Avrapportering stressprojektet. Sammanfattning av genomförd stressbehandling. Bakgrund och syfte. Upplägg

Transkript

1 Avrapportering stressprojektet Bakgrund och syfte Den psykiska ohälsan har under de senaste åren ökat i hela landet såväl som på Gotland. Med detta som utgångspunkt har Region Gotland valt att fokusera på detta område inom ramen för sjukskrivningsmiljarden med syfte att minska dessa eskalerande siffror. En åtgärd är att satsa på ett stressprojekt vars huvudsyfte är att genomföra ett förbättringsarbete för att utveckla arbetssättet kring primärvårdspatienter med särskilt fokus på utmattningsrelaterade besvär. Utifrån detta har en behandlingsmodell utformats och pilottestats. Projektet genomförs vid vårdcentralen Visborg, men involverar patienter såväl som personal från samtliga vårdcentraler på Gotland. En sammanfattning av den första pilottestningen redovisas nedan. Sammanfattning av genomförd stressbehandling Upplägg Behandlingen är utarbetad efter kontakter med andra mottagningar som arbetar med stressrelaterad ohälsa, framförallt Stressmottagningen i Stockholm, Institutet för stressmedicin i Göteborg och Recure Rehab i Värmland. En grundpelare har varit kognitivt beteendeterapi i form av ACT (Acceptance and Commitment Therapy). Med utgångspunkt ifrån dessa metoder har sedan aktuell behandlingsmodell utarbetats. Psykolog och sjukgymnaster Behandlingen har löpt över 10 veckor av aktiv behandling med uppehåll över påsk- och höstlov. Upplägget har varit att patienterna haft två gruppträffar i veckan som en gång i veckan letts av psykologer och en gång av sjukgymnaster. Varje grupptillfälle har omfattat två timmar. Psykologträffarna har företrädesvis varit inriktade mot stresshantering exempelvis genom beteendeförändring och sjukgymnasternas tid har framförallt fokuserat på basal kroppskännedom. Hemuppgifter Både psykolog- och sjukgymnastträffarna har utmynnat i hemuppgifter för patienterna, som ett led i att träna sig att använda nya verktyg för att hantera sin vardag på ett nytt sätt. Detta har inneburit att patienterna själva fått ta ett stort ansvar för sitt eget lärande och därmed också sin egen rehabilitering. Behandlingsteam Behandlingsteamet har bestått av sammanlagt sju personer, förutom två psykologer och två sjukgymnaster även en läkare, två distriktssköterskor (varav den ena även är rehabkoordinator och en är levnadsvanekoordinator). Läkaren har bidragit med föreläsning om vad som händer i kroppen vid utmattning, rehabkoordinatorn har informerat om vad denna funktion kan bidra med, medan levnadsvanekoordinatorn föreläst om betydelsen av kost, motion och sömn vid stressrelaterad ohälsa. Även en representant från Försäkringskassan har informerat om vilka regler som gäller runt sjukskrivning samt om vilka rättigheter och skyldigheter patienterna har gentemot dem. 1

2 Patientgruppen Urvalet av patientgrupperna har genomförts enligt följande. Inledningsvis har en bedömning genomförts vid respektive vårdcentral på ön. De patienter som där funnits lämpliga har därefter remitterats in till teamet för ytterligare bedömning och prioritering. Syftet med detta har varit att finna lämpliga kandidater för projektet utifrån de satta inklusionskriterierna, var god se nedan. Inklusionskriterier Kriterier för att inkluderas i projektet har varit patienter mellan år med hel- eller deltidssjukskrivning för utmattningssyndrom eller närliggande F43-diagoser där symtomatologin överensstämmer med utmattningssyndrom. Ett annat kriterium har varit en bedömning av patientens nytta och förmåga att tillgodogöra sig och fullfölja behandlingen. Slutligen har hänsyn även tagits till att inkludera patienter från samtliga vårdcentraler på Gotland. Exklusionskriterier Prioriteringen har varit att få en så bred patientgrupp som möjligt inom ovan nämnda diagnoskriterier. Exklusionskriterier har varit aktuellt missbruk, neuropsykiatriska diagnoser, psykossjukdom, PTSD, personlighetsstörningar och omfattande smärtproblematik. Urvalet pilotgrupp 1 Sammanlagt inkom 37 remisser från vårdcentralerna. Av dessa selekterades tio patienter som påbörjade behandlingen, varav åtta fullföljde den. I figur 1 nedan framgår antalet inkomna remisser från respektive vårdcentral samt antal patienter inkluderade i projektet. Vårdcentral Antal inkomna remisser Antal inkluderade patienter Wisby Söder 2 1 Visby Norr 6 2 Hemse 7 3 Klinte 5 1 (avhopp) Hansahälsan 7 1 (avhopp) Visborg 10 2 Slite 0 0 Totalt (8) Figur 1. Antalet inkomna, respektive inkluderade patienter i första pilotbehandlingen. Urvalet pilotgrupp 2 Sammanlagt inkom 36 remisser från vårdcentralerna till grupp 2. Av dessa selekterades tio patienter och där samtliga fullföljde behandlingen. I figur 2 nedan framgår fördelningen mellan inkomna remisser och selekterade patienter. 2

