Förord IRAPPORTERNA Landstingens ekonomi och Kommunernas ekonomiska läge, som kommer ut två gånger om året, redovisar förbunden sin bild av landstingens respektive kommunernas ekonomiska situation och utveckling. Sedan hösten 2002 tillbaka samordnar förbunden sina båda ekonomiska rapporter. Del 2 i rapporterna är gemensam. Den innehåller en bedömning av sektorns ekonomi till och med år 2007 samt en redovisning av förbundens prognos för den samhällsekonomiska utvecklingen. Vidare analyseras i ett specialavsnitt de senaste årens utveckling av ungdomars studier och förvärvsarbete. I del 1 av Landstingens ekonomi framgår att landstingen vidtar kraftfulla åtgärder för att bromsa kostnadsutvecklingen. I del 1 av Kommunernas ekonomiska läge konstateras att det blir ett underskott trots skattehöjningar, sparpaket och ökade statsbidrag. I denna del redogörs för hur kommunerna klarar att omfördela resurser från krympande till växande verksamhet samt hur kostnaderna har utvecklats de senaste tio åren. Rapporterna är utarbetade av tjänstemän vid Landstingsförbundets samhällsekonomiska sekretariat och Svenska Kommunförbundets finanssektion. De personer som deltagit i arbetet framgår av insidan på respektive rapports omslag. Även andra medarbetare på förbunden har bidragit med fakta och synpunkter. Stockholm i maj 2004 Stefan Ackerby Maj-Lis Åkerlund Samhällsekonomiska sekretariatet Finanssektionen Landstingsförbundet & Svenska Kommunförbundet Landstingens ekonomi maj 2004 Inledning 1
Innehåll Trots besparingar och skattehöjningar väntar underskott... 3 Del 1: Landstingsektorns ekonomi... 7 En tillbakablick på de senaste tio åren... 7 Inträffade ett trendbrott i kostnadsutvecklingen 2003?... 8 Fortsatt svag intäktsökning kommande år... 9 Kostnadsutvecklingen i landstingen... 11 Fortsatt ansträngd ekonomi för landstingen kommande år... 13 Utvecklingen i de enskilda landstingen... 16 Positivt resultat i åtta landsting 2003... 16 Produktivitet i landstingen en jämförelse mellan landstingens kostnad per DRG-poäng... 18 Kostnaderna för hälso- och sjukvård varierar mellan landstingen... 21 En jämförelse mellan Blekinge och Sörmland... 21 Framtida tillgång och efterfrågan på läkare... 26 Tillgången på läkare med nuvarande utbildningsdimensionering... 26 Generationsskifte ställer stora krav på ersättningsrekrytering... 27 Förklaringar till det ökade behovet av läkare... 27 Hur kan efterfrågan på fler läkare hanteras?... 29 Del 2: Kommunernas och landstingens ekonomi... 31 Det ekonomiska läget i kommuner och landsting 2003... 31 Prognos för 2004... 31 Full behovstäckning+god ekonomisk hushållning=omöjlig ekvation... 31 Samhällsekonomisk utveckling... 34 Internationella konjunkturen stärks... 34 Svensk ekonomi... 36 Ungdomars studier och förvärvsarbete... 40 Livsarbetstiden blir allt kortare... 40 Arbetsmarknadsläget påverkar utbildningstiden... 41 Debutåldern i arbetslivet har stigit... 42 2 Inledning Landstingens ekonomi maj 2004
Trots besparingar och skattehöjningar väntar underskott VERKLIGHETEN i kommuner och landsting har den senaste tiden handlat mycket om sparbeting, sänkta ambitioner och skattehöjningar. De senaste årens konjunkturavmattning har satt djupa spår i de kommunala skatteintäkterna och tvingat fram åtgärdsprogram i de flesta kommuner och landsting. Nu börjar vi se effekterna av dessa åtgärder, bland annat genom att kostnadsutvecklingen påtagligt dämpats. Resursbristen är inte tillfällig Vår prognos är att de totala kostnaderna i år kommer att vara oförändrade jämfört med förra året, justerat för pris- och löneökningar. Med hänsyn till att behoven av vård, omsorg, skola och andra kommunala åtaganden fortsätter växa är detta i praktiken en besparing. Det innebär bland annat att antalet anställda i kommuner och landsting minskar i år och att det på flera håll kan bli aktuellt med uppsägningar av personal. De ekonomiska svårigheterna för många kommuner och landsting är emellertid inte ett övergående konjunkturproblem. Även sedan konjunkturen vänt uppåt kommer det att krävas besparingar och skattehöjningar för att kunna balansera intäkter och kostnader. Resultatet för 2003 missvisande Enligt kommunernas och landstingens bokslut för 2003 blev resultatet ett sammantaget underskott på 1 miljard kronor. En kraftig skattehöjning med 65 öre i genomsnittlig skattesats bidrog till ökade skatteintäkter. Men vår bedömning är att den prognos för det kommunala skatteunderlaget som låg till grund för boksluten överskattade skatteintäkterna med nästan 3 miljarder kronor. Därtill bidrog förra årets börsuppgång till att en del av tidigare nedskrivningar av aktietillgångarna kunde tas tillbaka. Rensat för dessa tillfälliga faktorer var resultatet bara något bättre än 2002, då sektorn hade ett samlat underskott på 7 miljarder kronor. Stora underskott i år Det finns tydliga signaler att konjunkturen är på väg uppåt. Vår bedömning är att tillväxten i år blir 2,4 procent, mot 1,5 procent per år de tre närmast föregående åren. Men de positiva effekterna på arbetsmarknaden dröjer och sysselsättningen väntas även i år ge ett negativt bidrag till det kommunala skatteunderlaget. Skatteintäkterna blir mindre än vad de flesta kommuner och landsting räknade med inför 2004. Förra årets överskattning av skatteintäkterna kommer därtill att slå tillbaka i årets bokslut med motsvarande negativa effekt på resultatet. Till detta skall läggas att regeringen i 2004 års ekonomiska vårproposition föreslår en sänkning av statsbidragen innevarande år till kommuner och landsting med 2,6 miljarder kronor, som en reglering av ändrade pensions- och skatteregler 2003. Denna oväntade indragning sker när en stor del av budgetåret redan förflutit och kommunernas och landstingens möjligheter att anpassa kostnaderna är mycket begränsade. Trots en viss ljusning i samhällsekonomin, besparingar och en höjning av skattesatserna med 35 öre blir därför 2004 ett mycket besvärligt år för den kommunala sektorn. Vår prognos är att underskottet i den kommunala sektorn kommer att hamna på nästan 10 miljarder kronor. Diagram Kostnadsökning i fasta priser åren 1998 2004 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1998 1999 2000 2001 2002 Källa: Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. 2003 Resurstillskott krävs för att klara behoven Den kommunala sektorns ekonomiska problem är inte tillfälliga. Beräkningarna i denna rapport visar att villkoren fortsätter att vara kärva de närmaste åren. Även om konjunkturen nu vänder uppåt för- 2004 Landstingens ekonomi maj 2004 Inledning 3
väntas inte samma snabba tillväxt av sysselsättning och skatteintäkter som till exempel under åren 1998 2001. Befolkningsutvecklingen, krav på bättre tillgänglighet i vården, nya medicinska behandlingsmetoder och reformer inom handikapp- och barnomsorg är alla faktorer som kommer att driva på kostnaderna i kommuner och landsting. För att klara det kommunala åtagandet utan att sänka standarden krävs enligt vår bedömning en resurstillväxt på cirka 1 procent per år i fasta priser. Men denna resursökning är inte möjlig att klara med ett oförändrat skatteuttag, utan skulle resultera i ett underskott på 17 miljarder kronor 2007. De statliga tillskott som föreslagits för 2005 och 2006 ger ett visst bidrag, men dessa är i hög grad knutna till satsningar som kräver ökade kostnader. Vår bedömning är dock att kommuner och landsting inte kommer att låta ekonomin gå mot så stora obalanser. I vår kalkyl antar vi att den kommunala verksamheten kommer att växa med måttliga ½ procent per år. Det är betydligt lägre än den tillväxt på 1 procent som kommuner och landsting hade i genomsnitt under det kärva 1990-talet och väsentligt långsammare än de senaste åren. Det kan även jämföras med att hushållens konsumtionsutgifter beräknas växa med 2 procent per år. Ett mått på graden av obalans i den kommunala sektorn är att det skulle krävas ytterligare skattehöjningar på cirka 1,90 kronor för att sektorn skall klara både de växande behoven och leva upp till kravet på en god ekonomisk hushållning. Den genomsnittliga kommunalskatten skulle då bli 33,40 procent. Utan skattehöjning skulle verksamheten Tabell B Samlad resultaträkning för kommuner och landsting åren 2002 2007* Miljarder kronor i löpande priser 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Verksamhetens intäkt. 130 134 139 143 146 149 Verksamhetens kostn. 