Smärttillstånd relaterade till rörelseorganen. Behovsanalys 2008:1

Smärttillstånd relaterade till rörelseorganen Behovsanalys 2008:1 Paula Almbrandt-Löf Hälso- och sjukvårdsgruppen Ledningsstaben November 2008

Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund och syfte... 6 Genomförande... 7 Resultat... 8 Förekomst... 8 Sjuklighet... 9 Förutsättningar och strukturer... 10 Sammanfattning av Brukardialogberedningens rapport... 12 Östgötens hälsa... 13 Vårdprocessen... 14 Förebyggande/hälsofrämjande aspekt... 14 Behandling och rehabilitering... 15 Komplementärmedicinska aspekter... 17 Behandling och rehabilitering i Östergötland... 18 Komplementär medicin i Östergötland... 22 Samverkan och samordning... 24 Tillgänglighet... 26 Behovstäckning... 26 Kostnader... 27 Slutsatser... 28 Starka sidor... 28 Utvecklingsområden... 28 Referenser... 30 Behovsanalys november 2008 2

Sammanfattning Socialstyrelsens Folkhälsorapport konstaterade 2005 att rörelseorganens sjukdomar är folksjukdomar som orsakar svårt lidande med stora samhällsekonomiska konsekvenser. Enligt rapporten är rörelseorganens sjukdomar den vanligaste anledningen till smärta, nedsättning av arbetsförmåga, långtidssjukskrivning liksom till erhållande av sjuk- och aktivitetsersättning. Sjukdomar i rörelseorganen utgör cirka 30 procent av alla pågående sjukfall. Rygg- och nackdiagnoser utgör tillsammans den största diagnosgruppen bakom både sjukfrånvaro och förtidspension i såväl Sverige som andra länder. Smärta är en subjektiv upplevelse. Den kan inte mätas objektivt och det är patienten som är expert på sin egen smärta. Smärta betecknas som långvarig (kronisk) när den pågått i tre månader alternativt sex månader. Långvarig smärta är ofta komplicerad och inte detsamma som akut smärta utsträckt i tid. Depression och långvarig smärta förekommer ofta samtidigt och mycket tyder på att depressionen följer av smärtan, snarare än tvärtom. Forskning och behandling av långvarig smärta visar entydigt på att det finns ett starkt samband mellan smärta och livskvalitet och att minskad smärta medför ökad livskvalitet. Den upplevda livskvaliteten är lägre vid långvarig smärta än vid de flesta andra medicinska tillstånd. Mellan 40 och 50 procent av den vuxna befolkningen i Sverige har långvarig smärta i någon grad. Förekomsten av svår eller måttligt svår långvarig smärta i befolkningen är cirka 20 procent och en betydande del av de drabbade har svårigheter att leva med sin smärta. Detta innebär för Östergötlands del, att ungefär 142 000 vuxna personer är drabbade av långvarig smärta i någon grad och 63 000 är drabbade av svår eller måttligt svår långvarig smärta. Många är sjukskrivna och söker någon form av vård. Cirka 10 procent av befolkningen har generaliserad smärta (smärta som är spridd till stora delar av kroppen) och denna patientgrupp har ofta dålig hälsa och låg livskvalitet. Det finns visst stöd för att långvarig och hög smärtintensitet i synnerhet i nack-skulderregionen, spelar stor roll för spridningen av smärtan. Detta pekar här på betydelsen av tidigt insatta åtgärder liksom att stimulera till ett aktivt liv inklusive lämplig fysisk aktivitet. De samhällsekonomiska kostnaderna för långvarig smärta i Sverige beräknas till 87,5 miljarder kronor per år. Av dessa är 7,5 miljarder direkta, vårdrelaterade kostnader, och 80 miljarder indirekta kostnader, som avspeglar produktionsbortfall till följd av sjukdomsrelaterad arbetsfrånvaro. I Östergötland beräknas motsvarande kostnader vara 271 miljoner kronor respektive 3,9 miljarder kronor i förhållande till antalet invånare. En rad andra symtom kan ses vid långvarig smärta: stress, störd sömn, trötthet, nedstämdhet och depression, koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter, muskelstelhet samt nedsatt styrka och uthållighet. Svår och ständig smärta påverkar arbetsförmågan och familjelivet samt övrigt deltagande i samhället. Under de första åren efter debuten kan tillståndet förbättras men ju längre smärttillståndet kvarstår, desto mer osannolikt är det med varaktiga förbättringar. Behovsanalys november 2008 3

Orsakerna till långvarig smärta kan vara många, men ofta handlar det om olika sjukdomstillstånd som t.ex. cancer, reumatoid artrit, artros ( förslitning ) och fibromyalgi. Många (cirka 40 procent) av dem som lider av långvarig smärta har dock inte fått någon diagnos eller vet inte orsaken till smärtan. Det finns ingen stark evidens kring förebyggande åtgärder. De primära förebyggande insatserna rör uppkomsten av akut smärta och den påföljande utvecklingen till kronisk smärta. Sekundära och förebyggande insatser innefattar stöd för en aktiv livsstil och hälsofrämjande beteenden (t.ex. rökstopp, ökad fysik aktivitet). Det kan vara nödvändigt att undvika ensidiga arbetsrörelser och alltför mycket stress. Det finns ett klart samband mellan yrken med svåra arbetsförhållanden och andelen personer med smärta i nacke, rygg, skuldror eller armar. Huvuddelen av patientgruppen med generell smärta diagnostiseras, behandlas och rehabiliteras i primärvården. Av samtliga patientbesök till distriktsläkare, beror mellan 20 och 40 procent på olika smärttillstånd. Minst en tredjedel av dessa är långvariga/ kroniska. Det finns inga enhetliga behandlingsmetoder för långvariga smärttillstånd och det föreligger betydande kunskapsluckor. Det finns stark evidens för att breda och samordnade rehabiliteringsprogram, så kallad multimodal rehabilitering (oftast en kombination av psykologiska och pedagogiska insatser och fysisk aktivitet/träning), långsiktigt leder till att smärtan minskar, att fler människor återgår till arbete och att sjukskrivningarna blir kortare, jämfört med passiv kontroll och/eller enskilda, mindre omfattande insatser. Ett mindre antal, cirka 90 personer per år med kronisk smärta, erbjuds denna typ av rehabilitering i länet. Många som lider av långvariga smärttillstånd och som den traditionella sjukvården inte kan bota, provar andra behandlingar och åtgärder, t.ex. hälsokostpreparat, massage, kiropraktik och akupunktur, som ett komplement till konventionell behandling. Mer än hälften av östgötarna anger, att de har en positiv inställning till komplementär medicin medan knappt en av tio anger att de ät negativa. Många östgötar har också prövat komplementär behandling för sina smärttillstånd. Samverkan och samordning kring patientgruppen, sker exempelvis i resursteamen, som finns på nästan alla vårdcentraler i Östergötland. Syftet är att minska sjukskrivningstalen samt att åstadkomma bättre samverkansformer. Lokala uppföljningar finns och pekar på, sedan införandet av resursteam, att deltidssjukskrivningarna har blivit fler i förhållande till heltidssjukskrivningarna. Inom närsjukvården i öster ingår ibland en person från det psykosociala teamet i resursteamet. Genom ett strukturerat samarbete mellan primärvården och psykiatrin, är målsättningen, att bättre tillgodose de enskilda patienternas behov av insatser. En utvärdering våren 2008, visar på positiva resultat, avseende bland annat patienters självskattade symtom och livskvalitet samt att antalet sjukskrivningar nästan halverats. Ska patienter med komplex psykosocial problematik i kombination med psykisk ohälsa få sina behov tillgodosedda inom primärvården är det viktigt att denna typ av kompetens finns. Goda exempel finns i länet beträffande behandling och rehabilitering inom smärtområdet. Hälsofrämjande och förebyggande insatser kan utvecklas. Det är angeläget att sprida kunskap och kompetens kring smärta, detta för ett snabbt omhändertagande och tidigt insatta åtgärder. Förbättringsområden är också att utarbeta rutiner för effektiv samverkan, både inom primärvården samt mellan vårdcentralerna och specialistklinikerna. Behovsanalys november 2008 4

