Nationellt kvalitetsregister för gynekologisk cellprovskontroll. Gynekologisk Cellprovskontroll i Sverige

Transkript

1 Nationellt kvalitetsregister för gynekologisk cellprovskontroll Gynekologisk Cellprovskontroll i Sverige Verksamhetsberättelse och Årsrapport

2 Citera gärna rapporten, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Utgiven av: Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cellprovskontroll, Center för Cervixcancerprevention, Avdelningen för Patologi, Karolinska Universitetslaboratoriet, F56, Huddinge Sjukhus, Stockholm. Tel: E post: joakim.dillner@karolinska.se Framsida: Modifieradet foto från The Global Library of Women's Medicine ( som visar avvikande cellprov med låggradig skivepiteldysplasi (ASCUS). 2

3 Innehållsförteckning Verksamhetsberättelse... 5 Inledning...5 Datahanteringen vid det Nationella Kvalitetsregistret...6 Centrum för cervixcancerprevention: Organisatorisk hemvist för nationella kvalitetsregistret...7 Cervixcancerprevention i Stockholm...8 Papillomvirus och risken för cancer i livmoderhalsen...9 Nya europeiska riktlinjer för förebyggande av livmoderhalscancer ACCES: Nationella Kvalitetsregistrets strategiska verksamhetsplan för forskning och innovation inom cervixcancerprevention Systematisk utvärdering och förbättring av program för cellprovskontroll i livmoderhalsen PREHDICT: Med EU:s cervixscreeningregister som forskningsobjekt Nationell plan för övervakning av vaccination mot Humant Papillomvirus (HPV) i Sverige Kvalitetsanalys av hur cytologiska diagnoser kodas i olika landsting Uppföljningen av höggradiga cellförändringar förbättras Cytologins förmåga att förutsäga efterföljande diagnos på vävnadsprov är kraftigt beroende på ålder Intervju med Screeningregistret i Finland Vetenskapliga publikationer baserade på kvalitetsregistret Årsrapport med data till Sammanfattning Inledning Deltagande enheter Databasen för det nationella kvalitetsregistret Omfattning av inrapporterade data till nationella kvalitetsregistret Cellprover Vävnadsprover Kallelser Antal cellprover per län och andelen organiserad cellprovskontroll Cellprovtagning efter 60 års ålder Provtagningsintensitet per län Nationell täckningsgrad i åldrarna år och år för 3, 4, 5 och 6 års uppföljningstid Täckningsgrad per län i åldrarna år och år Täckningsgrad i riket per åldersklass Hörsamhet efter kallelse till cellprovskontroll i åldrarna år Diagnosprofil i riket

4 Appendix A.1. Bastabell för diagnostiskt utfall för åren 2005 till Tabell A.2. Kvalitetsindikatorer för det nationella kvallitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll Tabell A.3. Nomenklatur för vaginalcytologiska diagnoser enligt Sverigeremissen Tabell A.4. Rapporterande enheter till det Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cellprovskontroll

5 Verksamhetsberättelse Inledning Välkommen till 2011 års Verksamhetsberättelse och Årsrapport för det Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cellprovskontroll. Det förebyggande arbetet mot livmoderhalscancer har utvecklats oerhört på senare år och det har också inneburit betydande förändringar i det Nationella Kvalitetsregistrets verksamhet. Nationella Kvalitetsregistret grundades i mitten på 1990 talet och byggdes gradvis ut till att omfatta import av data från hela landet från Många engagerade över hela landet har gjort stora insatser för att hjälpa till, men resurserna i den dagliga verksamheten har varit begränsade och under många år har verksamheten varit beroende av det enastående engagemanget och personliga insatserna från professor Pär Sparén. De många åren av uthålligt arbete börjar nu bära frukt och vi har idag en stabil, effektiv och omfattande verksamhet inom de flesta av de aspekter som krävs för att driva ett nationellt kvalitetsregister av världsklass. Registrets övergripande syfte är att förbättra arbetet mot cervixcancer genom att utvärdera och samordna insatser som minskar insjuknande och dödlighet i cervixcancer, samt minska negativa bieffekter av förebyggande interventioner. Rent principiellt kan sägas att ett kvalitetsregisters främsta uppgifter kan indelas inom områdena Service, Utbildning och Innovation. Vi har idag ett omfattande och framstående arbete inom alla dessa områden. Inom Service funktionen ingår exempelvis att skapa och leverera data och referensmaterial för vårdprogramarbete, utbildning och forskning samt för myndigheters, allmänhetens och massmedias behov av information; samordning och tillhandahållande av underlag för regelbundna kvalitetsöversyner ( audits ), både på nationell, regional och lokal nivå samt service för nationella, regionala och lokala forskningsprojekt om cervixcancerprevention, bl.a. genom dataleveranser och biostatistiska analyser. Inom Utbildnings funktionen ingår exempelvis att genomföra riktade utbildningsinsatser om hur kvalitetsregister kan användas för design, utförande och utvärdering av olika kvalitetsutvecklingsinsatser. Verksamheten inom området Innovation förändras definitionsmässigt hela tiden. Här är ett viktigt fokus för registrets verksamhet att förbättra kvalitetsutvecklingen genom att samverka internationellt med andra kvalitetsregister inom cervixcancerprevention för att tillse att Sveriges kvinnor ska kunna få en modern cervixcancerprevention av yppersta klass även vid internationella jämförelser. Registrets kvalitetsutvecklingsarbete drivs i en kontinuerlig samverkan med många olika intressenter verksamma inom det förebyggande arbetet mot livmoderhalscancer. Vi har därför valt att presentera 2011 års Verksamhetsberättelse som en serie av korta artiklar som berättar om det pågående kvalitetsutvecklingsarbetet, skrivna dels av registrets personal, dels av några av våra viktigaste samarbetspartners. Joakim Dillner, Registerhållare 5