3 Vårdcentral Antal inkomna remisser Antal inkluderade patienter Wisby Söder 4 1 Visby Norr 8 1 Hemse 4 1 Klinte 14 4 Hansahälsan 3 1 Visborg 2 1 Slite 1 1 Totalt Figur 2. Antalet inkomna, respektive inkluderade patienter i andra pilotomgången. Resultat För att kunna göra jämförelse med före och efter genomförd behandling, användes ett flertal skattningsinstrument. Nedan redovisas de sammanlagda resultaten av de skattningar som gjorts både före och efter genomförd behandling. De redovisade resultaten presenteras i tabellerna på gruppnivå. Först redovisas resultaten av pilotgrupp 1 (se tabell 1). Resultaten vid uppföljningarna efter avslutad, samt efter fyra respektive nio månader, relateras till tidigare mätresultat. Därefter följer ingångsvärden samt resultatet vid avslutad behandling av pilotgrupp 2 (se tabell 2). Avslutningsvis presenteras en sammanfattning av resultaten utifrån respektive mätinstrument där även individuella differenser presenteras. Tabell 1. Sammanställning av resultat på gruppnivå. efter avslutad behandling samt vid uppföljning efter fyra respektive nio månader avseende pilotgrupp 1. Vad som mätts Ingångsvärden (jan/feb- 15) Resultat vid avslutad behandling (27/4-15) Resultat efter 4 månader (7/9-15) Resultat efter 9 månader 7/12-15) Sjukskrivningsgrad 75 % 75 % (Oförändrad) 37,5 % (Förbättring) 18,75 % (Förbättring) Stress (SMBQ) 4,9 4,2 (Förbättring) 2,9 (Förbättring) 3,4 (Försämring) Depression (BDI-II) (Förbättring) 10 (Förbättring) 10 (Oförändrad) Ångest (BAI) (Förbättring) 8 (Förbättring) 8 (Oförändrad) Alkoholkonsumtion 2 2 (Oförändrad) 2 (Oförändrad) 2 (Oförändrad) (AUDIT) Livskvalitet (MANSA) (Förbättring) 62 (Förbättring) 63 (Förbättring) Smärta (VAS-Skala) Förbättring - - Upplevt hälsotillstånd Förbättring - - (Hälsobarometer) Rörelsekvalitet (BAS-MQ) Förbättring - - Problem kropp/kroppsupplevelser Förbättring - - 3

4 Tabell 2. Sammanställning av resultat på gruppnivå efter avslutad behandling avseende pilotgrupp 2. Vad som mätts Ingångsvärden (sep -15) Resultat vid avslutad behandling (30/11-15) Sjukskrivningsgrad 97,5 % 97,5 % (Oförändrad) Stress (SMBQ) 5,4 4,4 (Förbättring) Depression (BDI-II) (Förbättring) Ångest (BAI) (Förbättring) Alkoholkonsumtion 4 4 (Oförändrad) (AUDIT) Livskvalitet (MANSA) (Förbättring) Smärta (VAS-Skala) Oförändrad Upplevt hälsotillstånd (Hälsobarometer) Förbättring Rörelsekvalitet (BAS-MQ) Problem kropp/kroppsupplevelser Förbättring Förbättring Stress För att mäta graden av utmattningsnivå användes SMBQ (Shirom-Melamed Burnout Questionnaire). Skattningar gjorda före behandlingen visar ett genomsnitt på 4,9 poäng medan skattningen efter genomförd behandling visade ett värde på 4,2 poäng. Resultat över 4,4 poäng är en stark indikator för att utmattningssyndrom föreligger. Således visar dessa mätningar ett positivt resultat på gruppnivå även om två av patienterna uppvisar försämrat resultat efter avslutad behandling. Vid uppföljningen efter fyra månader visar resultaten på gruppnivå ett värde på 2,9 poäng, vilket är en ytterligare förbättring. Detta resultat är även genomgående på individnivå. Vid senaste uppföljningen nio månader efter avslutad behandling, uppgick resultatet på gruppnivå liksom på individnivå till 3,4 poäng, vilket är en ökning sedan uppföljningen innan men samtidigt en förbättring jämfört med ingångsvärdet. Skattningarna före behandlingen hade ett genomsnitt på 5,4 poäng medan skattningarna efter visar ett värde på 4,4, vilket är ett värde precis på cut off för utmattning. Samtliga inkomna skattningar visar ett förbättrat resultat även på individnivå. Depression BDI-II (Becks Depression Inventory), användes för att skatta patienternas nivå av depression. Patienternas, i pilotgrupp 1, sammanlagda genomsnitt före behandlingen uppgick till 20 poäng, vilket indikerar måttlig depression och eftermätningen hamnade på 15 poäng, vilket indikerar lindrig 4