Samverkan mellan vården, arbetsgivaren, försäkringskassan och arbetsförmedlingen behöver optimeras för varaktiga, individuella lösningar. För individen innebär långvariga smärtor ett stort mänskligt lidande. För samhället innebär långvariga smärtor stora sjukvårdskostnader och mycket stora samhälleliga kostnader. Behovsanalys november 2008 5

Bakgrund och syfte De grundläggande uppgifterna för Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) och dess beredningar, är beskrivna i reglementet. HSN har i sitt styrkort beskrivit beredningarnas uppdrag och vilka frågor man ska fördjupa sig i. Varje år beslutas om ett antal fördjupningsområden för behovsanalys och år 2008 är Smärttillstånd relaterade till rörelseorganen ett av dessa områden. Valet av område beror på att sjukdomar i rörelseorganen är den vanligaste orsaken till smärta och nedsättning av arbetsförmåga med allt vad det innebär av lidande och samhällsekonomiska konsekvenser. Det finns också tydliga sociala skillnader när det gäller besvär från nacke och, skuldror och ländrygg. Behovsanalysen ska också fokusera på övergångar och viktiga brytpunkter i vårdprocessen och även belysa komplementärmedicinska aspekter. Analysen omfattar vuxnas behov samt belyser både ett medborgar-/patientperspektiv och ett verksamhetsperspektiv. Behovsanalysens syfte: Att ge politikerna kunskap inom området. Att utgöra underlag för de politiska uppdrag som kommer att formuleras under våren 2009. Analysen kommer att inarbetas i de avtal som upprättas med verksamheterna inför 2010. Verksamhetens delaktighet är viktig och ska kunna vara ett underlag till eget förbättringsarbete. Indelning och avgränsning I Socialstyrelsens arbete med Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (preliminär version beräknas vara klar under senare delen av 2009) har följande indelning gjorts: 1. Osteoporos (benskörhet) 2. Inflammatoriska reumatiska sjukdomar 3. Artros ( ledförslitning ) 4. Trauma inom rörelseorganen 5. Smärttillstånd relaterade till rörelseorganen; smärta i rygg, smärta i axlar, generaliserad smärta (inkluderar fibromyalgi) Behovsanalysens uppdrag har varit att fokusera på smärttillstånd relaterade till rörelseorganens sjukdomar, men analysen berör i viss mån övriga grupper (se ovan) förutom trauma. Behovsanalys november 2008 6

Genomförande Ambitionen har varit att göra en beskrivning och analys utifrån följande områden: Förekomst Sjuk- och dödlighet Förutsättningar, strukturer Medborgar- och brukarperspektivet Östgötens hälsa Vårdprocessen Samverkan och samordning Tillgänglighet Behovstäckning Kostnader Slutsatser (starka sidor och utvecklingsområden) Metod Inventering i länet av aktuell dokumentation inom området Intervjuer med verksamhetsföreträdare i närsjukvården och specialistsjukvården Intervjuer med patienter och patientföreningar Litteraturstudier Behovsanalys november 2008 7

Resultat Förekomst Sverige Mellan 40 och 50 procent av Sveriges befolkning har långvarig smärta i någon grad. Förekomsten av svår eller måttligt svår långvarig smärta i befolkningen är cirka 20 procent [3]. Förekomsten av generaliserad smärta (smärta som är spridd till stora delar av kroppen) är cirka 10 procent och förekommer i högre grad hos kvinnor än hos män [2]. Smärta i ländryggen drabbar upp till 80 procent av alla människor någon gång under livet och i smärta i nacken drabbar upp till 50 procent av befolkningen [5]. Kronisk värk efter whiplashskada har cirka 1-1,5 procent av befolkningen och många av dessa är unga människor. Fibromyalgi drabbar mellan 2 och 4 procent. Betydligt fler kvinnor än män har fibromyalgi. Höftledsartros drabbar cirka 3 procent av befolkningen > 55 år [3]. Minst var femte svensk kvinna drabbas av en höftfraktur som är relaterad till benskörhet och var femte kvinna drabbas av samma anledning, av minst en kotfraktur [9]. Många, omkring 40 %, av dem som lider av långvarig smärta har inte fått någon diagnos [4]. Flera studier rapporterar att förekomsten av kroniska smärtor ökar med stigande ålder. Olika studier visar att mellan 20 och 40 procent av besöken hos läkare i primärvården är beroende på smärttillstånd. Cirka en tredjedel av dessa är långvariga/kroniska. Antal personer 0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 Smärta i ländryggen någon gång i livet Smärta i nacken Långvarig smärta i någon grad Svår eller måttl svår långvarig smärta Generaliserad smärta Fibromyalgi Figur 1: Andel vuxna personer mellan 18 och 84 år i Östergötland som är drabbade av olika smärttillstånd i förhållande till folkmängd. Samma personer kan ingå i flera staplar. De tre nedre staplarna gäller mer eller mindre kontinuerlig smärta. (Fibromyalgi 2 % innebär cirka 6 300 personer). Behovsanalys november 2008 8

