EXAMENSARBETE. Patienters upplevelser av vården vid hjärtinfarkt. En litteraturstudie. Elin Strandlund Linn Vikberg. Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska

EXAMENSARBETE Patienters upplevelser av vården vid hjärtinfarkt En litteraturstudie Elin Strandlund Linn Vikberg Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Instutitionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Patienters upplevelser av vården vid hjärtinfarkt - en litteraturstudie Patient s experiences of care during myocardial infarction - a literature review Elin Strandlund & Linn Vikberg Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2012 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Sandra Hermansson

2 Patienters upplevelser av vården vid hjärtinfarkt - en litteraturstudie Patient s experiences of care during myocardial infarction - a literature review Elin Strandlund Linn Vikberg Avdelningen för omvårdnad Instutitionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Att vårdas för hjärtinfarkt kan innebära känslor av förvirring och osäkerhet till följd av ett hastigt förlopp. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva patienters upplevelser av vården vid hjärtinfarkt. Studien baserades på 15 vetenskapliga studier. Analys utfördes med manifest kvalitativ innehållsanalys vilket resulterade i tre kategorier; att bli omhändertagen i en oviss och främmande situation, att genomgå behandling medför rädsla och tilltro och att vilja ha tydlig information för ökad förståelse av diagnos och behandling. Patienter beskrev omhändertagandet vid hjärtinfarkt som positivt. Brister i omhändertagandet medförde att situationen upplevdes skrämmande och oviss. Vid kirurgisk behandling beskrev patienter en känsla av att vara botad vilket gav tvivel på diagnos och behandling. Patienter beskrev att brister i information kunde leda till missförstånd. Författarnas slutsats är att patienter beskriver vården som positiv när de upplever KASAM. Resultatet i studien ger ökad förståelse för hur patienter som drabbas av hjärtinfarkt upplever vården. Detta medför att vården kan anpassas och utformas utifrån patienters behov. Nyckelord: Hjärtinfarkt, vård, omvårdnad, upplevelse, behandling, information, kvalitativ innehållsanalys, litteraturstudie.

3 Att insjukna i hjärtinfarkt är ofta för de personer som drabbats förknippat med ångest. Det är svårt att förutse vad som kommer att ske och rädsla för en plötslig smärtsam död kan finnas och medföra obehag för den drabbade (Nazarko, 2008). Att drabbas av akut sjukdom medför att patienter blir fysiskt och känslomässigt sårbara. Detta kan bero på ovisshet och brister i den individuella vården, när patienter inte längre kan tillgodose sina egna behov samt när de hamnar i beroendeställning till vårdpersonal. Vården vid hjärtinfarkt påbörjas i sjukdomens akuta skede och fortsätter efter att infarkten ägt rum. Att vara inlagd på sjukhus kan upplevas förvirrande, skrämmande och hopplös. Detta påverkar tillfriskandet och rehabiliteringsprocessen (McKinley, Nagy, Stein-Parbury, Bramwell & Hudson, 2002; Timmins, 2008). I Sverige drabbas årligen cirka 37 000 personer av hjärtinfarkt. Tillsammans med övriga hjärtoch kärlsjukdomar utgör det den vanligaste dödsorsaken i landet. Medelåldern för patienter som inkommer till sjukhus för hjärtinfarkt är 70 år för män och 75 år för kvinnor (Hjärt- och lungfonden, 2011). Under det senaste decenniet ses ett ökat antal överlevande personer till följd av förbättrad behandling (Swedeheart, 2010). Hjärtats muskulatur kräver ständigt syre för att upprätthålla sitt arbete. Vid en hjärtinfarkt upphör syretillförseln på grund av trombos, blodpropp i hjärtats kranskärl vilket leder till irreversibla skador på hjärtmuskulaturen. Hjärtinfarkt medför ofta arytmi som utan behandling kan leda till döden (Persson & Stagmo, 2008, s. 86). Ett vanligt förekommande symtom vid hjärtinfarkt är central bröstsmärta som kan stråla ut i hals, käke, armar och rygg (Løvlien, Schei & Gjengedal, 2006). Smärtan utmärker sig genom att ofta ha hög intensitet som inte varierar med kroppsställning andning eller vid intag av mat och dryck. Smärta av sådan karaktär som kvarstår längre än 30 minuter ska misstänkas bero på hjärtinfarkt (Persson & Stagmo, 2008, s. 88-94). Även illamående, yrsel, trötthet, dyspné och sänkt medvetande är symtom som ofta förekommer vid insjuknande (Løvlien et al., 2006). Diagnosen hjärtinfarkt ställs genom EKG, blodprov och anamnes (Eikeland, Haugland & Stubberud, 2011, s. 216). Behandlingen är medicinsk eller kirurgisk. För att lösa upp trombos administreras trombolytiska läkemedel i ett tidigt skede av sjukdomsförloppet.

4 Den medicinska behandlingen syftar att begränsa skadan i hjärtmuskulaturen, förebygga risken för arytmi och upprätthålla en god smärtlindring (Eikeland et al., 2011, s. 216; Kelly, 2004). Den kirurgiska behandling som finns att tillgå är Perkutan transluminal koronar angioplastik, PTCA och Koronar by pass operation, CABG (Swedeheart, 2010). PTCA innebär att en kateter vidgar förträngda kärl med hjälp av stent. Vid CABG transplanteras en ven och leds förbi de förträngda kranskärlen i hjärtat (Eikeland et al., 2011, s. 218). Tidig mobilisering och rehabilitering efter en hjärtinfarkt är viktigt för att undvika komplikationer och för att minska risken för återinsjuknande i hjärt- och kärlsjukdom. Risken för plötslig död är som störst veckan efter en hjärtinfarkt och tidig mobilisering är en viktig faktor som motverkar detta. Rehabiliteringsprogram under sjukhusvistelsen bör innehålla fysisk aktivitet samt psykisk och mental hälsovård som medför att den drabbade känner sig stark och kan fortsätta rehabiliteringen efter utskrivning från sjukhus (Cortes, Villar, Devereaux & DiCenso, 2009). Enligt International council of nurses (2007) är sjuksköterskors primära ansvarsområde att främja hälsa, lindra lidande, förebygga sjukdom samt återställa hälsa. Vid en hjärtinfarkt är omvårdnaden viktig för prognosen av tillståndet och för patientens psykiska välmående (Kelly, 2004). Syftet med vården efter en hjärtinfarkt är att underlätta återhämtning, förebygga komplikationer samt att hjälpa patienter tillbaka till det dagliga livet (Eikeland et al., 2011, s. 219-221). Vården vid en hjärtinfarkt ska eftersträvas vara holistisk och se till hela individen. Ett holistiskt synsätt innebär att vården ska tillfredsställa patientens medicinska, psykologiska, fysiska och andliga behov (Kelly, 2004). Vården ska vara individuellt anpassad vilket innebär att patienter ses som unika personer med enskilda behov. Patienters rättigheter, värdighet och integritet ska respekteras och beaktas av vårdpersonal. Detta kan exempelvis innebära att patienter involveras i beslut om vård och behandling (Attree, 2001). Information som ges under sjukhusvistelsen kan innefatta anatomi, fysiologi, medicinering, hantering av symtom, fysisk aktivitet, diet och psykologiska faktorer. Vårdpersonal ska under sjukhusvistelsen även informera patienten om planerade undersökningar och fortsatt vård (From Attebring, Schlyter & Jansson, 2010, s. 179).

