Avrapportering stressprojektet Bakgrund och syfte Den psykiska ohälsan har under de senaste åren ökat i hela landet såväl som på Gotland. Med detta som utgångspunkt har Region Gotland valt att fokusera på detta område inom ramen för sjukskrivningsmiljarden med syfte att minska dessa eskalerande siffror. En åtgärd är att satsa på ett stressprojekt vars huvudsyfte är att genomföra ett förbättringsarbete för att utveckla arbetssättet kring primärvårdspatienter med särskilt fokus på utmattningsrelaterade besvär. Utifrån detta har en behandlingsmodell utformats och pilottestats. Projektet genomförs vid vårdcentralen Visborg, men involverar patienter såväl som personal från samtliga vårdcentraler på Gotland. En sammanfattning av den första pilottestning redovisas nedan. Sammanfattning av genomförd stressbehandling Upplägg Behandlingen är utarbetad efter kontakter med andra mottagningar som arbetar med stressrelaterad ohälsa, framförallt Stressmottagningen i Stockholm, Institutet för stressmedicin i Göteborg och Recure Rehab i Värmland. En grundpelare har även varit ACT (Acceptance and Commitment Therapy). Med utgångspunkt ifrån dessa metoder har sedan aktuell behandlingsmodell utarbetats. Psykolog och sjukgymnaster Behandlingen har pågått under sammanlagt 11 veckor med uppehåll över påsk. Upplägget har varit att patienterna haft två gruppträffar i veckan, som en gång i veckan letts av psykologer och en gång av sjukgymnaster. Varje grupptillfälle har omfattat två timmar. Psykologträffarna har företrädesvis varit inriktade mot stresshantering exempelvis genom beteendeförändring och sjukgymnasternas tid har framförallt fokuserat på basal kroppskännedom. Hemuppgifter Både psykolog- och sjukgymnastträffarna har utmynnat i hemuppgifter för patienterna, som ett led i att träna sig att använda nya verktyg för att hantera sin vardag på ett nytt sätt. Detta har inneburit att patienterna själva fått ta ett stort ansvar för sitt eget lärande och därmed också sin egen rehabilitering. Behandlingsteam Behandlingsteamet har bestått av sammanlagt sju personer, förutom två psykologer och två sjukgymnaster även en läkare, två distriktssköterskor (varav den ena även är rehabkoordinator och en är livsstilssamordnare). Läkaren har bidragit med föreläsning om vad som händer i kroppen vid 1
utmattning, rehabkoordinatorn har informerat om vad denna funktion kan bidra med, medan livsstilssamordnaren föreläst om betydelsen av kost, motion och sömn vid stressrelaterad ohälsa. Även en representant från Försäkringskassan har informerat om vilka regler som gäller runt sjukskrivning samt om vilka rättigheter och skyldigheter patienterna har gentemot dem. Patientgruppen Urvalet av patientgruppen genomfördes enligt följande. Först gjordes en bedömning på varje vårdcentral. Därefter skickades remisser in till teamet för bedömning och prioritering. Syftet med detta var framförallt att bredda antalet inkluderade patienter i största möjliga mån, samt att inkludera patienter från samliga vårdcentraler på ön. Inklusionskriterier Kriterier för att inkluderas i projektet har varit patienter mellan 18-65 år med hel- eller deltidssjukskrivning för utmattningssyndrom eller närliggande F43-diagoser där symtomatologin överensstämmer med utmattningssyndrom. Ett annat kriterie har varit en bedömning av patientens nytta och förmåga att tillgodogöra sig och fullfölja behandlingen. Exklusionskriterier Prioriteringen har varit att få en så bred patientgrupp som möjligt. Exklusionskriterier har varit aktuellt missbruk, neuropsykiatriska diagnoser, psykossjukdom, PTSD, personlighetsstörningar och omfattande smärtproblematik. Urvalet Sammanlagt inkom 37 remisser från vårdcentralerna. Av dessa selekterades tio patienter som påbörjade behandlingen, varav åtta fullföljde den. I figur 1 nedan framgår antalet inkomna remisser från respektive vårdcentral samt antal patienter inkluderade i projektet. Vårdcentral Antal inkomna remisser Antal inkluderade patienter Wisby Söder 2 1 Visby Norr 6 2 Hemse 7 3 Klinte 5 1 (avhopp) Hansahälsan 7 1 (avhopp) Visborg 10 2 Slite 0 0 Totalt 37 10 (8) Figur 1. Antalet inkomna, respektive inkluderade patienter i första pilotbehandlingen. 2
Resultat För att kunna göra jämförelse med före och efter genomförd behandling, användes ett flertal skattningsinstrument. Nedan redovisas resultaten av de skattningar som gjorts både före och efter genomförd behandling. Först redovisas resultaten i tabellform, följt av en sammanfattning. Vad som mätts Mätinstrument Resultat gruppnivå Stress SMBQ Förbättring Depression BDI-II Förbättring Ångest BAI Förbättring Alkoholkonsumtion AUDIT Ingen skillnad Livskvalitet MANSA Förbättring Smärta VAS-Skala Förbättring Upplevt hälsotillstånd Hälsobarometer Förbättring Rörelsekvalitet BAS-MQ Förbättring Problem kropp/kroppsupplevelser Sjukskrivningsgrad Förbättring Ingen skillnad Stress För att mäta graden av utmattningsnivå användes SMBQ (Shirom-Melamed Burnout Questionnaire). Skattningar gjorda före behandlingen visar ett genomsnitt på 4,9 poäng medan skattningen efter genomförd behandling visade ett värde på 4,2. Resultat över 4,4 poäng är en stark indikator för att utmattningssyndrom föreligger. Således visar dessa mätningar ett positivt resultat på gruppnivå även om två av