BULLERBARN Mätning, exponering och hälsoeffekter av buller, samt ett förslag till studiedesign om bullrets effekter på förskolelärare.

Seminarieuppgift i Miljömedicin och Epidemiologi VT-09 BULLERBARN Mätning, exponering och hälsoeffekter av buller, samt ett förslag till studiedesign om bullrets effekter på förskolelärare. Basgrupp 6, Termin 4: Allansson, Cecilia Jacobsson, Joakim Javizian, Bahram Johansson, Malin Linhardt, Mikael Riihimäki, Matias Sjölund, Margareta Waldenström, Göran

Sammanfattning Uppgiften syftar till att ge kunskap om medicinskt viktiga miljöagens, i detta fall buller, och hur man med epidemiologisk metodik kan studera hälsoeffekter orsakade av dessa. Syftet är också att träna insamlande, sammanställning, presentation och värdering av vetenskapliga fakta. Buller är ett stort problem i samhället idag, inte minst då man tittar på världen i stort. Den allvarligaste hälsorisken med att utsättas för kraftigt ljud är försämrad hörsel och sett över hela världen är hörselnedsättning den vanligaste irreversibla arbetsskadan. För kvinnor uppges mer än hälften av besvären bero på människors höga ljudnivå medan det är buller från exempelvis maskiner som dominerar bland män i Sverige. Allvarliga effekter som kan drabba individer som utsätts för samhällsbuller är bland annat sömnstörningar, problem med inlärning, tal och talförståelse samt finns indikationer för att höggradigt exponerade individer har risk för högt blodtryck och ishemisk hjärtsjukdom. Den epidemiologiska studien som arbetet innefattar har frågeställningen: Hur mycket högre är risken att drabbas av hörselnedsättning för förskollärare jämfört med normalbefolkningen? Studiedesignen som är vald är en kohortstudie. I början av studien kommer alla de studerades hörsel att testas. Efter en studieperiod på tio år kommer personernas hörsel testas på nytt. Dessa data jämförs med en slumpmässigt utvald grupp ur normalbefolkningen som är matchad till ålder och kön. Även de testas vid studiens början och slut. De som inkluderas i studien är förskollärare med förskolärarexamen som inte arbetat inom yrket längre än i två år samt att de jobbar heltid. Det finns många preventiva åtgärder kan tilltagas för att minska bullernivåer på exempelvis förskolor, bland annat kan insatser riktas mot lokal och interiör. Viktigt är också att identifiera om det finns specifika situationer då ljudnivån höjs och finna lösningar att arbeta preventivt mot dessa.

Innehållsförteckning 1. INLEDNING...1 2. MÄTMETODER...1 2.1 BULLERMÄTNING...1 2.2 HÖRSELMÄTNING...2 3. FÖREKOMST OCH EXPONERING...3 4. HÄLSOEFFEKTER...4 4.1 HÖRSELPÅVERKAN...4 4.2 STÖRNINGSEFFEKTER...5 5. EPIDEMIOLOGISK STUDIE...6 5.1 FRÅGESTÄLLNING...6 5.2 STUDIEMETOD...6 5.3 STUDIEBAS...6 5.4 CONFOUNDERS...7 5.5 EFFEKTMODULERANDE FAKTORER...7 5.6 BORTFALL...7 5.7 MÅTT PÅ SJUKDOMSRISK...7 5.8 PREVENTION...8 6. REFERENSER...9