548 576 595 620 646 670 Avskrivningar 18 18 19 19 20 20 Nettokostnader 436 460 475 497 519 541 Skatteintäkter 380 406 417 437 456 477 Generella statsbidrag 51 50 47 57 61 61 Finansnetto 2 3 2 1 1 1 Resultat före e.o. poster 7 1 10 2 2 1 varav landsting o regioner 8 2 4 1 1 0 varav kommuner 1 1 6 1 1 1 *Kommun- och Landstingsförbundens bedömning En väg mot balans åren 2005 2007. Källa: Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. behöva krympa med 0,7 procent per år för att framtida generationer inte skall få betala för vår kommunala service. Dramatisk försämring av kommunernas resultat 2004 Kommunernas resultat kommer att försämras dramatiskt i år och uppgå till minus 6 miljarder kronor, trots att den genomsnittliga skattesatsen höjts med 10 öre motsvarande 1,3 miljarder kronor. Dessutom räknar vi med besparingar på 1 procent av verksamheten under 2004. Detta innebär i praktiken att ingen utökning sker på grund av befolkningsförändring och statliga reformer. Det är ett mycket tufft sparbeting som det är långt ifrån säkert att kommunerna klarar. Tre av fem kommuner klarar inte balans 2004 Enligt vår enkät till kommunernas ekonomichefer bedömer 155 kommuner, eller 57 procent av dem som svarat, att man inte klarar balanskravet. 103 kommuner eller 38 procent ser ljusare på situationen och bedömer att de når balans. Det ska dock noteras att bilden förmedlades av kommunerna innan vårpropositionen presenterades. Den innehåller en oväntad reglering av 2003 års pensionsreform som innebär en minskning av statsbidraget för år 2004 med 196 kronor per invånare, eller 1,8 miljarder kronor. Därför är situationen nu ännu sämre. Riktade bidrag ger ökade underskott Den svaga konjunkturen är inte huvudskälet till kommunernas svåra ekonomiska läge. Den dystra framtidsbilden beror framför allt på kostnadsökningar som kommunerna har svårt att råda över. Handikappomsorgens ökade kostnader är en av förklaringarna till kommunernas växande underskott. Nettokostnaderna beräknas öka med drygt 2 miljarder kronor per år mellan åren 2003 och 2007. En annan orsak är att kommunernas kostnader för avtalspensioner beräknas öka med 6,5 miljarder kronor eller 40 procent på bara fyra år. Vi kan konstatera att det kommunalt finansierade uppdraget har blivit för stort i relation till skatteintäkterna. En normal ökning av skatteunderlag och skatteintäkter räcker inte längre till pris- och löneökningar samt växande pensionskostnader. Skatterna måste höjas, även om kommunerna inte expanderar verksamheterna. Med nuvarande ambitionsnivå och skattesats växer underskottet till 11 miljarder år 2007. 4 Inledning Landstingens ekonomi maj 2004
Kostnaderna för LSS-verksamhet har en särskilt snabb utveckling, samtidigt som det är det verksamhetsområde som kommunerna har minst möjlighet att påverka. Därför vidhåller vi att staten bör finansiera denna rättighetslagstiftning. Med knappa ekonomiska resurser är det viktigt att kommunerna kan satsa varje krona på mest effektiva sätt. Staten borde därför ta balanskravet på allvar och istället tillföra alla beslutade tillskott som generella statsbidrag. Det skulle väsentligt förbättra kommunernas möjligheter att styra resurserna effektivt och därmed nå balans i ekonomin. Har kostnaderna skenat i kommunerna de senaste tio åren? Våra beräkningar visar att kommunernas uppdrag är betydligt större idag jämfört med för tio år sedan. För att klara detta utökade välfärdsuppdrag har kommunerna tvingats göra kostnadsneddragningar inom både obligatoriska och frivilliga verksamheter. Med nu rådande service- och kostnadsnivå visar beräkningarna att kostnadsökningen till följd av fler barn i barnomsorgen, fler elever i skolan, överförandet av ansvaret för funktionshindrade till kommunerna samt ökat antal äldre äldre skulle motsvara omkring 50 miljarder kronor. Justerat för pris- och löneökningar har nettokostnaderna ökat med 31 miljarder kronor (+11%) trots att kommunernas ansvarsområden är betydligt större år 2003 jämfört med 1993. Den sammantagna volymökningen har således varit betydligt lägre än de uppskattade behoven. En del av finansieringen har klarats med höjda statsbidrag och ökade skatteintäkter genom skatteväxlingar. Vi har beräknat dessa intäktsförstärkningar till 15 20 miljarder kronor. Intäkter från skattehöjningar utöver skatteväxlingar har uppskattats till 5 miljarder kronor. Resterande del av de ökade kostnaderna på grund av större verksamhet har därför fått klaras genom besparingar samt ökade underskott i kommunernas resultat. Ökade behov inom barnomsorgen på grund av flera populära reformer De stora förändringar som ägt rum inom barnomsorgen under de senaste tio åren beror i hög grad på ett antal stora reformer inom denna verksamhet. Antalet barn i åldrarna 1 12 år har minskat med knappt 70 000. Under samma period har emellertid antalet inskrivna barn i olika barnomsorgsformer ökat med 150 000. Vi har i olika sammanhang pekat på att de olika reformerna har varit underfinansierade. För att klara efterfrågetrycket har kommunerna därför tvingats göra stora besparingar inom verksamheten. Jämfört med 1993 har kostnaden per inskrivet barn minskat med drygt 30 procent. Konsten att styra resurserna dit behoven växer När varje krona ska kunna användas på bästa sätt är det viktigt att kunna flytta resurser från de verksamheter som krymper till de som växer. Vi har frågat kommunerna om hur man lyckas i detta omställningsarbete. Här är några reflektioner om hur man kan styra resurserna bättre: Accepterade och transparenta resursfördelningssystem är A och O. Framförhållning är en nödvändighet för att klara svåra beslut och få tid för verkställighet av besluten. Det är viktigt att se helheten och försöka undvika»enfrågepolitik«. Utveckla sektorsövergripande samverkan. Tidig information, bredare dialog och opinionsbildning är områden som behöver utvecklas och styras upp. Det gäller att inte bara fokusera på besparingar utan också beskriva det man får ut av de totala resurserna. Många kommuner vill poängtera att riktade statsbidrag ökar adminstrationen, skapar oreda och inlåsningseffekter och försvårar lokala lösningar och effektiviseringar. Landstingens kostnadsökning bruten? Under åren 1998 2002 hade landstingen en alltför hög kostnadsutveckling. Sektorn lyckades därför inte, till skillnad från kommunerna, nå upp till ett positivt resultat under åren med goda ekonomiska förutsättningar. Medicinska framsteg tenderar att ge ökade totala kostnader för vården, främst genom att fler patientgrupper kan behandlas. Samtidigt har det skett stora förändringar inom vården som kan ha bidragit till att resurserna används mer effektivt. En tillbakablick på de senaste tio åren visar att sjukvårdskostnaderna i fasta priser ökat med ungefär 0,9 procent per år till följd av befolkningsutveckling och statliga beslut om höjda ambitioner. Eftersom den totala kostnadsökningen varit 1,1 procent per år skulle därmed nettoeffekten av medicinska frams- Landstingens ekonomi maj 2004 Inledning 5
teg och produktivitetsökningen ha bidragit med en kostnadsökning på 0,2 procent per år. I likhet med kommunerna kommer landstingen att visa ett sämre resultat 2004 än 2003, trots kraftfulla åtgärder för att bromsa kostnadsökningarna. Att resultatet försämras förklaras emellertid av tillfälliga faktorer. Den underliggande förändringen går i positiv riktning, även om det är ett betydande underskott båda åren. För perioden 2005 2007 redovisas tre scenarier för landstingens ekonomi. När kostnaderna ökar i samma takt som behoven uppstår ett underskott på drygt 6 miljarder 2007. För att nå ett resultat som är förenligt med god ekonomisk hushållning behöver nettokostnaderna i fasta priser minska med 0,4 procent per år eller skatten höjas med 67 öre. I ett tredje scenario antar vi att landstingen höjer skatten med totalt 15 öre och samtidigt lyckas hålla tillbaka kostnaderna så att sektorn närmar sig ekonomisk balans 2007. Även om landstingen för närvarande i flera fall står inför personalneddragningar kommer personalrekryteringen på sikt att vara en utmaning. I ett särskilt avsnitt analyseras tillgången på specialistläkare. Redan om några år kommer pensionsavgångarna bland specialistläkarna att överstiga nytillströmningen från den svenska utbildningen. Det kommer att ställa krav på en organisation som använder läkarnas kompetens på ett effektivare sätt. Men även rekrytering från utlandet, som varit stor de senaste åren, kommer sannolikt att behöva fortsätta för att lösa vårdens behov av läkarkompetens. Tar utbildningen för lång tid? Det bästa sättet att stärka den kommunala sektorns ekonomi är att öka sysselsättningen i samhället. I tidigare ekonomirapporter och andra sammanhang har vi pekat på vilken potential det finns i att en stor del av befolkningen står utanför arbetsmarknaden. I vårens rapport uppmärksammas den kraftiga minskning av ungdomarnas förvärvsarbete som ägt rum under 1990-talet. Debutåldern för förvärvsarbete har uppskattningsvis skjutits upp med två år. Till stor del hänger detta samman med att fler ungdomar utbildar sig, vilket kommer att få positiva effekter för tillväxten längre fram. Men en annan förklaring är att bland annat gymnasieutbildningen för stora grupper tenderar att ta längre tid än förut. 6 Inledning Landstingens ekonomi maj 2004
Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Landstingssektorns ekonomi I MER ÄN ett decennium har landstingssektorn 1 visat underskott mellan intäkter och kostnader. Under både 2002 och 2003 fick konjunkturavmattningen genomslag på skatteintäkterna samtidigt som kostnaderna fortsatte att stiga. Det resulterade i underskott på 7,6 respektive 2,4 miljarder kronor. Under senare delen av 2003 dämpades dock kostnadsutvecklingen i flera landsting. Många landsting har inför 2004 vidtagit kraftfulla åtgärder för att bromsa kostnadsökningarna och stärka intäkterna för att nå en ekonomi i balans. Trots detta beräknas landstingssektorn redovisa underskott även i år på närmare 3,6 miljarder kronor. Närmare en miljard kronor av underskottet förklaras av regeringens förslag att under andra halvåret 2004 slutreglera statsbidragets nivå till följd av de förändringar i skattereglerna för bland annat pensioner som genomfördes 2003. Vi antar att slutregleringen försämrar resultatet 2004 med samma belopp. Vår bedömning är att landstingen även de kommande åren kommer att ha en kärv ekonomi. Inom ramen för nuvarande skatteuttag kommer det inte att vara möjligt att låta kostnaderna växa i den takt som befolkningsutveckling och teknisk utveckling skulle kräva. 1. Analyserna i detta kapitel avser, om inte annat anges, landstingssektorn inklusive Region Skåne och Västra Götalandsregionen, men exklusive landstingsverksamheten i Gotlands kommun. En tillbakablick på de senaste tio åren Under perioden 1994 2003 ökade landstingens nettokostnader med drygt 60 procent i löpande priser (se diagram 1). Merparten av denna kostnadsökning, 47 procentenheter, förklaras av den allmänna pris- och löneutvecklingen. Därtill har de landstingsanställdas löner stigit snabbare än genomsnittet för hela arbetsmarknaden under sex av de sju senaste åren. De två senaste åren förstärks effekten av att även de lönebaserade kostnaderna för avtalade pensioner har ökat snabbare än lönesumman. Dessa båda faktorer förklarar ytterligare 6 procentenheter av kostnadsökningen. Demografi och reformer motsvarar kostnadsökningen i fasta priser I fasta priser ökade landstingens nettokostnader mindre än 10 procent eller i genomsnitt med 0,8 procent per år. Men under perioden 2000 2003 var den årliga ökningen i genomsnitt 2,1 procent och 2002 var den så hög som 3,0 procent. Kostnaderna för hälso- och sjukvård i fasta priser har bara ökat med ungefär 0,3 procent per år, till följd av andra faktorer än demografi och reformer. En del av nettokostnadsökningen i fasta priser motsvaras av att befolkningsutvecklingen i sig ställer krav på ökade resurser samt av de beslut om reformer som riksdagen fattat. Det är emellertid svårt att beräkna kostnadseffekterna av vissa reformer och att avgöra i vilken takt som demografiska förändringar slår igenom i faktiska kostnader för landstingen. En sådan analys blir därför förknippad med osäkerhet och resultatet blir i viss utsträckning beroende av vilka antaganden som görs. Det går ändå att beräkna en ungefärlig effekt av dessa faktorer. Det gäller framförallt om man ser till genomsnittet för en längre period än ett enskilt år. För att beräkna hur den demografiska utvecklingen har påverkat landstingens kostnader har vi utgått från ett antagande om oförändrad kostnad i Diagram 1 Landstingssektorns kostnader 1993 2003 i fasta och löpande priser Index 1993=100 Index 1993 =100 170 160 150 140 130 120 110 100 90 1993 Löpande priser 1994 1995 1996 1993 års priser 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Landstingens ekonomi maj 2004 del 1 7
Diagram 2 Kostnadsutveckling i landstingen 1994 2003 uppdelat på pris, demografi, reformer och övrigt uell fördelning från föregående år uell förändring Miljarder kronor 7 6 5 4 3 2 1 0 1 1,0 0,5 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5 Övrigt Medel 1994 1999 fasta priser per person i respektive ålder uppdelat på kön. Genom att applicera denna kostnad på respektive års befolkning har vi fått ett teoretiskt mått på den demografiska utvecklingens påverkan på kostnaderna. Det vi betraktar som reformer är landstingens övertagande av kostnaderna för läkemedelsförmånen från och med 1998 (till den del som inte täcks av statsbidrag), landstingens del av den nationella handlingsplanen för vård och omsorg från och med 2001 och satsningen på ökad tillgänglighet till vård från och med 2002. I reformkostnaden har vi också räknat in den ökning av nettokostnaderna som uppstått från och med 2002 till följd av att statsbidraget för viss tandvård för vuxna då överfördes till det generella statsbidraget. Kostnaderna för satsningarna på den nationella handlingsplanen och ökad tillgänglighet kan inte särskiljas i redovisningen. Vi har därför antagit att kostnaderna för dessa reformer varit lika stora som de statliga tillskotten. Diagram 3 Landstingens samlade finansnetto åren 1998 2003 Miljarder kronor Totalt 1998 1999 Demografi Räntor m.m. 2000 Reformer Medel 2000 2003 2001 Pris Nedskrivningar/återföring 2002 Totalt Medel 1994 2003 2003 Vår analys av perioden 1994 2003 visar att nettoeffekten av övriga faktorer då var 0,1 procent per år i genomsnitt. Samma analys för perioden 2000 2003 visar att under denna period förklarar övriga faktorer 0,7 procentenheter av den genomsnittliga årliga ökningen (se diagram 2). Har produktivitetsökningar uppvägt kostnadseffekten av medicinsk teknisk utveckling? Nettokostnaderna innehåller bara den del av läkemedelskostnaderna i öppen vård som överstiger statsbidraget för läkemedelsförmånen. Det betyder att detta mått döljer huvuddelen av kostnadsökningarna för läkemedel. Om vi lägger till ett belopp motsvarande statsbidraget för läkemedelsförmånen till nettokostnaderna blir kostnadseffekten av övriga faktorer istället 0,2 procent per år för hela tioårsperioden och 0,6 procent per år 2000 2003. Sjukvårdskostnaderna har svarat för i genomsnitt cirka 80 procent av landstingens kostnader under den senaste tioårsperioden och ungefär 90 procent under perioden 2000 2003. Om man beaktar detta kan nettoeffekten på kostnaderna för hälso- och sjukvård av annat än demografi och reformer beräknas. Slutsatsen blir att andra faktorer, där bland annat medicinsk teknisk utveckling och produktivitetsförändringar ingår, förklarar i storleksordningen 0,3 procent per år för hela perioden och 0,7 procent per år 2000 2003. Den återhållsamma utvecklingen av kostnaderna i fasta priser under perioden 1994 2003 är effekten av två utvecklingsfaser med helt olika karaktär (se diagram 2). Under åren 1994 1999 pressades kostnadsutvecklingen i fasta priser tillbaka till följd av en mycket svag tillväxt av intäkterna. Under denna period växte kostnaderna i fasta priser långsammare än vad som motsvaras av demografi och reformer. Perioden därefter har karaktäriserats av en återhämtning med relativt snabb genomsnittlig ökning av kostnaderna. Inträffade ett trendbrott i kostnadsutvecklingen 2003? En sammanställning av landstingens bokslut för 2003 visar ett samlat underskott på 2,4 miljarder kronor i sektorn. Det är en kraftig förbättring jämfört med 2002 när landstingen visade ett underskott på 7,6 miljarder kronor. Förbättringen förklaras till största delen av skattehöjningar i fyra landsting som beräknas ha gett ökade intäkter på 6 miljarder kronor men också av ett förbättrat finansnetto. Förbättringen av finansnettot beror på börsuppgången under året, som möjliggjorde för 8 del 1 Landstingens ekonomi maj 2004