5 depression. Även här ett positivt resultat på gruppnivå, även om tre av patienterna uppvisade en svag ökning i sin skattning efter behandling. Vid uppföljning efter fyra månader hade depressionsnivån ytterligare förbättrats med ett resultat på 10 poäng, som indikerar minimal depression. Dock hade två patienter förhöjda värden med indikationer på moderat och svår depression. Efter nio månader låg gruppens skattning kvar på 10 poäng, där poängen sjunkit för flertalet men samtidigt ökat något för en av patienterna i relation till föregående skattning. Sammanlagda resultatet på skattningarna före behandlingen mätte 25 poäng, vilket indikerar måttlig depression. Efterskattningarna visar ett sammanlagt resultat på 19 poäng, vilket är en förbättring till lindrig depression. Även här har skattningarna sjunkit för samtliga patienter. Ångest Det instrument som användes för att mäta ångest var BAI (Becks ångestinventorium). Genomsnittet för pilotgrupp 1 före behandling uppgick till 17 poäng, vilket indikerar moderat ångest, medan skattningarna efter genomförd behandling uppgick till 15 poäng, vilket indikerar mild ångest. Även här ett positivt resultat på gruppnivå även om en av patienterna skattat ett högre värde efter behandling. Vid uppföljning efter fyra månader hade resultatet på gruppnivå sjunkigt ytterligare till 8 poäng, vilket indikerar mild ångest. Här hade resultaten även positivt förbättrats för samtliga patienter på individnivå. Vid uppföljningen efter nio månader visade sig värdet på gruppnivå vara detsamma som den tidigare mätningen med 8 poäng (mild ångest). På individnivå skattar tre av patienterna en högre grad av ångest än mätningen innan, medan tre skattar en lägre än tidigare. Genomsnittet innan behandlingen uppgick här till 20 poäng vilket indikerar moderat ångestnivå. Efterskattningarna uppgick till 18 poäng, vilket indikerar en förbättring inom den moderata skattningsnivån. Trenden avspeglar sig på samtliga individer i gruppen. Alkoholkomsumtion Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test), var det instrument som användes för att mäta patienternas alkoholkonsumtion. Här låg skattningarna för pilotgrupp 1 lågt både före och efter genomförd behandling (2 poäng). Resultatet har även hållit i sig vid uppföljningarna efter fyra respektive nio månader. Detta innebär att samtliga patienter uppvisar ett lågt intag av alkohol och därmed inget riskbruk hos någon av dem. 5