Förekomsten av smärta uppvisar ett tydligt socioekonomiskt beroende både för män och för kvinnor. Det finns ett klart samband mellan yrken med svåra arbetsförhållanden och andelen med smärta i nacke, rygg, skuldror eller armar [3]. Ungefär hälften av alla östgötar i åldern 18-84 år (cirka 157 000 personer) anger att de har en ortopedisk sjukdom. (Definition här: sjukdomar i rygg, leder, muskler t.ex. värk/smärta, skador, benskörhet, förslitning). Av dessa upplever 120 000 att detta påverkar livet. Ungefär 14 000 av alla östgötar i åldern 18-84 år anger också att de har svåra smärtor och besvär. Kvinnor anger oftare än män att de har en långvarig sjukdom beroende på besvär från rörelseorganen, skillnaden framträder markant från 55- årsåldern [12]. Sjuklighet Smärta är en subjektiv upplevelse som är beroende av många faktorer. Utvecklingen av långvarig smärta är en komplex och dynamisk process. Hur smärtan påverkar livet kan delas in i olika områden beroende på hur de verkar: fysiskt, psykologiskt, socialt och kulturellt. Långvarig smärta uppträder sällan ensamt utan är ofta åtföljd av andra symtom och inskränkningar i det dagliga livet. Bakom den långvariga smärtan ligger förändringar, både i nervbanor och i andra vävnader. Smärta kan leda till nedsatt rörlighet, sömnproblem, onormal trötthet, nedsatt aptit, oro, irritation, nedstämdhet, depression och koncentrationssvårigheter. Även faktorer som exempelvis socialt nätverk, arbetssituation, sjukvårdskonsumtion, ekonomi och ökat beroende av andra påverkas av långvarig smärta. Studier har dessutom entydigt visat att långvarig smärta påtagligt försämrar de drabbades livskvalitet. Den upplevda livskvaliteten är lägre vid långvariga smärttillstånd än för de flesta andra medicinska tillstånd. Socialt stöd och copingförmåga (coping = smärthanteringsstrategier) kan dämpa smärtupplevelsen medan brist på fysisk aktivitet, rökning, ensamhet/isolering, rädsla, sorg, känsla av hjälplöshet och beroende kan förvärra upplevelsen [3]. Vid långvarig smärta känner många sig låsta i sin situation och upplever att de har förlorat sin mänskliga värdighet. Det är också vanligt att man pendlar mellan starka känslor av hopp och uppgivenhet. Under de första åren efter debuten kan tillståndet förbättras men ju längre tiden går, ju mer osannolikt är det med varaktiga förbättringar [1]. Samspelet mellan olika identifierade riskfaktorer är dåligt kända. Trots ansträngningar forskningsmässigt har man t.ex. inte kunnat identifiera någon särskild personlighet med risk för att utveckla långvarig smärta. Vad som har betydelse för smärtupplevelsen, liksom smärtans konsekvenser, varierar mellan individer, från en tid till en annan och med den sociala/kulturella miljön eller situationen. Behovsanalys november 2008 9

Förutsättningar och strukturer Nationella riktlinjer Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar är under utveckling. Ett av de områden som berörs är smärttillstånd relaterade till rörelseorganen. Här ingår smärta i rygg, smärta i axlar, generaliserad smärta (inkluderar fibromyalgi). Arbetet påbörjades år 2007 och en preliminär version beräknas vara klar under senare delen av 2009. Riktlinjerna baseras på ett evidensgraderat kunskapsunderlag och kommer att innehålla rekommendationer om prioritering och kvalitetsindikatorer. Nationellt register för smärtrehabilitering (NRS) Smärt- och rehabiliteringscentrum i Östergötland är anslutet till det nationella registret för smärtrehabilitering. Registret omfattar patienter som genomgår multimodal (flerfaktoriell) rehabilitering på grund av nedsatt arbetsförmåga kopplat till långvarig smärta. Detta innebär en möjlighet att följa effekten av den evidensbaserade rehabiliteringen i praktiken. Det ger också möjlighet till nationella jämförelser och utvärdering av olika metoder. Rehabiliteringsgaranti Från och med 1 juli 2008 gäller nya regler i sjukförsäkringen [27]. Regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) har tecknat en överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti som genomförs successivt från och med 1 juli 2008 [29]. Avsikten är att stärka den enskildes ställning i sjukskrivningsprocessen i syfte att åstadkomma en återgång till arbete. Garantin omfattar evidensbaserade medicinska insatser och rehabiliteringsåtgärder för patienter med lättare och medelsvåra psykiska besvär som ångest, depression och stress samt smärta i nacke och rygg. Eftersom psykiska diagnoser och sjukdomar i rörelseorganen utgör 30 procent vardera av alla pågående sjukfall, är det av särskilt intresse att förbättra situationen för dessa grupper. Hälso- och sjukvården tillförs ökade resurser för dessa rehabiliteringsinsatser. Den 1 juli 2008 infördes också rehabiliteringskedjan, som innebär att sjukpenningen tidsbegränsas och att en prövning av arbetsförmågan görs vid tre olika tidpunkter. Båda dessa förändringar i sjukförsäkringen innebär att aktiviteten i sjukskrivningsprocessen ska öka. Vårdprocessprogram i Östergötland Generaliserade smärtor inklusive fibromyalgi En arbetsgrupp har genomfört ett första steg av ett länsövergripande vårdprocessprogram för generaliserade smärtor inklusive fibromyalgi [2]. Generaliserad smärta = smärta som är spridd till stora delar av kroppen. Dokumentet (2006-11-30) innefattar: Kortfattad kunskapsöversikt Vårdprocessprogram (VPP) Vårdprogram Behovsanalys november 2008 10

De långsiktiga syftena är att: Öka och sprida kunskaper om generaliserade smärtor Skapa en enhetligare handläggning Minska incidensen av generaliserade smärtor Förbättra hälsa, delaktighet och livskvalitet för patientgruppen Huvuddelen av denna patientgrupp diagnostiseras, behandlas och rehabiliteras i primärvården. I VPP-dokumentet framhålls att det är nödvändigt att acceptera patientens upplevelse av sin smärta (det gör så ont som patienten anger!), andra symtom och situation. Det är viktigt med tidig identifiering av patienter med stor risk att utveckla ett långvarigt smärttillstånd och härmed också ökad risk för generaliserade smärtor. Ett instrument för riskklassificering har utarbetats i Örebro och tar mellan 5 och 10 minuter att besvara. Resultaten kan bidra till en diskussion tillsammans med patienten om lämpliga åtgärder. Arbetsgruppen anser att varje vårdcentral ska ha tillgång till Örebroformuläret och rutiner för att utnyttja detta i arbetet. Höftfraktur Ett vårdprocessprogram har även framtagits, år 2007, för omhändertagandet av patienter med höftfraktur vid Ortopedicentrum i Östergötland [10]. Bakgrunden är att höftfrakturpatienterna utgör en stor och vårdkrävande grupp inom Ortopedicentrums verksamhet. Minskat antal vårdplatser samt utbyte av personal och patienter mellan enheterna ställer ökade krav på effektiva och enhetliga rutiner. Vidare ställs krav på ökad samverkan mellan olika vård- och omsorgsgivare i vårdkedjan. VPP har utvecklats från det vårdprogram som finns i länet och som bland annat bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av höftfraktur. Arbetet med VPP har skett i samarbete med länets rehabiliteringschefer inom primärvården. Företrädare inom kommunen och övriga primärvården har inte medverkat. Alla patienter har rätt till likvärdig behandling/vård/rehabilitering oavsett boendeform och bostadsort i länet. Identifierade problemområden i VPP är, dels att det medför svårigheter med många olika huvudmän inblandade och dels att resurserna är olika vad gäller hemrehaborganisation och geriatrisk vård, samt att det föreligger oklarheter kring kommunernas rehabiliteringsansvar. Benskörhet (osteoporos) Ett vårdprocessprogram för benskörhet är under framtagande [8]. Målet är att minska antalet osteoporosrelaterade frakturer och förbättra livskvaliteten hos personer med osteoporos. Effektiv behandling mot osteoporos har funnits sedan 1995. Men man kan anta att kunskapen kring osteoporos inte är optimal inom primärvården, mot bakgrund av remissflödet till specialistklinik. Det finns god dokumentation för att risken för nya kotfrakturer minskar vid behandling med vissa typer av läkemedel och hormoner. Det är också visat att vissa läkemedel minskar antalet höftfrakturer bland befolkningen. Hos de äldsta, är vitamin D plus calcium effektivt. Det är möjligt att förbättra den hälsorelaterade livskvaliteten hos personer drabbade av frakturer, med god frakturkirurgi, smärtlindring och rehabilitering, men fler studier behövs. Behovsanalys november 2008 11

