Cervical cancer prevention - Studies on possible improvements.

Cervical cancer prevention - Studies on possible improvements. Björn Strander Stolt medicine doktor Onkologiskt centrum, Västra regionen och Kvinnomottagningen, Kungsbacka Närsjukhus

Syftet med avhandlingen Att söka och utvärdera några möjliga förbättringar av det svenska screeningprogrammet mot livmoderhalscancer

Vårdkedjan!

Syfte» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med konventionell cytologi i ett svenskt screeningprogram.» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna höggradig dysplasi i syfte att systematisera observationer, underlätta inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med kolposkopi.» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla cancer i livmoderhals och slida efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet av långtidsuppföljning efter behandling.» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att återinsjukna i ny dysplasi eller cancer.

Vapenskölden

Att se klart

Paper I

Vätskebaserad cytologi Motsägelsefulla resultat beroende på design och plats Inga randomiserade studier

Metod Randomiserad kontrollerad studie 5 mödravårdscentraler 13 484 kvinnor Randomiseringdesign Ena veckan vätskebaserade prover Nästa vecka konventionella prover Och så vidare Uppföljning av histopatologi i regionala databasen ( Cytburken ) 8 månader efter studiens stängning. Ny uppföljning ytterligare 2 år 9 mån senare

Resultat mätt i andel CIN2+ Conventional PAP LBC N % N % p- value Odds ratio Follow up at 1 year 6 months 75 0.85% 56 1.20% 0.05 1.41 0.98-2.03 Adjusting for age 1.71 1.20-2.43 CI Adjusting for age and screening unit 1.60 1.12-2.28 Follow up at 3 years 7 months 122 1.38% 84 1.80% 0.06 1.30 0.97-1.73 Adjusting for age 1.62 1.22 2.16 Adjusting for age and screening unit 1.51 1.13 2.01

Syfte» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med konventionell cytologi i ett svenskt screeningprogram.» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna höggradig dysplasi i syfte att systematisera observationer, underlätta inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med kolposkopi.» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla cancer i livmoderhals och slida efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet av långtidsuppföljning efter behandling.» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att återinsjukna i ny dysplasi eller cancer.

Paper II

Patienterna 297 kvinnor genomgick kolposkopi Avvikande cellprov Bedömbar kolposkopi Histopatologiskt prov Gravida och kvinnor med atrofi uteslutna

Yttre modermunnen Livmodertapp efter baddning med 5% ättikslösning Photo: E. Rylander

Scoringsystem för kolposkopi Utgångsmodell Nivå A B C Acetoupptag 0 el transparent Slöjigt Stearinfläck Kanter 0 el diffusa Oregelbundna, flikiga, skarpa. Satelliter Kapillär mönster 0 eller spindelnät Fint, regelbundet Regelbundna, skarpa el. nivåskillnad Grovt el. bisarra kärl Storlek <5 mm 5 15 mm eller 2 kvadranter > 15 mm, 3 4 kvadranter el endocervikalt oavgränsbar Jodupptag Brunt Svagt gult Kanariegult

Scoringssystemets förmåga att prediktera höggradig dysplasi Multipel logistisk regression Oddskvoter Variabel Nivå A Nivå B Nivå C Univariat R2 Acetoupptag <0,001 0,21 1=referens 0,28 Kanter <0,001 0,23 1 0,23 Kapillärmönster 0,63 0,17 1 0,12 Storlek 0,09 0,47 1 0,19 Jodupptag 0,31 0,25 1 0,13 R2 för hela modellen 0,46 Vit siffra = signifikant skilt från referensnivån med 95% konfidensintervall

Scoringsystem för kolposkopi Slutlig version Poäng 0 1 2 Acetoupptag 0 el transparent Slöjigt Stearinfläck Kanter 0 el diffusa Oregelbundna, flikiga, skarpa. Satelliter Kapillär mönster Fint, regelbundet Ej synligt Regelbundna, skarpa el. nivåskillnad Grovt el. bisarra kärl Storlek <5 mm 5 15 mm eller 2 kvadranter > 15 mm, 3 4 kvadranter el endocervikalt oavgränsbar Jodupptag Brunt Svagt gult Kanariegult