5 Patienter med hjärtinfarkt är en vanligt förekommande patientgrupp på svenska sjukhus (Hjärtoch lungfonden, 2011). Många studier fokuserar främst på livet efter en hjärtinfarkt medan upplevelsen av vården under sjukhusvistelsen inte är lika beforskat. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska vården tillfredställa patientens behov. Detta ställer krav på sjukvårdspersonalens kunskaper om hur patienter upplever vården vid hjärtinfarkt. Ökad förståelse för denna patientgrupp medför att vården bättre kan anpassas efter patienters behov. Syftet med denna studie var att beskriva patienters upplevelser av vården vid hjärtinfarkt. Metod Denna litteraturstudie har en kvalitativ induktiv ansats. Syftet med kvalitativa studier är att få en djupare förståelse för människors upplevelser av olika fenomen. Den kvalitativa innehållsanalysen innebär att systematiskt organisera, strukturera och vinna mening utifrån kvalitativ data. Processen är aktiv och interaktiv för att få mening och förståelse för det som studeras (Polit & Beck, 2012, s. 557). Induktiva studier fokuserar på subjektiva upplevelser och fenomenets konsekvenser i dagligt liv (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s. 97). Litteratursökning De referensdatabaser som användes vid litteratursökningen var Cinahl och Pubmed. Den systematiska sökningen genomfördes i fritext samt med MeSH-termer från Swedish MeSH för att finna relevanta träffar. Sökorden som användes var: Myocardial infarction, experience, narratives, nursing, care, acute care, hospitalized, satisfaction, patient satisfaction, patient participation, communication, rehabilitation, coping, angioplasty och surgery. Syftet med sökorden var att få en heltäckande bild över kunskapsläget och det område studien avsåg beskriva. Vid litteratursökningen lästes de funna studiernas abstrakt för att urskilja de som svarade mot studiens syfte. Inklusionskriterier för denna litteraturstudie var att studier som ingick i analysen skulle svara mot litteraturstudiens syfte, vara kvalitativa, utgivna på engelska, vetenskapligt granskade och publicerade mellan åren 2000-2012. Studier som innefattade patienter under 18 år exkluderades. Se tabell 1 för översikt av litteratursökning.

6 Tabell 1 översikt av litteratursökning Syftet med sökning: Att beskriva patienters upplevelser av vården vid hjärtinfarkt CINAHL 2012 02 01 Söknr #) Söktermer Antal träffar Antal valda 1 CH Myocardial infarction 8533 0 2 CH Experience* 3482 0 3 CH Nursing* 93936 0 4 CH Hospitalized 1382 0 5 CH Acute care 1047 0 6 CH Patient Participation 4130 0 7 CH Sök 1 AND Sök 2 12 1 8 FT Myocardial infarction AND Experience* 63 1 AND Nursing 9 FT Myocardial infarction AND Hospitalized 33 1 AND Experience* 10 FT Myocardial infarction AND Acute care 2 1 AND Patient participation Pubmed 2012 02 01 Söknr #) Söktermer Antal träffar Antal valda 11 MSH Myocardial infarction 37320 0 12 FT Experience 263143 0 13 Sök 11 AND sök 12 1687 0 14 Sök 13 AND Nursing 112 2 15 MSH Myocardial infarction AND Narrative 23 0 16 FT Myocardial infarction AND Narrative 44 1 17 Sök 17 AND Rehabilitation 107 3 18 MSH Nursing 13803 0 19 FT Myocardial infarcion AND Nursing AND 78 1 Coping 20 MSH Angiopasty 23369 0 21 MSH Patient satisfaction 30587 0 22 MSH Sök 11 AND Sök 20 AND Sök 21 9 1 23 FT Myocardial infarction AND Angioplasty 25 1 AND Satisfaction 24 MSH Patient satisfaction AND Myocardial 4 1 infarction/surgery 25 MSH Communication AND Myocardial 30 1 infarction/surgery Begränsningar: Vetenskapligt granskad; Publiceringsdatum 2000-20120201; Engelska #MSH - Mesh termer i databasen PubMed, CH - CINAHL headings i databasen CINAHL, FT - fritext sökning * Trunkering

7 Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskning värderar studiers kvalitet med syfte att kunna gruppera, rangordna och tolka resultat. Detta medför att studier erhåller olika vetenskaplig styrka (Willman et al., 2011, s. 108). De utvalda studierna kvalitetsgranskades enligt modell av Willman et al. (2011 s. 175-176). Granskningen kontrollerade att studierna hade ett tydligt beskrivet syfte, urval, metod och huvudfynd. De skulle även innehålla ett etiskt resonemang och resultatet skulle vara logiskt begripligt. De utvalda studierna poängsattes och bedömdes därefter erhålla hög (80-100%), medel (70-79%) eller låg (<70%) kvalitet (Willman et al., 2011, s. 108). Endast studier av hög kvalitet innefattades i denna litteraturstudie vilket resulterade i 15 studier vilka inkluderades i analysen. Se tabell 2 för översikt av kvalitetsgranskning. Tabell 2 Studier i analysen (n=15) Författare/ År/ Land Astin et al./ 2008/ Storbritannien Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/ Analys Mixstudie - Kvalitativ intervjustudie med frågeformulär som komplement 29 Deltagare Semistrukturerade intervjuer och frågeformulär/ Framework analysis Huvudfynd Patienterna var nöjda med vården men upplevde en känslomässig chock på grund av processens hastighet. Vården upplevdes annorlunda än förväntat. Kvalitet (Hög, medel, låg) Hög Astin et al./ 2008/ Storbritannien Kvalitativ 29 Deltagare Intervjuer med hjälp av intervjuguide/ Framework analysis Vården vid hjärtinfarkt upplevdes som god men brist på information fanns. Snabbt förlopp, behandling och utskrivning medförde att vården kunde upplevas stressig och patienterna fick svårt att smälta och förstå information som gavs. Hög

