Antidepressiva läkemedels påverkan på salivsekretionen och profylaktiska åtgärder på studentkliniken Niloofar Javanmardy, Fereshteh Sadeghi, Shohreh Sangsari Odontologiska Institutionen karolinska Institutet Huddinge Sammanfattning Många studier talar för att depressioner blivit vanligare under de senaste 5 åren. Det är huvudsakligen de lindriga och måttliga depressionerna som ökat. Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4 och 1 procent av den vuxna befolkningen i olika länder kriterier för egentlig depression. Syftet med denna studie var att undersöka om det finns ett samband mellan salivflöde och medicinering med antidepressiva läkemedel vid behandling av depression, och i så fall undersöka om detta har påverkat patientens orala status. Det finns olika typer av antidepressiva läkemedel. De som ger mest bieffekter är tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) och därefter monoaminoxidas hämmare (MAOI). Vid depression vill man påverka receptorer i hjärnan, men samtidigt kommer salivkörtlarnas receptorer också att blockeras. Detta medför en nedsatt salivsekretion. En minskad salivsekretion uppstår eftersom dessa läkemedel har en antikolinerg och antiadrenerg verkan och blockerar de muskarina- kolinerga och adrenerga receptorerna på acinoscellerna i salivkörtlarna. Därmed förhindras en parasympatisk och sympatisk stimulering av receptorerna dit transmittor substanser normalt binder och en salivproduktion uppstår. Det är dock huvudsakligen antidepressiva läkemedels antikolinerga verkan som leder till muntorrhet. Stora orala konsekvenser uppstår pga. den nedsatta salivsekretionen, exempelvis inflammerade slemhinnor, sprickor i slemhinnor, läppar och hög kariesaktivitet. Denna studie baserades på 6 patientfall. Dessa valdes ur Effica journalen vid tandläkarhögskolan. Patienterna delades in i en kontrollgrupp och en testgrupp, med 3 patienter vardera. I testgruppen ingick de som medicinerades med antidepressiva läkemedel. I kontrollgruppen fanns de friska patienterna. Sekretionshastigheten i ostimulerad och stimulerad saliv enlig journalanteckningar jämfördes mellan test och kontrollgrupp. Vidare noterades vilka profylaktiska råd och behandlingar som patienterna fått. Resultatet visade att de patienter som medicinerades, hade lägre värden på salivsekretionen, såväl ostimulerad som stimulerad, jämfört med de i kontrollgruppen, men patienterna i testgruppen hade inte sämre tandstatus jämfört med den andra patientgruppen. Det skulle kunna bero på att dessa patienter fått mera information och profylaktiska åtgärder i samband med behandling på studentkliniken. Inledning Nya studier visar att muntorrhet alltmer orsakas av medicinförbrukning t.ex. antidepressiva, antihistaminer, diuretika. De påverkar salivsekretionen på olika sätt. Antidepressiva läkemedel har under de senaste åren kommit att bli allt mer förekommande. En svensk undersökning är den s.k. Lundbystudien som gjordes i Skåne i slutet av 194-talet och som upprepades efter 25 år. 387
Denna studie fann en mycket högre förekomst av depression än några andra som gjorts senare. Hela 27 % av männen och 25 % av kvinnorna utvecklade någon form av depression före 7 års ålder (1). Det förekommer ganska många individer med depressionstillstånd idag. Depression tillhör de affektiva sjukdomarna (känslostörningar, som kan blandas med andra psykiska störningar) och har en livstidsprevalens på 2 och 4 % för män respektive kvinnor, vilket gör den till en av de vanligaste sjukdomar. Symptom som uppkommer vid depression är bland annat nedstämdhet, minskat självförtroende, koncentrationssvårigheter, sömnsvårigheter, aptitlöshet (2). Personer med depression behandlas framför allt med antidepressiva läkemedel. Saliven produceras av tre stora körtlar och ett antal mindre körtlar belägna i omgivande slemhinna och bildar ett skyddande ytskikt över slemhinna och tänder. Detta skikt skyddar mot mekaniska och kemiska påfrestningar som munhålan dagligen utsätts för. Förutom en rent bakterie hämmande effekt har saliven även specifika egenskaper som innebär ökad resistens mot karies. Värt att nämna är självrengöring, buffringsförmåga och möjligheter för emaljen att återfå mineraler som gått förlorat. Salivutsöndringen utlöses genom reflexer, betingande eller direkta. Salivkörtlarna innerveras