6 Datahanteringen vid det Nationella Kvalitetsregistret Det Nationella Kvalitetsregistret är inte baserat på separat inmatad information, utan är baserad på export från laboratoriedatasystemen från Sveriges olika patologi/cytologilaboratorier. Hanteringen av den inrapporterade informationen kräver betydande kunskap både om den cytologiska diagnostiken och dess kodningar samt en ingående kännedom av hur sjukvårdens laboratoriedatasystem är uppbyggda. Genom nationell samverkan har vi på senare år kunnat bygga upp rutiner för att snabbt och enhetligt hantera de inkommande text filerna. Informationen översätts till nationellt standardiserade diagnoskoder, för att underlätta vidare databashantering och analys. Med de mycket stora datamängder det rör sig om så finns det alltid ett antal felkodningar av diagnoser eller koder med okänd betydelse. Kvantitativt sett är dessa dock så fåtaliga att de absolut inte påverkar den övergripande bilden av läget i våra sammanställningar. Samtliga data filer som skickats in bevaras som original ( källdata ). Efter översättning laddas alla filer in i en utvärderingsdatabas där varje prov ges ett unikt provnummer (bestående av provår, lab_id, personnummer). För informationen om vävnadsprover översätts inga koder, eftersom det inte finns någon standard. En grundläggande svårighet med inrapporterade data är att samma provnummer ofta har flera diagnoser. Det kan t.ex. röra sig om att man både kodat att provet är normalt och att det setts inflammation (vilket räknas som normalt). Det kan röra sig om att man hittat cellförändringar från flera olika celltyper (som skivepitel och körtelceller). Den mest problematiska kombinationen är när en kod för normalt prov förekommer tillsammans med en motstridig kod, som att det finns cellförändring. Dessa kombinationer kan vara följden av ett en preliminär diagnos ändrats innan slutlig diagnos satts och att exporten råkat få med bägge diagnoserna. Detta problem har behövt korrigeras ett antal gånger, men kan fortfarande dyka upp. En annan orsak kan vara att provet tagits fram för ny diagnostik ( omgranskning ) och att en ny slutlig diagnos har satts. Vi har nu en standardiserad och effektiv rutin för att hantera inrapporterade data. För den föreliggande årsrapporten har vi läst in källdatafilerna från till utvärderingsdatabasen. Arbetet fortsätter nu med inläsning av alla de befintliga källdatafilerna, såväl bakåt i tiden till 1970 som framåt i tiden till 2010 och 2011 års data. Genom utvidgningen bakåt får vi en ypperlig och enkel möjlighet att göra uppföljningar både framåt efter olika cytologiska diagnoser och bakåt för cervixcancerfallens historik. Vi kan även numera enkelt köra fram listor på fall som inte blivit uppföljda trots fynd av cellförändringar som borde ha utretts. Denna funktion kräver naturligtvis att det Nationella Kvalitetsregistret uppdateras oftare än vad som hittils varit fallet. Vi beräknar att inläsningen av data till och med 2011 är klar innan sommaren och att Årsrapport för 2012 med data till 2011 ska publiceras under hösten. Under våren 2012 har vi påbörjat en dialog med det regionala kvalitetsregistret för Västra Götaland och det finns nu långt framskridna planer på en formaliserad och strukturerad samverkan. Förhoppningen är att vi redan till Årsrapport 2012 återigen ska kunna rapportera data för hela Sverige. 6

7 Centrum för cervixcancerprevention: Organisatorisk hemvist för nationella kvalitetsregistret Centrum för cervixcancerprevention på Karolinska Sjukhuset (KS) har bildats av de kliniskt patologiska och kliniskt mikrobiologiska klinikerna på KS för att möjliggöra en effektiv kombination av cytologiska analyser och HPV testning inom den organiserade gynekologiska cellprovtagningen. Till centret har vi även lagt en internationell referenslaboratoriefunktion för kvalitetssäkring av HPVtestning och internationellt standardiserad uppföljning av effekten av HPV vaccinationsprogram och screening. Fysiskt samlokaliserad med centrat finns även en betydande forskning om HPV (KI) och en nationell kvalitetsutveckling för sparande av gynekologiska cellprover (BBMRI.se). Centret är en internationellt unik organisatorisk konstruktion som kombinerar olika funktioner och kompetenser som behövs för effektiv prevention inom samma enhet. Samverkan mellan mikrobiologi och cytologi ger oss möjligheter att införa nya metoder som baseras på ett optimalt utnyttjande av de bästa egenskaperna hos de 2 metoderna. På motsvarande sätt möjliggör kopplingen forskning klinik en snabbare implementering av nya metoder och möjlighet att bygga en infrastruktur i form av biobank och register som både kan användas för klinisk diagnostik och för klinisk forskning. Joakim Dillner 7

8 Cervixcancerprevention i Stockholm Allmän, befolkningsbaserad cellprovtagning infördes i Stockholm Programmet administrerades då av patologkliniken vid Sabbatsbergs sjukhus. Kallelser och remisser sorterades på c:a 80 mödravårdscentraler som sedan manuellt skickade inbjudan till kvinnor. Kvinnor med normalt cellprov fick inget besked om detta utan meddelades i samband med provtagningen att om du inget hör kan du utgå från att provet var normalt. Om det fanns cellförändringar i provet, skickades provsvaret till en definierad gynmottagning som ansvarade för den vidare utredningen och behandlingen. Onkologiskt centrum fick 1993 uppdraget att koordinera, administrera, registrera, och följa upp screeningprogrammet. Nödvändigt IT stöd utvecklades för att hantera hela screeningflödet från kallelse och svarsbrevshantering till kvalitetskontroll av utredning och uppföljning av kvinnor med cellförändringar. Denna centrala organisation hade flera fördelar: Centralt ansvar för att alla kvinnor får en kallelse med rätt intervall Centralt ansvar för att kvinnor med normalt cellprov får brevbesked inom en definierad tid Centralt ansvar för remittering till vidare utredning och behandling liksom kontroll av att det genomförs inom definierade ledtider I samband med 1993 års omorganisationen tillskapades också ett regionalt kvalitetsråd med expertis inom mödrahälsovård, cytologi, patologi, gynekologi, gynonkologi och screeningorganisation. Alla uppgifter från hela den kvinnliga befolkningen om kallelse, provtagning och uppföljning samlas in och uppföljningsstatistik redovisas för rådet som utvärderar effekt och kvalitet och åtgärdar ev. brister. Det centrala och populationsbaserade cervixscreeningsregistret för Stockholmsregionen har också möjliggjort deltagande i viktiga forskningsprojekt, varav kan framhävas Swedescreen studien av screening med HPV test (där Stockholm omfattade c:a hälften av hela studiepopulationen), randomiserat vårdprogram om sortering av lätta cellförändringar med HPV test, flera kvalitativa och epidemiologiska studier liksom ett uppmärksammat avhandlingsarbete. En viktig aspekt av den centrala samordningen har varit att den möjliggjort ett ökat intresse för screeningen inom mödrahälsovården. Detta har åstadkommits genom återkoppling av resultat liksom med föreläsningar och seminarier. Det organiserade cellprovtagningsprogrammet i Stockholm har också uppmärksammats för att lyckats åstadkomma: Att alla kvinnor kallas med rätt intervall, genom att det i landstingets regelbok för mödrahälsovård ställts krav på att ge bokningsbara tider för provtagning. Att vara först i Sverige med att införa web ombokning (2007) Att på ett strukturerat, utvärderingsbart sätt införa sekundär screening med HPV av alla kvinnor som i cellprovtagningen haft lätta cellförändringar (2003) Att på ett strukturerat, utvärderingsbart sätt införa primärscreening med HPV (2012) Stockholm kommer under 2012 att länkas mot en databas över vaginalcytologier och histopatologier (Cytburken). Från 2012 omfattar screeningen även Region Gotland. Sven Törnberg 8