8 Forts. Tabell 2 Studier i analysen (n=15) Författare/År /Land Attebring, Herlitz & Ekman/ 2005/ Sverige Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling /Analys Kvalitativ 20 Deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Hermeneutisk analys Huvudfynd Patienter såg kroppsliga symtom som en konsekvens av den medicinska behandlingen istället för ett resultat av hjärtinfarkten. Förvirring och missförstånd uppstod vid komunikation med vårdpersonal gällande behandling och uppfattning om hälsotillstånd. Behov att diskutera hjärtinfarktens konsekvenser fanns. Kvalitet (Hög, medel, låg) Hög Condon, McCarthy/ 2006/ Irland Kvalitativ 10 Deltagare Semistrukturerade intervjuer med intervjuguide/ Tematisk analys Hjärtinfarkt medför flera livsstilsförändringar. Patienterna upplevde brist på professionell hjälp i deras försök att genomföra dessa. De upplevde även frustration på grund av att familjemedlemmar var överbeskyddande Hög Hogg/ 2007/ Storbritannien Kvalitativ 6 Deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Fenomenologisk tolkningsanalys Patienterna hade problem att reflektera över copingstrategier. Behov av att få prata om händelserna kring hjärtinfarkten fanns under vårdtiden. Rehabiliteringen bör fokusera på individuella behov och ge utrymme för samtal kring patienters upplevelser. Hög Hutton & Perkins/ 2008/ Storbritannien Kvalitativ 10 Deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Fenomenologisk tolkningsanalys. Patienterna upplevde känslomässiga och kognitiva reaktioner till följd av hjärtinfarkten. De var nöjda med rehabiliteringen och positiva till vården. De upplevde en känsla av att vara bättre än innan insjuknandet, kände sig väl informerade och motiverade. Hög

9 Forts. Tabell 2 Studier i analysen (n=15) Författare/År /Land Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling /Analys Huvudfynd Kvalitet (Hög, medel, låg) Höglund et al./ 2010/ Sverige Kvalitativ 25 Deltagare Intervju i fokusgrupper/ Tematisk stegvis metod. Patientmedverkan upplevdes viktig i vården av hjärtinfarkt. Patienter eftersträvade detta genom att vara informerad medan beslut om medicinsk behandling inte var lika viktigt att medverka i. Hög Pâquet et al./ 2005/ Kanada Kvalitativ 20 Deltagare Intervju i fokusgrupper/ Kvalitativ innehållsanalys Upplevelsen av rehabiliteringsprogram var att det saknades utrymme för stresshantering snarare än hjälp med nya hälsovanor. Hög Radcliffe et al. / 2009/ Storbritannien Kvalitativ 15 Deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Framework analysis Patienter var imponerade över vårdens hastigheten och effektiviteten vid PCI. Förväntningar och verklighet stämde ofta inte överens. I akuta skeden ville deltagarna inte delta i beslutsprocessen angående medicinsk behandling. Hög Salminen- Tuomaala et al./ 2011/ Finland Kvalitativ 28 Deltagare Temaintervjuer/ Grounded theory För att hantera situationen vid en hjärtinfarkt beskrev patienter ett behov av coping strategier, stöd från vårdpersonal och anhöriga. Hög Sampson, O'Cathain & Goodacre/ 2009/ Storbritannien Kvalitativ 16 Deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Framework analysis Patienter var mycket nöjda med vården och behandlingen vilket medförde att de kände sig "fixade" och som om de inte drabbats av hjärtinfarkt. Hög

10 Forts. Tabell 2 Studier i analysen (n=15) Författare/År /Land Schou et al./ 2008/ Danmark Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling /Analys Kvalitativ 6 Deltagare Intervju i fokusgrupper/ Konstant jämförelseanalys Huvudfynd Rehabiliteringsprogram under vårdtiden hjälpte patienter att minska riskfaktorer för återinsjuknande Kvalitet (Hög, medel, låg) Hög Svedlund, Danielson & Norberg/ 2001/ Sverige Kvalitativ 10 Deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Fenomenologisk hermeneutisk metod Upplevelsen av sårbarhet, beroende, förödmjukelse och att "vara en jobbig patient" fanns hos patienter som vårdades vid hjärtinfarkt. Vårdtiden upplevdes som distanserad vilket gjorde det svårt att acceptera vad som hänt. Hög White, Hunter & Holttum/ 2007/ Storbritannien Kvalitativ 5 Deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Fenomenologisk tolkningsanalys Hjärtinfarkten var oväntad och framkallade osäkerhet och ångest. Patienterna underskattade allvaret av händelsen och symtomen och hade hopp om att leva ett normalt liv. Hög Wingham et al./ 2006/ Storbritannien Kvalitativ 17 Deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Fenomenologisk tolkningsanalys Rehabiliteringsprogram gav möjlighet till råd, vägledning och stöd från vårdpersonal. Övervakningen gav patienter trygghet och ökat självförtroende i rehabiliteringen. Hög

11 Analys Data analyserades med kvalitativ manifest innehållsanalys med utgångspunkt i beskrivning av Graneheim och Lundman (2004). Detta innebar att den faktiska datan analyserades utan att tolkas av författarna. Studier lästes igenom i sin helhet för att skapa en första förståelse. Därefter extraherades textenheter som svarade mot denna litteraturstudies syfte. Studier och textenheter numrerades för att kunna återgå till ursprungstexten vid kontroll av innehåll. Detta för att egna tolkningar inte skulle påverka slutresultatet och orsaka bias. Textenheterna kodades för att skapa en överblick över dess innehåll. För att finna kärnan i textenheterna kondenserades dessa. I en första kategorisering sammanfördes kondenserade textenheter med liknande innehåll. Kategoriseringen skedde i fyra steg tills inga fler sammanslagningar kunde genomföras. Detta resulterade i tre kategorier. Målet var att ingen textenhet skulle passa in i fler än en kategori (Graneheim & Lundman, 2004). Under analysprocessens gång lästes studierna igenom i sin helhet för att inte gå miste om data som svarade mot studiens syfte. Även textenheternas kodning och kategori kontrollerades ständigt mot originalkällan. Resultat Analysen resulterade i tre kategorier som beskriver patienters upplevelser av vården vid hjärtinfarkt. Innehållet i kategorierna presenteras i löpande text och illustreras med citat från de studier som ingått i analysen. Se tabell 3 för översikt av kategorier. Tabell 3 Översikt av kategorier (n=3) Kategori Att bli omhändertagen i en oviss och främmande situation Att genomgå behandling medför rädsla och tilltro Att vilja ha tydlig information för ökad förståelse av diagnos och behandling