patienterna uppvisar försämrat resultat efter avslutad behandling. Depression BDI-II (Becks Depression Inventory), användes för att skatta patienternas nivå av depression. Deras sammanlagda genomsnitt före behandlingen uppgick till 20 poäng, vilket indikerar måttlig depression och eftermätningen hamnade på 15 poäng, vilket indikerar lindrig depression. Även här ett positivt resultat på gruppnivå, även om tre av patienterna uppvisade en svag ökning i sin skattning efter behandling. Ångest Det instrument som användes för att mäta ångest var BAI (Becks ångestinventorium). Genomsnittet före behandling uppgick till 17 poäng, vilket indikerar moderat ångest, medan skattningarna efter genomförd behandling uppgick till 15 poäng, vilket indikerar lindrig ångest. Även här ett positivt resultat på gruppnivå även om en av patienterna skattat ett högre värde efter behandling. Alkoholkomsumtion Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test), var det instrument som användes för att mäta patienternas alkoholkonsumtion. Här låg skattningarna lågt både före och efter genomförd behandling. Detta innebär att samtliga patienter uppvisar ett lågt intag av alkohol och därmed inget riskbruk hos någon av dem. 3
Livskvalitet För att mäta deras upplevelse av livskvalitet användes MANSA (Manchester livskvalitetsskala) som instrument. Patienternas genomsnitt steg under behandlingen från 57 före till 59 poäng efter. Ett högre poäng här innebär upplevd förbättrad livskvalitet. Det bör också noteras att tre av patienterna här skattade lägre efter behandling än före. Smärta Vid första bedömningen uppgav sex av de åtta patienterna upplevd smärtproblematik. Efter genomgången behandling, skattar fyra av de sex patienterna med smärta, en minskad smärtnivå enligt VAS-skala. Däremot skattar två patienter att smärtan däremot ökat, där den ena patienten var hade ett nacktrauma genom ett fall i början av mars. Den andra patienten med ökad smärtnivå har erbjudits extra uppföljningstid hos sjukgymnast i juni. Upplevt hälsotillstånd För att skatta hälsotillståndet användes Hälsobarometern (från EQ5D) på sju utav de åtta patienterna. Eftermätningen visar här en förbättring av upplevt hälsotillstånd hos sex av de sju patienter som denna mätning genomfördes på. Rörelsekvalitet Detta mättes med BAS-MQ, och eftermätningarna visar här att rörelsekvaliteten ökat hos samtliga åtta patienter efter genomgången behandling. Kropp/kroppsupplevelser Vid subjektiv skattning av problem med kropp/kroppsupplevelser visar eftermätningar att problemen sjunkit hos sju av de åtta patienterna, vilket innebär en förbättring hos dem. Sjukskrivningsgrad På gruppnivå syns ingen skillnad i sjukskrivningsgrad på när behandlingen startade och när den slutade. En person har mot slutet gått upp i sjukskrivning med 25 procent och en har minskat med 25 procent, i övrigt är det oförändrat i gruppen. Detta har sannolikt sin förklaring i att de sjukskrevs över hela behandlingsperioden och att Försäkringskassan i princip inte hade någon kontakt med gruppdeltagarna under behandlingen. Därmed är det rimligt att inga förändringar sker vilket gör att sjukskrivningsgraden inte blir ett bra utvärderingsmått i detta korta perspektiv. Däremot är sjukskrivningsgraden viktigare som utfallsmått i ett längre perspektiv vilket också ska följas upp såväl tre som sex månader efter avslutad behandling. Kursutvärdering Sammantaget visar kursutvärderingen att samtliga patienter var mycket nöjda med gruppbehandlingen. Det som framkom som särkilt givande var bland annat; upplägget, övningarna och bemötandet. Det som framkom som mindre givande var bland annat: önskemål om enskilda samtal, fler träffar, längre besök av Försäkringskassan samt besök av ReKo från flera vårdcentraler. 4
Planering framåt Uppföljning En uppföljning för denna första pilotgrupp är inplanerad, till sjukgymnasterna såväl som till psykologerna. Detta för att följa upp patienterna med ytterligare skattningar och även stämma av deras tankar och erfarenheter om behandlingen när det gått en tid. Även uppföljning av FAR-recept kommer att genomföras av sjukgymnasterna. Vidare kommer Försäkringskassan följa upp sjukskrivningsgraden tre respektive sex månader efter avslutad behandling. Revidering av behandlingen I dagsläget pågår en revidering av behandlingen beträffande föreläsningsmaterialet såväl som hemuppgifter och övningar. Det handlar framförallt om tydligare struktur, omstrukturering av vad som kommer när och en anpassning av hemuppgifter och övningar. Nästa pilotomgång Nästa behandlingsomgång är planerad att starta i mitten av september. Återbesök hos samtliga vårdcentraler pågår för närvarande, både för återrapportering av genomförd behandling, men även för att rekrytera nya patienter inför nästa pilotomgång. Sammanfattning Sammanfattningsvis kan konstateras att patienterna i denna första pilotomgång på gruppnivå förbättrat sina resultat vad gäller upplevd psykisk och fysisk hälsa samt livskvalitet. De har minskat sin stressnivå och fått nya verktyg att hantera sin stress. Sjukskrivningsgraden var oförändrad. Gruppens önskemål utifrån kursutvärderingen kommer att tas i beaktande inför nästa pilotomgång till hösten. Misa Sjöberg och Jonas Sommar Vårdcentralen Visborg Visby, 2015-06-15 5