9 Papillomvirus och risken för cancer i livmoderhalsen Det är nu väl känt och allmänt accepterat inte minst efter Nobelpriset till Harald zur Hausen år 2007 att infektion med vissa typer av humant papillomvirus (HPV) är en förutsättning för cancerutveckling i livmoderhalsen. Kunskapen om HPV kan ha helt avgörande betydelse för optimal utformning av hälsokontroller mot livmoderhalscancer, men för det behöver vi detaljerade kunskaper om tidssambanden mellan infektion, utveckling av förstadier till cancer och vidare progression till invasiv och potentiellt dödlig cancer. Vi behöver också veta om mängden av virus har betydelse. För att kunna ge svar krävs en grundläggande och ganska komplicerad epidemiologisk forskning av en typ som kan bedrivas endast på mycket få ställen i världen, eftersom den kräver långvarig registeruppföljning av miljontals kvinnor, kunskap om deras cellprovstagningar och möjlighet att spåra cellprov från tillgängliga arkiv. Sveriges absolut unika förutsättningar illustreras av att den grupp som byggt det Nationella Kvalitetsregistret beviljats tre anslag om flera miljoner dollar från National Cancer Institute vid National Institutes of Health i USA. Detta anses allmänt som världens största och mest konkurrensutsatta forskningsfinansiär. Endast i undantag finansieras projekt utanför USA och så sker endast när det gäller frågeställningar som är angelägna och relevanta även för amerikansk hälsovård men som är svåra eller omöjliga att bearbeta med den infrastruktur som finns i USA. I de tre samordnade studierna har vi analyserat förekomst och mängd av HPV i arkiverade cellprov och risken för förstadier till livmoderhalscancer och för invasiv livmoderhalscancer. I det jättelika Nationella Kvalitetsregistret med data från många miljoner kvinnor har vi kunnat identifiera samtliga kvinnor med förstadium till cancer eller invasiv cancer. Med strikt epidemiologisk teknik har vi från samma register kunnat välja jämförbara kvinnor som inte utvecklat cancer. Kvalitetsregistret har sedan försett oss med information om samtliga cellprov som tagits under kvinnans liv, om datum för provtagning, om utfallet av provtagningen samt vid vilket sjukhus de cellproven finns arkiverade. Vi har sedan kontaktat de landsting i Sverige där gynekologiska hälsokontroller pågått längst och där man haft välordnade biobanker med cellprov sedan flera decennier tillbaka. Efter etikprövning har vi kunna använda de arkiverade cellproven för HPV analyser. Detta enormt omfattande arbete, som kostat över 4 miljoner dollar, har pågått under en 10 årsperiod och är nu under slutförande. Flera vetenskapliga uppsatser har redan publicerats 1,2 och de slutliga resultaten kommer att finnas tillgängliga inom ett år. Det står redan klart att studien ger oss nya insikter både när det gäller tiden mellan HPV infektion och utveckling av cancer liksom sambandet mellan virusmängder och utvecklingen av både förstadier till cancer och invasiv cancer. Sammanfattningsvis har det Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cellprovskontroll skapat de fundamentala förutsättningarna för att bedriva forskning i världsklass och förse oss med den kunskapsbas som krävs för en fortsatt optimering av det cancerförebyggande arbetet. Med hjälp av vår utmärkta svenska register och biobanksinfrastruktur kan vi nu sikta på att göra livmoderhalscancer till den första cancerform som visar sig möjlig att utplåna hos människa. Hans Olov Adami Referenser: 1.Prospective study of HPV types, HPV persistence, and risk of squamous cell carcinoma of the cervix. Sundström K, Eloranta S, Sparén P, Arnheim Dahlström L, Gunnell A, Lindgren A, Palmgren J, Ploner A, Sanjeevi CB, Melbye M, Dillner J, Adami HO, Ylitalo N. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. (2010) 19: Prospective study of HPV and risk of cervical adenocarcinoma. Dahlström LA, Ylitalo N, Sundström K, Palmgren J, Ploner A, Eloranta S, Sanjeevi CB, Andersson S, Rohan T, Dillner J, Adami HO, Sparén P. Int J Cancer (2010) 127:

10 Nya europeiska riktlinjer för förebyggande av livmoderhalscancer EUs riktlinjer för förebyggande av livmoderhalscancer har sedan en lång följd av år haft fokus på organisation, kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling av det förebyggande arbetet, företrädesvis med screeningregister som bas. Riktlinjearbetet koordineras på EUkommissionens vägnar från WHOs cancerinstitut IARC (International Agency for Research on Cancer) i Lyon i Frankrike. Arbetet med den tredje utgåvan av EUs Riktlinjer för Förebyggande av Livmoderhalscancer påbörjades redan samma år som den andra utgåvan publicerades Det fanns flera skäl till att arbetet med ny utgåva fick igångsättas så snart. Dels skedde en snabb utveckling av nya tester och vacciner som förändrade de grundläggande förutsättningarna för preventionen, dels har det skett en betydande förändring i synen på riktlinjer, kvalitetsarbete och hur information ska tas fram och analyseras. Idag är det en självklarhet att riktlinjearbete skall gå att upprepa tanken är att vem som helst som undersöker tillgängliga fakta ska komma till samma slutsats. Ett tillräckligt grundligt och allmängiltigt riktlinjearbete ska därmed kunna utgöra en grund för det förebyggande arbetet i alla medlemsländerna. Mycket av riktlinjearbetet handlar om hur kvalitet skall mätas och följas upp för att vara maximalt effektivt. Det är inte meningen att alla olika program ska behöva utveckla egna kvalitetsindikatorer. Med internationellt standardiserade sätt att mäta kvalitet kan man jämföra hur det går för programmen i olika länder och lära av varandra. Principen som används kallas för PICOS, vilket står för Population/ Intervention/ Comparison/ Outcome/ Study type. De expertgrupper som förr om åren hade till uppgift att skriva riktlinjerna har numera till främsta uppgift att identifiera vilka frågor som behöver besvaras och formulera en tydlig definition på hur frågan kan besvaras. Man måste då definiera vilken patientgrupp eller befolkning som avses (P), vilken medicinsk åtgård som avses (I), vad man jämför med (C ), vilket mätbart resultat som avses (O) och med vilken typ av studie som frågan kan besvaras (S). Alla fakta som finns letas sedan fram av en separat grupp av professionella data hanterare. Dessa är oberoende från både expertgruppen och redaktionen. Det är data hanterarna som analyserar vad data visar och graderar de befintliga fakta på en femgradig skala från Stark Rekommendation För till Stark Rekommendation Emot. Slutligen finns en redaktion med representanter från WHO och från cervixscreeningregistren i Italien, Finland och Sverige som har ett övergripande ansvar och tillser att processen går rätt till. Arbetet är tidskrävande, i synnerhet processen med att leta fram fakta. Som exempel kan nämnas att de nyligen publicerade riktlinjerna för tjocktarmscancerscreening har en bilaga med faktasammanställningar på cirka 1000 sidor. Troligen kommer de kapitel som innehåller de mest akut behövda uppdaterade riktlinjerna (om HPV baserad screening och HPV vaccination samt vilken kvalitetsuppföljning som behövs) att publiceras senare i år. Hela boken med 3:e utgåvan med riktlinjer om förebyggande av livmoderhalscancer tar dock troligen minst 1 år till. Lena Dillner Redaktionsassistent, EUs riktlinjer för förebyggande av livmoderhalscancer WHO/IARC, Quality Assurance of Screening (QAS) section 10