Sammanfattning av Brukardialogberedningens rapport Brukardialogberedning två har under år 2008 träffat sammanlagt 54 patienter i olika fokusgruppsintervjuer [13]. Ett antal intervjuer genomfördes inom Rörelseorganens sjukdomar under 2004-2005, av dåvarande förtroendemannagrupp. Intervjuerna omfattade 20 patienter med värk/smärta i nacke/skuldra och 23 patienter med värk/smärta i muskler och leder. Rapporten speglar även dessa patienters behov eftersom ingen sammanställning inom området är gjord tidigare. (Omfattar således totalt 97 patienter). Beredningen har också träffat ett antal verksamhetsföreträdare; dels för kunskapsinhämtning inom smärtområdet och dels för att få verksamhetens perspektiv kring patientgruppens behov. Den samlade bilden av intervjuerna är att behovet av vård och behandling för patienter med smärttillstånd relaterade till rörelseapparaten, är större än tillgången på densamma. Hälsofrämjande och förebyggande insatser kan utvecklas. Det är angeläget att sprida kunskap och kompetens kring smärta, detta för ett snabbt omhändertagande och tidigt insatta åtgärder. Ett antal patienter upplever att de har fått adekvat hjälp och stöd att hantera sin tillvaro, men utvecklingsmöjligheter finns kring omhändertagandet av patientgruppen. Brukardialogens rapport kan läsas i sin helhet på: www.lio.se (eller intranätet lisa.lio.se), Politik och påverkan, HSN, Kunskapsunderlag om befolkningens hälsa och ohälsa, Patient- och anhörigperspektiv. Sammanfattning av de behov som de intervjuade upplever Patienterna upplever och ser behov av följande: Bli bemött med respekt och som en fullvärdig människa, bli trodd på samt att bli tagen på allvar. Bemötande och attityder behöver förändras/förbättras. Att hälso- och sjukvården underlättar, stödjer och stimulerar (coachning) till förebyggande åtgärder och för att leva ett hälsosamt liv. Behov finns av tidigt fokus kring barn/ungdomar, för att förebygga värk och smärta. Exempelvis genom att stimulera till ökad fysisk aktivitet (både på fritiden och i skolan) samt att införa hälsa och familjekunskap på skolschemat. Att kunskap och kompetens kring smärta ökar i primärvården samt att tillgänglighet och kontinuitet utvecklas. Detta upplevs som extra viktigt vid kroniska smärttillstånd för att skapa trygghet och därmed minska risken för ytterligare försämring. Ett exempel är genom en kontaktperson en enkel och smidig väg in. Tydlig och rak information om tillståndet/sjukdomen samt hur man som individ kan bidra själv, för att underlätta vardagen. Kunskap kan bidra till insikt och delaktighet samt kan leda till ett ökat egenansvar. Behov finns av stöd till hela familjen, liksom hjälp att komma i kontakt med andra personer som har liknande problematik. Exempelvis genom gruppinformation, temaföreläsningar, olika typer av nätverk samt kommunikation via Internet. Behovsanalys november 2008 12

Ett snabbt omhändertagande, tidig diagnos alternativt hjälp/stöd samt utformning av en individuell vårdplan/handlingsplan. Behov finns av dialog för delaktighet i behandlingen, där vården arbetar utifrån en helhetssyn (fysiskt, psykiskt, andligt). Behov finns av multiprofessionell teamvård för individuell coachning, hjälp att se det som är friskt, stöd att hantera och acceptera sin tillvaro samt för att gå vidare i livet. Kunna diskutera möjliga alternativa behandlings-/ komplementärmedicinska metoder. Behov finns av viss subvention då behandlingarna ofta bekostas av egna medel. Samverkan mellan olika kliniker för att inte riskera att hamna mellan stolarna. Behov finns av samordning mellan vårdcentraler och specialistsjukvård, där ansvarsfördelningen är tydlig. Samverkan mellan vården, arbetsgivaren, försäkringskassan och arbetsförmedlingen behöver optimeras för att skapa individuellt fungerande lösningar. Östgötens hälsa Fysisk aktivitet Det är väl vetenskapligt underbyggt att regelbunden fysisk aktivitet har en stark positiv effekt på hälsa, livskvalitet och välbefinnande. På motsvarande sätt har en stillasittande livsstil ett starkt samband med ohälsa och sjukdom. (Benskörhet och depression t.ex.) Studier har även visat att ordinerad fysisk aktivitet inom hälso- och sjukvården kan vara ett kostnadseffektivt sätt att arbeta jämfört med vanlig behandling i primärvård. Ordinerad fysisk aktivitet har även visat sig vara effektivt vad gäller att öka individers fysiska aktivitetsnivå och upplevda hälsa [11]. Resultat Enligt resultat från Befolkningsenkäten (2006) är var fjärde östgöte mellan 18-84 år, regelbundet fysiskt aktiv [6]. Att dessutom var tionde vuxen i befolkningen är helt fysiskt inaktiv är ur ett folkhälsoperspektiv otillfredsställande. Folkhälsoinstitutet rekommenderar minst 30 minuter av daglig sammanlagd fysisk aktivitet. Regelbundenheten är av stor vikt, då det råder ett så kallat dos-respons förhållande mellan aktivitetsgrad och hälsoeffekter. En ökad fysisk aktivitet ger således positiva effekter på hälsan. Gruppen som är regelbundet fysiskt aktiv erhåller därför de största hälsovinsterna. Bland de yngre uppger tre av fyra en positiv inställning till att öka sin fysiska aktivitetsnivå. I hela befolkningen vill hälften öka sin aktivitetsnivå. Det visar sig också att de som är minst fysiskt aktiva är de som i störst utsträckning överväger en förändring [21]. Stress Individer som utsätts för långvarig stress kan drabbas av en rad olika negativa reaktioner, däribland långvariga smärtsyndrom. En konsekvens av den ökande stressen i arbetslivet är bland annat, att den psykiska ohälsan ökat i Sverige. Det är känt att det finns ett tydligt samband mellan psykologiska faktorer och upplevelsen av långvarig smärta. Andelen ungdomar som uppger psykiska problem har blivit avsevärt vanligare under de senaste decennierna. Studier har visat på ökade besvär i form av oro och nedstämdhet, Behovsanalys november 2008 13

