Doktorn, min bostad gör mig sjuk!

1 Miljömedicinskt Forskningscentrum Doktorn, min bostad gör mig sjuk! Rapport 1/11

2 Inledning Tidigt i människans utveckling uppkom ett behov av att skydda sig mot den yttre miljön, regn, vind och snö. Under stenåldern byggdes enkla hyddor och ca 8 000 år före Kristus uppfördes de första husen med ler- eller trämaterial. Det utvecklades byggnadstekniska principer som ökade komfort och välbefinnande inne i byggnaderna ventilationsschakt och vita väggfärger i varma klimat, täta halmtak i fuktiga omgivningar och eldstäder i kalla klimat. Ventilationen var den naturliga luftomsättningen med avgång av uppvärmd luft i skorstenspipor och otätheter samt tillförsel av luft genom fönster och sprickor i byggnadskonstruktionen. Hus byggdes på höglänta markområden och ofta på stenar med fritt lufttillträde under golvet för att undvika fuktproblem. Redan i tidig historia fick man erfarenheter om risker till följd av konstruktion på felaktiga platser eller med felaktigt byggnadsmaterial. I Bibeln föreskrivs i 3e Moseboken [1] hur stenar i en byggnad som missfärgas av vita eller gula fläckar skall sorgfälligt avlägsnas och deponeras utanför stadsmuren. Om fläckarna återkommer på det nya materialet skall man riva ned huset, med dess stenar och trävirke och allt murbruk på huset, och föra bort alltsammans utanför staden till någon oren plats. Dessa drastiska instruktioner visar med vilket allvar man då tog förorening med mögel inomhus. I ett internationellt perspektiv är rök från öppna eldar det största inomhusproblemet. I utvecklingsländer används ofta billigt biobränsle från växter, djurfekalier och spannmålsrester som bränsle för uppvärmning och matlagning [2]. Eldstäderna är belägna inomhus utan tillräcklig ventilation och man har uppmätt mängder av luftburna partiklar på 3 mg/m 3 som medelvärde över dygnet. Denna exponering ökar risken för luftvägsinfektioner, kronisk bronkit och spädbarnsdöd. Intressant nog är inte risken för astma ökad i dessa miljöer och i vissa undersökningar till och med något minskad. Man har beräknat att denna typ av luftföroreningar inomhus förorsakar ca 2,7 miljoner dödsfall/år.

3 I industriländer är det oftast felaktigheter i byggnadskonstruktionen som förorsakar besvär inomhus. Man har glömt de gamla reglerna om skydd mot fukt, man gör platta tak där vatten lätt kan tränga in och man förser byggnader med mekanisk ventilation av otillräcklig kapacitet. De viktigaste orsakerna till besvär i inomhusmiljö i de skandinaviska länderna är fukt och vattenskada i byggnader som förorsakar växt av mikroorganismer samt bildande av olika kemiska ämnen från byggmaterialet. I vissa fall förekommer kemiska ämnen, särskilt flyktiga lösningsmedel, i höga koncentrationer och kan förorsaka besvär. Samband mellan fukt i byggnader och sjukdom beskrevs första gången i Nederländerna 1924 [3]. Sedan dess har intresset för luftkvalitet inomhus och hur den påverkar människans hälsa ökat kraftigt och inomhusrelaterade hälsoproblem är i dag något sam alla läkare kan träffa på. I det följande ges en översikt av de symptom och sjukdomar som satts i samband med dålig inomhusmiljö, följt av en redovisning av de vanligaste ämnen som förorsakar besvär. Avslutningsvis lämnas några rekommendationer beträffande omhändertagande av personer som rapporterar besvär till följd av inomhusmiljö. Besvär och sjukdomar Besvär och sjukdomar relaterade till inomhusmiljön förekommer ofta i form av fallrapporter. Dessa speglar ett urval av individer med speciellt grava besvär eller individer som av andra skäl söker sig till läkare. I undersökningar av befolkningsgrupper (epidemiologiska undersökningar) får man en mer rättvisande bild av förekomsten av sjukdomar och besvär i en befolkning. I sådana undersökningar är det viktigt att göra jämförelser med en kontrollgrupp eftersom de symptom som rapporteras inte är specifika för inomhusmiljö utan kan förorsakas också av andra agens i miljön. De symptom som oftast relateras till inomhusmiljön är irritation i ögon, näsa och hals, en känsla av ständig förkylning, svullnad i halsen samt huvudvärk och onormal trötthet. Man rapporterar också ökad känslighet för olika typer av ämnen i luften, t ex tobaksrök eller lukten från parfym. Speciellt hos barn kan symptomen och lungpåverkan bli mycket uttalade fallbeskrivningar berättar om barn som