11 ACCES: Nationella Kvalitetsregistrets strategiska verksamhetsplan för forskning och innovation inom cervixcancerprevention Det Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cellprovskontroll är ett av endast 5 kvalitetsregister som får anslag från Stiftelsen för Strategisk Forskning (SSF) strategiska storsatsning på användning av Nationella Kvalitetsregister. I juni 2010 delade Stiftelsen för Strategisk Forskning ut fem strategiska storanslag för användning av Nationella Kvalitetsregister. I mycket hård konkurrens kunde Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cellprovskontroll ro hem ett av dessa anslag. Anslaget är på totalt 20 miljoner kronor och löper över fem år. Det projekt som vi sökte anslag för är Nationella Kvalitetsregistrets Strategiska Verksamhetsplan för forskning och innovation som döpts till Advancing Cervical Cancer Eradication Strategies (ACCES). Med en kombination av Sveriges unika förutsättningar med både hälsodataregister, biobanker och expertis för optimalt utnyttjande av dessa så har Sverige genom det Nationella Kvalitetsregistret nu alla förutsättningar att optimera preventionen av livmoderhalscancer i Sverige, med slutmålet att utrota denna cancerform. Med ACCES har vi till registret kunnat knyta ett flertal forskare med gedigna expertkunskaper inom de olika specialiteter som behövs för vår målsättning. Exempelvis representeras epidemiologi och registerforskning av Pär Sparén och Hans Olov Adami, biostatistik och matematisk modellering av Juni Palmgren och Alexander Ploner, virologi och infektionsepidemiologi av Joakim Dillner och Lisen Arnheim Dahlström samt gynekologi av Bengt Andrae. Med ACCES får också det internationella referenslaboratoriet för HPV vid Centrum för Cervixcancerprevention på Karolinska Universitetslaboratoriet status som det Nationella Kvalitetesregistrets eget centrallaboratorium för de påvisningar och typningar av HPV som behövs för registrets kvalitetsutveckling och kvalitetsuppföljning. Inom ramen för ACCES kommer vi att genomföra en serie fokuserade utvärderingar och implementeringar av nuvarande och kommande preventionsmetoder som erbjuder stor potential för strategiska framsteg inom svensk folkhälsa och forskning. Inom ACCES kommer vi bland annat att i) konstruera matematiska modeller för att avgöra hur vanligt cellprov med cytologi och HPV test bäst skall kunna kombineras för en maximalt kostnadseffektiv screening ii) undersöka samtliga fall av livmoderhalscancer i Sverige under de senaste 10 åren med avseende på eventuella brister i screeningprogrammet (s.k. audit) iii) bistå med utvärderingen av implementeringsprojekt för HPV baserad screening iv) utföra delar av uppföljningen och utvärderingen av det svenska HPV vaccinationsprogrammet. Uppföljningen är en del av en nationell arbetsplan som utformats av Smittskyddsinstitutet, men där Nationella Kvalitetsregistret inom ramen för ACCES kommer att utföra de delar av uppföljningen som är baserade på registerlänkningar och/eller typning av HPV. Förutom befintliga data från det Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cellprovskontroll kommer även HPV vaccinationsregistret och flera andra hälsodataregister att användas. Att cervixcancerpreventionen nu har tillgång till ett flertal redskap med potential att i framtiden utrota en cancerform och att Sverige har den infrastruktur och expertis som krävs för att undersöka hur det optimalt kan göras är en stor strategisk fördel en fördel som ACCES hoppas kunna utnyttja till fullo. Elisabet Wallgard, Projektledare ACCES 11