många landsting att återta de nedskrivningar som gjordes året innan (se diagram 3). Resultatförbättringen motverkas emellertid till viss del av den svaga utvecklingen av skatteunderlaget. En annan viktig förklaring till resultatförbättringen mellan åren är att landstingen lyckades bromsa sina kostnadsökningar under året. År 2003 ökade nettokostnaderna med 5,7 procent medan ökningen var 7,0 procent 2002. Landstingens kostnader i fasta priser har sedan år 2000 ökat i allt snabbare takt. År 2003 bröts således denna utveckling genom att landstingens kostnader i fasta priser ökade i en betydligt långsammare takt (se diagram 8) i avsnittet Kostnadsutvecklingen i landstingen. Huruvida detta trendbrott består även de kommande åren är dock svårt att förutsäga. Personalkostnaderna utgör den största delen av landstingens kostnader. I november 2003 uppgick antalet hel- och deltidsanställda i landstingssektorn till 250 900 personer, inklusive de landstingsägda bolagen. Det innebär en ökning under året med cirka 1 000 anställda, eller 0,4 procent, när hänsyn tagits till förändringar i ansvarsfördelningen mellan landstingen och andra samhällssektorer. Omräknat till faktiska årsarbetare har dock ökningen varit större. Det beror på att antalet heltidsanställda och den partiella frånvaron ökat. Antalet faktiska årsarbetare, den tillgängliga arbetstiden, ökade med 1,1 procent. Resultatet för 2003 blev bättre än vad Landstingsförbundet förutsåg I Landstingens ekonomi november 2003 beräknades landstingssektorn redovisa ett underskott på 4,6 miljarder kronor 2003. Det nu uppvisade resultatet innebär en förbättring med 2,2 miljarder jämfört med landstingsförbundets prognos. Novemberprognosen baserades på landstingens nettokostnadsprognoser från september månad och vår då aktuella skatteunderlagsprognos. Under hösten 2003 inträffade dock flera händelser som bidrog till att resultatet för 2003 blev bättre än beräknat: Landstingen lyckades bromsa kostnadsutvecklingen vilket förbättrade resultatet med närmare 1 miljard kronor. Finansnettot förbättrades cirka 400 miljoner kronor mer än vi räknade med i november. Ekonomistyrningsverket fastställde en högre bokslutsuppräkningsfaktor för 2003 än väntat, vilket innebar att det redovisade resultatet förbättrades med cirka 500 miljoner kronor. Taxeringsutfallet för 2002 blev bättre än vad som prognostiserats, vilket förbättrade resultatet med cirka 200 miljoner kronor. Härutöver försämrade engångsvisa händelser bland annat omstruktureringskostnader i några landsting resultatet med knappt 200 miljoner kronor. Tillsammans förklarar ovanstående faktorer hela avvikelsen på 2,2 miljarder mellan förbundets novemberprognos och bokslutet för 2003. Landstingens intensiva arbete med åtgärdsprogram i syfte att bromsa de senaste årens snabba kostnadsutveckling tycks ha givit resultat redan under hösten 2003. Mer än hälften av förbättringen kan emellertid hänföras till faktorer som landstingen själva inte kan påverka. Fortsatt svag intäktsökning kommande år Merparten av landstingssektorns intäkter består av skatter. De utgjorde 70 procent av intäkterna år 2003 medan statsbidraget för läkemedelsförmånen svarade för 9 procent. En mindre del av intäkterna utgörs av avgifter (se diagram 4). Diagram 4 Landstingens intäkter år 2003 Försäljning av verksamhet, finansiella intäkter m.m. 10 % Avgifter 3 % Övriga bidrag 3 % Läkemedelsbidrag 9 % Generella statsbidrag 5 % Skatter 70 % Skatteunderlaget väntas utvecklas svagt Under 2004 beräknas skatteunderlaget, som är landstigens viktigaste intäktskälla, utvecklas förhållandevis svagt, med 3,2 procent. Den svaga utvecklingen av skatteunderlaget förklaras av en fortsatt svag sysselsättningsutveckling och förhållandevis låga timlöneökningar. Sysselsättningens bidrag till skatteunderlaget beräknas bli negativt även 2004, i likhet med föregående år. I år och de kommande åren antas timlönerna för såväl arbetsmarknaden som helhet som för landstingssektorn uppgå till cirka 3,5 procent. Förutom lönesumman är det främst utvecklingen av ersättningarna från socialförsäkringen som bidrar till skatteunderlagets utveckling Landstingens ekonomi maj 2004 del 1 9
Tabell 1 Skatteunderlagsprognos åren 2003 2007, olika komponenters bidrag till förändringen uell förändring från föregående år År 2003 2004 2005 2006 2007 Timlön 2,7 2,5 2,5 2,6 2,8 Sysselsättning 1,0 0,4 0,6 0,5 0,2 Sociala ersättningar 3,1 1,2 0,7 0,7 1,1 Övriga inkomster 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 Avdrag 0,5 0,2 0,1 0,2 0,2 Summa 4,1 3,2 3,9 3,9 4,1 S:a exkl. regeleffekter 2,7 3,2 3,9 3,9 4,1 Källa: Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Miljarder kronor 2004. Det betyder sammantaget att den reala utvecklingen är svag. Även under perioden 2005 2007 fortsätter skatteintäkterna att växa i förhållandevis långsam takt, dock något snabbare än under 2004. Mot slutet av 2004 väntas sysselsättningen långsamt börja öka. Åren 2005 och 2006 ökar sysselsättningen i måttlig takt för att åter dämpas mot slutet av perioden. Det innebär att skatteunderlaget ökar med 3,9 procent både 2005 och 2006 för att 2007 öka med 4,1 procent. Verksamhetsintäkterna beräknas de kommande åren öka med 3 procent per år. Diagram 5 Statliga tillskott och indragningar till landstingen åren 1993 2007 Miljarder kronor i 2003 års priser 15 12 9 6 3 0 3 6 9 12 15 1993 Urholkning 1995 1997 Summa 1999 Indragningar 2001 Summa inkl. urholkning 2003 2005 Tillskott 2007 Statliga tillskott men indragningar 2004 Statliga tillskott och indragningar har på marginalen stor betydelse för landstingen även om de statliga bidragen, exklusive läkemedel, sammantaget uppgår till endast cirka 8 procent av landstingssektorns intäkter. Flera av de senaste årens statliga tillskott har varit tillfälliga. Riksdagen har dock beslutat att de tillfälliga stöden i form av den så kallade 200-kronan och det tillfälliga sysselsättningsstödet ska ersättas med permanenta tillskott till det generella statsbidraget från och med 2005 med sammanlagt 1,4 miljarder kronor. I 2004 års ekonomiska vårproposition föreslår regeringen att det generella statsbidraget för landstingen 2004 ska minskas med 845 miljoner kronor med anledning av ändrade skatteregler 2003 (främst för pensioner). Minskningen avser reglering för både 2003 och 2004. Från 2005 och framåt minskas statsbidragen till landstingen permanent med 423 miljoner kronor. För 2005 föreslår regeringen att 3 miljarder tillförs det generella statsbidraget för kommuner och landsting. Av dessa tillförs landstingen knappt 700 miljoner kronor i syfte att mildra omfördelningseffekterna vid införande av det nya inkomstutjämningssystemet. Kommunerna tillförs ett ungefär lika stort belopp. Vad gäller de resterande 1,7 miljarderna avser regeringen att återkomma om användningen i budgetpropositionen. Regeringen har inte angivit någon fördelning av dessa pengar mellan kommuner och landsting. Regeringen föreslår även att ett generellt sysselsättningsstöd till kommuner och landsting ska utgå under 2005, med samma utformning som 2004 men till ett lägre belopp. Stödet uppgår totalt till 1,5 miljarder kronor, varav cirka 500 miljoner beräknas tillfalla landstingen. För 2006 aviserar regeringen ett tillskott på 5 miljarder kronor till kommuner och landsting. Liksom under 2005 tillförs landstingen knappt 700 miljoner kronor för att mildra omfördelningseffekterna vid införande av det nya inkomstutjämningssystemet. Den reserverade ramen på 1,7 miljarder från 2005 minskar dock till 700 miljoner kronor år 2006. Härutöver tillkommer ett tillskott på 3 miljarder kronor. Regeringen har heller inte för detta tillskott angivit någon fördelning mellan kommuner och landsting. För 2007 har vi i våra kalkyler antagit att statsbidragen ligger kvar på samma nivå som 2006. För hela perioden 1993 2007 överstiger de statliga tillskotten till landstingssektorn indragningarna med knappt 4 miljarder kronor omräknat till 2003 års priser. Pris- och löneökningar urholkar dock värdet av det nominellt beslutade generella statsbidraget med cirka 3,5 miljarder. Det innebär att det statliga nettotillskottet till landstingen uppgår till knappt 500 miljoner kronor när hänsyn tas till effekten av pris- och löneurholkningen. 10 del 1 Landstingens ekonomi maj 2004
I diagram 5 redovisas statliga tillskott och indragningar sedan 1993. Merparten av regeringens förslag i vårpropositionen har inkluderats. Det gäller dock inte de 1,7 miljarder som regeringen föreslagit tillföra kommuner och landsting 2005 och vars användning regeringen ska återkomma om i budgetpropositionen. Vi räknar med att regeringens krav på att medlen ska användas till särskilt angivna ändamål kommer att ha kostnadsdrivande effekter för landstingen, vilket innebär att nettoeffekten på landstingens resultat är osäker. Slutregleringen av statsbidraget 2004 till följd av ändrade skatteregler, bland annat för pensioner, har heller inte betraktats som indragning. Den beräkning som ligger till grund för slutregleringen är behäftad med stor osäkerhet. Landstingsförbundets bedömning är att den reglering på statsbidraget som ägde rum 2003 väl motsvarar effekten av pensionsreformen och att någon ytterligare reglering inte krävs. Dessutom strider slutregleringen med så kort varsel mot regeringens ambitioner att ge landstingen rimliga planeringsförutsättningar. I Landstingens ekonomi november 2003 återfinns en utförligare beskrivning av vad som betraktas som tillskott respektive indragningar. Kostnadsutvecklingen i landstingen Löner och lönerelaterade kostnader svarade för hälften av landstingens kostnader 2003. Utöver detta tillkommer kostnader för köpta tjänster och varor samt verksamhet från landstingsägda bolag. Resterande kostnader består bland annat av kostnader för läkemedel, lokaler, nedskrivningar och lämnade bidrag. Landstingens nettokostnader uppgick till 148,7 miljarder kronor 2003, en ökning med 5,7 procent jämfört med 2002. Nettokostnaderna i fasta priser ökade med 1,7 procent. 