Smärta Smärta är vanligt i livets slutskede. I långt framskriden cancersjukdom är smärtan ett mycket vanligt symtom (50-100%) jämfört med andra sjukdomsgrupper (50%). Smärta är en angelägen fråga hos allmänheten och kanske de symtom som är mest skrämmande för de flesta cancersjuka. Det är viktigt att i mötet med palliativa patienter samtala om symtomen och att man kan göra mycket för att lindra. Man kan inte lova patienten total smärtfrihet utan man får använda begreppet smärtlindring. Ibland är smärtfrihet kantad av biverkningar som t.ex. nedsatt vakenhet och kognitiv förmåga. Att leva med smärta är påfrestande för den som har ont men kan också framkalla jobbiga känslor för de som ser patienten lida. Det är viktigt att tänka på att all smärta inte beror på sjukdomen. Palliativa patienter kan även i sent palliativt skede drabbas av vanlig huvudvärk eller muskelvärk av olika slag. Definition av smärta Smärta är en obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Det är individens subjektiva upplevelse och kan endast beskrivas i termer av kvalitet och styrka av individen själv. Det är alltså en personlig upplevelse som inte kan påvisas eller uteslutas med objektiva metoder. Det är därför meningslöst att ifrågasätta en patients smärtupplevelse. Patienterna upplever ett sådant ifrågasättande som kränkande. Smärta kan förekomma utan att det är möjligt att påvisa någon vävnadsskada. Tecken på smärta Fysiska tecken: Ansiktet Ögonen: tårar, stirrande/matt blick, förändrade pupiller och hopknipna ögon Huden: svettig, varm Färg: blek, röd Mimik: spänd, rynkad panna/näsrot, biter ihop, grinar illa Kroppen Hållning: stel, orörlig, spänd, slapp, hopsjunken. Rörelse/aktivitet: nedsatt rörlighet. Avvärjande, skyddande, masserande, gnuggande rörelse. Ändrar ställning ofta, onaturligt sätt att gå, skakig, motorisk oro. Ätstörningar: aptitlöshet eller illamående. Vill inte öppnamunnen. Förändringar i urin- och avföringsmönster: förstoppning, diarré, inkontinens, urinträngningar, små urinmängder.
Verbala uttryck Uttrycker ibland klart och tydligt att de har ont. Verbala ljud ökar i frekvens och styrka Upprepar samma ord med klagande ton, klagar/ojar sig, gnyr, flåsar, skriker, ropar, stönar, säger fula ord. Vad kan det bero på? Fysiska orsaker: Rörelse-/beröringssmärta: Kontrakturer, förslitningar i leder, muskelspänning, blåmärken, svullnader, neurogen smärta, frakturer, sår. felaktig kroppsställning: Suttit länge i samma ställning, ligger/sitter i ansträngd/obekväm ställning. Kläder/inkontinensskydd sitter snett och skaver. Mage, tarm, blåsa: Förstoppning, magkatarr, diarré, magknip, urinretention eller infektion. Munnen: Svamp, sår, blåsor, illasittande protes, tandvärk. Öron: Fel inställd eller icke fungerande hörapparat, vaxpropp, eksem eller inflammation. Ögon: Infektion, torrhet. Glasögon saknas, är felaktiga eller smutsiga. Psykiska tecken: Själslig oro: gungar, bankar, klappar, håller i sig krampaktigt, drar sig undan, är på sin vakt, är hjälpsökande och rastlös. Stämningsläge: viljelös, orkeslös, gråtmild, irriterad eller visar ökad förvirring Aggressivitet: slåss, kastar saker, sparkar, rivs, spottar. Sömnrubbningar: svårt att somna, vaknar ofta, sover oroligt eller lider av sömnlöshet. Sinnesintryck: ljud- och ljusöverkänslig. Känslig för beröring. Psykiska orsaker: Rädsla: Förstår inte vad som händer här och nu. Oro: Har inte kontroll över sin livssituation. Ångest: Smärtsamma minnesfragment kan utlösa ångest. Ångest hör ihop med rädsla och oro. Identitetsförvirring: Vet inte vem man är. Depression Sociala orsaker: Trivs inte, längtar hem. Brist på integritet, självbestämmande och respekt. Saknar vänner och anhöriga. Känner sig ensam, vill bli sedd och bekräftad. Får inte sina behov tillgodosedda. Rollförluster- vill hem och ta hand om barn/hemsysslor.