av både parasympatiska och sympatiska nervfibrer, som tillsammans utgör det autonoma nervsystemet. Impulser från var och en av dessa stimulerar salivkörtlarna och leder till salivflöde. (3) Mängden saliv och salivens egenskaper varierar emellertid. Impulserna utgår från salivcentra i hjärnan varefter de väljer nervbanor tillhörande det autonoma nervsystemet. Utifrån detta utsöndras olika saliv som kallas ostimulerad resp. stimulerad saliv, där skillnaden ligger i volym och sammansättning. En stimulering via det parasympatiska nervsystemet medför att transmittorsubstansen acetylkolin binds till de muskarin-kolinerga receptorerna på acinus cellerna. Det finns olika typer av antidepressiva läkemedel, som indelas beroende på deras verkningsmekanismer. Vilka som används för behandlingen varierar individuellt. Bakgrunden för indelningen är inte viktig, men kan vara praktisk att känna till, då olika grupper kan ha olika biverkningar. Tricykliska antidepressiva (TCA) Verkningsmekanismer: De verkar i olika grad både på det serotonerga och adrenerga system i hjärnan. Till skillnad från de nyare antidepressiva medlen påverkar de tricykliska antidepressiva också flera andra signalsystem i hjärnan - de är mindre specifika. Läkemedlen är utomordentligt effektiva - mer än 7 procent av de behandlade blir friska efter en månads behandling. Biverkningar: muntorrhet nedsatt syn förstoppning dåsighet De tricykliska antidepressiva är fortfarande den mest utbredda medicinska behandlingen vid svår depression. MAOI- Monoaminooxidas-(MAO)-hämmarre MAOI tillhör också de klassiska antidepressiva läkemedlen och har varit kända sedan 5-talet. 388
Verkningsmekanismer: Hämmar nedbrytningen av serotonin och noradrenalin i hjärnan. Orsakar en snabb ökning av 5-HT (serotonin), noradrenalin- och dopaminmängderna i hjärnan. Biverkningar: Preparaten har endast få biverkningar: nedsatt blodtryck, vilket kan medföra yrsel sömnbesvär kan förekomma muntorrhet Eftersom läkemedlen medför stora olägenheter för patienten så finns dessa mediciner endast som licenspreparat i Sverige, det vill säga att de kan användas endast efter särskild ansökan och i utvalda fall. SSRI- (specifika serotoninåterupptagshämmare) - även kallade lyckopiller Verkningsmekanismer: SSRI verkar genom att hindra att serotonin återupptas i nervcellerna och medför således att en större mängd serotonin finns där signalerna i hjärnan överförs. Detta ger mindre påverkan i kroppen och därmed färre biverkningar. En nackdel som har belysts när det gäller SSRI-preparat är att de ej är lika bra som tricykliska på att behandla djupa depressioner. Biverkningar: De kan variera något mellan de olika preparaten, men de vanligaste är Illamående och eventuella kräkningar i början av behandlingen Sömnbesvär Viktökning Sexuella störningar Av dessa antidepressiva läkemedel är det främst TCA som har en större nedsättande effekt på salivsekretionen än övriga antidepressiva läkemedel. MAOI används inte i lika stor omfattning, men även den leder till en viss grad av muntorrhet. (2,4,5) Antidepressiva läkemedels verkan på salivkörtlarna Vid högre koncentrationer ökar bindningsförmågan till andra receptorer som i detta fall huvudsakligen muskarin-kolinerga receptorer men även alfa-1-adrenerga och beta-1-adrenerga receptorer på acinoscellerna. Detta medför en nedsatt salivsekretion. Anledningen till att ett flertal psykofarmaka påverkar salivsekretionen är att de inte är specifika för en typ av receptorer. Vid en parasympatisk hämning sker en blockering av muskarin kolinerga receptorer på salivkörtlarna och därmed hämmas den stimulerade saliven. Neurotransmittorer (acetylkolin) hindras från att fästa till receptorerna och därmed hämmas produktionen av salivens vätskedel (bild.1). Antikolinerga antidepressiva läkemedel hämmar den totala salivsekretionen men även blodflödet till körtlarna, vilket sekundärt kan påverka sekretionen (6,7) Bild 1. TCA:s verkan på acinusceller (8) 389