1. Inledning Buller är det miljöagens som berör störst antal människor i Sverige, inte minst har det betydelse för barns hälsa, utveckling och möjlighet till en god livskvalitet Syfte Uppgiften syftar till att ge kunskap om medicinskt viktiga miljöagens, i detta fall buller, och hur man med epidemiologisk metodik kan studera hälsoeffekter orsakade av dessa. Syftet är också att träna insamlande, sammanställning, presentation och värdering av vetenskapliga fakta. 2. Mätmetoder 2.1 Bullermätning Buller beskrivs och mäts vanligen i decibel (db(a)), A-vägd ljudnivå. Ljudtrycksnivån mäts med en ljudnivåmätare. Denna använder olika vägningsfilter för att uppfånga olika ljud i olika frekvenser och A-filtret är vanligast. Detta filter registrerar ljud som uppfattas av människor. Buller som varierar anges i ekvivalentnivå(eq) vilket är en genomsnittlig bullernivå under en bestämd tidsperiod. Maximal ljudnivå är den högsta ljudnivån som mäts under mätperioden och detta sker tillsammans med ekvivalentnivå mätningen. Riksdagen har satt upp riktvärden för trafikbuller vid nybyggnad av bostäder eller trafikinfrastruktur. För fastigheter eller vid exempelvis vägbyggen är det fastighetsägaren respektive den ansvarige för en verksamhet som ska se till att bullernivån är acceptabel. Vid klagomål på buller i en bostad eller störning av buller från en verksamhet skall den ansvarige kunna visa att kraven i miljöbalken uppfylls. Detta sker via miljöförvaltningen som begär in två typer av mätningar, en utomhusmätning och en inomhusmätning. Beroende på störningskällan och omständigheterna krävs antingen att båda eller bara en av typerna utförs. Mätningen skall helst utföras efter 22.00 om inte problemen bara upplevs under dagtid. Detta för att bakgrundsnivån då normalt har mindre inverkan på mätresultatet. (1,2) Bullermätning utomhus En utomhusmätning utförs normalt med en mikrofon direkt på fönsterglaset hos den drabbade. Mätningen ska innehålla följande uppgifter:

Bakgrundsnivå i db LAeq då bullerkällan är avstängd. Bullerkällans ljudnivå i db LAeq. Bullerkällans ljudnivå i db LAmax. Mätningen bör inte genomföras vid rejält dåligt väder dvs regnar eller blåser kraftigt pga eventuell påverkan på mätresultatet. (3,4) Bullermätning inomhus En inomhusmätning ska utföras med stängda fönster och vädringsluckor. Mätningen ska innehålla följande uppgifter: Bakgrundsnivå i dbaeq då bullerkällan är avstängd. Bullerkällans ljudnivå i dbaeq efter korrigering för bakgrundsnivån. Bullerkällans ljudnivå i dbamax. (3,4) 2.2 Hörselmätning Hörselmätning kallas med ett annat ord audiometri och kan utföras med flera olika metoder beroende på exempelvis ålder, eventuella sjukdomar och grad av hörselnedsättning. Det finns två huvudgrupper av hörselskador, ledningshinder och sensorineural hörselskada. Ledningshinder är då skadan drabbat ljudöverföringen i mellanöra, hörselgång eller ytteröra. Sensorineural hörselskada innebär att skada på nervbanor från innerörats sinnesceller och uppåt. (5,6) Tonaudiometri Tonaudiometri är den vanligaste hörselmätningen. Testet innebär bestämning av hörtrösklar alltså där man precis har en hörbar ljudstyrka för rena toner av olika frekvens 125 till 8000 Hz. Tonaudiometri utförs alltid på ett öra i sänder (monauralt. Testpersonen sitter i en speciell ljudisolerad box och trycker på en knapp när ett ljud uppfattas. Hörselvärderna som fås fram registreras i form av en hörselkurva, audiogram. Ute på sveriges skolor genomförs detta hörseltest fast då i en förenklad version, screening audiometri. Metoden är snabb och elever med en eventuell hörselskada remitteras vidare till audiologisk klinik för utredning.(5,7,8) Talaudiometri Talaudiometri är ett komplement till tonaudiometri och mäter hur stora svårigheter man har att urskilja ljud. Testpersonen får lyssna till talade ord och högt upprepa dessa inför för personalen för att se om han/hon uppfattat ordet rätt. (5,7,8) Fasaudiometri Fasaudiometri mäter förmågan till riktiningshörande genom att testpersonen får ta på två hörtelefoner och lyssna på ljudstimuli som skiljer sig i intensitet, fas och varaktighet. (5,7,8) OAE-Screening