Sociala tecken: Söker/avstår mänsklig kontakt Visar avundsjuka Frågar efter anhöriga, visar irritation Visar otålighet, pockar på uppmärksamhet Orsaker i miljön: Ljud: Störande radio och TV, medboendes beteenden. Ljus: För starkt, för svagt eller bländande. Personalen: Bemötande, stress, stämningsläge. Existentiella tecken: Frågar: Vad gör jag här? Varför blev det så här? Var är mina barn? Var är mamma? Existentiella orsaker: Grubblerier: Talar om döden och framtiden, undrar varför man är här. Religiösa frågor: Skuld och straff. Referens: Handbok för anhöriga. Att vårda svårt sjuka och döende i hemmet. Total pain Används för att beskriva det lidande en svårt sjuk människa utsätts för. Smärtan är både fysisk psykisk, social och existentiell/andlig. Begreppet total pain introducerades av Dame Cicely Saunders och har sen 40 år tillbaka varit vägledande för den palliativ vården men begreppet har ingen svensk översättning. Smärta i livets slut ska alltid ses i ett sammanhang där patientens och även närståendes livskvalité är överordnad. Fysisk smärta Smärta är vanligt vid livets slut och då inte bara vid cancer utan även vid hjärtsvikt, ALS och KOL. Oavsett sjukdom delas smärtorna in i nociceptiv och neuropatisk smärta. Det finns ett samband mellan smärta och psyke. Smärtimpulser leds delvis via det limbiska systemet, som är den del av hjärnan som styr vårt känsloliv. Därför upplever vi smärtan olika beroende på tidigare upplevelser, kön, ålder, bakomliggande sjukdom, kultur. Smärta kan tolkas som ett hot mot livet och skapa ångest och oro. Ångesten i sin tur kan trigga till mer smärta och detta måste vi förstå vid behandling av smärtan. Innan man startar en behandling är det viktigt att göra en smärtskattning och en analys av smärtan för att kunna ge rätt behandling. Psykisk smärta Smärta består av två delar, den sensoriska och den emotionella (känslomässiga) smärtan Det kan vara svårt att svårt för patienten att sätta ord på oro och ångest.
Vårdpersonalen kan genom samtal hjälpa både patienten och närstående att förstå orsaken till den psykiska smärtan. Många patienten kan också känna rädsla för att behandlas med ångestdämpande medel, rädda för beroende och biverkningar. Inom den palliativa vården skattas ofta patienters oro och ångest högre av vårdpersonalen än av patienten själv. Patienten kan växla mellan hopp och förtvivlan att ena sekunden vilja dö för att sedan vilja leva. Palliativa patienter upplever flera förluster under sin sjukdomstid. Man har förlorat hopp om framtiden, saknar sitt tidigare liv, tappat viktiga funktioner och har inte längre någon tydlig social roll. Känslor av sorg och hopplöshet är inte ovanligt och många upplever rädsla för att förlora kontrollen över kroppen. Social smärta I dag forskas mycket på ensamhetens betydelse för smärtan. Den sociala smärtan kännetecknas av känslor av ensamhet, att bli exkluderad eller ignorerad och övergiven. Patienterna kan förlora sina sociala roller. Oro kan också förekomma över hur närstående ska klara sig efter att patienten själv har dött, både emotionellt och ekonomiskt. När kroppens krafter sviktar och om patienten får ett förändrat utseende kan det leda till att denne drar sig undan sina tidigare vänner och bekanta. Hos närstående kan detta leda till känslan av maktlöshet. Naomi Eisenberg fann samband mellan fysisk smärta och social smärta där man kunde påvisa aktivitet i samma del i hjärnan vid fysisk smärtstimulering och stimulering av andra sinnen. En del av en studie gick ut på att personer som genomgått en smärtsam separation fick se bilder på den aktuella personen. Detta gjordes i samband med funktionell magnetröntgen. Man såg då att smärtcentrum aktiverades. Om man däremot lät personer som hade smärta få se bilder på personer som de höll nära minskade aktiviteten i smärtcentrum. Om vi som personal blir medvetna om ensamhetens betydelse för smärta kan vi kanske minska de palliativa patienternas lidande. Att visa att vi hör, ser och finns nära kan hjälpa mycket bättre mot smärta än en morfininjektion. Existentiella/andliga smärta Den existentiella smärtan kan bli akut vid livets slut. Var livet bara detta? Varför just jag? Finns det en gud? Skulle jag gjort något annorlunda? Vid smärta med existentiella inslag är det viktigt att behandla den fysiska smärtan först med läkemedel för att senare kunna inleda existentiella samtal. Många människor orkar inte samtala och kan inte koncentrera sig om de har en fysisk smärta. Det är viktigt att vi som vårdpersonal tar oss tid och lyssnar till patienten, för att skapa lugn och trygghet. Detta är dock något som är svårt att få till inom dagens sjukvård. Döende människor med en gudstro kan finna tröst i religionen men den kan även bli en belastning om ens gud är fördömande. Alla palliativa patienten bör erbjudas en religiös företrädare.