12 Systematisk utvärdering och förbättring av program för cellprovskontroll i livmoderhalsen Det Nationella Kvalitetsregistret har lanserat ett internationellt banbrytande kvalitetsutvärderingsprogram där effekten av olika möjliga kvalitetsbrister på uppkomst av cancer kvantifieras. Som första land i världen har vi också kunnat studera programmets effekt på överlevnad i cancer. Prevention av livmoderhalscancer genom gynekologisk cellprovskontroll (s.k. screening) har sedan det infördes i Sverige i slutet av 1960 talet framgångsrikt förebyggt insjuknande och förtida död i livmoderhalscancer. Cancern har minskat med cirka 60% bland svenska kvinnor under de senaste fyra decennierna. Olika länder som lanserat screeningprogram har dock haft mycket varierande effekt av sina program. Regelbundna, systematiska och vetenskapligt korrekta utvärderingar är viktiga för att mäta resultaten och förbättra arbetsmetoderna. Redan 2002 påbörjade därför det Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cellprovskontroll, med ekonomiskt stöd av Socialstyrelsen, en genomgång av alla fall av livmoderhalscancer i landet och om några kvalitetsbrister av programmet kunde påvisas. Eftersom vi genomför exakt samma kvalitetsgenomgång även för friska kvinnor, så kan vi uppmäta exakt hur stor effekt på uppkomst av cancer som varje möjlig kvalitetsbrist har (1 3). Regelbunden gynekologisk cellprovskontroll räddar liv genom att cellförändringar i livmoderhalsen upptäcks i tid innan dessa utvecklas till cancer. Vår kvalitetsgenomgång var den första i världen att visa att programmet också fungerar genom att förbättra chansen till framgångsrik behandling i de fall cancer inte kunde förebyggas (4). Det kan förefalla märkligt att programmen pågått världen över i mer än ett halvt sekel utan att effekten på överlevnad varit känd. Men för att kunna studera detta krävdes dels ett heltäckande kvalitetsregister med lång uppföljning (vilket inte finns i de flesta länder), dels kan effekt på överlevnad vanligen inte studeras utan vilseledande störfaktorer. Med en ny statistisk metod kunde vi dock påvisa effekt på överlevnad på ett giltigt sätt. Tack vare att Nationella Kvalitetsregistret nu har betydande finansiering från Stiftelsen för Strategisk Forskning satsning på excellens i användning av kvalitetsregister kan vi nu gå vidare och upprepa kvalitetsanalyserna på ett mycket mer detaljerat sätt i syfte att ytterligare optimera framtida program. Samtliga fall av livmoderhalscancer under de senaste 10 åren kommer att studeras. Den exakta typen av HPV virus i tumörerna kommer att bestämmas. För varje fall av cancer så kommer vi att parallellt studera 10 gånger så många kvinnor som inte utvecklat cancer. Genom att vi studerar alla faktorer som kan tänkas bidra till uppkomst av cancer, kommer vi att ytterligare kunna optimera de förebyggande insatserna, både screeningprogram och HPV vaccinationsprogram. Pär Sparén, professor i medicinsk epidemiologi Referenser: 1.Screening preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. Andrae B, Kemetli L, Sparén P, Silfverdal L, Strander B, Ryd W, Dillner J, Törnberg S. J Natl Cancer Inst. 2008;100(9): Risk of invasive cervical cancer in relation to management of abnormal Pap smear results. Silfverdal L, Kemetli L, Andrae B, Sparén P, Ryd W, Dillner J, Strander B, Törnberg S. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(2):188.e Risk of invasive cervical cancer in relation to clinical investigation and treatment after abnormal cytology: a population based casecontrol study. Silfverdal L, Kemetli L, Sparén P, Andrae B, Strander B, Ryd W, Dillner J, Törnberg S. Int J Cancer. 2011;129(6): doi: /ijc Screening and cervical cancer cure: population based cohort study. Andrae B, Andersson TM, Lambert PC, Kemetli L, Silfverdal L, Strander B, Ryd W, Dillner J, Törnberg S, Sparén P. BMJ Mar 1;344:e900. doi: /bmj.e

13 PREHDICT: Med EU:s cervixscreeningregister som forskningsobjekt Vilken organisation av screeningregister och vilket kvalitets och uppföljningsarbete av cellprovtagningsprogrammen ger den bästa cancerförebyggande effekten? De allra flesta EU länder har lanserat gynekologiska cellprovtagningsprogram och i många EU länder har incidens och dödlighet av cervixcancer minskat som en följd av dessa program. Effekten av de olika programmen varierar dock avsevärt mellan länderna. Organiserade program som aktivt inbjuder hela den kvinnliga befolkningen inom rekommenderade intervall i olika åldrar är erkänt som den viktigaste enskilda faktorn för att uppnå en god cancerförebyggande effekt. Men även bland länder med organiserade program varierar effekten avsevärt. Det finns ett stort antal riktlinjer publicerade för kvalitets och uppföljningsarbete, men det är oftast inte känt i vilken utsträckning dessa alls följs. Ofta finns det heller inga belägg för om riktlinjerna har någon effekt även om de följs. Det verkar finnas en korrelation mellan god effekt och förekomst av starka nationella cervixscreeningsregister med omfattande egen verksamhet. Tydligaste exemplen kommer från England och Norge, där lansering av organiserade program med starka nationella cervixscreeningsregister tydligt resulterade i betydande minskningar av cervixcancer. Det saknas dock samlade uppgifter om hur de mest framgångsrika screeningregistren organiserats och vilket specifikt kvalitets och uppföljningsarbete som bedrivits. Initiativet från det svenska Nationella Kvalitetsregistret om genomförande av kvalitetsrevisioner av cellprovtagningsprogrammen (s.k. audits ) i format av fall kontrollstudier har på senare år också genomförts i flera EU länder. Dessa studier har bidragit till en begynnande förståelse av vilket kvalitetsarbete inom cellprovtagningsprogrammet och vilken utformning av cervixscreeningsregistren som ger bäst cancerförebyggande effekt. För att kunna maximera den cancerförebyggande effekten av screening, behövs forskning som fokuserar på att utvärdera cervixscreeningsregistren organisation och vilket kvalitets och uppföljningsarbete som har bäst effekt. Detta är huvudsyftet med mitt forskningsprojekt, som avses bli den första detaljerade sammanfattningen av hur EU länderna organiserat sitt kvalitets och uppföljningsarbete. Vi kommer att identifiera vilka indikatorer som används för kvalitetskontroll av cellprovtagningsprogram inom EU och utvärdera om mätningen av dessa indikatorer har effekt när det gäller förebyggandet av livmoderhalscancer. En omfattande enkät kommer att skickas till hälsomyndigheter och screeningregister inom EU, där vi kartlägger bl.a. organisation, innehåll och driftskostnader av cervixscreeningsregister, vilket kvalitets och uppföljningsarbete som bedrivs, hur kvalitetsindikatorerna mäts och indikatorernas värde i förhållande till canceruppkomst. Studien kommer att bidra till bättre kunskap om effekten av olika utformningar av cervixscreeningsregister och det kvalitetsförbättrande arbetet. Resultaten avses användas av EUs riktlinjearbete för att fokusera på de åtgärder inom kvalitetsarbetet som kommer att ha den starkaste cancerförebyggande effekten. 13

14 Studien är del av EU satsningen PREHDICT som syftar till att etablera modeller för att förutsäga kostnadseffektiviteten av olika möjliga kombinationer av cytologi, HPV testning och HPV vaccination. Fyra forskargrupper inom hälsoekonomisk modellering (i Finland, Nederländerna, England och på WHO/IARC) arbetar med data insamlade från olika cervixscreeningsregister och kliniska prövningar i EU. Det svenska Nationella Kvalitetsregistret leder ett arbetspaket som undersöker hur valet av preventiv strategi påverkar vilken utformning av kvalitetsarbetet som behövs. Miram Elfström, MPH 14