Otoakutisk emisson erbjuds på alla BB i landet för att upptäcka eventuella hörselskador. Testet går ut på att en sond placeras i barnets öra. Där producerar sonden ett svagt knasterljud som innerhörat registerar. Vid normalfunktion skall ett liknande ljud skickas tillbaka som registeras av OAE-apparaten. (5,7,8,9) 3. Förekomst och exponering Bullerskador i arbetslivet Bullerskador utgör den fjärde vanligaste orsaken till anmälda arbetssjukdomar. Det är fler män än kvinnor som rapporterar bullerskador i Sverige (10). Även i ett globalt perspektiv är män överrepresenterade när det gäller arbetsrelaterade bullerskador (11). I Sverige uppger 30% av männen och 16% av kvinnorna att de är utsatta för störande buller minst 25% av arbetstiden. För män har andelen som varit utsatta för buller varit stabil sedan 1990-talet, medan andelen kvinnor ökat något (10). Anmälda bullerskador: Hörselnedsättning är den vanligaste angivna orsaken av buller. Tinnitus anges i 30 % av fallen som effekt av buller. Tinnitus förekommer ofta tillsammans med hörselnedsättning. (10) Tinnitus är vanligt förekommande bland ungdomar, 8,7 % av individer mellan 13 och 19 år uppgav permanent tinnitus. (12) Orsakerna till bullerbesvär varierar mellan män och kvinnor. För kvinnor uppges mer än hälften av besvären bero på människors höga ljudnivå medan det är buller från maskiner m.m. som dominerar bland män. (10) (4)

Dessa skillnader avspeglar sig i vilka branscher som uppvisar bullerexponering. Bland kvinnor är det främst inom förskola, barnomsorg och trävaruindustri som exponering för buller är regelbunden och uppvisar nästan samma nivå som den för män i deras mest utsatta branscher (massaindustri, pappersindustri, trävaruindustri och jordbruk). Bland kvinnor kommer hälften av alla anmälningar, gällande buller, från grundskola och förskola. (10) 4. Hälsoeffekter Buller påverkar människors hälsa, utveckling och möjlighet till en god livskvalitet. Känsligheten för höga ljudnivåer är i hög grad individuell. Barn betraktas som en särskild riskgrupp, bland annat genom sina beteenden och bristande skyddsinstinkter. Barn har också en kortare hörselgång, vilket gör att ljudet inte dämpas lika mycket som hos vuxna innan det når trumhinnan. Skadeeffekten verkar bli större ju mer långvarig och kraftigare exponeringen är. (1) 4.1 Hörselpåverkan Hörselnedsättning Den allvarligaste hälsorisken när man utsätts för kraftigt ljud är försämrad hörsel. Sett över hela världen är hörselnedsättning den vanligaste irreversibla arbetsskadan. Hörselnedsättning kan ibland åtföljas av tinnitus (13). Effekterna kan utlösas av antingen kortvariga kraftiga ljudnivåer eller långvarig exponering för lägre nivåer. Tillvänjningen för reaktioner är mycket låg, vilket ytterligare ökar risken för ohälsa. (17) Beroende på till vilken del av örat hörselnedsättningen härrör delas de in i de två kategorierna konduktiv och sensorineural hörselnedsättning. Sensorineural hörselnedsättning kallas de skador som kan orsakas bland annat av bullertrauma, och kommer av skador på innerörats hårceller eller de nervfibrer som förmedlar ljudstimuli till hjärnan. Akustikustumör, vissa infektioner, åldershörselnedsättning och vissa former av ärftlig hörselnedsättning kan förväxlas med bullerskada. Det finns enkla tester för att skilja konduktiv och sensoneural nedsättning men differentialdiagnosen vid sensorineural hörselnedsättning är komplicerad och kräver ett flertal mer avancerade tester. (19) Vid den sensoneurala hörselnedsättningen finns en oförmåga att uppfatta vissa toner (vanligen de högre tonerna), en förlust av konsonantljuden och dessutom kan hörbara ljud återges i förvrängd form. Sociala bekymmer uppkommer om hörförlusten på bästa örat är större än 30-35 db inom talområdet ( 500-2000 Hz). Förmågan att uppfatta tal i miljö med bakgrundsstörning är beroende av hörseln i frekvenserna 3000 och 4000 Hz. Bullerskada visar först sänkning på 6000 Hz, senare även påverkan av 4000 Hz och lägre frekvenser. Karaktäristiskt är en bättre hörtröskel vid 8000 Hz än 6000 Hz (ett så kallat hörtröskeldike). Åldershörselnedsättning visar tilltagande sänkning i diskanten, och hörtröskeldiket saknas ofta. Tinnitus Tinnitus definieras som öronringning, öronsusning, upplevelse av ljud utan yttre