Total pain visar på att smärtan har olika dimensioner och påverkar varandra, alla delar är viktiga. Symtomen hos patienten kan vi till viss del lindra men när det gäller de andra aspekterna får vi försöka skapa bra förutsättningar för patienten med familj att klara hanteringen av de svårigheter som kan uppstå vid vård i livets slut. Smärtdiagnostik Anamnesen och smärtstatus ska tillsammans kunna leda fram till om smärtan är nociceptiv eller neuropatisk. Nociceptiv = utgår från nociceptorerna i vävnaden Neuropatisk = utgår från skada eller dysfunktion i det perifera och/eller centrala nervsystemet. Det är viktigt att identifiera smärtan då behandlingen skiljer sig, de olika smärtformerna kan förekomma samtidigt. Smärtan kan också vara existentiell, psykogen eller idiopatisk. Smärtstatus: inspektion av berört område, finns rodnad, svullnad, värmeökning, ömhet, palpation, neurologiskt status vid misstanke om neuropatisk smärta. Komplettera med frågor runt utlösande faktorer, smärtgenombrott, effekt av given behandling och biverkningar, finns oro eller ångest. Smärtanalys Intensitet Tidsperspektiv - variation över dygnet Utlösande faktor- via rörelse? Lokalisation Orsak - relation till sjukdom Smärtstatus- utbredning, rodnad, svullnad, värme Psykologisk påverkan - oro, ångest Påverkan på livskvaliteten - funktion, ADL Behandling- grundbehandling Befintliga biverkningar
Smärtskattning Smärtskattningen möjliggör ett gemensamt språk runt smärtan och det är viktigt att dokumentera skattningen. Vid upprepade skattningar under pågående smärtlindring/inställning av smärt läkemedel görs patienten mer delaktig i beslut och man riskerar mindre risk för underdiagnostisering av smärta. Studier har visat att patienter ofta skattar sin smärta högre än vad vårdpersonalen gör och det går aldrig att se på en patient hur mycket smärta hen har. Smärtskattning används för att förbättra och kvalitetssäkra smärtbehandlingen. Val av skattningsinstrument kan variera. VAS Visuella Analoga Skalan 100 mm lång och man mäter mm. NRS Numeric Rating Scale 0-10 För kognitivt sviktande patienter Abbey Pain Scale ESAS. Behandling av smärta - Opioider Opioider är de viktigaste preparaten när det gäller smärtlindring i livets slutskede. Morfin - Förstahandsval vid smärtlindring med opioider. En tablett Morfin har effekt efter 30-45 minuter och når max effekt efter 1-2 h. kvarstående effekt upp till 4 h, men varierar mellan olika individer. Vid intravenös administrering ses effekten efter 10-15 minuter och subkutan administration inom 15-25 minuter. Om patienten behöver extradoser är rekommendationen att extradosen ska vara 1/6 till 1/10 av dygnsdosen. Dostitrering sker med stöd av antal extradoser. När en patient har en tillfredställande smärtlindring kan man gå över till depot tabletter/kapslar som administreras var tolfte timme och med samma vb dos av kortverkande morfin. Depotpreparat kan också sättas in direkt. Fentanyl - kan administreras transdermalt, transmukosalt, sublingualt och intranasalt och är 50-100 gånger mer potent är morfin. Plåster rekommenderas till de patienter som har en stabil opioidkänslig smärta och till patienter som har svårt att ta tabletter men också till de patienter som har ett osäkert upptag i mag-tarmkanalen. Fentanyl transmucosalt, intranasalt eller sublingualt ges vid smärtgenombrott då man vill ha en snabb effekt som brukar ses efter 10-15 minuter. Hydromorfon - liknar morfinet, men är 5-7,5 gånger mer potent. Tabletter kan vara ett alternativ till patienter med höga doser morfin för att få ner volymen läkemedel. Ketobemidon - har en begränsad klinisk dokumentation och depot tablett saknas vilket begränsar användningsområdet.