15 Nationell plan för övervakning av vaccination mot Humant Papillomvirus (HPV) i Sverige Smittskyddsinstitutet (SMI) har i samarbete med Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cellprovskontroll utvecklat en nationell arbetsplan för uppföljning av HPV vaccinationsprogrammet som finns att tillgå i sin helhet på SMI:s hemsida ( HPV orsakar både genitala vårtor (kondylom), cellförändringar och cancer i livmoderhalsen samt andra mer ovanliga cancerformer (cancer i slidan och blygdläpparna, analcancer och tonsillcancer). Huvudsyftet med HPV vaccinationsprogrammet är att minska förekomsten av livmoderhalscancer. Vaccinationen är ett komplement till den organiserade gynekologiska cellprovskontrollen som genomförts i Sverige sedan slutet av 1960 talet. Ett mål med vaccinationsprogrammet är också att få en så hög vaccinationstäckning (>90%) att smittspridningen minskar och därmed även ovaccinerade skyddas. För att SMI ska kunna följa upp att vaccinationsprogrammet har avsedd verkan och för att kunna upptäcka och åtgärda eventuella brister fordras en långsiktig och systematisk övervakning av dess effekter. För alla sjukdomar som ingår i det nationella vaccinationsprogrammet innefattar uppföljningen fem grundpelare: registrering av vaccinationstäckning övervakning av sjukdomsförekomst seroepidemiologiska undersökningar av immunitetsläget mikrobiologisk epidemiologi av virus/bakterietyper biverkningsuppföljning (Läkemedelsverkets ansvarområde) Uppföljningen av HPV vaccinationsprogrammet omfattar alla dessa fem hörnpelare, men har anpassats till HPV infektionens särdrag och skiljer sig därför i vissa avseenden från övervakningen av de övriga sjukdomar som förebyggs med vaccination. Den nationella arbetsplanen för HPVvaccinationsuppföljningen innehåller både kliniska studier, laboratorieövervakning och registerbaserade studier. Effekten av HPV vaccination avseende förekomst av livmoderhalscancer kommer inte att kunna mätas förrän efter flera decennier eftersom det är ett långt intervall (omkring 20 år) mellan HPVinfektion och uppkomst av cancer. Därför är det nödvändigt att övervaka tidigare markörer för effekt, som de höggradiga gynekologiska cellförändringar som är förstadier till cancer. Då dessa uppstår tidigare efter HPV infektion kan analys av deras förekomst ge snabbare återkoppling på om vaccinationsprogrammet fungerar som förväntat. Andra tidiga markörer på vaccineffekt som SMI i samarbete med Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cellprovskontroll kommer att följa är genitala vårtor (kondylom) och cirkulation av HPV virustyper bland sexuellt aktiva ungdomar. 15

16 Eftersom vaccinet bara innehåller två av 14 cancerassocierade HPV typer är en kontinuerlig virustypning av HPV i cellförändringar och cancer nödvändigt för att kunna följa upp effekten av vaccinationsprogrammet. Eftersom vaccinet inte skyddar mot all livmoderhalscancer är det också viktigt att övervaka att vaccinerade kvinnor fortsätter delta i den gynekologiska cellprovskontrollen i samma utsträckning som tidigare. Vaccinationstäckningen följs kontinuerligt genom registrering av HPV vaccinationerna i SVEVAC, som är ett informationssystem för vaccination som utvecklats av SMI i samråd med andra myndigheter. En nationell registrering av HPV vaccinationen, liksom registreringen av alla gynekologiska cellförändringar i det Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cellprovskontroll, är viktiga förutsättningar för att kunna utvärdera vaccinationsprogrammet. Ett flertal nationella hälsodataregister kommer också att användas för att uppmäta andra effekter som dödlighet i livmoderhalscancer, förekomst av andra HPV relaterade cancerformer och sjukdomar samt omfattningen av sjukhusvård och kirurgiska ingrepp till följd av livmoderhalscancer och cellförändringar. Övervakningsprogrammet planeras starta så snart som möjligt, eftersom uppföljningen behöver fastställa ett utgångsläge att jämföra med för att kunna avgöra vilken effekt som HPVvaccinationsprogrammet får. Ingrid Uhnoo Programchef, Vaccinenheten, Smittskyddsinstitutet 16

17 Kvalitetsanalys av hur cytologiska diagnoser kodas i olika landsting. Som ett led i kvalitetsuppföljningen utför Nationella Kvalitetsregistret en jämförande analys av om samma cytologiska diagnoser satta i olika landsting ger samma resultat vid uppföljning med histopatologisk undersökning av vävnadsprov. Ett exempel på en tydlig avvikelse visas nedan. För hela Sverige finns en gemensam remiss för cytologi, där diagnosen "oklar atypi" (kod M69700) avser prover med starka atypier av oklart cellursprung det är svårt att skilja ut skivepitelsdysplasi från degeneration av fr a cylinderepitel. Vid uppföljning av denna diagnos är det därför ungefär lika vanligt med antingen stark skivepiteldysplasi eller benignt prov. Vid vår genomgång av ej uppföljda CIN2+ prover från 2007 till och med mars 2009 befanns ett landsting ha en mycket låg andel uppföljda. Dessa icke uppföljda CIN2+ är i detta landsting M69700, vilket är en mycket sällsynt diagnos i resten av landet. I tabellen nedan ses att antalet M69700 är 5 ggr större för detta landsting än för de stora regionerna Skåne och Stockholm. Det kan alltså rimligen inte vara samma cytologiska fynd som avses med koden. Utfallet efter uppföljning av "oklar atypi"/m Jämförelse mellan Skåne, Stockholm och Halland. Alla prover med M69700 under perioden följda under 6 månader. n prover Uppföljda(%) Benign(%) CIN2+3(%) Halland ,1 60,7 17,2 Region Skåne ,9 38,2 34,3 Stockholm ,2 39,4 40,4 Halland Lätt skiv M ,5 70,6 10,3 Som jämförelse visas resultatet för Halland vid uppföljning av den cytologiska diagnosen Lätt skivepitelatypi (kod M69710). Eftersom uppföljningen i Halland ger likartat resultat för M69700 som för M69710 förefaller det som om man i Halland oftast kodar Lätt skivepitelatypi med koden M69700 vilket i övriga Sverige är en helt annan diagnos. Att reda ut sådana förhållanden för att främja ett konsekvent användande av samma diagnoser är en viktig uppgift för det nationella kvalitetsarbetet och en förutsättning för att alls kunna göra rättvisande öppna jämförelser. Kaj Bjelkenkrantz 17