stimulering (16) och är en vanlig åkomma bland vuxna. I 50-70 års ålder är var fjärde man och var sjunde kvinna drabbad. Såväl hörselskada som depression och stressreaktioner kan bidra till symtomen. (13) Ljudöverkänslighet Ytterligare en form av skada som kan uppstå är överkänslighet för ljud, som innebär att ljud av måttlig styrka upplevs som obehagligt starka. Ofta men inte alltid förekommer det tillsammans med tinnitus. (14) Ljudförvrängning En form av förvrängd hörselupplevelse är dubbelhörande. Det kan yttra sig som att en ren ton uppfattas som två toner i kombinationer som kan vara mycket disharmoniska, eller att en och samma ton upplevs ha olika tonhöjd i vänster respektive höger öra. (14) Hörselskada hos foster och nyfödda När en gravid kvinna utsätts för hög bullerexponering kan det finnas en risk för fostret att bli hörselskadat. Risken för hörselskada verkar även vara förhöjd för barn som vistas länge på neonatalavdelning. Hörselsinnet är bland det sista att utvecklas och det för tidigt födda barnet betraktas därför som extra riskutsatt även om hälsoeffekter ännu inte helt kunnat bekräftas. (13) 4.2 Störningseffekter Sömnstörning En av de allvarligaste effekterna av samhällsbuller är sömnstörning. Ostörd sömn är en förutsättning för att barn och vuxna ska fungera väl fysiologiskt och mentalt. De primära effekterna på sömnen är bland annat svårigheter att somna, väckningar, förändringar av sömndjupet, höjt blodtryck och effekterna följande dag kan vara upplevelse av minskad sömnkvalitet, trötthet, nedstämdhet, olustkänsla och minskad prestationsförmåga. (13) Inlärning, problemlösning m.m. Hos barn såväl som hos vuxna arbetare har samband visats mellan bullerexponering och nedsatt prestationsförmåga i olika tankekrävande arbetsuppgifter. Det som mest påverkas av buller är läsning, uppmärksamhet, problemlösningsförmåga, inlärning och minnesförmåga. Skolbarn som har läs- och skrivsvårigheter är en särskild riskgrupp.(13) Störningsreaktioner Störningsupplevelser av buller är vanliga i Sverige, såväl bland barn som vuxna. För barn är det speciellt obehag av buller i eller i närheten av hemmet och i eller i närheten av skolan och/eller fritidshemmet som studerats. De bullerkällor som rapporteras ge flest obehag är ljud från andra barn, obehag av skrapljud från stolar och höga ljud under lek. (13) Tal och talförståelse Försämrad talförståelse blir särskilt framträdande när miljön är bullrig. De som då drabbas är bland andra personer med hörselnedsättning, samt personer som försöker förstå främmande

