Läkemedelsbehandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget Depression hos barn och ungdomar är ett allvarligt tillstånd som medför ökad risk för för tidig död, framtida psykisk och fysisk ohälsa samt sociala anpassningssvårigheter. Behandlingen är omdiskuterad, i synnerhet när det gäller läkemedlens roll. Inga antidepressiva läkemedel är godkända för behandling av depression hos barn och ungdomar i Europa. Samtidigt är det väl känt att läkemedelsbehandling av barn ibland ändå bedöms vara nödvändig och att antidepressiva läkemedel därför används. Mot bakgrund av rapporter om biverkningar i form av känslomässig labilitet, självskador och självmordstankar/självmordsförsök samt utsättningsreaktioner har särskilt SSRI:s plats i behandlingen av deprimerade barn och ungdomar diskuterats. SSRI är en grupp läkemedel som verkar genom att höja halten av signalsubstansen serotonin i hjärnan. Läkemedelsverket ger nedan en uppdatering av kunskapsläget efter ett expertmöte den 3 maj 2005. Faktauppgifterna baseras på SBU-rapporten Behandling av depressionssjukdomar en systematisk litteraturöversikt. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) är en fristående myndighet som granskar och utvärderar metoder som används inom sjukvården i Sverige. Epidemiologi Förekomsten av egentlig depression bland tonåringar uppges vara 5 6 % och bland barn i förskole- och skolåldern knappt 1 %. Inga säkra uppgifter finns när det gäller om antalet barn och ungdomar som insjuknar i egentlig depression har förändrats över tid. Före puberteten förekommer depression i lika stor omfattning hos pojkar som hos flickor. Från pubertetens början dominerar flickorna. Definition och diagnos Att vara sorgsen och förstämd är inte ovanligt bland barn och ungdomar och övergången till depression kan vara flytande. När en läkare undersöker barn och ungdomar med misstänkt depression, är grunden i undersökningen alltid en noggrann sjukdomshistoria från patienten samt en omsorgsfull klinisk bedömning och undersökning. Det är en fördel när information från såväl barnet/den unga själv som närstående och skolpersonal kan vägas ihop till en samlad bedömning av t.ex. sjukdomens svårighetsgrad.
2(5) Vid depression i barn- och ungdomsåren kan ospecifika symtom vara mer framträdande än specifika depressionssymtom (såsom exempelvis nedstämdhet). Nästan alla förskolebarn med depression klagar över kroppsliga besvär, t.ex. smärtor, medan hälften av tonåringarna anger sådana symtom. Det är vanligt med huvudvärk, mag- och bröstsmärtor. Psykiska symtom som förekommer hos barn med depression är till exempel ängslan, mörkerrädsla, irritation, olustkänslor och separationsångest. Skattningsskalor Skattningsskalor används för att mäta hur allvarlig depressionen är och kan ge vägledning om vilken behandling som kan vara mest lämplig. Skattningsskalor kan även vara till hjälp när behandlingens resultat skall värderas och i läkarens dialog med patient och anhöriga. Det finns ett mycket stort antal skattningsskalor, huvudsakligen av två typer; intervjubaserade skalor och självskattningsskalor. Skattningsskalorna är utformade för olika åldersgrupper. Intervjubaserade skattningar är särskilt lämpliga som del av bedömningen av djupt deprimerade patienter medan självskattningsskalor lämpar sig för att följa behandlingsresultaten vid behandling av framför allt tonåringar. För mer information om skattningsskalor, se texten riktad till sjukvårdspersonal. Behandling Allmänna rekommendationer Inledningsvis bör en genomgång av barnets livs- och relationssituation (familj, skola, kamrater) ske. Om möjligt bör båda föräldrarna engageras så att en så komplett bild som möjligt av patientens hela situation kan erhållas och behandlingen genomföras på bästa sätt. Råd om livsstilsförändringar (dygnsrytm, motion, kost, alkohol och andra droger) ges. I de fall depressionen är relaterad till psykosociala