4 regelbundet måste ta korticosteroider eller bronkodilaterande medel samt som regelbundet tas in på akutmottagningen med andningsbesvär [4]. Besvären kan drabba en stor andel av dem som bor eller arbetar i den aktuella byggnaden. Ibland tolkas de rapporterade besvären som allergiska och i vissa fall kan de kliniskt diagnostiseras som astma. Det är viktigt att inse att astma en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna med variationer i lungfunktionen kan utvecklas genom åtminstone två olika patologiska mekanismer. Det ena är en sensibilisering med bildandet av IgE antikroppar och akuta reaktioner vid exponering för det relevanta antigenet. Den andra mekanismen är en sensibilisering av olika inflammatoriska celler främst T-lymfocyter - med åtföljande utsöndring av inflammatoriska mediatorer. Reaktionen uppträder efter exponering för en mängd olika agens som har förmåga att irritera slemhinnorna. Denna reaktion omfattar inte IgE antikroppar eller mastceller. I en befolkningsgrupp med besvär relaterade till inomhusmiljön är denna, ospecifika inflammation den viktigaste orsaksfaktorn till astma. Allergi mot mögel förekommer men är ovanligt. Besvären kommer några veckor eller månader efter inflyttning i den aktuella lokalen. Besvären kan tillta successivt och förutom besvär från luftvägarna kan värk i leder, perifera neurologiska besvär som bortfall av känsel samt hudbesvär uppträda. Skulle personen flytta till annan bostad kan överkänslighet för den exponering som ägt rum i den ursprungliga bostaden samt för agens som tobaksrök och parfym kvarstå i många år. Vad orsakar besvären? Under årens lopp har en omfattande forskning bedrivits för att ta reda på orsakerna till de besvär som rapporterats i inomhusmiljö. Intresset inriktades från början på kemiska ämnen men under de senaste åren har mikroorganismer kommit allt mer i fokus. Det är viktigt att inse att besvär inomhus inte behöver vara förorsakade av ett enda agens utan att många agens kan förklara de besvär som rapporterats. För varje enskilt fall måste man alltså definiera den relevanta exponeringen. Kunskapen om de olika ämnen som förorsakar besvär är relativt god och det är inte troligt att man genom att leta efter nya typer av ämnen kan öka förklaringspotentialen nämnvärt. I

5 det följande ges exempel på vanliga ämnen som kan framkalla de typiska inomhussymptomen. I ett enskilt fall kan flera ämnen förekomma samtidigt och ge olika typer av symptom. Ämnen som verkar utan att ge de typiska symptom som beskrivits inledningsvis såsom kolmonoxid eller radon behandlas inte. Kemiska ämnen Formaldehyd används i många produkter bland annat vid produktion av vissa typer av byggnadsmaterial. Klister baserade på urea-formaldehydingredienser kan vid felaktiga proportioner i tillverkningsprocessen leda till att spånskivor och annat limmat material t ex i möbler avger formaldehyd i gasform under långa tider. Gasavgivningen är störst under den varma årstiden vilket kan användas som diagnostiskt hjälpmedel. Formaldehyd kan mätas relativt enkelt och gränsvärden finns fastställda. I dag är förorening inomhus av formaldehyd ett mindre problem men kan finnas kvar i vissa äldre byggnadskonstruktioner. Exponering för formaldehyd ger upphov till såväl slemhinneirritation som allergisk sensibilisering och ämnet är klassificerat som cancerframkallande. Lättflyktiga ämnen av olika slag avges från byggnadsmaterial, särskilt i samband med målning, och från olika typer av hushållsprodukter t ex rengöringsmedel. Det rör sig om flera hundra olika ämnen som man kunnat mäta i inomhusluften. Ett sammanfattningsnamn är organiska flyktiga ämnen (volatile organic compounds VOC). Många av dessa ämnen ger upphov till irritation i luftvägarna enligt experiment såväl på djur som på människa. De koncentrationer där irritation uppkommer är dock väsentligt högre än de små koncentrationer som i regel uppmätts i byggnader med besvär inomhus. Exponering för VOC svarar troligen inte för någon större andel av de besvär som rapporterats i inomhusmiljö utom i fall där höga koncentrationer uppträder till följd av felaktigt hanterande av ämnena eller då ventilationen är undermålig. Olika gaser kan förekomma i inomhusmiljön. Kväveoxider alstras från öppna eldar, t ex vedeldning eller vid förbränning av gas. Koldioxid produceras av människan och avges i utandningsluften. Kväveoxider retar andningsvägarna och kan ge upphov till