ROC kurvor Ytan under kurvan: Ideala viktade modellen: 0,88 (95% CI 0,84-0,92) Slutlig score: 0,87 (0,83-0,91)

Syfte» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med konventionell cytologi i ett svenskt screeningprogram.» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna höggradig dysplasi i syfte att systematisera observationer, underlätta inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med kolposkopi.» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla cancer i livmoderhals och slida efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet av långtidsuppföljning efter behandling.» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att återinsjukna i ny dysplasi eller cancer.

Paper III

Metod Grunddata ut cancerregistret Cohortstudie med 132 493 kvinnor (2 315 724 personår) som fått diagnos cancer in situ/cin3 i cervix Uppföljning till 2002 Cervixcancer eller vaginalcancer > 1 år efter diagnos. SIR beräknad med normalpopulationen som referens Modell med multipel regression med intern referens

Resultat Vaginal eller cervixcancer SIR 2,48 Incidens 43/100 000 år Cervixcancer SIR 2,30 Vaginalcancer SIR 6,82

Syfte» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med konventionell cytologi i ett svenskt screeningprogram.» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna höggradig dysplasi i syfte att systematisera observationer, underlätta inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med kolposkopi.» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla cancer i livmoderhals och slida efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet av långtidsuppföljning efter behandling.» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att återinsjukna i ny dysplasi eller cancer.

Paper IV

Frågeställning Kan negativ HPV-test, tagen postoperativt ge ett skydd för insjuknande i ny höggradig dysplasi? Kan en negativ test minska behovet av uppföljning? Om så, hur lång tid?

Metod: Nested fall/kontroll studie med matchade kontroller ur cohort med 4626 kvinnor med CIN2+ 189 FALL 5 år 8 mån Cyt 1 Cyt 2 Behandling 1 HSIL Behandling 2 HSIL+ 378 KONTROLLER Cyt 1 Cyt 2 14 år 7 mån Behandling HSIL 1/6 2002 Observationstidens slut

Resultat Odds ratio för HPV-positiva jämfört med HPVnegativa postoperativt för att utveckla höggradig dysplasi mer än 2 år efter behandling var 2,5 (1,6 3,8). OR minskar med tiden och är inte signifikant skilt från 1 efter 6 år 8 mån Sensitiviteten för HPV-test räknat mot denna endpoint var 24%

Slutsatser Vätskebaserad cytologi i västra Sveriges screeningprogram ökar fynden av höggradiga förändringar i livmoderhals, påvisade med vävnadsprov, jämfört med konventionella cellprover. Detta kommer troligen att minska förekomsten av livmoderhalscancer bland dem som deltar i cellprovskontroll. 30% fler kvinnor behöver utredas med vätskebaserad cytologi men det är liten skillnad i positivt prediktivt värde för CIN2+ jämfört med konventionell cytologi. Det finns inte underlag för att förlänga screeningintervall om vätskebaserad cytologi införs men längre uppföljning av den studerade cohorten kan bidra med viktiga data i denna fråga.

Slutsatser (2) Ett nytt scoringsystem för kolposkopi kan med god träffsäkerhet identifiera eller utesluta höggradiga förändringar. Detta scoringsystem kan troligen vara till nytta för att standardisera beskrivning av kolposkopiundersökning och bidra till inlärning och kvalitetssäkring

Slutsatser (3) Behandling av höggradiga förändringar har i allmänhet varit effektiv men det kvarstår en ökad risk att utveckla cancer i livmoderhals eller slida jämfört med hela befolkningen Denna risk har ökat sedan 1960-talet och är också ökad för kvinnor som var över femtio år då de behandlades. Det finns en riskökning mer än 25 år efter behandling. Kvinnor som behandlas för höggradiga förändringar bör erbjudas kontroll under lång tid. HPV-testning inom ett år efter behandling förefaller inte ge säkert underlag för den fortsatta uppföljningen av dessa kvinnor