12 Att bli omhändertagen i en oviss och främmande situation Studier (Astin, Closs, McLenachan, Hunter & Priestley, 2008ª; Hutton & Perkins, 2008; Pâquet, Bolduc, Xhignesse & Vanasse, 2005; Radcliffe, Harding, Rothman & Feder, 2009; Sampson, O'Cathain & Goodacre, 2009) visade att patienter upplevde omhändertagandet vid hjärtinfarkt som mycket positivt. Vården beskrevs av patienter som snabb, effektiv, fantastisk och fulländad. Det akuta omhändertagandet imponerande särkilt mycket (Hutton & Perkins, 2008; Radcliffe et al., 2009). I flera studier (Astin et al., 2008ª; Condon & McCarthy, 2006; Sampson et al., 2008; Wingham, Dalal, Sweeney & Evans, 2006) beskrev patienter omhändertagandet som bättre än förväntat. It were very good, in actual fact, it were like being a private patient really, you know, I mean, I didn t expect anything like that to happen at all (Astin et al., 2008ª, s. 77). I flera studier (Pâquet et al., 2005; White, Hunter & Holttum, 2007; Wingham et al., 2006) beskrev patienter behov av socialt stöd från familj, vänner samt vårdpersonal som mycket viktigt under sjukhusvistelsen. Patienter upplevde att vårdpersonal bidrog med stöd och till en trygg vårdmiljö genom kunskap, tillgänglighet och resurser att ta hand om återfall (Salminen- Tuomaala, Astedt-Kurki, Rekiaro & Paavilainen, 2011). Att möta andra i samma situation kunde vara ett stöd till att hantera sjukhusvistelsen, detta gav en delad förståelse och nya perspektiv på situationen. Medpatienter och vårdpersonal förmedlade stöd, acceptans och motivation till patienterna (Hutton & Perkins, 2008; Salminen-Tuomaala et al., 2011; White et al., 2007). Thats probably what's helped me; when people have been in the same situation and been able to climbe above it... (White et al., 2007, s. 282). Flera studier (Attebring, Herlitz & Ekman, 2005; Höglund, Winblad, Arnetz & Arnetz, 2010; Salminen-Tuomaala et al., 2011) visade att patienter upplevde brister i omhändertagandet. Individuell vård och känslomässigt stöd saknades eller var bristfälligt. Att utan förvarning hamna i en patientroll beskrevs av patienter som mycket obekvämt i flera studier (Salminen-Tuomaala

13 et al., 2011; Svedlund, Danielson & Norberg, 2001; Hogg, Garratt, Shaw & Tagney, 2007). Patienter upplevde att det var svårt att befinna sig i en främmande sjukhusmiljö, tappa kontrollen och att vara i beroendeställning till vårdpersonal. Vårdmiljön upplevdes som ångestframkallande och som inkräktande på den personliga sfären samt integriteten hos en del patienter (Salminen- Tuomaala et al., 2011). Dessa faktorer kunde medföra att patienter ville lämna sjukhuset snabbast möjligt (Salminen-Tuomaala et al., 2011; Svedlund et al., 2001; Hogg et al., 2007). Att vårdas i sjukhusmiljö var främmande för många patienter och gav en känsla av respekt för situationen. Omgivningen upplevdes som overklig och som en dröm (Astin et al., 2008ª). It is difficult to admit that I do not manage this hospital situation, I do not know when and why something happens... (Salminen-Tuomaala et al., 2011, s. 5). I två studier (Astin et al., 2008ª; Svedlund et al., 2001) beskrev patienter som vårdats för hjärtinfarkt känslor av förvirring och osäkerhet vid vårdtillfället. Vården hade ofta ett snabbt förlopp vilket bidrog till förvirring om vad som skett (Hutton & Perkins, 2008; Radcliffe et al., 2009). Den hastiga processen kunde bidra till en känsla av overklighet och en känsla av att inte vara fullt närvarande. Detta förstärktes när patienterna känslomässigt distanserade sig till händelsen för att ignorera den obehagliga situation de befann sig i. När patienter intog läkemedel kunde detta också bidra till känslan av att inte vara fullt närvarande. Att inte veta vad som väntade medförde att situationen upplevdes oviss. Tillsammans med att ständigt vara redo för nästa steg i vården skapade detta känslor av stress och trötthet (Salminen-Tuomaala et al., 2011). I don't know - it was a mixed sort of emotions, I didn't know what to think, or everything happened so quick (Astin et al., 2008ª, s. 77). Att genomgå behandling medför rädsla och tilltro Studier (Astin et al., 2008ª; Svedlund et al., 2001) beskrev att behandling väckte olika känslor hos patienter. Innan den kirurgiska behandlingen upplevde de rädsla för smärta, plötslig död, oväntad defibrillering och komplikationer såsom blödning. Fysiska besvär som beskrevs under behandlingen var smärta, kyla, känsla av att inte vara fullt närvarande och overklighet. Känslan

14 av att inte vara fullt närvarande medförde att patienter fick svårigheter att förstå vad som skedde under behandlingen. Komplikationer upplevdes som det värsta patienter varit med om. Patienter uttryckte inte alltid dessa känslor för vårdpersonal (Astin et al., 2008ª; Radcliffe et al., 2009). Flera studier (Astin, Closs, McLenachan, Hunter & Priestley, 2008 ; Radcliffe et al., 2009) visade att ett av de kirurgiska behandlingsalternativen vid hjärtinfarkt, PTCA, beskrevs av patienter som snabb, effektiv och beundransvärd. PTCA föredrogs framför CABG eftersom det upplevdes vara mindre invasivt vilket medförde ett snabbare tillfrisknande och kortare sjukhusvistelse (Radcliffe et al., 2009). PTCA upplevdes som den bästa möjliga behandlingen vid hjärtinfarkt enligt patienterna (Radcliffe et al., 2009; Sampson et al., 2009). When they took that sheath out, you know, it started bleeding very badly - it was very, very, bad and I thought My God, I'm bleeing to death now (Astin et al., 2008ª, s. 79). Att förloppet vid PTCA gick snabbt hade både negativa och positiva aspekter. Från att ha varit akut sjuk medförde denna behandling att patienter upplevde sig vara direkt botade. Detta gav känslor av osäkerhet över hur allvarligt tillståndet varit. Efter PTCA beskrev patienter att de fått ny energi och ett avslut på problemet. Patienter upplevde sig som nya människor och som om inget hänt (Astin et al., 2008ª; Sampson, et al., 2009). Fysiska tecken och medicinering medförde att händelsen blev verklig för patienter. Vid frånvaro av sådana faktorer ifrågasattes diagnosen exempelvis vid avsaknad av ärr eller smärta (Astin et al., 2008ª; Attebring et al., 2005). Everything did to me, everything worked well beacuse I was a new man when they took the drip off me, you d think that there was nothing ever wrong with me (Sampson, et al., 2009, s. 88). Studier (Radcliffe et al., 2009; Sampson et al., 2008) visade att patienter hade hög tilltro till den kirurgiska behandlingen eftersom den ansågs lösa problemet för gott medan den medicinska behandlingen betraktades vara en tillfällig lösning. Flera patienter förstod inte syftet med den medicinska behandlingen och upplevde tvivel om behandlingen var lämplig, korrekt och nödvändig (Attebring et al., 2005). Den medicinska behandlingen ansågs inkräkta på patienters