6 inflammation. Koldioxiden ger inga lokala luftvägsbesvär men kan ge upphov till trötthet, huvudvärk och illamående. Miljötobaksrök består av rök som avgår från rökverket direkt ut i luften och rök som andats ut av rökaren. Den innehåller i huvudsak samma typ av ämnen som den tobaksrök som inandas men proportionen av ämnen med irriterande verkan som aldehyder är avsevärt större. Mängden miljötobaksrök i ett rum bestäms av antalet rökare, deras konsumtion av rökverk samt av ventilationen. Exponeringen ger upphov till irritation av ögon och slemhinnor och särskilt kraftiga effekter uppträder hos personer med astma. Låg luftfuktighet kan ge upphov till irritation i ögon och luftvägarnas slemhinnor. Detta är ett problem särskilt i kallare klimat och där byggnader värms med centralvärme den relativa fuktigheten vintertid kan gå ned till 5-10 %. Lågfrekvent buller från fläktar, ventilationsanläggningar och datorer förekommer i många inomhusmiljöer. Exponeringen ger inte upphov till inflammatoriska luftvägssymptom men förorsakar uttalad trötthet, huvudvärk och koncentrationssvårigheter [5]. Allergen Inomhusluften kan innehålla en mängd olika ämnen som kommer från växter, djur och insekter och som kan framkalla överkänslighetsreaktioner i form av allergi. Kattallergen finns praktiskt taget överallt i hem med katt, i bussar och andra transportmedel samt i skolor och daghem. Allergiska reaktioner mot katt är inte ovanliga och genom att allergent har en så stor spridning är det svårt att undvika exponering. Huskvalster är ett annat exempel på ett miljöallergen där ett stort antal personer har sensibiliserats och bär på IgE antikroppar. Det anses allmänt att de små mängder som finns i Skandinavien gör att kvalsterallergen inte är någon viktig faktor för klinisk allergi. Andra miljöallergener kommer från gnagare i form av ett protein i urinen samt från växter i form av utsöndringar från bladen. Exponering för allergen inomhus är troligen en viktig orsak till utveckling av allergi i allmänhet men riskbedömningar försvåras av att dos-respons och gränsvärden inte finns framtagna.

7 Mätningar av allergen i inomhusluften är komplicerat, vilket försvårar framtagande av exponeringsdata. Som redovisats inledningsvis svarar allergier endast för en liten del av de symptom som rapporteras från inomhusmiljön. Mikrobiella föroreningar Bakterier och mögelsvampar är en del av den naturliga miljön och förekommer överallt. Människan tolererar de flesta typer av dessa mikroorganismer som i regel inte är sjukdomsframkallande. Under vissa förhållanden skapas gynnsamma betingelser för tillväxt och antalet ökar kraftigt. Inomhus sker detta framför allt vid ökad luftfuktighet eller fuktighet i byggnadsmaterial efter vattenskada. Tillförseln av mikroorganismer utifrån samt genom sällskapsdjur är också viktig. Förvaring av organiskt avfallsmaterial från kök under flera dagar kan också ge upphov till en ökad exponering för bakterier och mögelsvampar inomhus. En viktig grupp mikroorganismer är s.k. Gramnegativa bakterier (vilket innebär att deras cellvägg är motståndskraftig mot en viss färg Grams färg). På cellytan finns en speciell substans endotoxin som är ett kraftigt inflammationsframkallande ämne [6]. När man andas in endotoxin eller endotoxinhaltigt damm aktiveras makrofager i lungorna och avsöndrar olika substanser som aktiverar det inflammatoriska systemet. En kraftig invandring av vita blodkroppar (neutrofila leukocyter) i lungvävnad och luftvägar är en typisk reaktion efter exponering. Endotoxin finns i damm inomhus och har visats förvärra det kliniska tillståndet hos personer med astma och luftvägsbesvär hos barn [7,8]. Exponering för luftburet endotoxin kan ge upphov till en inflammation av ögon och luftvägar samt generella symptom som trötthet, huvudvärk, feber och ledvärk. I motsats till dessa negativa effekter av endotoxin, visar några undersökningar under de senaste åren ett omvänt samband mellan mängden endotoxin i hemmiljön och utveckling av atopisk sensibilisering hos barn [9,10]. Mekanismen skulle kunna vara att endotoxinet genom sin inflammationsframkallande förmåga får de mognande T- lymfocyterna att anta ett s.k. Th1-mönster för utsöndring av inflammatoriska cytokiner. Hos barn som inte får denna stimulering i hemmiljön, kommer T- cellsmognaden att innebära en utveckling mot ett Th2 mönster med sekretion av interleukin 4 som leder till produktionen av IgE antikroppar.