2 Samtidigt ökade antalet faktiska årsarbetare med 1,1 procent till cirka 250 900. Såväl utvecklingen av nettokostnaderna i fasta priser som antalet faktiska årsarbetare tyder på en dämpning i verksamhetsvolymens utveckling 2003. 2. Efter att Landstingsprisindex (LPI) för 2003 fastställdes har en ny beräkning gjorts som visar att de kostnader som lönekostnadspåslaget avser att täcka var lägre än enligt den beräkning som låg till grund för LPI. Om detta varit känt tidigare skulle lönekostnadspåslaget och därmed LPI varit lägre, vilket innebär en större ökning av kostnaderna i fasta priser. Vi har här utgått från den senare beräkningen av lönekostnadspåslaget. Diagram 6 Landstingens externa bruttokostnader år 2003 Lokaler, avskrivningar m.m. 14 % Finansiella kostnader 1 % Lämnade bidrag 6 % Läkemedel 13 % Köp av verksamhet, tjänster o varor 17 % Löner 31 % Personalomkostnader 17 % Pris- och löneökningar svarar för 3,9 procentenheter 2 av kostnadsökningen. En stor del av ökningen förklaras av en relativt snabb ökning av löner och personalomkostnader. Löneökningen i landstingssektorn var högre än genomsnittet för den svenska arbetsmarknaden för femte året i rad. Från och med 2004 antas lönerna utvecklas i samma takt som genomsnittet för hela arbetsmarknaden. Priset på landstingens övriga resursförbrukning ökade i genomsnitt med 1,7 procent. För 2004 bedömer vi att landstingens beslutade åtgärder för att bromsa kostnadsutvecklingen medför att nettokostnaderna i fasta priser ökar med endast 0,1 procentenheter. Läkemedel osäker utveckling när effekten av patentutgångar klingat av Trots den osedvanligt låga kostnadsökningen för läkemedelsförmånen förra året med 2,3 procent översteg landstingens kostnader för läkemedelsförmånen statsbidraget med knappt 300 miljoner kronor. Underskottet minskade dock från cirka 760 miljoner kronor år 2002. Det sammanlagda underskottet under de två första åren av landstingens överenskommelse med staten uppgår därmed till drygt 1 miljard kronor. Den största förklaringen till den långsamma ökningstakten 2003 är att patent har gått ut för flera storsäljande läkemedel och att Apoteket sedan oktober 2002 automatiskt byter ut förskrivna läkemedel mot billigaste likvärdiga läkemedel. Detta har inneburit en betydande priskonkurrens mellan originalpreparat och så kallade generikapreparat. Effekten av den ökade konkurrensen har varit större än förväntat vilket resulterade i en historiskt mycket långsam ökning av kostnaderna under 2003. Landstingens ekonomi maj 2004 del 1 11
Diagram 7 Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen, löpande tolvmånaderssnitt 10 8 6 4 2 0 J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M 2002 2003 2004 Källa: Apoteket AB. Under de två första månaderna i år minskade kostnaderna för förmånen jämfört med motsvarande period i fjol med cirka 6 procent, vilket var en lägre förändringstakt än förväntat. I mars vände utvecklingen och kostnaderna ökade återigen jämfört med förra året med knappt 4 procent. Totalt har kostnaderna sjunkit med 2 procent under första kvartalet 2004 jämfört med motsvarande period 2003. Kostnadsökningen förväntas förbli låg framförallt under första halvåret 2004. Som framgår av diagram 7 var kostnadsökningarna drygt 7 procent i årstakt fram till juni i fjol. När patentutgångarna började få effekter på priserna sjönk emellertid ökningstakten mycket snabbt. Den låga ökningstakten hittills i år beror främst på att man jämför en period där priserna på storsäljande preparat är betydligt lägre än motsvarande period i fjol. Efter halvårsskiftet bedöms denna dämpande effekt avta och kostnaderna kommer åter att öka i en snabbare takt. Andra faktorer som kan bidra till en högre ökningstakt är att det är fler vardagar i år vilket innebär fler försäljningsdagar på apoteken. Tabell 2 Statsbidrag och kostnader samt ackumulerat underskott åren 2002 2004 (prognos) Miljoner kronor och procent 2002 2003 2004 prognos 2002 2004 Statsbidrag 17 800 18 700 19 600 56 100 utveckling % 6,3 5,1 4,8 17,1 Kostnader 18 563 18 990 19 647 57 200 utveckling % 8,9 2,3 3,5 15,3 Underskott 763 290 47 1 100 Statl. kompensation 0 0 0 0 Landstingens kostnader 763 290 47 1 100 Källa: Landstingsförbundet och Apoteket AB. Apotekets handelsmarginal har därtill höjts med motsvarande 200 miljoner kronor från och med januari 2004, vilket ökar kostnaderna med cirka 1 procent. En motverkande faktor är att den del patienten själv betalar av läkemedelskostnaden ser ut att bli större i år. Den så kallade egenavgiftsandelen brukar minska med 0,7 procentenheter årligen men den har istället ökat med nästan lika mycket hittills i år. Detta beror troligen på att Apoteket AB ändrade marginalkonstruktionen något inför årsskiftet så att egenavgiftsandelen ökade för relativt billiga läkemedel. Det är svårt att bedöma kostnadsutvecklingen under andra halvåret 2004, när effekten av tidigare patentutgångar börjar klinga av. Enligt vår bedömning ökar emellertid kostnaderna under innevarande år med 3,5 procent. Det innebär att kostnaderna överstiger statsbidraget med cirka 50 miljoner kronor (se tabell 2). Under hela avtalsperioden 2002 2004 beräknas landstingens underskott uppgå till 1,1 miljarder kronor. Den största delen av detta underskott uppstod år 2002, som bland annat berodde på en höjning av Apotekets handelsmarginal. Detta underskott får landstingen själva finansiera, eftersom staten enligt avtalet inte går in med en delfinansiering förrän kostnaderna överstiger statsbidraget med totalt 1,5 miljarder kronor för hela avtalsperioden. Det är också vanskligt att bedöma trenden de kommande åren, men det finns tecken på att kostnadsutvecklingen kan bli långsammare än under slutet av 1990-talet och i början av 2000-talet då ökningstakten var mellan 7 och 10 procent. Även på sikt kommer nya patentutgångar att dämpa kostnadsutvecklingen, effekterna blir sannolikt inte lika stora som under 2003. Läkemedelsförmånsnämndens arbete liksom landstingens arbete med att effektivisera läkemedelsförskrivningen får sannolikt en fortsatt dämpande effekt på kostnadsutvecklingen. Kostnadsutvecklingen för förbrukningsartiklar och livsmedel inom förmånen kan dock verka i motsatt riktning. Kostnaderna för dessa har ökat i en relativt snabb takt de senaste åren (6 7 %). Förbrukningsartiklar utgör emellertid enbart cirka 8 procent av förmånens totala kostnader och påverkar således inte förmånen i någon större omfattning i det korta perspektivet. Eftersom det inte finns något avtal mellan staten och landstingen om statsbidrag för perioden efter 2004 görs ingen detaljerad prognos fram till 2007. Osäkerheten kring kostnadsutvecklingen och stats- 12 del 1 Landstingens ekonomi maj 2004
bidragsnivån är alltför stor. Gällande avtal anger att ett nytt avtal ska tecknas före sommaren 2004. I kalkylen för sektorn fram till och med 2007 antas läkemedelsförmånen kosta lika mycket netto som den bedöms göra under perioden 2002 2004. Underskottet för läkemedelsförmånen antas vara lika stor i de olika scenarierna över den totala kostnadsutvecklingen som beskrivs nedan. Tre olika scenarier för landstingens kostnader åren 2005 2007 Som tidigare nämnts lyckades landstingen redan under hösten 2003 bromsa kostnadsutvecklingen. Det är emellertid svårt att förutsäga i vilken utsträckning de kommer att lyckas med att hålla tillbaka kostnadsökningarna även åren framöver. I våra beräkningar för landstingens ekonomi perioden 2005 2007 illustrerar vi av den anledningen hur ekonomin utvecklas både när kostnaderna tilllåts öka i takt med behoven av hälso- och sjukvård och när landstingen lyckas hålla tillbaka kostnadsutvecklingen i sådan omfattning att god ekonomisk hushållning uppnås år 2007. Som ytterligare ett alternativ för kostnadsutvecklingen de kommande åren illustrerar vi hur landstingens ekonomi utvecklas när de inledningsvis förmår hålla tillbaka kostnaderna medan de i slutet av perioden tillåts växa i takt med demografin. Detta illustreras genom alternativet på väg mot balans (se diagram 8 och 9). Fortsatt ansträngd ekonomi för landstingen kommande år Våra beräkningar för 2004 är en prognos. Vid årsskiftet höjdes den genomsnittliga landstingsskatten med 0,24 procentenheter. Skattehöjningarna skedde i Jönköping, Dalarna, Stockholm och i Västernorrland, vilket beräknas ge en