15 dagliga liv. Patienter beskrev oro över biverkningar och att behöva medicineras hela livet. Den medicinska behandlingen bidrog även till en känsla av trygghet över att risken att drabbas av hjärtinfarkt minskade (Attebring et al., 2005). Patienter hade förväntningar på att behandlingen inte enbart skulle vara medicinsk utan att den skulle kompletteras med kirurgisk behandling (Astin et al., 2008ª). I think if I'd I've gone for medication, there's a good chance that I wouldn't be sitting here talking to you now... I'm just saying that the procedure was so fast, so efficient, it got right to the spot, where it was needed. I don't think the medication would have got there so fast (Radcliffe et al., 2009, s. 219). Flera studier (Schou, Jensen, Zwisler & Wagner, 2008; Hutton & Perkins, 2008; White et al., 2007) visade att patienter hade en positiv inställning till rehabilitering. Rehabilitering ansågs vara en resurs som ökade självförtroendet och bidrog till en känsla av att vara normal. Förväntningar på rehabiliteringen var att vårdpersonal skulle vara närvarande för att ge stöd och hantera eventuella komplikationer (Wingham et al., 2006). Inför rehabilitering beskrev patienter osäkerhet, oro och rädsla för smärta vilket kunde utgöra ett hinder för att delta (Schou et al., 2008). Rehabiliteringen upplevdes trygg när vårdpersonal övervakade och gav stöd, vilket gav patienter ökat självförtroende (Hutton & Perkins, 2008; Wingham et al., 2006). Yeah, someone helping me, you know helping me cope with it. To come to terms with it and, for exercising and thing to do to help me get better (Wingham et al., 2006, s. 291). Flera studier (Hogg et al., 2007; Höglund et al. 2010; Radcliffe et al., 2009; Sampson et al., 2009) beskrev att patienter upplevde både frivilligt och ofrivilligt passivt deltagande vid beslut om behandling. Vid passivt deltagande överläts beslut om behandling till vårdpersonal. Detta kunde bero på att patienter frivilligt överlät beslut eftersom att de eftersträvade att bli symtomfria (Höglund et al., 2010; Sampson et al., 2009). Att vara frivilligt passiv kunde även vara till följd av att patienter trots egen uppfattning överlät beslut till vårdpersonal eftersom de ansågs ha större kunskap än patienterna. Vårdpersonalens kunskap medförde att patienter kände tilltro och

16 acceptans till behandling (Radcliffe et al., 2009; Sampson et al., 2009). Att vara ofrivilligt passiv kunde bero på brist på kunskap, att behandlingsmöjligheter inte var kända eller att patienter inte fick möjlighet att vara involverade i beslut (Höglund et al., 2010; Radcliffe et al., 2009; Sampson et al., 2009). Patienters brist på kunskap skapade rädsla över att delta i beslut samt att neka den rekommenderade behandlingen (Höglund et al., 2010). How should I know anything about that? I think that's hard to know. [...]Then you would need to have some knowledge! I believe what they say because... How would I even dare to say no? (Höglund et al., 2010, s. 486). Att vilja ha tydlig information för ökad förståelse av diagnos och behandling Flera studier (Astin et al., 2008 ; Condon & McCarthy, 2006; Höglund et al., 2010; Pâquet et al., 2005; Salminen-Tuomaala et al., 2011) beskrev att information var viktigt och önskvärt för att få förståelse för vården vid hjärtinfarkt. Att få information om vad som skedde medförde att patienter upplevde sig involverade i sin egen vård och kunde ta ansvar över sitt tillfrisknande. Information om exempelvis händelser i vården och diagnos kunde vara upprörande och skrämmande men även skapa en känsla av lättnad och trygghet hos patienter (Astin et al., 2008ª; Condon & McCarthy, 2006; Svedlund et al., 2001). It's frightening that when they said, ' you're having a heart attack, you know, there's all sorts goes through you mind- you can't imagine it, and its's so upsetting (Astin et al., 2008ª, s. 79). Enligt Astin et al. (2008 ) önskade patienter ärlig, konsekvent, lättförståelig och icke fördömande information. Detta kunde erhållas muntligt, skriftligt eller elektroniskt. Muntlig information upplevdes personlig och gav möjlighet att ställa frågor till informatören. Skriftlig information ansågs vara ett bra komplement till den muntliga för att patienter i sin egen takt kunde tillgodogöra sig information. Video, modeller och röntgenbilder beskrevs vara bra informationskällor som kompletterade varandra. Patienter hade olika preferenser angående informatörer. En del patienter upplevde läkare som den primära informatören medan andra

17 föredrog sjuksköterskor. Sjuksköterskor upplevdes tala ett lättförståeligt språk, ha en bra relation till patienterna och som lättillgängliga (Astin et al., 2008 ). Tidpunkten för när information var önskvärd varierade. I det akuta skedet kunde information vara svår att ta till sig och komma ihåg på grund av känslomässig chock. En del patienter föredrog ändå att informeras i det akuta skedet (Astin et al., 2008ª; Astin et al., 2008 ; Hogg et al., 2007; Höglund et al., 2010). Nurses talk my kind of language (Astin et al., 2008, s. 330). I flera studier (Astin et al., 2008ª; Astin et al., 2008 ; Attebring et al., 2005; Hogg et al., 2007; Höglund et al., 2010; Pâquet et al., 2005) beskrev patienter brister i informationen vid vården av hjärtinfarkt. Information upplevdes svårtolkad på grund av terminologi, språk och den stressfyllda situationen. Detta ledde till missförstånd om exempelvis diagnos och behandling (Astin et al., 2008ª; Attebring et al., 2005; Hogg et al., 2007). Vårdpersonal uppmärksammade inte alltid patienters behov av att få stöd, att diskutera sin situation eller hjärtinfarktens konsekvenser. Patienterna upplevde att detta kunde bero på att vårdpersonalen hade mycket att göra på avdelningen och för att vården givits av olika personal. En del patienter upplevde mötet med läkare som minimalt och att utan kontinuitet (Höglund et al., 2010; Wingham et al., 2006). Förvirring vid kommunikation med vårdpersonal var vanligt förekommande. Patienter upplevde att vårdpersonal gav olika information vilket skapade förvirring om vilken information som var korrekt, vem som kunde hjälpa dem bäst och vad som skulle ske under vårdtillfället. Bristfällig kommunikation mellan vårdpersonal ansågs vara en orsak till detta (Astin et al., 2008ª; Hogg et al., 2007; Attebring et al., 2005; Höglund et al., 2010; Pâquet et al., 2005). I suppose it has to do with the high tempo on the intensive care unit. Everything is done so fast. And the visit by the doctor... he whirls in and sits at the bedside and gives some quick information. Then I can feel that, hey take a deep breath and let's talk already (Höglund et al. 2010, s. 484).