18 Uppföljningen av höggradiga cellförändringar förbättras Den från Nationella Kvalitetsregistret utgående kvalitetsuppföljningen av det gynekologiska cellprovtagningsprogrammets effekt på cervixcancer i Sverige utgick från alla fall av cervixcancer i Sverige under åren Som en bas för kvalitetsarbetet uppmätte vi cancerrisken i förhållande till om prov tagits och hur det handlagts (1, 2). Något förvånande befanns att 11.5% av alla kvinnor som fått livmoderhalscancer (47 kvinnor per år) hade tagit ett cellprov, som visat på cellförändringar, men ändå utvecklat cancer. För 30 av dessa kvinnor saknades uppföljning med vävnadsprov. Höggradiga cellförändringar utan uppföljning med vävnadsprov innebar en mycket hög risk för cancer, men var lyckligtvis sällsynt. Om alla kvinnor med höggradiga cellförändringar verkligen följdes upp med vävnadsprov enligt vårdprogram så uppskattar vi att ungefär 8 fall av livmoderhalscancer skulle förebyggas varje år. De preliminära resultaten av kvalitetsuppföljningen delgavs de verksamma inom screeningen i Sverige flera år innan de slutgiltiga resultaten publicerades i internationella vetenskapliga tidskrifter. Exempelvis var resultaten en del av beslutsunderlaget då Region Skåne 2004 beslutade inrätta ett regionalt register med bevakning av att höggradiga cellförändringar verkligen följdes upp som en prioriterad arbetsuppgift. Parollen var att ingen kvinna boende i regionen skulle behöva få cancer på grund av bristande uppföljning. Denna typ av bevakningssystem hade sedan länge varit en självklarhet i delar av Sverige, varför kvalitetsregistrets resultat om att det inte gällde för hela landet var oväntat. Vi saknar överblick över om bevakningssystem finns och hur de genomförs konkret över landet. Vid införandet av bevakning i Region Skåne skickades exempelvis först bevakningslistor med påminnelser till berörda kliniker. Om ingen effekt uppföljdes med telefonsamtal till klinikerna och om det inte heller hjälpte uppföljdes med brev och telefonsamtal till de berörda kvinnorna. Inget fall av att man helt skulle ha glömt uppföljning uppdagades, men däremot förekom det att man avskrivit ärendet om kvinnan uteblivit efter endast en kallelse. Vi har undersökt om uppföljning av kvinnor med höggradiga cellförändringar förbättrats över tid. En betydande förbättring kunde ses från 2005 till 2007, men läget har endast marginellt förbättrats mellan 2007 och Tabell 1. Uppföljning med vävnadsprov efter höggradiga cellförändringar i Sverige utom Västra Götaland och Halland År Totalt antal cellprov med CIN2+ Antal av dessa (procent) som saknar uppföljande vävnadsprov från livmoderhalsen Endast nytt cellprov Annat vävnadsprov (15.4%) 122 (6.9%) 37 (2.1%) (11.4%) 88 (4.7%) 27 (1.5%) (10.9%) 72 (4.1%) 34 (1.9%) För varje år identifierades cellprover med höggradiga cellförändringar (kod M74007, M80702,M69700 och M8140*) under årets 3 första månader, varefter förekomst av vävnadsprov från livmoderhalsen från samma kvinna i hela Sverige (utom Västra Götaland) undersöktes fram till och med den sista september samma år. Halland är ej medtaget, på grund av en annorlunda användning av diagnoskoder (se artikel på föregående sida om detta). 18

19 Uppföljning av höggradiga cellförändringar (CIN2+) med endast nytt cellprov är i direkt strid med gällande vårdprogram och som nämnts är detta förenat med kraftigt ökad cancerrisk. Företeelsen minskar lyckligtvis. Nationella Kvalitetsregistret har sedan ett antal år valt att importera uppgift om vävnadsprov inte endast från livmoderhalsen (kod T83) utan även andra vävnadsprov från könsorganen (kod T8*). Detta för att kunna undersöka om vävnadsprov relaterade till uppföljning i screeningprogrammet kan ha kodats som härrörande från angränsande organ, som livmodern eller slidan. I ett icke obetydligt antal fall fanns vävnadsprov från könsorgan utanför livmoderhalsen. Om dessa är fall av felaktig kodning eller alls är relevanta för uppföljningen har dock ej undersökts än. Nationella Kvalitetsregistret planerar att fortsättningsvis, som en service till alla landsting som rapporterar in data, årligen utfärda bevakningslistor med icke uppföljda höggradiga cellförändringar. Vi kommer också att kontinuerligt följa upp om denna service ytterligare kan förbättra uppföljningen och om det i så fall kan ha mätbar effekt även i form av minskad cancerförekomst. Joakim Dillner Referenser: 1.Screening preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. Andrae B, Kemetli L, Sparén P, Silfverdal L, Strander B, Ryd W, Dillner J, Törnberg S. J Natl Cancer Inst. 2008;100(9): Risk of invasive cervical cancer in relation to management of abnormal Pap smear results. Silfverdal L, Kemetli L, Andrae B, Sparén P, Ryd W, Dillner J, Strander B, Törnberg S. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(2):188.e Risk of invasive cervical cancer in relation to clinical investigation and treatment after abnormal cytology: a population based case control study. Silfverdal L, Kemetli L, Sparén P, Andrae B, Strander B, Ryd W, Dillner J, Törnberg S. Int J Cancer. 2011;129(6): doi: /ijc