Syftet med denna studie var att undersöka konsekvenserna av antidepressiva läkemedels verkan på salivsekretionen och munhålan i helhet samt kontrollera vilka profylaktiska råd och åtgärder patienten fått för sin muntorrhet. Material och metod Studien baserades på 6 patientjournaler. 3 patienter utgjorde kontrollgruppen och resterande 3 utgjorde testgruppen. Samtliga var inskrivna som patienter på tandläkarhögskolan vid Karolinska Institutet-Huddinge. I testgruppen ingick 12 män och 18 kvinnor mellan åldrarna 3-7 år. Dessa patienter medicinerade med antidepressiva läkemedel. Mediciner som dominerade bland dessa patienter var bl. a Zoloft, Cipramil och Efexor. Andra mediciner som kan ha påverkat salivflödet förekom däremot inte. Kontrollgruppen valdes så att samma köns- och åldersfördelning, som i testgruppen erhölls. Dessa patienter var friska och tog ingen form av salivhämmande läkemedel. Att jämföra salivvärden hos patienterna var inte möjligt eftersom vi inte hade några indikationer att kalla dessa patienter till undersökning. Detta skulle dock kräva både individuell godkännande och tillstånd av den etiska kommiten. En möjlig lösning var att använda sig av material från tidigare terminer. 65 patienter valdes ut från tandläkarhögskolans databas med hjälp av nyckelord som t.ex. ålder, muntorrhet samt antidepressiva läkemedel. Endast 3 patienter av dessa var väl lämpade till vår undersökning pga. att det fattades uppgifter såsom salivvärden på de resterande. Uppgifterna hämtades ur patient journalerna från Effica. Vissa salivvärden (ostimulerad /stimulerad) kunde hittas direkt från daganteckningarna och andra ifrån arbetskorten. Hos bägge grupperna kontrollerades vilka profylaktiska åtgärder patienterna fått pga. sin muntorrhet samt deras orala tandstatus med hjälp av DMFT (decayed,missing,filled teeth) och DMFS (decayed,missing,filled surface) index. Vidare relaterades DMFS värden till det ostimulerade salivflödet dels hos tesgruppen och dels hos kontrollgruppen för att se om det finns något samband. Resultat I studien ingick 36 kvinnor och 24 män. Testgruppen utgjordes av 18 kvinnor (medelålder 51 år) och 12 män (medelålder 49 år). Kontrollgruppen utgjordes också av 18 kvinnor (medelålder 45 år) och 12 män (medelålder 54 år). 12 1 er Antal patient 8 6 4 2 kontroll grupp test grupp 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 Intervall ( år) Figur 1. Åldersfördelning bland testgrupp och kontrollgrupp 39
15 patienter utav 3 i testgruppen hade en mycket låg sekretionshastighet i ostimulerad saliv (.1 ml/min). Det kan ha sin förklaring i att antidepressiva läkemedel har påverkat salivflödet. Skillnaden mellan testgruppen och kontrollgruppen var statistiskt signifikant ( t-test p <.1 ). Fördelningen av sekretionshastigheten i ostimulerad saliv för test respektive kontrollgrupp ses i diagrammen nedan. 12 1 Antal patienter 8 6 4 2 Testgrupp kontrollgrupp,1-,1,11-,2,21-,3,31-,4,41-,5,51-,6,61-,7,71-,8 Ostimulerad salivflöde ml/min,81-,9 Figur 2. Fördelning av de ostimulerade salivvärdena hos patienterna i test- och kontrollgruppen 12 patienter utav 3 i testgruppen hade låg sekretionshastighet i stimulerad saliv ( 1ml/min). Det kan troligen bero på läkemedelsintaget. Skillnaden mellan testgruppen och kontrollgruppen var statistiskt signifikant ( t-test p <.1 ). 12 1 Antal patienter 8 6 4 2 Testgrupp kontrollgrupp,1-,5,51-1, 1,1-1,5 1,51-2, 2,1-2,5 2,51-3, 3,1-3,5 Stimulerad salivflöde ml/min 3,51-4, Figur 3. Fördelning av de stimulerade salivvärden hos patienterna i test- och kontrollgruppen 391
Medelvärdet för det ostimulerade salivflödet var hos testgruppen (.22 ±.25ml/min) respektive (.36 ±.17 ml/min) för kontrollgruppen. För stimulerat salivflöde blev det (1.35 ±.63 ml/min) hos testgruppen samt (2.9 ±.87 ml/min) hos kontrollgruppen. Korrelationen mellan ostimulerat salivflöde samt DMFS beräknades hos testgruppen men inget tydligt samband konstaterades. Korrelationskoefficient r=.14. 9 8 7 6 DMFS 5 4 3 2 1.2.4.6.8 1 Testgrupp Ostim. salivflöde Figur 4. Korrelationen mellan ostimulerade salivflöde samt DMFS för testgrupp (r =.14) Korrelationen mellan ostimulerat salivflöde samt DMFS hos kontrollgruppen beräknades men inte heller här kunde ett tydligt samband konstateras. Korrelationskoefficient r =,27. 7 6 5 DMFS 4 3 2 1 Kontrollgrupp.2.4.6.8 Ostim.salivflöde Figur 5. Korrelationen mellan ostimulerade salivflöde samt DMFS för kontrollgrupp (r =.27) 392