18 Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva patienters upplevelser av vården vid hjärtinfarkt. Resultatet visade att patienter som drabbats av hjärtinfarkt upplevde situationen som främmande och oviss. Stöd under sjukhusvistelsen beskrevs som viktigt och medförde trygghet för patienterna. Vid behandling beskrev patienter rädsla, osäkerhet, tvivel på vad som skett och på diagnosen. Information beskrevs ge trygghet och kunskap. I resultatet av denna litteraturstudie framkom att patienter upplevde vården som positiv trots att situationen var främmande och oviss. Enligt Mattila, Kaunonen, Aalto, Ollikainen och Åstedt- Kurki (2010) utgör sjukhusvistelse och sjukdom en stressande situation för patienter. Johansson, Swahn och Strömberg (2007) förklarar att patienter upplever en akut situation mindre oviss och skrämmande när rationell information om orsak till vad som skett ges. Detta kan förklaras i förhållande till Antonovskys (2005, s. 42-46) komponent begriplighet som tillsammans med hanterbarhet och meningsfullhet utgör begreppet känslan av sammanhang, KASAM. Begriplighet medför att personer upplever inre och yttre stimuli som begripliga. I litterturstudiens resultat kunde detta uppnås när tydlig information gavs, varför information är en viktig intervention för att uppnå begriplighet. Detta bidrog till ökad förståelse och trygghet för patienter. Genom Antonovskys (2005, s. 56) teori skapas en förståelse för denna litteraturstudies resultat som visade att trots en oviss och främmande situation upplevdes vården fantastisk, beundransvärd och effektiv vid en känsla av sammanhang. Litteraturstudiens resultat visade att stöd från anhöriga, medpatienter och vårdpersonal var viktigt för patienter under sjukhusvistelsen. Stöd medförde att patienter upplevde acceptans, motivation, trygghet och nya perspektiv på situationen. Enligt Mattila et al. (2010) bör vården innefatta stödjande åtgärder till patienter som vistas på sjukhus. Roohafaza, Talaei, Pourmoghaddas, Rajabi och Sadeghi (2012) fann i sin studie att socialt stöd gav en minskad risk för ohälsa under och efter hjärt- och kärlsjukdom. Genom stöd kan hanterbarhet stärkas vilket bidrar till en ökad känsla av sammanhang i främmande och ovissa situationer (Antonovsky, 2005, s. 47-50). Antonovsky (2005, s. 42-46) beskriver vidare att hanterbarhet är den grad personer anser sig ha resurser till sitt förfogande för att hantera yttre och inre stimuli exempelvis

19 genom stöd. Resurserna kan vara ens egna eller kontrolleras av andra exempelvis av vårdpersonal, anhöriga eller tro. Enligt Mattila et al. (2010) kan stöd förmedlas genom respektfull interaktion, omsorg och genom tillgång till information. Vårdpersonal bör intervenera stöd genom att visa vänlighet, respekt och individualisera vården. Individualiserad vård kan innebära att kalla patienterna vid namn, se dem som personer och inte som en diagnos samt genom att lyssna och svara på frågor. Vårdpersonal bör enligt Mattila et al. (2010) utföra stödjande interventioner genom att visa patienter empati, vara närvarande vid omvårdnad och stötta patienter i copingstrategier. Att ta hänsyn till önskningar och symtom är ytterligare exempel på stödjande interventioner. Genom att förmedla stöd kan patienter även uppleva meningsfullhet (Antonovsky, 2005, s. 45-46). Komponenten meningsfullhet fungerar som motivationskomponent vilket innebär att något upplevs vara värt att kämpa för. Motivation kan utgöras av olika områden som upplevs meningsfulla exempelvis relationer, platser, religion eller intressen. Vårdpersonal kan intervenera meningsfullhet i vården genom att att prata om och påminna patienter om vad de anser vara meningsfullt i deras liv och värt att kämpa för (Antonovsky, 2005, s. 42-46). I litteraturstudiens resultat framkom att patienter upplevde den kirurgiska behandlingen som snabb, effektiv och som det bästa behandlingsalternativet vid hjärtinfarkt. PTCA medförde att patienter upplevde sig vara botade efter behandling vilket medförde tvivel på diagnos och att behandling skett. Faktorer som ansågs påverka detta var exempelvis frånvaro av fysiska symtom såsom smärta eller ärr. Detta medförde att situationen kändes overklig och som om inget hänt. Enligt Antonovsky (2005, s. 44) kan tvivel uppstå vid en låg känsla av begriplighet. Denna litteraturstudies resultat beskrev att patienter under behandlingen känslomässigt distanserade sig för att ignorera den obehagliga situation de befann sig i. Chandra & Desai (2007) förklarar att förnekelse uppstår på grund av individuella komponenter när personer medvetet eller omedvetet försöker undkomma smärtsamma händelser eller känslor. Förnekelse kan uppstå när personens autonomi hotas. Detta kan medföra en maktkänsla av att ha kontroll och bemästra sin sjukdom (MacQuarrie, 2005). Stenström et al. (2005) förklarar vidare att förnekande av diagnos och vad som skett medför att patienter får sämre insikt i sin situation. Genom att stödja KASAM s komponenter begriplighet och hanterbarhet kan en förståelse och medvetenhet om vad som sker interveneras i vården (Antonovsky, 2005, s. 53-56). Vårdpersonal kan underlätta begriplighet