problem, t.ex. mobbning eller sociala missförhållanden, inriktas behandlingen främst mot dessa. Psykoterapi Det finns ett stort antal psykoterapeutiska metoder men effekterna av flertalet av dessa har inte studerats vetenskapligt i någon större omfattning. För patienter är det i praktiken också många gånger svårt att få tillgång till de metoder som är vetenskapligt testade, eftersom det råder begränsad tillgänglighet i vissa delar av landet. Mest studerat är kognitiv beteendeterapi (KBT). Vid måttlig depression utan självmordsrisk finns (enligt SBU:s rapport Behandling av depressionssjukdomar från 2004) starkast vetenskapligt stöd för KBT i grupp, något svagare stöd för individuell KBT och för interpersonell terapi (IPT). För andra psykoterapiformer för barn och ungdomar finns det antingen svagt eller
3(5) inget vetenskapligt stöd. Vid behandling av vuxna finns däremot stöd för effekt av vissa andra typer av korttidspsykoterapier. För barn under åtta år finns inget vetenskapligt stöd för psykoterapeutisk behandling. Läkemedelsbehandling Det finns inga läkemedel godkända för behandling av depression hos barn och ungdomar. Det är därtill svårt att dra slutsatser utifrån uppgifter om läkemedlens effekt och säkerhet hos vuxna, utom möjligen då det gäller äldre tonåringar. Den kunskap som trots detta finns rörande användning av antidepressiva läkemedel hos barn bygger huvudsakligen på ett begränsat antal korttidsstudier på SSRIläkemedel. SSRI-läkemedlet fluoxetin har den mest övertygande kliniska dokumentationen med visad effekt utöver placebo (sockerpiller) i tre oberoende korttidsstudier. Fluoxetin är godkänt för behandling av egentlig depression hos barn och ungdomar i USA. Läkemedlet är ännu ej godkänt inom EU, främst på grund av farhågor från djurförsök där SSRI-preparat (d.v.s. inte bara fluoxetin) tycks kunna hämma längdtillväxt, skelettuppbyggnad och sexuell utveckling. Ett antal biverkningsrapporter tyder på detsamma. Enstaka studier med SSRI-läkemedlen sertralin och citalopram har visat effekt. För SSRI-läkemedlet paroxetin har ingen effekt kunnat visas. SSRI-läkemedlen fluvoxamin och escitalopram har inte studerats på barn och ungdomar med depression. För SSRI och nyare antidepressiva läkemedel har man sett en ökad förekomst av självmordsbeteende och självdestruktivt beteende. I kliniska prövningar rör det sig oftast om en andel på mindre än fem procent av de behandlade patienterna, och det har inte kunnat säkerställas om det är en verklig riskökning jämfört med placebo. Inga fullbordade självmord har rapporterats i de placebokontrollerade studierna (vetenskapliga studier där läkemedlet jämförs med sockerpiller placebo). SNRI-läkemedel verkar genom att öka halterna av de båda signalsubstanserna serotonin och noradrenalin i hjärnan. SNRI-läkemedlet venlafaxin har i studier inte varit bättre än placebo. Detta gäller även mirtazapin, ett antidepressivt läkemedel med annat verkningssätt. För venlafaxin har problem med självmordsbeteende och självdestruktivt beteende av minst samma storleksordning som för SSRI rapporterats. Bland de biverkningar som rapporterats vid behandling med SSRI och SNRI ses framför allt besvär från mag-tarmkanalen, t.ex. diarré och illamående, och huvudvärk, särskilt i början av behandlingen. Dessa besvär är normalt
4(5) övergående. Biverkningar som kan kvarstå under behandlingen är bl.a. svettningar och sexuella störningar. Tricykliska antidepressiva (TCA) är en äldre sorts antidepressiva läkemedel. Hos barn har TCA inte visats vara effektivare än placebo, men kan orsaka betydande biverkningar, bl.a. hjärtrytmrubbningar. För ungdomar finns däremot ett begränsat vetenskapligt stöd för att tricykliska antidepressiva har en viss effekt mot depression. I de fall läkemedelsbehandling efter noggrant övervägande blir aktuell rekommenderas att barnet och föräldrarna informeras om vilka effekter och biverkningar som noterats