sömnbesvär och trötthet samt anspänning och värk. En ökning kan ses i befolkningen i stort, men den är störst i åldersgruppen 16-24 år. Bland äldre ses ingen ökning [11]. Sjukdomar, besvär och hälsa I ytterligare en rapport från Folkhälsovetenskapligt centrum (FHVC) redovisas egenupplevda sjukdomar och besvär samt hur dessa påverkar livet [12]. Dessutom beskrivs den självskattade hälsan och levnadsvanor ur ett sjukdomsperspektiv. I Östergötland uppger två tredjedelar av befolkningen att de har mer än en sjukdom eller långvariga besvär. Ungefär hälften av östgötarna anger att de har ortopedisk sjukdom. Av dem är det ungefär en fjärdedel som anger att deras besvär påverkar livet mycket. Det innebär att cirka 40 000 personer i åldrarna mellan 18 och 84 år påverkas mycket av sin ortopediska sjukdom. Kvinnor anger oftare än män att de har en långvarig sjukdom beroende på besvär från rörelseorganen, skillnaden framträder markant från 55-årsåldern. Svåra smärtor och besvär En större andel bland dem med reumatiska sjukdomar har svåra smärtor och besvär, jämfört med de flesta andra sjukdomsgrupper. Svåra smärtor och besvär finns också i flera andra sjukdomsgrupper, t.ex. ortopediska sjukdomar [12]. Fysisk aktivitet I några sjukdomsgrupper är andelen personer högre som inte når upp till rekommendationen för fysisk aktivitet, jämfört med motsvarande grupper i befolkningen. Detta gäller t.ex. ortopediska sjukdomar, både kvinnor och män samt reumatiska sjukdomar, kvinnor och män i åldersgruppen 30-44 år [12]. Rökning Många östgötar som röker har i befolkningsenkäten 2006 angett att de vill sluta röka och att de skulle vilja ha hjälp med detta av landstinget [21]. Genom att praktiskt arbeta med förebyggande åtgärder och rökslutarstöd, skulle troligtvis många östgötar sluta röka, med bättre hälsa och bättre medicinska resultat som följd. Riskindex Utifrån de levnadsvanor som är kopplade till nationella riktlinjer; fysisk aktivitet, intag av frukt och grönt, rökning, vikt och alkoholkonsumtion, har riskindex beräknats inom respektive sjukdomsgrupp. Inom de flesta sjukdomsgrupper (t.ex. ortopedisk sjukdom) är andelen personer högre som har tre eller flera ohälsosamma levnadsvanor, jämfört med befolkningen [12]. Vårdprocessen Förebyggande/hälsofrämjande aspekt Psykologiska faktorer samt fysisk aktivitet Smärta i nacken eller ländryggen kan påverka funktionsförmågan men också ge upphov till oro, ängslan och nedstämdhet. Det finns väl underbyggd evidens för att en lång rad psykologiska faktorer kan påverka utvecklingen och vidmakthållandet av både akut och kronisk smärta i ländryggen och nacken. Kunskaperna om hur man skulle kunna förebygga ont i ryggen är inte direkt bristfälliga, men de har tillämpats och utvärderats i Behovsanalys november 2008 14

förvånansvärt liten utsträckning. Det finns dock ett flertal studier som visar att måttlig, kontinuerlig fysisk träning eller motion har god effekt i förebyggande syfte [5]. Rökning Många undersökningar visar att det finns ett klart samband mellan sjukdom och rökning. Detta gäller t.ex. benskörhet. Yngre män som röker har lägre bentäthet än jämnåriga icke-rökare. Ett antal studier visar att låg bentäthet är starkt korrelerat till ökad frakturrisk. En kvinna som röker mer än 20 cigaretter per dag har, efter klimakteriet, dubbelt så stor risk för att drabbas av höftfraktur [8]. Nyligen publicerade tyska forskare en undersökning som visade att rökare oftare än andra drabbas av värk i nedre delen av ryggen. Resultaten visade att personer som rökt mer än 16 år hade en dubbelt så stor risk för ryggvärk än de personer som rökt i högst 10 år (Deutsches Arzteblatt International. Medveten närvaro Sedan hösten 2006 har medarbetare i landstinget erbjudits utbildning i Mindfulness (medveten närvaro) och kognitivt förhållningssätt. Det mindfulnessbaserade förhållningssättet innebär en närvaro i nuet och medvetenhet om sin egen roll i mötet med patienten. Syftet är bland annat att ge medarbetarna kompetens i att tillämpa kognitiv samtalsmetodik och frågeteknik. Detta kan i sin tur leda till utvecklande möten inom vården för att stimulera patientens delaktighet och ansvarstagande för sin egen hälsoutveckling. Behandling och rehabilitering Det finns betydande kunskapsluckor beträffande effekterna av olika behandlingsmetoder för långvariga smärttillstånd. För samtliga studerade metoder saknas djupare kunskap om effekter på lång sikt [1]. Huvuddelen av patientgruppen diagnostiseras, behandlas och rehabiliteras i primärvården. Av samtliga patientbesök till distriktsläkare, beror mellan 20 och 40 procent på olika smärttillstånd. En tredjedel av dessa är långvariga/kroniska [3]. Allmänt mål för behandling På ett allmänt plan kan målet för behandling eller rehabilitering sammanfattas till: Välbefinnande och hälsa i en ny livssituation med bestående besvär. Smärtans olika delar, andra symtom och olika sekundära konsekvenser kan ofta lindras med stöd, behandling eller rehabilitering. Patienten ska i möjligaste mån själv ta ansvar för sin behandling och rehabilitering för att stimulera hälsobeteenden [3]. Kognitiv beteendeterapi Enligt SBU ger kognitiv beteendeterapi vid långvarig smärta bättre social och fysisk funktion samt cirka 25 procent bättre förmåga att bemästra smärtan jämfört med andra undersökta beteendeterapier, läkemedel, fysioterapi respektive ingen behandling alls (evidensstyrka 2) [1]. Ett kognitivt förhållningssätt innebär olika perspektiv: 1. Människosyn och bemötande Se patienten som en samarbetspartner och respektera individens upplevelser av sina symtom och sin livssituation. Behovsanalys november 2008 15