8 Endotoxin i hemmiljön härstammar från utifrån tillförda ämnen t ex jord och löv, från växt av Gramnegativa bakterier i vattensamlingar inomhus, t ex i luftfuktares vattenbehållare samt från husdjur och långvarig förvaring av organiskt material ifrån hushållsslask. Mögelsvampar finns också överallt i vår miljö. Dessa mikroorganismer växer på fuktiga ytor när luftfuktigheten överstiger ca 80 % relativ fuktighet eller då materialets fukthalt överstiger 12 %. Det finns många undersökningar från olika länder som visar ett samband mellan sjukdomssymptom inomhus och fuktiga byggnader eller växt av mögelsvampar. Teoretiskt kan effekterna bero på ämnen som alstras från byggnadsmaterial när det blir fuktigt eller från mögelsvamparna. Laboratorieförsök har visat att fuktigt byggnadsmaterial kan avge olika lättflyktiga ämnen som butanol, heaxanol och pentanol [11]. Mögelsvampar som växer kan också avge flyktiga ämnen, t ex ketoner och alkoholer. Man har tidigare benämnt dessa ämnen microbial volatile organic compounds (MVOC) men undersökningar under senare år visare att flera av dessa ämnen också kan avges från fuktigt byggnadsmaterial. Det finns alltså inte några lättflyktiga ämnen som kan betraktas som specifika för växt av mikroorganismer. Mögelsvampar har i sitt cellskal ett ämne beta-glukan - som kan påverka celler i immunsystemet. Särskilt viktigt är dess förmåga att förändra reaktionen på andra inandade agens som endotoxin och allergener [12]. En klinisk följd av denna effekt är att den normala reaktionen på inandade antigen förändras. Jag har alltid haft katt men nu när jag arbetat på denna skola med mögelbesvär har jag plötsligt blivit allergisk mot katten är en patientbeskrivning som stöder ett sådant antagande. Utveckling av allergi mot andra allergener efter exponering för mögel har beskrivits [13]. I experiment med inandning av beta-glukan hos människa har man påvisat en liten ökning av antalet eosinofila blodkroppar och hos personer som bor i hus med mögelförekomst ger inandning av beta-glukan en nedsatt förmåga hos celler i blodet att bilda inflammatoriska cytokiner [14], en reaktion som överensstämmer med den man funnit i djurförsök.

9 Förutom beta-glukan innehåller mögelsvampar andra biologiskt aktiva ämnen. Vissa mögelsvampar kan alstra mykotoxiner, specifika för typen av mögelsvamp. Förmågan att alstra mykotoxiner beror på underlagets art, temperatur, fuktighet och samtidig närvaro av andra mikroorganismer. Mykotoxiner kan ge påverkan på nervsystemet [15] och immunsystemet och några kan framkalla cancer. Det finns inga uppgifter rörande exponering för mykotoxiner inomhus och förekomst av inflammation i luftvägarna. I USA har episoder av hämoragisk pneumoni hos spädbarn satts i samband med exponering för mykotoxiner från Stachybotrus atra [16] men om sjukdomen förorsakades av toxinerna är osäkert. Mätning av mikroorganismer Vid mätningar av mängden mikroorganismer inomhus är bestämning av antalet levande bakterier eller mögelsvampar ett dåligt mått på risken att utveckla symptom. Eftersom den effekt som är aktuell inte är en infektion utan en inflammation måste man mäta mängden cellmassa som inkluderar såväl levande som döda organismer. Döda celler från mögelsvampar och Gramnegativa bakterier har kvar sin biologiska verkan. Några undersökningar visar att effekterna bland de exponerade kan bli värre när fuktskadan torkat upp och växt inte längre förekommer. Detta beror troligen på att torra mikroorganismer lättare blir luftburna under inverkan av de små luftrörelser som förekommer inne i byggnadsstrukturer För att bestämma exponering för Gramnegativa bakterier används oftast mätning av mängden endotoxin. Ett luftprov tas på ett filter och mängden endotoxin i vätskan mäts med en biologisk teknik som innebär att ett celllysat från hästskokrabban [Limulus] reagerar med endotoxin och aktiverar vissa enzymer. Denna aktivering kan mätas som en färgreaktion. För att mäta exponeringen för mögelsvampar finns flera möjligheter. Antalet celler kan räknas i mikroskop men precisionen är dålig. Man kan också bestämma mängden beta-glukan med en liknande metod som för endotoxin. Ergosterol, en annan substans i mögelsvampens cellvägg kan mätas med gaskromatografi. Man kan också mäta mängden av ett enzym N-acetylhexosaminidas (NAHA) - som visat