6 Här uppgick skattningarna före behandlingen till 4 poäng, vilket inte indikerar något riskbruk. Efterskattningarna visar en svag ökning till 4,7 poäng vilket faller inom samma kategori. Här varierar det bland gruppmedlemmarna men ingen faller utanför mönstret. Livskvalitet För att mäta deras upplevelse av livskvalitet användes MANSA (Manchester livskvalitetsskala) som instrument. Patienternas genomsnitt steg under behandlingen från 57 före till 59 poäng efter. Ett högre poäng här innebär upplevd förbättrad livskvalitet. Det bör också noteras att tre av patienterna här skattade lägre efter behandling än före. Efter fyra månader hade denna skattning ökat på gruppnivå till 62 poäng. På individnivå hade dock skattningarna sänkts något för två av patienterna, men inte under ingångsvärdena. Vid uppföljningen efter nio månader visar skattningen på gruppnivå en svag ökning till 63 poäng för upplevd livskvalitet. Vid denna mätning hade tre av patienterna sänkt sina värden, dock inte under ingångsvärdena, medan fyra av dem ökat ytterligare sedan föregående mätning. Gruppens genomsnitt var 51 poäng före behandlingen och 57 efter. Samtliga skattade här en högre upplevd livskvalitet efter avslutad behandling. Smärta Sjukgymnasterna genomförde skattningar av patienternas upplevda smärtproblematik före respektive efter genomförda behandling. Patienterna fick här skatta sin smärtupplevelse utifrån en VAS-skala, mellan Vid första bedömningen av patienterna i pilotgrupp 1, uppgav sex av de åtta patienterna upplevd smärtproblematik. Efter genomgången behandling, skattar fyra av de sex patienterna med smärta, en minskad smärtnivå enligt VAS-skala. Däremot skattar två patienter att smärtan däremot ökat, där den ena patienten var hade ett nacktrauma genom ett fall i början av mars. Den andra patienten med ökad smärtnivå har erbjudits extra uppföljningstid hos sjukgymnast i juni. Samtliga patienter i pilotgrupp 2, uppgav upplevd smärtproblematik vid första bedömning. Vid uppföljning visar skattning av genomsnittlig smärtupplevelse på VAS-skala minskad smärtnivå för fyra av de uppföljda nio deltagarna, kvarstår oförändrad för en av deltagarna, har ökat hos fyra av de uppföljda deltagarna. Upplevt hälsotillstånd För att skatta hälsotillståndet användes Hälsobarometern (från EQ5D). 6

7 Denna skattning genomfördes för pilotgrupp1, på sju utav de åtta patienterna. Eftermätningen visar här en förbättring av upplevt hälsotillstånd hos sex av de sju patienter som denna mätning genomfördes på. För sex av nio uppföljda deltagarna har det upplevda hälsotillståndet stigit, är oförändrat för två deltagare samt har sjunkit något för en patient. Rörelsekvalitet Detta mättes med BAS-MQ. Eftermätningarna för pilotgrupp 1, visar här att rörelsekvaliteten ökat hos samtliga åtta patienter efter genomgången behandling. Här visar resultatet en förbättring hos samliga patienter efter genomförd behandling. Kropp/kroppsupplevelser Detta mättes genom subjektiva skattningar av patienterna på deras upplevda problem med kropp/kroppsupplevelser. För patienterna i pilotgrupp 1, visar eftermätningar att problemen sjunkit hos sju av de åtta patienterna, vilket innebär en förbättring hos dem. Av de nio uppföljda patienterna rapporterar fem av dem en minskning av problem, medan två skattade oförändrade problem, och två upplevde något ökade problem. Fysisk aktivitet Det gjordes inget intest eller uppföljning av fysisk aktivitetsnivå i pilotgrupp 1. Vid intest uppnådde fem av deltagarna rekommendationen av fysisk aktivitet, vilket innebär 150 aktivitetsminuter per vecka. Vid uppföljning hade detta ökat, så att sju deltagare uppnådde rekommendationen. Två av deltagarna i pilotgrupp 2 uppföljde inte rekommendationen vare sig vid intest eller vid uppföljning. Sjukskrivningsgrad På gruppnivå syns ingen skillnad i sjukskrivningsgrad på när behandlingen startade och när den slutade. En person har mot slutet gått upp i sjukskrivning med 25 procent och en har minskat med 25 procent, i övrigt är det oförändrat i gruppen. Detta har sannolikt sin förklaring i att de sjukskrevs över 7