2. Samtalsmetodik Öppna frågor, aktivt lyssnande och fokus på den enskilde individens antaganden, tankar och förväntningar kring fakta och problem. 3. Mål Kartlägg och mobilisera patientens förmågor att handskas med och lösa sina problem och överenskomna behandlingsmål. Breda och samordnade rehabiliteringsprogram Det finns stark vetenskaplig evidens (evidensstyrka 1) för, att så kallad multimodal rehabilitering (oftast en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning), långsiktigt leder till att smärtan minskar, att fler människor återgår till arbete och att sjukskrivningarna blir kortare, jämfört med passiv kontroll och/eller enskilda, mindre omfattande insatser. Ett generellt mål för multimodal rehabilitering är att lindra smärtupplevelsen samt öka individens funktions- och arbetsförmåga [1]. Läkemedelsbehandling I många fall är det svårt att finna en effektiv farmakologisk smärtlindring för personer med långvarig smärta. De vanligaste läkemedlen för behandling är paracetamol, ickesteroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID-preparat), antidepressiva, opioider, tramadol och epilepsiläkemedel [1]. Radiofrekvensbehandling Radiofrekvensbehandling innebär att en nål förs in under huden till en sensorisk nerv. I nålen införs en tunn sond, vilken genom en högfrekvent ström kan passera. Strömmen åstadkommer en skada på nervfibrerna och en del degenererar. Behandlingen har kortvarig smärtlindrande effekt (upp till ett år) vid nack- och ryggsmärta inklusive whiplash-relaterad smärta (evidensstyrka 3), men det finns risk för allvarliga komplikationer [1]. TENS (Transkutan elektrisk nervstimulering) Vid TENS, sker den elektriska stimuleringen via elektroder på huden. TENS är effektivare än placebo vid knäledssmärta (evidensstyrka 2). För effekten vid andra smärttillstånd, är det vetenskapliga underlaget motsägande [1]. Fysisk aktivitet Det är väl underbyggt att regelbunden fysisk aktivitet har en stark positiv effekt på hälsa, livskvalitet och välbefinnande. Aktiv, specifik och professionellt ledd träning ger mellan 20 och 30 procent bättre smärtlindrande effekt vid långvariga smärttillstånd än behandling där patienten inte aktiveras fysiskt (evidensstyrka 1). Behandlingsstrategier som inkluderar fysisk aktivitet är mer kostnadseffektiva än enbart konventionell vård (den vård som vanligtvis ges i primärvården, utan specifikt angivna åtgärder) vid långvarig ländryggssmärta (evidensstyrka 3) [1]. En aktiv livsstil och hälsofrämjande beteenden ska därför uppmuntras. Enligt SBU leder rådgivning om fysisk aktivitet till patienter i klinisk vardagsmiljö till, att de ökar sin fysiska aktivitet med 12-50 procent under minst sex månader efter rådgivningstillfället (evidensstyrka 1). Ur ett psykologiskt perspektiv är det också enligt SBU visat, att individens tillit till den egna förmågan att utföra den fysiska aktiviteten, är det starkaste sambandet med framtida fysisk aktivitet [7]. Behovsanalys november 2008 16

Rökning kan förvärra kronisk smärta En ny svensk studie visar att rökning kan förvärra kronisk smärta [17]. Deltagare i studien var personer i åldrarna 18-102 år som samtliga hade någon typ av kronisk smärta, exempelvis led- eller ryggvärk. Resultaten visar att intensiteten hos smärtan upplevdes högst hos rökare och personer som hade slutat röka. Snusanvändning påverkade däremot inte smärtintensiteten. Forskarna bakom studien påpekar vikten av att människor med långvariga smärtproblem och som röker erbjuds rökavvänjningshjälp. Behandling vid ländryggssmärtor För akuta ländryggssmärtor finns enligt SBU stark evidens för att fortsatta normala aktiviteter leder till snabbare tillfrisknande och minskad kronisk funktionsnedsättning. Likaså finns stark evidens för att antiinflammatoriska och muskelavslappnande läkemedel ger effektiv smärtlindring vid okomplicerade, akuta smärtor och att sängläge inte är effektivt samt att träning med hjälp av böjningar, sträckningar, aerobiska rörelser och stretching inte ger effektiv bot [5]. För kroniska ländryggssmärtor finns enligt SBU stark evidens för att manuell behandling/manipulation, ryggträning och multidisciplinär behandling är effektiva som smärtlindring. Västerländsk akupunktur ger bättre smärtstillande effekt än placebo och den smärtlindrande effekten är jämförbar med annan behandling (evidensstyrka 1). Stark evidens finns också för att intensiv kurortsbehandling minskar smärta på kort sikt vid ländryggsbesvär hos äldre patienter (äldre än 60 år) [1]. Behandling vid nacksmärtor Beträffande konservativ behandling (icke kirurgisk behandling) och akuta och kroniska nacksmärtor, finns endast ett mindre antal studier med hög vetenskaplig kvalitet. Det finns starkt vetenskapligt underlag för att akupunktur har smärtlindrande effekt jämförbar med annan behandling vid nack-/skuldersmärta [1]. Kirurgisk behandling Vid bedömning av resultaten vid kirurgisk behandling ökar betydelsen att väga riskerna mot nyttan av ingreppen. Det finns begränsad evidens för effekten av operation av diskbråck, men det finns starka indirekta bevis för dess effektivitet [5]. En ettårsuppföljning gjordes år 2006 av 1000 personer som opererades för diskbråck i ländryggen år 2005 [15]. Av dessa var 55 procent män och 45 procent kvinnor. Beträffande den allmänna tillfredsställelsen med operationsresultatet angav 75 procent att de var nöjda, 18 procent att de var tveksamma och 8 procent angav att de var missnöjda. Vid kronisk smärta förorsakad av diskbråck och spondylos ( broskförändringar ) i halsrygg/nacke, finns det bara en kontrollerad studie. Den uppvisar inga fördelar med kirurgisk behandling (måttlig evidens). När det gäller whiplashskador finns inte heller någon evidens för att kirurgisk behandling skulle vara bättre än konservativ behandling [5]. Komplementärmedicinska aspekter Alternativ och komplementär medicin har länge varit föremål för diskussion beträffande olika försök till avgränsningar och definitioner. En av definitionerna är de metoder för hälso- och sjukvård som inte lärs ut på grundutbildningarna till konventionell hälso- och sjukvårdspersonal och som utövas i huvudsak utanför den traditionella hälso- och sjukvården. I internationella sammanhang är CAM (complementary and alternative medi- Behovsanalys november 2008 17