i de kliniska studierna. Föräldrarna har en viktig roll att fylla under behandlingen bland annat genom att hjälpa till med medicineringen och genom att vara uppmärksamma på eventuella biverkningar. De riktlinjer för läkemedelsbehandling av depression hos barn som ges nedan bygger dels på den kunskap som kommit fram i de kliniska studierna, dels på den kliniska erfarenheten hos expertgruppen. Vid lindrig depression är läkemedelsbehandling inte motiverad. Om det finns behov av behandling, så inriktas denna på psykosociala åtgärder. För barn under åtta år finns inte skäl för läkemedelsbehandling då vetenskapligt stöd saknas. Vid medelsvår depression, där det föreligger psykomotorisk hämning 1, sömnproblem, aptitpåverkan och/eller minskat intresse eller glädje för nästan allt (gäller barn från åtta års ålder och ungdomar), kan tillägg med läkemedel vara motiverat om inte psykosociala åtgärder givit någon förbättring efter 6 8 veckor. Vid svår depression kan det finnas skäl att direkt börja behandla med läkemedel samtidigt med psykosociala åtgärder. De bäst dokumenterade läkemedlen, såväl när det gäller effekt som biverkningar återfinns inom SSRI-gruppen. [1] Uttrycket psykomotorisk hämning används för att beskriva en psykisk dämpning av (ofta omedvetna) kroppsrörelser, som exempelvis resulterar i ett uttryckslöst och hämmat kroppsspråk och utslätade ansiktsuttryck. Uppföljning av läkemedelsbehandling Det är lämpligt med ett återbesök inom sju till tio dagar efter att behandlingen inletts. Allmänt gäller att läkaren bör vara väl tillgänglig för patienten och anhöriga. Patienten bör följas regelbundet vad gäller depressionssymtomens svårighetsgrad och biverkningar av läkemedelsbehandlingen. Särskilt bör eventuell ångest, rastlöshet, aggressivitet, sömnstörningar och förstärkta självmordstankar
5(5) uppmärksammas under de första veckornas läkemedelsbehandling. Man bör även vara uppmärksam på att behandling med antidepressiva läkemedel kan utlösa en mani (sjuklig upprymdhet) hos patienter som har anlag för att utveckla en bipolär ( manodepressiv ) sjukdom. Bipolär sjukdom karakteriseras av omväxlande perioder av nedstämdhet och upprymdhet. Detta är vanligare när depression debuterar i låg ålder. Före och under behandling bör tillväxt och pubertetsutveckling (längd, vikt, pubertetsstadium, inklusive testikelstorlek respektive menstruationer) registreras. Skattningsskalor är ett hjälpmedel vid utvärderingen av behandlingsresultatet. Liksom vid all annan läkemedelsbehandling, skall man vara uppmärksam på eventuella interaktioner (effektpåverkan mellan olika läkemedel), inte bara vad gäller förskrivna läkemedel inklusive p-piller utan också naturläkemedel, alkohol, narkotika och tobak. Dokumentationen för de antidepressiva läkemedlens effekt hos barn och ungdomar bygger på korttidsstudier. Därför saknas kunskap om hur länge den unga patienten, som blivit hjälpt av läkemedelsbehandlingen och blivit stabilt besvärsfri, bör fortsätta sin behandling. För vuxna rekommenderas fortsatt behandling under minst sex månader för att förhindra återfall i depression, och det finns vissa uppgifter som talar för att samma rekommendation kan gälla vid behandling av barn och ungdomar. Behandlingen måste avslutas successivt under 6 12 veckor för att förhindra s.k. utsättningsfenomen som till exempel huvudvärk, illamående, yrsel, känselstörningar samt besvär som kan likna depressionssymtom. Risken för utsättningsfenomen anses vara något större hos barn och ungdomar än hos vuxna och tycks vara mindre för vissa substanser som försvinner långsammare ur kroppen, till exempel fluoxetin. Risken för återfall i depression är stor men vetenskapliga resultat rörande förebyggande långtidsbehandling med läkemedel saknas. Elektrokonvulsiv behandling (ECT) Vid mycket svårbehandlade och djupa depressionstillstånd kan ECT (elchocker) övervägas. Vid behandling med ECT är patienten sövd.