DMFS hos testgruppen och kontrollgruppen visade ingen statistiskt signifikant skillnad (t-test p<.7). Vi fann inte heller något statistiskt significant skillnad mellan DMFT hos dessa två grupper (t-test p<.8). Medelvärdet för DMFT var hos testgruppen (19 ± 4.1) respektive ( 17.23 ± 5.3) för kontrollgruppen. För DMFS blev det ( 44.3 ± 14.3) hos testgruppen samt ( 36.3 ± 15.6) hos kontrollgruppen. 5 45 4 35 Medelvärde 3 25 2 15 1 5 Kontrollgrupp Testgrupp DMFT DMFS Figur 6. Visar medelvärdet av DMFT samt DMFS hos både grupperna ( Det vill säga antalet karierade, saknade samt fyllda tänder ). Patienterna i testgruppen hade fått mer information och åtgärder i form av F-profylax och kostrådgivning från kanditaterna på studentkliniken i jämförelse med kontrollgruppen, som istället hade fått mer professionell tandrengörning. Endast 2 patienter i testgruppen hade fått remiss för vidare utredning av nedsatt salivsekretionen.. Antal patienter 3 25 2 15 1 5 Testgrupp Kontrollgrupp F-tablett F-tuggummi F-Lack F-sköljn Kostrådgivning PTR Olika Profylaxer Remiss Saliversättning Ingen åtgärd Figur 7. Visar de profylaxåtgärder som kandidaten erbjudit patienterna 393
Diskussion Syftet med undersökningen var att jämföra salivsekretionen och påvisa eventuella skillnader i sekretionen mellan patienter som intar antidepressiva läkemedel och friska patienter. Antidepressiva läkemedel ordineras ofta under långa perioder vilket innebär att en biverkning som en muntorrhet kan vara förödande för patientens orala status. Man störs inte alltid av muntorrhet trots att salivproduktionen kan vara kraftigt nedsatt. Som patient bör man upplysas om detta redan vid föreskrivnings tillfälle och remitteras till tandläkare. En av tandläkarens första uppgifter är att konstatera graden av muntorrhet för att kunna sätta in adekvat profylaktisk behandling och på ett tidigt stadium ge patienten insikt om vilka orala komplikationer muntorrhet kan ge upphov till. Patienterna i vår studie medicinerades med antidepressiva läkemedel. Mediciner som dominerade bland dessa patienter var bl. a Zoloft, Cipramil och Efexor. Zoloft och Cipramil är ett SSRI preparat som är det mest förskrivna av alla antidepressiva läkemedel pga. att det har ingen eller väldigt ringa antikolinergisk effekt. (9). I Sverige är således ett av SSRI preparaten (Cipramil) som ofta föreskrivs och i USA toppas listan av (ProZac,Fontex,Zoloft). De felkällor som till största del kan ha påverkat resultatet är att personerna i undersökningen kan ha tagit dessa mediciner olika länge med olika koncentrationer. Oupptäckta sjukdomar eller andra mediciner som inte har rapporterats av patienterna vid provtagningstillfället, kan ha påverkat salivflödet. Vidare kan även nämnas att de två jämförda grupperna som varit underlag i denna undersökning varit relativt små och det har varit många olika operatörer vid salivprovtagningen. Provtagningen kan ha skett under olika tidpunkter på dygnet, vilket har en direkt effekt på salivflödet. Resultatet visar att patienterna som medicinerade, hade lägre värden på salivsekretionen såväl ostimulerad som stimulerad jämfört med de i kontrollgruppen. Men patienterna i testgruppen hade inte sämre tandstatus i jämförelse med den andra patientgruppen. Det kan ha sin förklaring av att kandidaterna ej korrekt fyllt i tändblanketter i Effica. Det skulle också kunna bero på att dessa patienter fått mera information och profylaktiska åtgärder i samband med behandling på studentkliniken eller bero på tidigare behandlingar. Tack Ett stor tack till vår handledare Gunilla Johnson för råd, synpunkter och all vägledning. Vi vill även tacka Per Alstergren för all hjälp vid insamlandet av data från tandläkarhögskolans databas. Slutligen vill vi tacka Folke Lagerlöf för all råd. Referenser 1. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. SBUs sammanfattning och slutsatser. Läkartidningen 24;11:566-573. 2. Range HP. Pharmacology. Hartcourt Brace and Company limited 1999. 3. Barenthin I, Bratthall D. Kariologiska principer. Stockholm: Tandläkarförlaget Stockholm; 198 4. Katzung BG. Basic and clinical pharmacology. Stamford: Appleton and Lange; 1998. 394
5. Elwin C-E, Lafolie P, Flatberg P, Naess K. Farmakologi och läkemedelsanvändning. Stockholm: Natur och Kultur; 1989 6. Nederfors T. Hur påverkar läkemedel salivproduktionen. Tandläkartidningen 2;92:24-3. 7. Ekström J. Salivationens reglering. Tandläkartidningen,2;92:36-43. 8. Lundell E. Farmakologi.2:a upplagan. Lund, Studentlitteratur 1995. 9. FASS.Läkemedel i Sverige. Stockholm :LINFO; 23. 395
396