cine) ett samlande begrepp och i Sverige förkortas begreppet allt oftare med KAM. Under det senaste decenniet talas allt oftare om komplementär medicin i stället för alternativ medicin. Det har också blivit allt vanligare att läkare och annan behörig sjukvårdspersonal använder alternativa terapier i sin verksamhet. Detta kan ses som en vilja att se dessa terapier som ett komplement till konventionell vård. Alternativa eller komplementära behandlingsmetoder spelar en allt större roll i många människors sökande efter bot och hälsa [20]. Bakom många av metoderna/terapierna ligger en holistisk livsfilosofi med grundtanken att man inte kan dela upp behandlingar i kroppsliga och själsliga. Behandlingarna bekostas ofta av egna medel och nyttjas oftare av kvinnor än av män [1]. Vetenskaplig evidens Akupunktur har bättre smärtlindrande effekt än ingen behandling vid långvarig ländryggssmärta från nacke och skuldror (evidensstyrka 1). Detta gäller även för whiplashrelaterad smärta (evidensstyrka 3). För patienter med långvariga muskel- och ledsmärtor ger ler- eller mineralbad vid spa-anläggning en såväl omedelbar som kvarstående lindring (evidensstyrka 3) som är större än hos de patienter som vistas på sådan anläggning utan specifik badterapi. Individualiserad homeopati är likvärdig med placebo vid långvariga smärttillstånd (evidensstyrka 1). Ingefärsextrakt, avokado/sojabönsextrakt och nyponpulver har bättre effekt på smärta hos patienter med artros ( förslitning ) jämfört med placebo (evidensstyrka 3). Studier som har undersökt effekterna av övriga örter, kosttillskott, omslag med brännässla, tai chi, qigong, yoga, hypnos, mindfulness - meditation, musik, och healing är för få, för att medge några slutsatser [1]. Behandling och rehabilitering i Östergötland Remisser är framför allt aktuella i tidigt skede. Från primärvården skrivs remiss exempelvis till Smärt- och rehabiliteringscentrum, Reumatologiska kliniken samt till Ortopedicentrum och Neurokirurgiska kliniken vid misstanke om sjukdomar i skelettet som kan åtgärdas operativt. En mindre andel patienter remitteras till Vidarkliniken i Järna. Till Smärt- och rehabiliteringscentrum, som tar emot patienter från hela länet, remitteras mellan 900 och 1000 patienter per år och 90 patienter per år får möjlighet att genomgå ett särskilt program för smärtrehabilitering (s.k. multimodal rehabilitering). Primärvården Det finns flera goda exempel vad gäller behandling och rehabilitering inom smärtområdet. Men kunskapen och kompetensen varierar inom primärvården i Östergötland och det finns behov av att öka och sprida kunskapen kring olika smärttillstånd. Likaså varierar tillgången på olika yrkeskategorier mellan vårdcentralerna. Som tidigare nämnts, diagnostiseras, behandlas och rehabiliteras huvuddelen av patientgruppen i primärvården. Så gott som alla vårdcentraler i Östergötland har idag ett resursteam. Syftet är att hjälpa personer som är sjukskrivna mer än 28 dagar att så snabbt som möjligt komma tillbaka i arbete, det vill säga att minska sjukskrivningstalen, samt att åstadkomma bättre samverkansformer. Ett resursteam består i de flesta fall av samordnare, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast, handläggare från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och kommunens försörjningsstödskontor samt oftast en person från det psykosociala teamet. Behovsanalys november 2008 18

Mål och mått i primärvården Mål och mått är benämningen på den rörliga kvalitetsersättning som utgår till vårdcentralerna i Östergötland. Syftet med den rörliga ersättningen är att stimulera till insatser inom områden som särskilt behöver lyftas fram. År 2007 var valda områden bland annat hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Målvärden angavs här för arbetet med fysisk aktivitet på recept (FaR) och tobak. Under år 2007 var antalet ordinationer av FaR 3033 och tobakslutarstöd 821. Måluppfyllelsen avseende volym-, kvalitets- och medarbetarmål var störst i den östra länsdelen, följt av den västra och den centrala. Problem i rörelseorganen inklusive smärta samt BMI över 25 är de vanligaste orsakerna till att patienten ordineras fysisk aktivitet [18]. Samtalsträffar med Värkstadsstruktur Nyligen (2008-10-01) startade projektet Samtalsträffar med Värkstadsstruktur inom Linköpings Samordningsförbund. Projektet riktar sig främst till patienter vid vårdcentralerna Skäggetorp, Ryd och Berga. Ett av målen är att förstärka resursteamens arbete för tidiga rehabiliteringsinsatser och minska antalet långtidssjukskrivna. Syftet är att hjälpa och stödja individer att hitta sina egna resurser, att själva kunna ta ett större egenansvar, förbättra och öka sina möjligheter till förvärvsarbete. Metoder som används är bland annat mindfulnessbaserad stresshantering och kognitivt förhållningssätt. Projektet kommer att följas upp kontinuerligt och därefter utvärderas. Förhoppningen är att resultatet ska visa sig vara så positivt vid projekttidens slut (oktober 2012), att det då kan integreras med den ordinarie verksamheten [22]. Projekt ZEBRA Projekt Zebra finns inom Rehab Öst med stöd från Norrköping samordningsförbund. Målgruppen är patienter med stressrelaterade symtom och patienter med smärta. Verksamhetsidén är en satsning på gruppverksamhet på multiprofessionell bas som leder till ett aktivt omhändertagande och erbjudan om behandling under sjukskrivningstiden. Genom en samlad behandlingsinsats kring patienten sparar man tid och väntan för patienten som annars skulle utredas hos var och en av de olika yrkeskategorierna. Målet är att ge individen redskap att påverka sin situation, att öka sin självkänsla, att hitta ändamålsenliga copingstrategier och stimulera återgång till arbete samt att ge ökad livskvalitet [26]. Utvärdering av projektet pågår. Värkstäder Så kallade Värkstäder finns i Mjölby och Motala. Värkstadskonceptet har vuxit fram i nära samarbete med dem det berör, det vill säga människor med långvarig värk och smärta. I Värkstaden arbetar man med värktyg för att hjälpa människor med värk och smärta att hantera värkligheten och bli Värkmästare. Syftet är att i lekmannagrupper, s.k. självhjälpsgrupper, hjälpa och stödja individer med långvarig värk och smärta, oavsett diagnos. Målet är att växa som människa, se och hitta nya möjligheter med livet samt att människor ska återvinnas och att restarbetsförmågan ska tas till vara. I Värkstaden görs inga medicinska utredningar eller behandlingar och man tar heller inget medicinskt ansvar. Upphovsman till värkstadskonceptet är Gunilla Brattberg, professor i rehabiliteringspedagogik. Som utgångspunkt används boken Väckarklockor. Värkstäderna drivs av studieförbundet Sensus och Svenska kyrkan [19]. Behovsanalys november 2008 19