intäktsförstärkning med cirka 3,2 miljarder kronor. Den avtagande kostnadsökningen som inträffade redan under hösten 2003 beräknas fortsätta under 2004. Nettokostnaderna i fasta priser bedöms öka med måttliga 0,1 procent under året. Det är en kraftig minskning jämfört med 2003 då nettokostnaderna i fasta priser ökade med 1,7 procent. För 2004 beräknas således landstingens beslutade besparingsåtgärder få fullt genomslag på kostnadsutvecklingen. Trots detta bedömer vi att landstingssektorn redovisar ett underskott på närmare 3,6 miljarder Diagram 8 Landstingens kostnader i fasta priser åren 2000 2007 Årlig procentuell förändring 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,5 Behov av hälsoo sjukvård 2000 2001 Utfall På väg mot balans 2002 2003 Utrymme för att nå god ekonomisk hushållning år 2007 Prognos 2004 2005 2006 kronor 2004. Det innebär en försämring med 1,2 miljarder jämfört med 2003. Landstingens samlade resultat, mätt som andel av nettokostnaderna, försämras från 1,6 procent år 2003 till 2,4 procent 2004 (se diagram 9). En av orsakerna till resultatförsämringen 2004 är regeringens förslag att slutreglera statsbidragets nivå till följd av skatteförändringar som genomfördes 2003. Vi räknar med att slutregleringen försämrar resultatet med närmare en miljard kronor. Ytterligare cirka 700 miljoner kronor av resultatförsämringen förklaras av den sänkning av statsbidraget för 2004 som skett med anledning av att det så kallade kommunkontosystemet avvecklats. Härutöver bidrar Ekonomistyrningsverkets överskattning av skatteunderlagets ökning 2003 jämfört med nuvarande prognos med en minskning av resultatet 2004 på nästan en miljard kronor. Diagram 9 Landstingens samlade resultat åren 1998 2007 Andel av nettokostnaderna 2 1 0 1 2 3 4 5 6 1998 Behov av hälsooch sjukvård 1999 2000 På väg mot balans Kalkyl Utfall Prognos Kalkyl 2001 2002 2003 2004 2005 2007 God ekonomisk hushållning 2007 2006 2007 Landstingens ekonomi maj 2004 del 1 13
Tabell 3 Nyckeltal för landstingens ekonomi åren 2003 2007, scenariot På väg mot balans uell förändring från föregående år om ej annat anges 2003 2004 2005 2006 2007 Utdebitering, % 10,53 10,76 10,81 10,86 10,91 Skatteunderlagsprognos 4,1 3,2 3,9 3,9 4,1 Timlön, landstingsanställda 4,3 3,3 3,5 3,6 3,7 Prisindex socialavgifter 5,4 5,8 4,6 4,3 4,0 Prisindex, varor o tjänster 1,7 1,5 2,4 2,6 2,6 Landstingsprisindex 4,2 3,4 3,5 3,5 3,5 Kostnader, fasta priser 1,7 0,1 1,2 0,5 0,5 Tabell 4 Alternativa scenarier för landstingens samlade resultat år 2007, skatteförändring och nettokostnadsutveckling i fasta priser åren 2005 2007 Miljarder kronor, procentenheter och procent Alternativ Resultat (R3) Skatteförändring Nettokostnader 2007, mdkr 2005 2007 2005 2007, % Att tillgodose behoven av hälso- och sjukvård 6,1 0 3,9 God ekonomisk hushållning genom kostnadsminskningar 3,6 0 1,2 God ekonomisk hushållning genom skattehöjningar 3,6 0,67 3,9 På väg mot balans 0,4 0,15 2,2 Ansträngd ekonomi för landstingen även 2005 2007 Med en kostnadsutveckling som baseras på de demografiska förändringarna, de ambitionshöjningar som aviserats i den ekonomiska vårpropositionen 2004 samt det kostnadstryck som uppstår av andra orsaker (främst den medicinsk tekniska utvecklingen) skulle nettokostnaderna i fasta priser öka med 1,9 procent 2005 och med 1,0 procent per år resten av perioden. Med oförändrade skattesatser jämfört med 2004 skulle en sådan kostnadsutveckling resultera i ett underskott för landstingssektorn på 6,1 miljarder kronor år 2007 (se tabell 4). En kostnadsutveckling i takt med de krav som ställs av befolkningsutvecklingen, reformer och medicinsk teknisk utveckling ryms således inte inom dagens skattenivå. En del av de krav som befolkningsutvecklingen och statliga beslut ställer kan mötas genom att använda befintliga resurser mer effektivt. Det finns exempel på landsting som lyckats med att öka sin produktion med befintliga resurser. Det finns även skillnader mellan enskilda landsting i kostnader för att producera samma tjänst. Det tyder på att resurserna kan användas effektivare (se avsnittet Produktivitet i landstingen). Inom hälso- och sjukvården finns dock starka kostnadsdrivande krafter som ofta resulterar i ökade kostnader. Den tekniska utvecklingen leder visserligen till kvalitetsförbättringar. Men den leder också till att sjukvården kan producera mer. Med bättre behandlingsmetoder ökar möjligheterna att behandla fler patientgrupper samtidigt som de nya behandlingsmetoderna kan vara dyrare. Om behoven av hälso- och sjukvård skulle tillgodoses under åren 2005 2007 skulle landstingssektorn följaktligen inte nå balans mellan intäkter och kostnader. Avståndet till god ekonomisk hushållning som är det långsiktiga kravet för landstingens ekonomi är ännu större. Ett riktmärke för god ekonomisk hushållning brukar vara ett överskott på motsvarande 2 procent av nettokostnaderna. Grundtanken är att varje generation av invånare ska bära kostnaderna för den service som de själva beslutar om och drar nytta av samt att gjorda investeringar ska kunna ersättas. En annan avsikt med god ekonomisk hushållning är att skapa förtroende för landstingens förmåga att fullgöra sina ekonomiska åtaganden, utan att statsmakterna behöver ingripa. Landstingssektorn skulle behöva ett överskott på cirka 3,6 miljarder kronor för att år 2007 anses uppfylla kravet på god ekonomisk hushållning. Det innebär vid oförändrade skattesatser att nettokostnaderna i fasta priser måste minska med 0,4 procent varje år 2005 2007. Skillnaden mellan behoven av hälso- och sjukvård och god ekonomisk hushållning uppgår till närmare 10 miljarder kronor år 2007. Det motsvarar kostnaden för cirka 21 000 årsanställda. Ett sätt att sluta detta gap på 10 miljarder kronor är att höja utdebiteringen. Med en kostnadsutveckling som tillgodoser behoven av hälso- och sjukvård skulle den genomsnittliga skattesatsen behöva höjas med 0,67 procentenheter eller 67 öre till år 2007 jämfört med 2004 års skattenivå (se tabell 4). För landstingen finns det flera vägar att gå för att uppnå balans mellan intäkter och kostnader. I scenariot På väg mot balans antas att landstingen både håller tillbaka det kostnadstryck som finns inom hälso- och sjukvården och successivt höjer landstingsskatten under perioden 2005 2007. I ett sådant scenario beräknas nettokostnaderna i fasta priser öka med 1,2 procent 2005 och med 0,5 procent per år 2006 och 2007. En ökning med 0,5 procent 14 del 1 Landstingens ekonomi maj 2004
motsvarar den behovsökning som följer av endast de demografiska förändringarna. Den förhållandevis snabba ökningen 2005 förklaras av de ambitionshöjningar som regeringen aviserade i vårpropositionen. Härutöver bidrar skattehöjningar med 0,05 procentenheter eller 5 öre i genomsnitt per år 2005 2007 till en förstärkning av landstingens intäkter. Kalkylen visar med dessa utgångspunkter en successiv förbättring av landstingssektorns ekonomi från underskott på cirka 3,6 miljarder kronor år 2004 till underskott på 0,4 miljarder kronor år 2007. Detta innebär, trots blygsamma kostnadsökningar och skattehöjningar, att landstingssektorn inte riktigt förmår att nå balans år 2007. Ytterligare besparingar och skattehöjningar på motsvarande cirka 4 miljarder krävs för att uppnå god ekonomisk hushållning. Vår ovanstående analys visar att även de kommande åren kommer landstingen att ha fortsatt kärv ekonomi. Tabell 5 Landstingens samlade resultaträkningar och periodiserade skatteinkomster i scenariot På väg mot balans, åren 2003 2007 Miljarder kronor 2003 2004 2005 2006 2007 Verksamhetens intäkter 46,8 48,2 49,9 51,5 53,1 kostnader 190,2 196,9 205,9 213,9 222,2 Avskrivningar 5,3 5,3 5,4 5,5 5,6 Nettokostnader 148,7 154,1 161,3 167,9 174,6 Skatteintäkter 136,4 141,8 148,4 155,0 162,2 Gen. statsbidrag 10,3 9,1 12,8 12,9 12,9 Finansiellt netto 0,5 0,5 0,7 0,8 0,9 Resultat efter skatt o finansnetto(r2) 2,4 3,6 0,8 0,7 0,4 Extraordinära poster 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 Förändring eget kapital (R3) 2,4 3,6 0,8 0,7 0,4 Landstingens ekonomi maj 2004 del 1 15