20 Cytologins förmåga att förutsäga efterföljande diagnos på vävnadsprov är kraftigt beroende på ålder En god korrelation mellan den cytologiska diagnosen på cellprovet och den histopatologiska diagnosen på det efterföljande vävnadsprovet är ett viktigt mått på kvaliteten av den cytologiska diagnostiken och uppföljningen av den. Det är en allmän uppfattning att cellprovet är mindre tillförlitligt i äldre åldrar. För att kvantifiera hur stort detta åldersberoende är gjorde Nationella Kvalitetsregistret en uppföljning av samtliga cellprov tagna i Sverige (utom Västra Götaland) under tiden 1/ till 31/8 2009, uppdelat på kvinnor mellan år, år och år. För varje prov undersöktes om det tagits ett vävnadsprov inom 4 månader efter cellprovet. För de lättare cellförändringarna (lätt skivepitelatypi (M69710) och CIN1) finns vävnadsprov taget endast i ca 40% av fallen, medan de allra flesta kvinnor med höggradiga cellförändringar har fått uppföljningsprov taget. Har flera vävnadsprov tagits, sorteras de från det mest maligna till det mest benigna (cancer, cancer in situ, måttlig dysplasi, lätt dysplasi o.s.v) och den allvarligaste diagnosen väljs ut för statistiken. Ett fåtal kvinnor med körtelcellsatypier (c:a 1%) är ej medtagna i statistiken. Uppföljningsresultatet var påfallande konstant under de fem år som studerades, varför de samlade resultaten från hela perioden visas. Tabell 1. Fynd vid histopatologisk uppföljning relaterat till ålder. Uppföljande histopatologi inom 4 månader, för olika cytologiska diagnoser. Alla cellprover i hela Sverige (utom Västra Götaland) från till n är totala antalet cellprov. Procent utfall av efterföljande histologisk undersökning av vävnadsprov Cytologi Ålder n Benign CIN1 CIN2 CIN3 CIN2/3 Lätt skiv ,8 21,8 17,8 16,7 34,5 epitelatypi ,7 19,0 11,4 11,0 22, ,7 16,4 7,2 4,7 11,9 CIN ,5 26,9 19,7 16,9 36, ,5 27,4 15,7 13,3 29, ,6 23,9 8,4 6,1 14,5 CIN ,7 10,9 26,2 43,3 69, ,8 10,1 26,7 38,5 65, ,3 13,8 19,3 23,5 42,8 CIN ,3 3,5 10,1 76,1 86, ,7 3,7 9,4 70,2 79, ,5 6,0 10,4 55,0 65,5 20

21 För lätt skivepitelatypi och CIN1 i cytologi har den äldsta åldersgruppen endast en tredjedel så många CIN2/3 och nästa dubbelt så hög andel normal/benign histopatologi. Även för höggradiga cellförändringar (CIN2 och CIN3) i cellprovet är det något vanligare med benignt resultat av uppföljningen hos äldre. Att andelen falskt positiva cytologier är väsentligen högre inom äldre åldrar är i överensstämmelse med de studier som visar att HPV testning för att se vilka lätta cellförändringar i cellprovet som behöver utredas fungerar allra bäst hos äldre kvinnor. För att utröna om den höga andelen normala vävnadsprov efter de olika cytologiska diagnoserna skulle kunna vara ett lokalt eller regionalt problem lokal med utredning eller diagnostik, så analyserade vi även de 2 största regionerna (Stockholm och Region Skåne) separat (Tabell 3). Tabell 2. Jämförelse mellan Stockholm och Region Skåne för åringar med lätt skivepitelatypi och CIN1. Procent utfall histologisk undersökning av vävnadsprov Cellprov n Benign CIN1 CIN2 CIN3 CIN2/3 Skåne Lätt skivepitelatypi ,2 14,9 5,7 6,2 11,9 CIN ,2 28,7 8,0 3,1 11,1 Stockholm Lätt skivepitelatypi ,4 16,7 9,5 4,4 13,9 CIN ,5 26,6 10,5 5,3 15,8 Som synes är uppföljningsresultatet likartat mellan de 2 regionerna och även likartat med resultatet för hela Sverige (utom Västra Götaland). Uppföljningen har således visat att cytologisk analys av cellprov från kvinnor efter klimakteriet har sämre förmåga att förutsäga resultatet av efterföljande histopatologisk utredning av vävnadsprov än vad som varit känt förut. Kvalitetsjämförelser mellan olika laboratorier måste därför ta hänsyn till ålder. Analys av den totala andelen av cellprov som har cellförändringar fann som väntat att det är också kraftigt åldersberoende (Tabell 3). Antalet körtelatypier, oklara atypier och obedömbara prover är lågt och oberoende av ålder. Förhållandet mellan lätt skivepitelatypi, CIN1, CIN2, och CIN3 är också ungefär densamma mellan åldersgrupperna. 21

22 Tabell 3. Fördelning av cytologiska diagnoser enligt ålder. Alla cellprov hela Sverige (utom Västra Götaland) under Procentuellt utfall Lätt Ålder n prov Benign Obedömbart Skivepitelatypi CIN1 CIN2 CIN3 Körtelatypi Oklar Atypi ,62 2,38 2,49 1,03 0,56 0,17 0, ,4 0,64 1,42 1,09 0,43 0,28 0,14 0, ,2 0,85 1 0,55 0,2 0,14 0,18 0,19 De här presenterade kvalitetsuppföljningsdata om utfall av screening i relation till ålder kan utgöra bas för att uppskatta de möjliga vinsterna av att använda HPV test för att avgöra vilka kvinnor med lättare cytologiska diagnoser som behöver följas upp. Exempelvis kan uppskattas att om alla de proven med lätt skivepitelatypi eller CIN1 från kvinnor över 35 år hade HPV testats hade cirka 7500 kvinnor sluppit gynekologisk utredning med vävnadsprov. Detta motsvarar att cirka 1500 kvinnor färre behöver utredas varje år (motsvarar ca 2000 kvinnor för Sverige inklusive Västra Götaland). Kaj Bjelkenkrantz 22

23 Intervju med Screeningregistret i Finland Prof. Matti Hakama, Director of the Finnish Mass Screening Registry during The Finnish organised cervical screening program has had the best results in the world. So, the big question is: How did you do it? The WHO has defined the essential elements of any screening program as: 1. Identification of the target population 2. Individuals in the population have to be identified 3. High coverage and attendance, using e.g. personal letters for invitation 4. Adequate facilities for testing and for analyzing 5. Organised programme for quality control 6. Facilities for diagnostics and treatment including follow up 7. Carefully designed and agreed referral system, data provision, and information 8. Evaluation and monitoring the entire program at the level of the entire target population until death. This model for cervical cancer screening was as practiced in Finland. The organizer of the program was the Cancer Society of Finland and its Cancer Registry, within which the Mass Screening Registry was established. The Mass Screening Registry is the co ordination unit of the screening program. It is evaluating all the essential activities of screening. Co ordination and evaluation is not sufficient, however. Basic research continuously identifies many new screening options. Only few of these survive. The screening registry must have expertise to screen the potentially viable new options and to bring them into the phase of randomized evaluation. The demand is the same as for clinical treatment: there is only a narrow time window between when research reports a new invention and its use in overall routine practice. When research has evaluated a new screening option in randomized controlled trials, the Mass Screening Registry should be able to find out evidence on real life effectiveness by randomized health services studies. 23