20 och hanterbarhet genom att ge tydlig och praktiskt användbar information som patienten förstår och kan ta till sig vid rätt tillfälle (Larson, Nelson, Gustafson, Batalden, 1996; Mattila et al., 2010). Enligt litteraturstudiens resultat upplevde patienter skriftlig information som en bra informationskälla för att successivt kunna ta till sig informationen i sin egen takt. Genom att patienter får tydlig information om exempelvis undersökningar, behandling, provsvar, planerad vård och förseningar reduceras känslan av ovisshet och oro under sjukhusvistelsen (Hansen et al., 2012). För patienter kan information utgöra ett sätt att få kontroll och förståelse för vad som händer i kropp och själ (Wallenberg, Michaelson, Nystedt, Bolund, Degner, Wilking, 2000). I resultatet av denna litteraturstudie framkom att patienter upplevde brister i information om diagnos och behandling. Detta genom att information inte givits eller att den inte uppfattats på grund av terminologi, vårdmiljö eller bristfällig kontinuitet hos vårdpersonal. Att information brister kan enligt McCabe (2004) bero på att vårdpersonal har ett uppgiftscenterat förhållningsätt istället för personcentrerat. Detta innebär att vårdpersonal främst prioriterar att utföra arbetsuppgifter istället för att anpassa sitt förhållningssätt till patienter. Till följd av ett uppgiftcentrerat förhållningsätt kan svårigheter i personlig kommunikation och individuellt anpassad vård uppstå. När kommunikation brister kan vårdpersonal göra antaganden om patienters behov och oro. Detta kan medföra att patienter upplever att vården inte är individuellt anpassad vilket har negativ effekt på patienters trygghet och välbefinnande (McCabe, 2004). Mallinger, Griggs & Shields (2005) beskriver att personcentrerad vård innebär en individuell anpassning av information som utgår från patientens behov och önskningar. Detta kräver en öppen kommunikation och att vårdpersonal har förståelse för vad patienten går igenom. Enligt Van der Meulen, Jansen, Van Dulmen, Bensing och Van Weert (2008) är målet med god information att ge patienter ökad trygghet, förståelse, hanterbarhet och resurser att kunna återhämta sig från sjukdom. För att patienter ska kunna uppleva dessa mål bör vårdpersonal utforma information individuellt och holistiskt. Tydlig information som intervention medför att vårdpersonal aktivt måste arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt genom att individanpassa information och stödjande åtgärder. Detta innebär att utgå från patientens behov och önskningar vilket medför att vården anpassas efter patienten och inte tvärt om (Mallinger et al., 2005). Mallinger et al. (2005) beskriver att patienter som informeras utifrån ett holistiskt och personcentrerat arbetssätt är nöjda med den information de får under sjukhusvistelsen vilket

21 medför att de upplever begriplighet och känner sig bemötta som unika personer. Ett personcentrerat arbetssätt innebär att vårdpersonal tar hänsyn till patienters individuella behov, bakgrund, familje- och jobb situation, socialt stöd och stressorer. Genom att vårdpersonal etablerar en relation till patienter kan de lättare uppmärksamma oro och förmedla den information patienter önskar. Detta leder även till att patienter känner sig bekväma att dela sin oro och de frågeställningar de har till vårdpersonal (Mallinger et al., 2005). För att öka patienters känsla av sammanhang har information en stor betydelse. Information möjliggör en ökad förståelse för den nya situationen och underlättar begriplighet och hanterbarhet (Antonovsky, 2005, s. 44-45). Personcentrerad vård med stödjande åtgärder möjliggör en god livs- och vårdkvalité under sjukhusvistelsen vilket medför minskad förekomst av depression och oro (Bergland, Kirkevold och Edvardsson, 2012; Husson, Mols & Van de Poll-Franse, 2011). Sammanfattningsvis kan personcentrerad vård med individanpassad information och stödjande interventioner medföra att patienter som vårdas för hjärtinfarkt upplever en känsla av sammanhang. Metoddiskussion Syftet i denna litteraturstudie var att beskriva patienters upplevelser av vården vid hjärtinfarkt varpå en kvalitativ innehållsanalys valdes som metod (jfr. Graneheim & Lundman, 2004). För att erhålla en studie av god kvalitet arbetade författarna mot att säkerställa begreppet tillförlitlighet. I kvalitativa studier utgörs begreppet tillförlitlighet av trovärdighet, pålitlighet, bekräftbarhet och överförbarhet. Tillförlitlighet uppnås genom att studiens metod är adekvat och systematiskt utformad (Holloway & Wheeler, 2010, s. 302-303) Trovärdighet avser om studiens resultat svarar mot syftet (Holloway & Wheeler, 2010, s. 303). Enligt Graneheim och Lundman (2004) påverkas trovärdigheten av den valda metoden och huruvida den passar till det som ska undersökas. Sökorden som använts anses av författarna vara relevanta utifrån studiens syfte. Databaser som använts är relevanta eftersom de är inriktade på vetenskapliga studier inom omvårdnad och medicin samt täcker de största publikationskällorna inom området. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att relevanta textenheter och kondensering av dessa är en viktig del att beakta för att trovärdigheten ska hållas hög. En

22 begränsning med denna litteraturstudie kan vara att en del av textenheternas nyans gått förlorad på grund av författarnas begränsade erfarenhet av kvalitativ innehållsanalys. För att motverka detta lästes studierna igenom i sin helhet under studiens gång för att fånga eventuella nyanser i texten som fallit bort under analysprocessens gång. I denna litteraturstudie ökar trovärdigheten genom att resultatet stärks med citat från de analyserade studierna. För att uppnå pålitlighet bör studiens metod lätt kunna följas och upprepas (Holloway & Wheeler, 2010, s. 302-303). I denna litteraturstudie är metod för datainsamling och dataanalys väl beskrivet i löpande text och i tydliga tabeller, se tabell över litteratursökning (tabell 1) samt över de studier som ingick i analysen (tabell 2). Utvalda studier kvalitetsgranskades med protokoll för kvalitativa studier (Willman et al., 2011, s. 175-176). Protokollet modifierades för att passa syftet med denna litteraturstudie. Punkter som inte kunde bedömas såsom analys- och datamättnad samt om teori genererats exkluderades från kvalitetsgranskningen. Endast studier av hög kvalitet innefattades i denna litteraturstudie för att erhålla hög tillförlitlighet och ett relevant resultat. Vid litteratursökning med tidigare nämda inklusionskriterier uppkom endast vetenskapliga studier med hög kvalité varpå de innefattades i litteraturstudien. Vid pilotsökning uppkom studier av medel- och låg kvalité men eftersom dessa föll bort i och med denna litteraturstudies inklusion- och exklusionskriterier anser författarna inte ha uteslutit relevant material till litteraturstudien. Väl genomförda studier med tydligt beskriven metod, syfte och resultat anses ha hög pålitlighet (Holloway & Wheeler, 2010, s. 302-303). Författarna anser att pålitligheten i denna litteratursökning är hög. Bekräftbarhet av studier uppnås genom att kontrollera hur väl författarna beskrivit referenser och tolkningsprocess. Data ska kunna härledas till orginalkällan (Holloway & Wheeler, 2010, s. 302-303). I denna litteraturstudie framgår referenser till samtliga källor som använts och tillvägagångsätt vid analys samt kategorisering finns tydligt beskriven i löpande text. Genom att använda manifest innehållsanalys och genom att författarna tillsammans kontrollerat att data i analysprocessen inte tolkats kunde hög bekräftbarhet erhållas (Graneheim & Lundman, 2004). Studiers överförbarhet fastställs genom att granska om resultatet kan överföras till liknande situationer eller deltagare (Holloway & Wheeler, 2010, s. 302-303). 14 av 15 studier som ingick