språk. Omkring 10 % av Sveriges hela befolkning uppskattas ha hörselnedsättning av sådan omfattning att den har social betydelse (13). Blodtryck För den vuxna befolkningen har på senare år indikationer stärkts genom flera nya studier om att det hos höggradigt exponerade personer kan finnas en risk för högt blodtryck och ischemisk hjärtsjukdom orsakad av samhällsbuller. Att blodtryckspåverkan skulle kunna uppstå även hos skolbarn har ännu inte kunnat bekräftas. (15) 5. Epidemiologisk studie 5.1 Frågeställning Hur mycket högre är risken att drabbas av hörselnedsättning för förskolelärare jämfört med normalbefolkningen? 5.2 Studiemetod Vi anser att en kohortstudie är att föredra i och med möjligheten att vid studiens början mäta de utsatta individernas hörsel för att sedan jämföra denna med hörseln vid studiens slut. På så sätt kan vi få reda på om en hörselnedsättning har ägt rum. En fall-kontrollstudie är inte ett bra alternativ med tanke på frågeställningen. Vi undrar om förskolelärare löper större risk för hörselnedsättning än normalbefolkningen, inte huruvida många hörselskadade har arbetat i förskolan. Dessutom låter kohortstudien oss att noggrannare kontrollera insamlandet av data. En tvärsnittsstudie är olämplig på grund av svårigheter att dra slutsatser utifrån den. 5.3 Studiebas I kohortstudiens början kommer alla de studerades hörsel att testas. Efter en studieperiod på tio år kommer personernas hörsel ånyo att testas. Dessa data jämförs med en slumpmässigt utvald grupp ur normalbefolkningen som även de testas vid studiens början och slut. Antalet som ska ingå i studien bestäms genom powerberäkning. Inklusionskriterier De som ska ingå i studien är personer som har en förskolelärarexamen, är anställda som förskolelärare och som jobbar 100 %. De får inte ha arbetat längre än 2 år för att utesluta att hörselskadan redan har ägt rum. För att utesluta att buller från den omkringliggande miljön inverkar på resultatet har vi bestämt att de förskolor som är utsatta för trafikbuller som är högre än de riktvärden riksdagen satt upp (se avsnitt om bullermätning).

Vi väljer att inkludera en bred grupp människor för att kunna välja att i ett senare skede stratifiera för olika egenskaper och se om dessa påverkar. Exempel på faktorer kan vara kön och ålder. Referenspopulation Vi väljer att jämföra våra data med en referensgrupp som slumpmässigt utväljs ur befolkningen med krav på att de ska spegla studiegruppen när det gäller ålder och kön. Det betyder i det här fallet att man ska vara i arbetsför ålder. 5.4 Confounders För att få bort eventuella confounders måste vi i analysen stratifiera och få ut ett Standardiserat riskmått (SMR) så att dessa kan korrigeras för. Exempel på confounders kan vara utbildningsgrad, musiksmak, antal barn mm. Möjligtvis blir det en ofrivillig selektion då personer som tror sig ha en ökad risk för att få hörselnedsättningar i större utsträckning vill delta i studien. För att undvika detta bias hade vi tänkt randomisera utifrån förskoleregistret och välja ut var 20e förskola och ha med dem i studien. Vi tror inte att det finns någon speciell grupp som inte vill vara med i studien. 5.5 Effektmodulerande faktorer När vi studerar en förskolelärare och eventuell hörselnedsättning måste vi ta hänsyn till många andra faktorer. Förutom arbetsmiljön finns även ett flertal effektmodulerande faktorer som spelar roll hur mycket man blir utsatt för olika ljudnivåer. Hur många elever som respektive lärare undervisar. Vilken ålder har läraren? Hörselnedsättning är en naturlig del av åldrandet. Har förskolans lokalisation någon bidragande effekt? Har läraren levt i bullrig miljö som liten? Har läraren genetiska risker att få hörselnedsättning? Eventuella sjukdomar? 5.6 Bortfall Eventuella bortfall intervjuas för att försöka ta reda på orsaken. I största möjliga grad undersöks bortfallens hörsel när de utgår ur studien. Bortfallen får justeras för med statistiska metoder. 5.7 Mått på sjukdomsrisk För att bestämma hörselnedsättningen används tonaudiometri (se 2.2. Hörselmätning). Vi väljer att inte använda den enklare metoden screening audiometri som normalt används på skolor för att få en säkrare mätning och mindre risk bias.