10 sig vara en bra metod för att identifiera byggnader med mögelproblem eller förklara förekomst av byggnadsrelaterade besvär [17]. Hur handlägger jag min patient? Personer som rapporterar allmänna besvär som ögonirritation, luftvägsbesvär och uttalad trötthet i sin bostad måste tas på allvar och bli föremål för såväl en medicinsk utredning som en miljöutredning. Många av dessa personer har tidigare kontaktat flera läkare eller hälsovårdspersonal utan att få gehör för sina synpunkter varför de lätt kan upplevas som aggressiva i sin framhärdan att någonting är fel. Det första steget är en detaljerad anamnes med frågor inriktade på de typiska symptom som beskrivits inledningsvis. Frågan om besvären blir bättre när de inte vistas i bostaden under några dagar är mycket viktig. Vid den vidare utredningen av personer med besvär kan man mäta lungfunktionen. Förändringar av denna kan yttra sig som en sänkning av den forcerade utandningskapaciteten under en sekund (FEV1) och är ett mått på förekomst av inflammation i luftvägarna. Det är dock vanligt att personer rapporterar de ovan beskrivna typiska besvären utan att man hittar några förändringar av andningsfunktionen. Sådana mätningar påvisar således endast allvarligare fall av luftvägsinflammation relaterade till inomhusmiljön. Rutinmetoder för att bestämma allergi som att mäta serumantikroppar eller göra specifika eller totala IgE bestämningar är oftast av mindre värde i undersökningar av personer med besvär relaterade till inomhusmiljön. De flesta som rapporterar besvär är inte allergiker och har inte reagerat på något allergen i sin miljö utan på något av de många inflammationsframkallande ämnen som kan förekomma inomhus. Förekomst av inflammation i luftvägarna kan mätas i kliniska tester. Mätbara tecken på inflammation som påvisats hos grupper av personer med besvär inomhus är förändrad viskositet av tårvätskan, utsöndring av inflammatoriska cytokiner från celler i blod eller nässköljvätska och förhöjda mängder av indikatorer på inflammation, t ex myeloperoxidas i blodet [19]. Sådana förändringar uppträder som skillnader i

11 medelvärden mellan exponerade grupper och kontrollgrupper metoderna kan ännu inte användas på individnivå. En miljöutredning måste göras. Den skall inrikta sig på förekomst av fukt i bostaden och/eller vattenskada (nu eller för flera år sedan). Särskilt vid vattenskador, där avloppsvatten trängt in i källarutrymmen, kan mycket kraftiga reaktioner uppträda, även lång tid efter det att sanering utförts och byggnaden torkats. Detta beror troligen på kvarvarande mikroorganismer som finns på ytor och i sprickor av väggar och golv, lätt virvlas upp i luften vid rörelser i rummet och fastnar på alla ytor inklusive textilier och inredningar. Frågor om det finns aktiv mögelväxt skall givetvis ställas och likaledes om det finns husdjur inklusive fåglar. Hur förvaras hushållssoporna och finns det en inomhuskompost som kan avge mikroorganismer? Finns det en luftfuktare som används då och då? Förekomst av olika kemiska ämnen kan kartläggas med specifika frågor om hobbyverksamhet, förekomst av maskiner eller målningsarbeten. För att fastställa exponeringen måste mätningar utföras. Dessa bör omfatta koldioxid som mått på ventilation, fuktighet, analys av mikrobiell förorening genom mätning av endotoxin och beta-glukan eller NAHA samt i förekommande fall specifika kemikalier t ex formaldehyd. Sammanfattning Besvär i inomhusmiljö är vanliga. De symptom som rapporteras förorsakas oftast av en ospecifik luftvägsinflammation och att antalet som rapporterar allergisk astma mot någon agens i inomhusmiljön är litet. En av de vanligaste orsaksfaktorerna i de nordiska länderna är fuktskador i byggnader med åtföljande växt av bakterier och mögelsvampar. Såväl Gram-negativa bakterier som svampar har inflammatoriska och immunpåverkande ämnen i sina cellväggar och mätningar av dessa ämnen kan användas som indikator på risk. God ventilation, frånvaro av vattenskada och rengöring förhindrar uppkomst av besvär.