8 hela behandlingsperioden och att Försäkringskassan i princip inte hade någon kontakt med gruppdeltagarna under behandlingen. Därmed är det rimligt att inga förändringar sker vilket gör att sjukskrivningsgraden inte blir ett bra utvärderingsmått i detta korta perspektiv. Däremot är sjukskrivningsgraden viktigare som utfallsmått i ett längre perspektiv vilket också ska följas upp såväl fyra som nio månader efter avslutad behandling. Även här framkom ingen skillnad i före- och eftermätningarna. Dock planeras flera av patienterna gå upp i arbetstid efter avslutad behandling, vilket följs upp vid senare mätningar. Kursutvärdering Sammantaget visar kursutvärderingen att samtliga patienter i pilotgrupp 1 var mycket nöjda med gruppbehandlingen. Det som framkom som särkilt givande var bland annat; upplägget, övningarna och bemötandet. Det som framkom som mindre givande var bland annat: önskemål om enskilda samtal, fler träffar, längre besök av Försäkringskassan samt besök av ReKo från flera vårdcentraler. Även här visar kursutvärderingen att samtliga patienter var nöjda med behandlingen. Det som framkom som särskilt positivt är upplägget, utbytet med de andra deltagarna och återkommande promenader. Det som framkom som mindre givande har framförallt varit kontakten med reko som i flera fall inte alls blivit av. Flera lyfte även fram svårigheter att hänga med i BK och att det blev samma övningar. Flera lyfte även fram informationen från FK som mindre givande. Förändringar som gjorts mellan grupperna Promenader En förändring för grupp 2 var att lägga in återkommande promenader som sjuksköterska/levnadsvanekoordinator höll i. Dessa upplevde patienter som mycket positiva, både promenaden i sig, men även den möjlighet som då erbjöds att prata mer fritt med varandra. Individuella avslutningssamtal En annan förändring som gjorts inför grupp 2 var att erbjuda samtliga patienter ett individuellt avslutande samtal för att följa upp behandlingen. Samtliga patienter har bokat in sig och dessa pågår i nuläget. Utökat samarbete med reko Som ett led i att successivt avsluta behandlingen arbetades ett utökat samarbete med reko fram. Tanken var att respektive reko från varje vårdcentral skulle ha kontinuerlig avstämning med sin patient en gång i månaden under behandlingen samt även fortsätta därefter. Detta som en övergång tillbaka till respektive vårdcentral men även som ett stöd i kontakten med FK och arbetsgivaren men även som en påminnelse av de genomgångna verktygen. Detta samarbeta har emellertid inte fungerat som det var tänkt utan behöver fortsätta arbetas med framöver vid eventuell fortsättning. 8

9 Sammanfattning Sammanfattningsvis kan konstateras att patienterna i både pilotomgång 1 och 2 på gruppnivå såväl som på individnivå förbättrat sina resultat i jämförelse med ingångsvärdena. I pilotomgång 1 har sjukskrivningsgraden förbättrats från 75 till 19 procent och även stressnivån har sänkts från ett värde av 4,9 på SMBQ till 3,3 där ett värde på 4,4 eller över är en stark indikator för att utmattning föreligger. Vid första uppföljningen efter fyra månader av pilotgrupp 1, visade det sig att resultaten av patienternas skattningar fortsatt haft en positiv utveckling. Vid uppföljningen efter nio månader, visar det sig en försämring på gruppnivå vad gäller stress- och ångestnivån. Dock är dessa skattningar fortfarande under ingångsvärdena i februari samt under cuf off nivån (4,4) för utmattning samt med en mild grad av ångest. Den ökade stressnivån kan sannolikt sättas i samband med att flera deltagare nyligen gått upp i arbetstid. Sjukskrivningsgraden vid avslutad behandling av pilotgrupp 2 var oförändrad i jämförelse med ingångvärdena, vilket beror på att samtliga patienter haft oförändrad sjuskrivning under behandlingstiden. Däremot har stressnivån sjunkit även för pilotgrupp 2, från ett genomsnittsvärde på gruppnivå från 5,4 till 4,4 p enligt mätning med SMBQ. Även resultaten av skattningarna för pilotgrupp 1 som sjukgymnasterna genomfört, visar positiva resultat. Det förekommer individuella skillnader mellan patienterna men på gruppnivå har samliga förbättrat sina resultat efter behandlingen. Samma gäller resultaten för pilotgrupp 2, med förbättrade resultat för samtliga patienter i jämförelse med ingångsvärdena. När det gäller skattningen av smärta är den på gruppnivå oförändrad, medan den på individnivå har sänkts för fyra men också ökats för fyra av deltagarna. En förklaring till ökad smärta på individnivå, kan vara att fler patienter i pilotgrupp 2 uppgav smärtproblematik vid bedömningssamtalen jämfört med pilotgrupp 1. En annan förklaring kan vara att en ökad smärta kan bero på en naturlig variation av långvarig smärtproblematik, alternativt att man mera börjat känna in och lägga märkte till hur det känns i den egna kroppen som en följd av BK-övande. För övriga skattningar har patienterna på gruppnivå förbättrat sina resultat även om det också här förekommer individuella differenser med mindre försämringar. Sammantaget kan konstateras att den genomförda stressbehandlingen i grupp, åtminstone i ett kortare perspektiv, har visat sig ha positiv effekt för denna patientgrupp. Misa Sjöberg och Jonas Sommar Vårdcentralen Visborg Visby,