5.8 Prevention Om det visar sig att förskolelärare löper högre risk bör man för deras och barnens skull vidta preventiva åtgärder. Många insatser har visat sig effektivt kunna sänka ljudvolymen på förskolor. Dels kan insatser riktas mot lokal och interiör. Man bör t ex sätta filtskydd på stol- bordsben, ha dörrskydd för att undvika att dörrar smäller igen, se över leksaker och vilka material dessa är tillverkade av samt inreda med gardiner och andra ljuddämpande material på väggar och i tak. (18) Viktigt är också att identifiera om det finns specifika situationer då ljudnivån höjs och finna lösningar att arbeta preventivt mot dessa. Tillfällen då ljudnivån ofta höjs är t ex när barnen får leka fritt. Att vara i mindre grupper och ha en vuxen närvarande är förslag som kan motverka att ljudnivån når upp till skadliga nivåer. När barn ska sitta tillsammans och äta höjs ofta ljudnivån. Även under dessa tillfällen är det positivt, ur volymmässigt perspektiv, att vara färre i gruppen. Barnen blir också lugnare om de får ha samma plats vid matbordet, om de har fått lov att gå på toaletten innan man sätter sig till bordet och om man i möjligaste mån förlägger måltiderna till när barnen faktiskt är hungriga. (18) Längre korridoren kan med fördel innehålla fasta hinder för att undvika att barnen springer för fort inomhus och barnen bör vistas med strumpor eller sockiplast. (18)

Referenser 1. http://www.av.se/teman/buller/ (2009-04-06 kl. 14.30) 2. http://www.ne.se.lt.ltag.bibl.liu.se/l%c3%a5ng/buller (2009-04-06 kl. 14.50) 3. http://www.stockholm.se/-/naringsliv/for-foretagare/buller-/att-tanka-pa-infor-en-bullermatning-/ (2009-04- 06 kl. 15.00) 4.http://www.malmo.se/miljohalsa/miljokravforforetagverksamheter/buller/atttankapainforenbullermatning.4.39 883b08111997b0eac800019011.html (2009-04-06 kl 15.20) 5. http://www.ne.se.lt.ltag.bibl.liu.se/l%c3%a5ng/audiometri?i_h_word=tonaudiometri (2009-04-08 kl. 05.00) 6. http://www.hrf.se/templates/page2x1 3896.aspx (2009-04-08 kl. 05.00) 7. http://www.praktiskmedicin.com/sjukdom.asp?sjukdid=544 (2009-04-08 kl. 05.00) 8.http://www.jll.se/halsoochsjukvard/patientinformation/sjukdomarochhalsotillstand/oronochhorsel/horselunders okningar.4.617573401178cec42ef80006400.html (2009-04-08 kl. 05.00) 9. http://www.asha.org/public/hearing/testing/ (2009-04-08 kl. 05.00) 10. Arbetsmiljöverket Källa: http://www.av.se/dokument/statistik/sf/sf2006_06.pdf, hämtad 090402. 11. Nelson DI, Nelson RY, Concha-Barrientos M, Fingerhut M. The global burden of occupational noiseinduced hearing loss. Am J Ind Med. 2005 Dec;48(6):446-58. 12. Widén S, Erlandsson S. Self-reported tinnitus and noise sensitivity among adolescents in Sweden. Noise Health. 2004;7:29-40. 13. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2009. Stockholm, Socialstyrelsen, 2009. 14. Arbetsmiljöverket. Bullerskador. http://www.av.se/teman/buller/bullerskada/ Apr 2009 15. "Transportation noise and cardiovascular risk: Updated Review and synthesis of epidemiological studies indicate that the evidence has increased" Wolfgang Babisch, Federal Environmental Agency, Berlin, Germany Noise Health. 2006 Jan-Mar;8(30):1-29 16. Lindskog Bengt, Medicinsk Terminologi, Nordiska bokhandelns förlag & Nordstedts akademiska förlag, Vällingby 2004 17. www.ne.se sökord: hörselskada, (2009-04-06) 18. Prevention of risks from occupational noise in practice / European Agency for Safety and Health at Work Kapitel 13, ISBN 92-9191-153-4, Luxembourg : Office for Official Publications of the European Communities, 2005 19. http://www.praktiskmedicin.com/sjukdom.asp?sjukdid=544 (2009-04-11)