Utvecklingen i de enskilda landstingen Positivt resultat i åtta landsting 2003 För år 2003 redovisade åtta av tjugo landsting 3 ett positivt resultat, vilket var tre fler än 2002. Femton landsting förbättrade resultatet. Nettokostnaderna ökade i genomsnitt med 5,7 procent i löpande priser under 2003. När faktorer som stör jämförelsen mellan åren (omstruktureringskostnader etc) borträknas blev kostnadsökningen 5,5 procent. Löneoch prisökningar bidrog med 3,9 procentenheter (se not nummer 2 i avsnittet Landstingssektorns ekonomi). Skillnaderna i såväl resultat som kostnadsökningar är stora mellan landstingen. Endast Kalmar, Värmland, Västra Götaland och Uppsala förbättrade soliditeten. Stockholm och Skåne har negativ soliditet. För sektorn som helhet försämrades soliditeten med 3,0 procentenheter till 24,7 procent. Fyra landsting, Jämtland, Skåne, Stockholm och Uppsala, höjde skatten 2003. Värmland och Uppsala redovisade, trots relativt kraftiga nettokostnadsökningar, de bästa ekonomiska resultaten mätt som andel av nettokostnaderna 2003. Till skillnad från Uppsala höjde inte Värmland skatten. Däremot påverkades resultatet av ett bidrag från kommundelegationen. Även den jämförelsevis återhållsamma löneutvecklingen kan ha bidragit till det positiva resultatet. Stockholm har inte lyckats balansera resultatet trots skattehöjningen. Landstinget hade en av landets högsta kostnadsökningstakter, såväl under de senaste åren som under 2003. Löneökningarna har fortsatt varit bland de högsta i landstingssektorn och antalet anställda ökade något. Stockholm har beslutat om kraftfulla besparingsåtgärder och ytterligare en skattehöjning har skett från och med 2004. Jämtland redovisade ett positivt resultat i kombination med genomsnittliga kostnadsökningar. Trots det har löneökningarna varit relativt höga och 3. Analyserna i detta avsnitt avser, om inte annat anges, landstingssektorn exklusive landstingsverksamheten i Gotlands kommun. Östergötland redovisas genomgående enligt den så kallade fullfonderingsmodellen. Summeringarna av sektorn är dock enligt blandmodellen. antalet anställda ökade näst mest i landet under 2003. Region Skåne hade 2003 fortfarande underskott men har kraftigt sänkt sin kostnadsökningstakt. Löneökningarna är genomsnittliga men antalet anställda har minskat något. Den inomregionala utjämning som tidigare fanns i Skåne upphörde år 2003. Eftersom denna belastade nettokostnaderna sjönk de med 254 miljoner kronor 2003 till följd av att avtalet upphörde. Kalmar har tillsammans med Skåne, Stockholm och Uppsala förbättrat resultatet mest 2003 jämfört med 2002. Till skillnad från de andra tre höjde Kalmar dock inte skatten. Kalmar redovisar däremot en förhållandevis låg kostnadsökningstakt, minskar antalet anställda och har en löneökningstakt under genomsnittet. Kalmar är dessutom ett av fyra landsting som förbättrar sin soliditet. Norrbotten som de senaste åren redovisat relativt goda resultat försämrar nu sitt resultat kraftigt jämfört med 2002, även om landstinget fortfarande har ett överskott. Kostnaderna har stigit mer än i de flesta andra landsting under 2003. Kostnadsökningarna har de senaste åren varit bland de lägsta i landet, så årets ökning är ett trendbrott. Västmanland och Västernorrland redovisar de lägsta ökningarna av nettokostnaderna 2003. För Västernorrland är detta en klart lägre ökningstakt än under 2001 och 2002. Båda landstingen redovisar relativt svaga resultat 2003. Sörmland har den snabbaste nettokostnadsökningen av alla landsting 2003. Sörmland har dessutom den högsta ökningen av antalet anställda av alla landsting. Stor variation i kostnadsökningar mellan landsting När genomsnittet för kostnadsutvecklingen i landstingen de fyra senaste åren (2000 2003) jämförs med den faktiska kostnadsökningstakten inklusive omstruktureringskostnader 2003 utkristalliserar sig fyra kategorier av landsting (se diagram 10). En första grupp består av landsting som har en historiskt hög utvecklingstakt och behåller den 2003. Det är Mälardalslandstingen Stockholm, 16 del 1 Landstingens ekonomi maj 2004
Tabell 6 Resultat 2002 och 2003 samt nettokostnadsökningar 2003 Miljoner kronor och andel av nettokostnad i procent Huvudman Resultat Resultat Resultat Finans- Nettokostnader Omstruktuerings- Nettokostnads- Nettokostnads- 2003 2003, % 2002, % netto, mnkr 2003 kostnader etc. ökn. 2003, % ökn. 2003 justerad, % Stockholm (AB) 1 787 4,9 13,6 788 36 246 129 7,9 7,5 Uppsala (C) 190 4,4 1,8 33 4 359 0 7,0 7,0 Sörmland (D) 45 1,1 0,3 39 3 961 0 8,4 8,4 Östergötland (E) 162 2,5 4,7 214 6 440 0 5,5 5,5 Jönköping (F) 147 2,9 4,2 58 5 040 0 5,9 5,9 Kronoberg (G) 68 2,6 3,5 33 2 665 0 6,4 6,4 Kalmar (H) 19 0,5 5,4 46 3 759 11 3,7 3,4 Blekinge (K) 21 0,8 0,9 42 2 534 15 5,2 4,6 Skåne 196 1,1 9,9 167 18 143 0 3,0 4,5* Halland (N) 49 1,2 2,1 90 4 107 0 7,0 7,0 Västra Götaland 126 0,5 0,0 179 23 988 0 4,1 4,1 Värmland (S) 251 5,8 4,1 2 4 348 0 6,8 6,8 Örebro (T) 66 1,5 2,1 69 4 472 35 4,2 3,4 Västmanland (U) 319 7,3 4,3 34 4 372 261 7,7 1,3 Dalarna (W) 197 5,5 3,7 21 4 608 0 5,4 5,4 Gävleborg (X) 1 0,0 2,8 75 4 652 0 4,4 4,4 Västernorrland (Y) 132 3,1 6,2 41 4 267 0 3,2 3,2 Jämtland (Z) 33 1,5 0,7 10 2 220 0 5,6 5,6 Västerbotten (AC) 91 2,1 2,9 52 4 281 15 5,5 5,1 Norrbotten (BD) 4 0,1 5,0 80 4 472 0 7,7 7,7 Summa 2 410 1,7 5,4 453 148 714 466 5,7 5,5 *För Region Skåne justeras nettokostnadsökningen upp med 254 miljoner kronor eftersom den inomregionala utjämning som tidigare belastat nettokostnaderna upphörde 2003. Sörmland, Uppsala och Västmanland 4. Den andra gruppen är landsting med låga kostnadsökningar såväl historiskt som under 2003. Här finns tre landsting: Gävleborg, Västernorrland och Örebro. Två landsting, Norrbotten och Värmland, har tidigare haft låga kostnadsökningar men under 2003 har de varit högre än genomsnittet. Skåne har haft höga kostnadsökningar men tycks under 2003 ha brutit denna trend. För övriga landsting finns inga klara samband mellan den tidigare och 2003 års kostnadsutveckling. 4. Om omstruktureringskostnader exkluderas återfinns Västmanland i samma kategori som Skåne. Kraftigt förbättrat finansnetto 2003 Förra årets vändning på finansmarknaderna återspeglas i landstingens finansnetto som förbättrades med knappt 1,6 miljarder kronor jämfört med 2002. Det samlade finansnettot i sektorn är dock fortfarande negativt och uppgår till 453 miljoner kronor. Det är främst de tre största landstingen som har underskott mellan finansiella intäkter och kostnader. Om de landstingen exkluderas återstår ett överskott på 680 miljoner kronor. De största överskotten som andel av nettokostnaderna har Halland, Norrbotten och Östergötland. Landstingen har valt olika strategier för att hantera de pensionsförmåner personalen tjänar in. De landsting som placerade tillgångar i aktier har de senaste åren skrivit ner tillgångarnas värde då börsen gått ner. Nu kan de dra fördel av uppgången på aktie- Diagram 10 Nettokostnadsökningar (inkl. omstruktureringskostnader) år 2003 samt genomsnitt 2000 2003 Bokslut 2003, % 9 8 7 6 5 4 3 BD S Z AC X 2 2 3 4 5 6 7 8 9 Not: Linjerna visar genomsnitt. K Y Genomsnitt 2000 2003, % T W V:a Götalandsreg. H G N F D AB E C U Region Skåne Landstingens ekonomi maj 2004 del 1 17
Tabell 7 Kostnad och statsbidrag för läkemedelsförmånen år 2003 Kronor per invånare om inte annat anges Huvudman Kostnad Stats- Differens Differens, Differens, bidrag mnkr % av NK Stockholm 2 098 2 003 95 177 0,5 Uppsala 2 005 1 987 18 6 0,1 Sörmland 2 071 2 114 43 11 0,3 Östergötland 2 012 2 103 91 38 0,6 Jönköping 2 057 2 047 9 3 0,1 Kronoberg 2 233 2 142 91 16 0,6 Kalmar 2 144 2 120 24 6 0,2 Blekinge 2 005 2 074 69 10 0,4 Skåne 2 231 2 115 116 134 0,7 Halland 1 990 1 971 19 5 0,1 Västra Götaland 2 179 2 137 42 63 0,3 Värmland 2 080 2 163 83 23 0,5 Örebro 1 854 2 026 172 47 1,1 Västmanland 1 924 2 042 118 31 0,7 Dalarna 2 147 2 126 21 6 0,1 Gävleborg 2 162 2 204 42 12 0,2 Västernorrland 2 325 2 209 116 28 0,7 Jämtland 2 063 2 074 10 1 0,1 Västerbotten 2 144 2 040 104 27 0,6 Norrbotten 2 099 2 143 44 11 0,2 Gotland 1 988 2 039 51 3 Summa 2 115 2 083 32 285 0,2 Källa: Landstingsförbundet och Apoteket AB. börsen och till viss del återföra de tidigare nedskrivna tillgångarna. Återföringarna 2003 uppgick till 565 miljoner kronor vilket motsvarar 0,4 procent av nettokostnaderna. Nedskrivningarna uppgick till 264 miljoner, vilket ska jämföras med att aktieportföljen under 2002 skrevs ned med 1,2 miljarder kronor. Stockholm gjorde en nedskrivning av finansiella anläggningstillgångar med knappt 200 miljoner Diagram 11 Förändring av antal anställda år 2003 uell förändring 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 Östergötland Västmanland Västerbotten Kronoberg Örebro Halland Skåne Kalmar Jönköping Dalarna Blekinge Västernorrland Totalt Värmland Norrbotten Stockholm Västra Götaland Uppsala Gävleborg Jämtland Sörmland kronor 2003. De största återföringarna mätt som andel av nettokostnaderna, gör Halland, Jönköping, Kalmar, Norrbotten och Östergötland. Läkemedel påverkar landstingens resultat Kostnaderna för läkemedelsförmånen påverkar i allt större utsträckning landstingens ekonomi. År 2003 kostade förmånen landstingen netto knappt 300 miljoner kronor, men skillnaderna är relativt stora mellan landstingen. Varje landsting får ett förutbestämt