Specialistvården Smärt- och rehabiliteringscentrum bedriver sluten vård för inneliggande patienter (i huvudsak cancersmärta) på de tre Smärtenheterna vid sjukhusen i Motala, Linköping och Norrköping. Öppen vård bedrivs på Smärt- och rehabiliteringsenheten i Linköping, för patienter med kronisk godartad smärta (länsövergripande). Det bedrivs också forskning och utveckling. I uppdraget kring kronisk godartad smärta ingår att ta emot mellan 900 och 1000 patienter per år samt att erbjuda 90 patienter 8 veckors smärtrehabilitering per år. Patientgruppen är främst de med nackproblematik, whiplashskada, generaliserad smärta och fibromyalgi. Det finns en remissinstans, en remissgrupp och därmed en väntelista. Patienterna kommer på remiss från hela länet, cirka 90 procent av remisserna kommer från distriktsläkare. En mindre andel utgörs av utomlänspatienter. Remissinflödet har successivt ökat; från 787 år 2000 till 1591 år 2007. Man arbetar med breda och samordnade rehabiliteringsprogram, så kallad multimodal rehabilitering. Behovet att genomgå rehabiliteringsprogrammet, bedöms vara dubbelt så stort, enligt verksamhetsföreträdarna. I programmet ingår: Temaföreläsningar (2 timmar per vecka) Coachträff (cirka varannan vecka) Samtalsgrupp/ACT-grupp (acceptans comittment therapy) Arbetsterapi (balans i aktivitet, arbete/fritid, vardag/studier) Sjukgymnastik (basal kroppskännedom, motionsgrupper) Smärt- och rehabiliteringscentrum är anslutet till det nationella kvalitetsregistret för smärtrehabilitering (NRS). Detta innebär en möjlighet att undersöka och följa effekten av den evidensbaserade rehabiliteringen i praktiken samt att jämföra sig med andra liknande enheter i landet. Rapporten för verksamhetsåret 2007 har precis färdigställts och inskickats till SKL och socialstyrelsen. Nedan ges exempel från denna rapport som visar på resultat av multimodal rehabilitering, som bedrivs vid Smärt- och rehabiliteringscentrum i Östergötland. Positiva effekter kan ses vid avslutat rehabiliteringsprogram och ett år efter avslutat program. Detta gäller bland annat förändringar avseende självskattad smärta, depression och delaktighet t.ex. egenkontroll samt tillfredsställelse med livet i allmänhet. I figur 3 och 4 visas positiva effekter på förvärvsarbete och sjukskrivning, efter genomgånget rehabiliteringsprogram. Behovsanalys november 2008 20

Figur 3: Visar nationella resultat som gäller effekten av att ha genomgått rehabiliteringsprogram: Patienter som avslutat arbetsförmågehöjande rehabprogram och fördelningen inom kategorierna hel sjukersättning tills vidare, hel tidsbegränsad sjukersättning eller del sjukersättning tills vidare och del sjukpenning, hel sjukpenning eller del sjukpenning och del tidsbegränsad sjukersättning, delvis ohälsobidrag och ej ohälsobidrag. Resultat visas i procent. N= 2 166 Behovsanalys november 2008 21

Figur 4: Enhetsvisa resultat: Jämförelse mellan andel med hel/delvis arbetsförmåga vid start och 2 år efter avslutat rehabprogram. N= 1 944. Riket visar enheternas genomsnittliga andel med arbetsförmåga vid start och 2 år efter avslut. Linköping = Smärt- och rehabiliteringscentrum. Från Smärt- och rehabiliteringscentrum poängteras att samverkan/samarbetet med försäkringskassan måste optimeras. Bedömningen är att patienten är som allra mest motiverad till förändring och delaktighet i sin fortsatta rehabilitering då hon/han nyss genomgått rehabiliteringsprogrammet. Då är det också nödvändigt att patientens handlingar på försäkringskassan synkroniseras och prioriteras för ett optimalt resultat. Förbättrad självbild vid långvarig smärta och stressymtom En studie har genomförts av två sjukgymnaster i länet. Syftet med studien var att undersöka om psykosomatisk inriktad sjukgymnastikbehandling kan förändra självbilden hos patienter med långvarig smärta och stressymtom. Resultatet visade att självbilden förändrades till att bli mer positiv med färre negativa inslag för samtliga deltagare, men mest för de med psykisk ohälsa. En mer positiv självbild kan bidra till ett bättre förhållningssätt gentemot sig själv och förbättrade hanteringsstrategier, så att symtom och funktionshinder blir mindre dominerande i vardagen [16]. Komplementär medicin i Östergötland Många Östgötar Alternativa eller komplementära behandlingsmetoder spelar en allt större roll i många människors sökande efter bot och hälsa. Bakom många av metoderna/terapierna ligger en holistisk livsfilosofi med grundtanken att man inte kan dela upp behandlingar i Behovsanalys november 2008 22

kroppsliga och själsliga. Ungefär hälften av östgötarna har någon gång provat alternativ till den vanliga hälso- och sjukvården [6]. Exempel på komplementära behandlingsmetoder är kiropraktik, naprapati, akupunktur, homeopati, zonterapi, massage, qigong och meditation. Beträffande vetenskaplig evidens för dessa metoder, se ovan, Komplementärmedicinska aspekter. De metoder som landstinget erbjuder måste ha vetenskapligt bevisad effekt. Vårdavtal med kiropraktorer, naprapater samt för Vidarkliniken i Järna Under 1990-talet tecknades vårdavtal mellan landstinget och kiropraktorer och naprapater. Avtal tecknades också med Vidarkliniken för vissa patientgrupper, för en första period 2000-2003. Avtalet har därefter förlängts och nuvarande avtal gäller till och med år 2009. Vidarkliniken är ett privat sjukhus inriktat på antroposofisk medicin (integrativ medicin). Under 2007 fick 69 östgötar remiss till kliniken för vård. Tumörsjukdomar är den vanligaste orsaken till remittering men även personer med komplex smärtproblematik har remitterats. Sedan år 2007 ingår även Vidarklinikens öppna vårdmottagning i Norrköping (dagvård) i avtalet. I klinikens avtal ingår även uppdraget att kontinuerligt utveckla samarbetet mellan konventionell vård och komplementärmedicin. Antroposofisk medicin En utgångspunkt för den antroposofiska medicinen är att sjukdom alltid drabbar människan i alla hennes dimensioner, även hennes själsliga och andliga identitet. Konsekvenser av denna helhetssyn är att intresset för individen ökar och läkarens/vårdarens ansvar blir mera omfattande. Likaså blir kvaliteten i mötet med patienten viktig för att bedöma det individuellt bästa tillvägagångssättet. Skolmedicinska läkemedel kan vara nödvändiga, men själva läkningen måste åstadkommas av organismen, som kan stödjas av natursubstanser. Den antroposofiska medicinen ses som ett komplement till skolmedicinen och använder läkemedel, massage, fysikaliska behandlingar och uttryckande konstterapier, rörelse och musik och annat enligt individuellt utformade behandlingsplaner. Dessa utvärderas fortlöpande och revideras [20]. Uppföljning En uppföljning är genomförd, avseende patienter från Östergötlands län som fått antroposofisk vård på Vidarkliniken under 2006. Patienterna skattar sin tillfredsställelse med vården som mycket god på alla punkter. Resultatet är en högre skattning av patienttillfredsställelsen (PTI) jämfört med de högsta värdena av PTI inom landstingets vård i Östergötland. Detta trots att gruppen bestod av en stor andel yngre och välutbildade kvinnor, vilka annars skattar vården lågt. I studien framträder tre faktorer med särskild kvalitet: Bemötande av patienten, Patientens delaktighet i sin hälsa och Förändringar i levnadsvanor. Det bör nämnas att de aktuella patienterna, i mer eller mindre utsträckning, själva hade valt denna typ av vårdform. Finns idéer och kunskap vid Vidarkliniken som skulle kunna verka som inspiration och kunna tas tillvara också inom landstingets verksamheter? [14]. Behovsanalys november 2008 23