin Nycomed. Enligt Läkemedelsverket är det utbytbart vid smärtindikation, men inte vid pågående behandling av epilepsi. Av detta skäl kan Gabapentin inte tas med på läkemedelsverkets utbyteslista. I vårt område förskrevs Neurontin för 4,7 miljoner kr år 2003, så det finns mycket pengar att spara på ett byte. Urologi Nytt på listan är Cialis som är ett långverkande alternativ till Viagra. Som profylaxbehandling mot UVI vid kronisk kateterbehandling och upprepade urinvägsinfortsätter på fliken p Ny text om Glukosamin Glukosamin rekommenderas inte. Saknas effekt på smärta/ funktion efter 2-3 månader bör behandlingen avslutas. Lederspan återkommer, Depo-Medrol utgår Lederspan finns nu tillgängligt igen. v terapigrupp smärta
Upphandling av läkemedel i VGR för 2005 och 2006 har avslutats Upphandling av läkemedel har under flera år varit utsatt för kritik och ifrågasättande från läkemedelskommittéernas sida. Processen har uppfattats otydlig och terapigruppernas ställning har uppfattats som oklar. Även resultatet av upphandlingen har varit oklar då det färdiga resultatet varit svårgenomträngligt bland annat p g a omfånget. En ny organisation i VGR har arbetat med årets upphandling som nu är avslutad. Erfarenheterna av denna upphandling är enbart positiv så här långt. Hela arbetet har varit mycket enklare och blivit tydligare. Sju s k fokusgrupper har tillsammans med WESTMA utgjort basen i upphandlingsorganisationen. Bakgrunden är att man har fokuserat på sju terapiområden där vinsten med upphandlingen uppgått till minst 2,5 mkr vid tidigare års upphandling. De sju terapiområden som aktivt upphandlas är: p Anestesimedel Ordf. Meta Brattwall p Röntgenkontrastmedel Ordf. Els-Marie Raupasch p Infektionsläkemedel Ordf. Torsten Sandberg p Antikoagulationsläkemedel och medel mot anemier Ordf. Ingemar Wickström p Onkologiska läkemedel Ordf. Per Albertsson p Vacciner Ordf. Ulrica Sand-Höglund p Infusionsvätskor Ordf. Ingemar Wickström Bland övriga läkemedel som inte ingår i dessa terapiområden har det funnits enstaka preparat med sådan kostnad och rabatt att de blivit föremål för upphandling. En förutsättning är att vinsten för VGR har varit betydande. Sådant beslut har fattats av Regionala läkemedelsrådet. I fokusgrupperna har det ingått representanter från varje terapigrupp i de olika kommittéerna. Dessa grupper har varit engagerade i en reell upphandlingsprocess och utövat en expertroll. Samma medlemmar som ingår i fokusgrupperna utgör också kärnan i de regiongemensamma terapigrupper som är under utveckling. Fokusgruppen för blod/koagulation har t ex i år ansvarat för upphandlingen av EPO-preparat samt lågmolekylära hepariner. Gruppen har också varit engagerad i arbetet med medicinska riktlinjer för användning av erytropoietin. Vid upphandlingen har fokusgruppernas rekommendationer stämts av med representanter för utförarorganisationen via genomförandegruppen samt via interna rapporter från representanterna i fokusgrupperna till utförarna på alla sjukhusen i VGR som är berörda av upphandlingsresultatet. Resultatet av upphandlingen har fastställts av Regionala läkemedelsrådet. Diabeteshjälpmedel har utgjort en särskild process. En expertgrupp med representanter från alla läkemedelskommittéer har arbetat med framtagande av medicinska riktlinjer för b-glukosmätning. I dessa riktlinjer rekommenderas fem b-glukosstickor i VGR för mätning av b-glukos. Ordförande i expertgruppen har varit Stig Attvall från SS/SU. v thomas ericson p Urologi fektioner är Klorhexidin spolvätska struken pga risk för irritation. Vid behandling av UVI med feber, tänk istället på att byta kateter vid insättning av antibiotika för att undvika reinfektion. v terapigrupp urologi Ögon Livostin stryks på listan och ersätts av Zaditen under allergipreparat. Enligt klinisk erfarenhet på ögonkliniken Uddevalla sjukhus har Zaditen en starkare effekt än Livostin och Emadine. Zaditen har histamin-1-receptorblockerande effekt, precis som Livostin och Emadine. Zaditen anses dessutom ha mastcellstabiliserande effekt och påverkan på eosinofiler. Ingen skillnad i effekt vid jämförande studier mellan Zaditen och Livostin respektive Emadine har kunnat visas i de få studier som finns. Zaditen är dock den enda receptfria histamin-1-receptorblockeraren som finns som engångspipetter (konserveringsfri beredning), vilket Livostin saknar. v terapigrupp ögon Akutläkemedelsförråd Novorapid FlexPen ersätter Actrapid PenSet och framöver blir det kanyler 5 mm. Amoxicillin och Panodil brustabletter utgår ur förrådet eftersom det tagits bort från regionens bruttolista. Natriumklorid injektionslösning 10 ml har tagits med i förrådet. Esucos injektion avregistreras från årsskiftet. I FASS 2004 beskrivs indikationen som korttidsbehandling av orostillstånd då behandling med bättre dokumenterade anxiolytika ej bedöms lämplig. I SBU:s rapport om neuroleptika från 1997 skrev man»oroliga gamla och åldersdementa ska inte behandlas med neuroleptika om de inte har framträdande psykotiska symtom. Detta beror på att effekt inte kunnat påvisas av neuroleptika på symtom som högljutt ropande, kringvandrande beteende och ospecifik oro.«det är därför inte lämpligt att skriva»mot oro«på dosrecept när neuroleptika ordineras. I senaste dokumentet»indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi«skriver man att användningen av neuroleptika ska begränsas till psykotiska tillstånd och eventuellt mot svår aggressivitet. v terapigrupp äldre och läkemedel