statsbidrag baserat på en fördelning av det totala statsbidraget för läkemedelsförmånen (18,7 miljarder kronor år 2003). Fördelningen baseras på skillnader i åldersstruktur och socioekonomiska förhållanden. År 2003 fördelas 75 procent av statsbidraget efter en behovsmodell och 25 procent efter historiska kostnader år 2000. Den del av kostnaderna för läkemedel som landstingen själva finansierar har för vissa landsting en relativt stor inverkan på resultatet. Örebro redovisar ett resultat på minus 1,5 procent av nettokostnaderna. Överskottet från läkemedlen stärkte resultatet med 1,1 procentenheter. För Skåne och Västernorrland försvagades resultaten med 0,7 procentenheter på grund av underskott från läkemedlen. Åtta landsting minskar antalet anställda 2003 Personalkostnaderna utgör den största delen av landstingens kostnader. Totalt i sektorn ökade antalet månadsavlönade (anställda) med 0,4 procent mellan november 2002 och november 2003. Variationen mellan landstingen är dock stor. Jämtland och Sörmland är de två landsting som ökat antalet anställda mest. Åtta landsting har minskat antalet månadsavlönade. De största minskningarna har gjorts i Östergötland och Västmanland. Under 2003 ökade timlönerna i sektorn med 4,3 procent, vilket är samma löneökningstakt som under 2002 och något långsammare än 2001. Genomsnittsökningen de tre senaste åren är 4,6 procent per år. Löneökningarna 2003 varierar från 2,8 procent i Västmanland till 5,3 procent i Dalarna och Gävleborg. Uppgifterna om löneökningar för 2003 är emellertid osäkra. Produktivitet i landstingen en jämförelse mellan landstingens kostnad per DRG-poäng I Landstingens ekonomi december 2002 diskuterades nya möjligheter att beräkna landstingens produktivitet. Där beskrevs de verktyg som kan an- 18 del 1 Landstingens ekonomi maj 2004
vändas för att mäta produktivitet. Arbetet med att hitta mått för att beskriva landstingens produktivitet är fortsatt prioriterat och pågår i flera av landstingen. Viktade prestationer I decemberrapporten 2002 beskrevs bland annat hur DRG-systemet kan användas för att justera produktionen för förändringar i vårdtyngd över tid. DRG står för Diagnos Relaterade Grupper och är ett system för att gruppera patienterna i större grupper som både är medicinskt relevanta och resursmässigt homogena. I Sverige används ett nordiskt system, NordDRG. Betydelsen av en sådan justering illustreras i diagram 13. Underlag för beräkningarna är det nationella patientregistret. Via DRG-systemet får varje vårdtillfälle en relativ vikt som uttrycker resursåtgången. Uttrycket casemix beskriver hur resurskrävande den genomsnittlige patienten är. Den mellersta linjen i diagrammet uttrycker utveckling av viktad produktion, detta mått är utgångspunkten för produktivitetsberäkningarna. Resultat för 2002 Produktionsberäkningar har fortsatt att utvecklas och inkluderar numera även den öppna somatiska vården. Det innebär att beräkningarna återspeglar hela somatiska vården och är därmed inte beroende av hur landstingen har fördelat kostnaderna mellan öppen och slutenvård. Uppgifter om landstingens kostnader har tagits från Landstingsförbundets bokslutsstatistik. I diagram 14 redovisas kostnad per DRG-poäng för den vård som produceras i respektive landsting. Resultatet visar på stora skillnader mellan landstingen i kostnad per DRG-poäng. Måttet kan tolkas som den genomsnittliga kostnaden för att producera en DRG-poäng. En låg kostnad per poäng visar på hög produktivitet och vice versa. I detta sammanhang mäts produktivitet i kostnadstermer. Måttet säger dock inget om huruvida vården var effektiv, det vill säga om den vård som gavs uppnådde sitt syfte eller om patienten fick rätt vård inom rimlig tid. Inte heller kan man utläsa om utbudet av vård motsvarade behovet. Måttet ger en uppfattning om hur kostnadseffektivt landstingen använder sina produktionsresurser. Än tydligare framträder skillnaderna i diagram 15 där avvikelsen mot rikssnittet beskrivs. I diagrammet har de mest produktiva landstingen en Diagram 12 Timlöneutveckling, genomsnitt åren 2001 2003 samt utvecklingen under 2003, inklusive landstingsägda bolag uell förändring 6 5 4 3 2 1 0 Östergötland Värmland Genomsnitt 2001 2003 Blekinge Halland Västerbotten Norrbotten Örebro Kalmar Västmanland Kronoberg Skåne Jönköping Sörmland Totalt Utvecklingen 2003 Diagram 13 Utvecklingen av slutenvård åren 1998 2002, mätt i vårdtillfällen, DRG-poäng och case-mix Index 1998=100 Index 1998 =100 106 104 102 100 98 96 94 Vårdtillfällen 1998 1999 Case-mix 2000 Västernorrland V Götaland 2001 Dalarna Uppsala Gävleborg Jämtland DRG-poäng 2002 Källa: Centrum för patientklassificering (CPK), Landstingsförbundet och Socialstyrelsen. Diagram 14 Kostnad per DRG-poäng per landsting år 2002 Kronor Halland Jämtland Jönköping Stockholm Total Västra Götaland Gävleborg Skåne Kalmar Sörmland Värmland Östergötland Blekinge Kronoberg Dalarna Västernorrland Örebro Norrbotten Västmanland Västerbotten 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000 50000 Kronor Källa: Centrum för patientklassificering (CPK), Landstingsförbundet och Socialstyrelsen. Stockholm Landstingens ekonomi maj 2004 del 1 19
Diagram 15 Kostnad per DRG-poäng per landsting och avvikelse mot rikssnittet, år 2002 30 25 20 15 10 5 0 5 10 Västerbotten Västmanland Norrbotten Örebro Västernorrland Dalarna Kronoberg Blekinge Östergötland Källa: Centrum för patientklassificering (CPK), Landstingsförbundet och Socialstyrelsen. Värmland Sörmland negativ avvikelse från rikssnittet. Det betyder att dessa landsting har lägre kostnader. Kalmar Skåne Gävleborg Västra Götaland Stockholm Jönköping Jämtland Halland Det är här viktigt att påpeka att resultaten ska tolkas med försiktighet eftersom det troligtvis förekommer kvalitetsbrister i materialet. Det kan exempelvis finnas problem med gränsdragningen i fördelning av kostnader mellan somatisk vård, psykiatri och primärvård. Det finns alltid problem med att avgränsa kostnader för forskning och utveckling. Man kan inte heller korrigera beräkningarna för att landstingen kan ha olika förekomst av så kallade kostnadsytterfall, eller extremt dyra patienter. Detta kan endast göras på de sjukhus som har en individbaserad kostnadsredovisning (så kallat KPP-system). Ytterfallen torde dock förekomma på ett likartat sätt i de landsting/regioner som har universitetssjukhus, däremot kan de små landstingen som saknar universitetssjukhus få en fördel i jämförelserna. Olikheter i diagnossättning och kvaliteten i rapporteringen till patientregistret i öppenoch slutenvård kan också ha viss betydelse för säkerheten i resultatet. Tabell 8 Nettokostnad för hälso- och sjukvård samt standardkostnad 2002 Kronor per invånare Huvudman Primär- Somatisk Psykiatrisk Övrigt Politisk Summa Standard- Differens vård vård vård verksamhet nettokostnad kostnad* Stockholm 2 923 8 696 1 827 962 442 14 850 13 610 1 240 Uppsala................ Sörmland 2 270 8 301 1 336 869 97 12 872 14 176 1 304 Östergötland 2 526 8 062 1 144 992 110 12 834 13 527 693 Jönköping 3 135 7 242 1 375 1 202 216 13 169 14 135 966 Kronoberg 1 871 8 608 1 267 1 027 163 12 936 13 796 860 Kalmar 3 005 8 469 1 304 1 279 175 14 231 14 409 178 Blekinge 2 614 9 497 1 709 937 124 14 880 14 099 782 Skåne 2 356 8 481 1 644 1 145 213 13 839 13 950 111 Halland 2 591 7 948 1 058 1 091 93 12 782 13 480 698 Västra Götaland 2 314 8 399 1 497 1 185 113 13 508 14 269 761 Värmland 2 498 8 251 1 185 1 426 73 13 434 14 362 928 Örebro 2 273 8 855 1 568 1 697 136 14 530 14 129 400 Västmanland 2 383 9 164 1 502 1 351 79 14 479 13 768 711 Dalarna 3 370 8 545 1 472 1 063 98 14 548 14 258 290 Gävleborg 3 539 8 092 1 175 1 568 170 14 544 14 573 29 Västernorrland 3 810 8 933 1 390 1 291 69 15 494 15 082 412 Jämtland 3 399 8 188 1 211 1 696 180 14 674 14 535 139 Västerbotten 2 752 8 899 1 609 1 321 134 14 715 14 621 94 Norrbotten 3 284 9 155 1 238 1 380 170 15 227 15 331 105 Gotland 2 056 10 265 1 516 1 237 52 15 127 14 435 692 Summa 2 690 8 483 1 507 1 160 199 14 039 14 039 0 *Den standardkostnad som redovisas i tabellen består av hälso- och sjukvård inkl. glesbygd i 2002 års kostnadsnivå (2004 års utjämning). Fyra små landsting får dessutom en ersättning som inte ingår i hälso- och sjukvårdsmodellen (Kronoberg 198 kr/inv., Gotland 1 394 kr/inv., Blekinge 469 kr/inv. och Jämtland 688 kr/inv.). Landstinget i Uppsala län har endast redovisat siffror på totalnivå. I samtliga rikssiffror ingår dock Uppsala med ett beräknat belopp enligt antagandet att utgifter och inkomster fördelar sig mellan områden eller dylikt enligt genomsnittet för landstingen i övrigt. Källa: Landstingsförbundet och SCB. 20 del 1 Landstingens ekonomi maj 2004