23 i denna litteraturstudies analys var utförda i Europa. Detta ger litteraturstudien en stark överförbarhet på västerländsk kultur och sjukvård. Resultatet i denna litteraturstudie kan också användas i andra sammanhang eftersom upplevelser av vården i flera avseenden kan likna varandra oavsett vilken sjukdom man har. Samtliga studier som analyserats i resultatet är utförda under 2000-talet. Detta medför att denna litteraturstudies resultat speglar upplevelsen av vården idag vilket gör att resultatet kan överföras till dagens vård. Detta utgör en styrka i denna litteraturstudie eftersom vården vid hjärtinfarkt utvecklas och förnyas varpå äldre studiers resultat hade kunnat skapa bias. Slutsats Med utgångpunkt i Antonovskys (2005) teori om KASAM blir slutsatsen att vården vid hjärtinfarkt upplevs som bra trots svåra omständigheter när patienterna upplever en känsla av sammanhang. Vid brister i stöd, individuell vård eller information upplever patienten negativa sidor av vården. Detta kan skapa rädsla inför behandling, misstro om behandling och diagnos samt okunskap om vad dessa innebär. För att undvika detta bör vårdpersonal sträva efter att bedriva en holistisk vård som medför att patienter upplever en hög känsla av sammanhang. Resultatet i denna studie indikerar att bristfällig information om diagnos och behandling medför att patienter upplever vården som oviss och främmande. Patienter visar tvivel på att diagnos och behandlingen ägt rum samt allvaret av dessa. Författarna drar slutsatsen att brist på förståelse för allvaret i situationen kan medföra en risk att patienter i mindre utsträckning fullföljer råd om vidare medicinsk behandling samt rekommenderade livsstilsförändringar. Författarna anser att detta kan medföra ohälsa och en ökad risk för återinsjuknande i hjärt- och kärlsjukdom. Genom individuellt anpassad information kan en större förståelse skapas hos patienterna. Resultatet i denna studie kan medföra att vårdpersonal eller anhöriga får en ökad förståelse för hur patienter som drabbas av hjärtinfarkt upplever vården. Detta skapar möjligheter att bättre kunna anpassas och utforma vården utifrån de behov som beskrivits. Vårdpersonal bör utforma vården på ett sätt som ger stöd och förståelse till patienter som vårdas för hjärtinfarkt. Detta skulle medföra att vårdpersonal bättre tillfredställer patienters behov av kunskap, trygghet, stöd

24 och en möjlighet att fokusera på framtiden. Vidare forskning bör fokusera på hur vårdpersonal ytterligare kan förbättra patienters upplevelser av vården vid hjärtinfarkt. Genom att undersöka kulturella skillnader av upplevelsen skulle detta medföra en överförbarhet till andra delar av världen.

25 Referenser * Studier som ingår i analysen Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. *Astin, F., Closs, S., McLenachan, J., Hunter, S., & Priestley, C. (2008ª). Primary angioplasty for heart attack: mismatch between expectations and reality? Journal of Advanced Nursing, 65 (1), 72-83. * Astin F., Closs SJ., McLenachan J., Hunter S., & Priestley C. (2008 ). The information needs of patients treated with primary angioplasty for heart attack: an exploratory study. Patient Education and Counselling, 73, 325-332. * Attebring MF., Herlitz J., & Ekman I. (2005). Intrusion and confusion--the impact of medication and health professionals after acute myocardial infarction. European Journal of Cardiovascular Nursing, 4, 153-159. Attree, M. (2001). Patients' and relatives' experiences and perspectives of 'good' and 'not so good' quality care. Journal of Advanced Nursing, 33(4), 456-466. Bergland, Å., Kirkevold, M., & Edvardsson, D. (2012). Psychometric properties of the Norwegian Person-centred Climate Questionnaire from a nursing home context. Scandinavian Journal of Caring Sciences. doi: 10.1111/j.1471-6712.2012.00979.x Chandra, P., & Desai, G. (2007). Denial as an experiential phenomenon in serious illness. Indian Journal of Palliative Care, 13(1), 8-14. * Condon, C., & McCarthy, G. (2006). Lifestyle changes following acute myocardial infarction: patients perspectives. European Journal of Cardiovascular Nursing, 5, 37-44.

26 Cortes, O., Villar, J., Devereaux P. & DiCenso, A. (2009). Early mobilisation for patients following acute myocardiac infarction: a systematic review and meta-analysis of experimental studies. International Journal for Nursing Studies, 46, 1496-1504. Eikeland, A., Haugland, T. & Stubberud, D-G. (2011). Omvårdnad vid hjärtsjukdomar. I H. Almås, D-G. Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad del 1 (s. 207-244). Stockholm: Liber. From Attebring, M., Schlyter, M., & Jansson, L. (2010). Omvårdnad. I L. Wallentin (Red.), Akut kranskärlssjukdom (s. 178-184). Stockholm: Liber. Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: cencepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 1005-112. Hansen, B., Rørtveit, K., Leiknes, I., Morken, I., Testad, I., Joa, I., & Severinsson, E. (2012). Patient experiences of uncertainty a synthesis to guide nursing practice and research. Journal of Nursing Management, 20, 266 277. Hjärt- och lungfonden. (2011) Hjärtrapport 2011. Hämtad Januari 18, 2012, från http://www.hjart-lungfonden.se/documents/press/rapporter/hjärtrapporten_2011.pdf * Hogg, NM., Garratt, V., Shaw, SK., & Tagney, J. (2007). It has certainly been good just to talk: an interpretative phenomenological analysis of coping with myocardial infarction. British Journal of Health Psychology, 12, 651-662. Holloway, I., & Wheeler, S. (2010). Qualitative research in nursing (2rd ed.). Oxford: Blackwell Sciences.