12 Referenser 1. Bibeln. 3e Mosebok, kapitel 14, vers 34-47. 2. Bruce N, Perez-Padilla R, Abalak R. Indoor air pollution in developing countries: a major environmental and public health challenge. Bull World Health Org 2000; 78:1078-1092. 3. van Leeuwen WS. Bronchial asthma in relation to climate. Proc Royal Soc Med 1924; 17:19. 4. Rylander R, Hsieh V, Courteheuse C. The first case of sick building syndrome in Switzerland. Indoor Env 1994; 3:159-162. 5. Persson Waye K, Rylander R, Benton S, Leventhall HG. Effects of performance and work quality due to low frequency ventilation noise. J Sound Vibr 1997; 205:467-474. 6. Rylander R. Endotoxins in the environment: a criteria document. Int J Occ Env Health 1997; 3:S1-S48. 7. Michel O, Kips J, Duchateau J, Vertongen F, Robert L, Collet H, Pauwels R, Sergysels R. Severity of asthma is related to endotoxin in house dust. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:1641-1646. 8. Rizzo MC, Naspitz CK, Fernández-Caldas E, Lockey RF, Mimiça I. Solé D. Endotoxin exposure and symptoms in asthmatic children. Pediatr Allergy Immunol 1997; 8:121-126. 9. Gereda JE, leung DYM, Thatayatikom A, Streib JE, Price MR, Klinnert MD, Liu AH. Relation between house-dust endotoxin exposure, type 1 T-cell development, and allergen sensitization in infants at high risk of asthma. Lancet 2000; 355:1680-1683. 10. von Mutius E, Braun-Fahrländer C, Schierl R, Riedler J, Ehlermann S, Maisch S, Waser M, Nowak D. Exposure to endotoxin or other bacterial components might protect against the development of atopy. Clin Exp Allergy 2000; 30:1230-1234. 11. Korpi A, Pasanen A-L, Pasanen P. Volatile compounds originating from mixed microbial cultures on building materials under various humidity conditions. Appl Env Microbiol 1998; 64:2914-2919. 12. Rylander R, Lin R-H. (1 3)- -D-glukan relationship to indoor air-related symptoms, allergy and asthma. Toxicology 2000; 152:47-52.

13 13. Rylander R. Airborne (1 3)- -D-glukan and airway disease in a day-care center before and after renovation. Arch Env Health 1997; 52:281-285. 14. Beijer L, Thorn J, Rylander. Inhalation of (1 3)- -D-glucan in humans. In: E. Johanning (ed), Bioaerosols, fungi and mycotoxins: Health effects, Assessment, Prevention and Control, Eastern New York Occupational and Environmental Health Center, Albany, New York, USA, pp 139-144, 1999. 15. Gordon WA, Johanning E, Haddad L. Cognitive impairment associated with exposure to toxicogenic fungi in Johanning E. (ed) Bioaerosols, fungi and mycotoxins: Health effects, assessment, prevention and control. Eastern New York Occupational and Environmental Health Center, Albany, NY. 1999, pp 94-98. 16. Dearborn DG, Yike I, Sorenson WG, Miller MJ, Etzel RA. Overview of investigations into pulmonary hemorrhage among infants in Cleveland, Ohio. Env Helth Persp 1999; 107:495-499. 17. Rylander R. Indoor air-related effects and airborne (1 3)- -D-glukan. Env Health Pers 1999;107:501-503. 18. Rylander R, Hulander T, Reeslev M. Detektering av mögelskada genom mätning av mögelenzym. Slutrapport från SBUF forskningsprojekt 11875, 13 februari 2008 p 1-10. www.biofact.se/rapporter 19. Wåhlinder R, Norbäck D, Wieslander G, Smedje G, Erwall C, Venge P. Nasal patency and lavage biomarkers in relation to dust and cleaning routines in schools. Scand J Work Env Health 1999; 25:137-143.