Metadon - är marginellt mer potent än morfin vid enstaka dos tillfällen, däremot ökar potensen vid kontinuerlig dosering. Halveringstiden varierar mellan 15-60 timmar vilket leder till att det kan var svårstyrt och inställningen av metadon bör göras av läkare med erfarenhet av preparatet. Oxycodon - är 1,5-2 gånger så potent än morfin. Biverkningar vid behandling med opioider Andningsdepression - opioider kan hämma andningen hos friska personer. Men smärtan i sig motverkar andningsdepressionen eftersom smärtan stimulerar andningscentrum. Om patienten står på en kontinuerlig dos opioider skapas snabbt en tolerans mot den andningsdepressiva effekten. Förstoppning - ofrånkomlig biverkan som kvarstår under hela behandlingstiden. När en patient sätts in på opioider behövs också en samtidig insättning av laxantia, kombinationer av olika preparat brukar var nödvändig för en tillfredställande tarmtömning. Illamående - risken för illamående ökar om patienten är uppegående. Förebyggande behandling kan bli nödvändig men oftast utvecklar patienten en tolerans och slipper besvären. Trötthet - vanligt vid insättning av opioider men patienten utvecklar tolerans och efter fyra till sju dagar minskar besvären. Kognitiv dysfunktion - kan ses hos svårt sjuka och äldre personer. Vanligast är minnes- och koncentrationssvårigheter men det förekommer också förvirring, hallucinationer och mardrömmar. Behandlingsstrategier All behandling är individuell och det finns inget tak på opioiddoserna, utan dosen styrs av effekten och eventuella biverkningar. En dosökning på 30-50 procent vid upptitrering är inte ovanligt. Vid cancersjukdom rekommenderas peroral administrering, om patienten inte kan svälja kan man byta till plåster eller sätta en sc läkemedelspump. Ofta förekommer olika typer av smärta och behandling med olika läkemedel kan bli nödvändig. Vid all behandling med opioider tar man hänsyn till njur- och lever funktion, då de föreligger risk för överdosering och ökade biverkningar för patienter med nedsatt funktion.
Smärtbehandling med andra läkemedel än opioider Paracetamol - används även tillsammans med opioider vid svår smärta. Man rekommenderar trots det att vid god smärtlindring göra försök till utsättning. NSAID kan ha en plats vid smärtlindring i livets slut. Användningen begränsas av biverkningar i form av vätskeretention, blödningsrubbningar, gastrointestinalastörningar och kognitiva effekter. Biverkningarnas svårigheter är beroende av dos och behandlingslängd, kan inte patienten ta läkemedel po så kan en del läkemedel ges im och en del sc. Kortikosteroider - används vid inflammatoriska tillstånd, skelettsmärta, ödem, ryggmärgskompressioner mm. Vanligaste biverkningarna är svampinfektioner, störd dygnsrytm och hyperglykemi. Kortikosteroider i kombination med NSAID ökar risken för gastrointestinala problem. Vid långtidsbehandling med steroider finns risk att drabbas av muskelsvaghet och osteoporos, något man kanske inte alltid behöver ta ställning till beroende på vilken fas patienten är i och hur lång den förväntade överlevnaden är hos patienten. Spasmolytika - används för att lösa spasmer eller koliksmärta som kommer från urin/gallvägar och tarmar. Bisfosfonater - kan lindra smärta från skelettet. Vid akut smärta med karaktär av en medicinsk akutsituation ska man rådgöra med specialist då det är viktigt att smärtan bryts. Icke farmakologisk behandling av smärta Förutom farmakologisk behandling finns andra åtgärder som kan lindra smärtan hos palliativa patienter i livets slut. Beröring och massage - Genom beröringen frisätts oxytocin och serotonin som kan ha en lugnande effekt och hämma smärtan. Palliativa patienter har efter en tids sjukdom nedsatt muskelmassa och skör hud av tex kortisonbehandling, vilket leder till att en mjukare massage är att föredra. Avslappningsmetoder - kan hjälpa en del patienter. Det finns förinspelade program som vägleder patienten till att finna avslappning. Målet kan vara att minska muskelspänning som kan uppkomma på grund av smärtan. Musik - vissa patienter kan tycka att musiken hjälper dem igenom perioder av smärta. TENS- Sjukgymnasten kan tillsammans med patienten starta en TENS behandling. Genom att prova stimulera olika områden och komma fram till hur länge och hur ofta dessa områden ska stimuleras kan en smärtlindring uppnås, eller dämpa befintlig smärta i perioder. TENS aktiverar kroppens egna system för att hämma smärta.
Förflyttningar, mobilisering - Sjukgymnasten kan också hjälpa patienten och vårdare att ta kontroll över förflyttningstekniker. Patienter med smärta är ofta rädda att röra sig och kan man då hjälpa patienten till hur denna ska röra sig minskas risken för immobilisering och de biverkningar som kan uppkomma i samband med detta. Värme, kyla - För muskelavslappning kan också värmebehandling fungera. Tänk på att patienten ska ha intakt känsel i området som ska behandlas så att hen kan avgöra om temperaturen är lämplig. Akupunktur - patienter som inte befinner sig i livets slut kan prova akupunktur i en behandlingsserie.
Läkemedel sista dagarna - Dalarna Smärta Patienter som står på morfin Vid behovs dos = 1/6 av totala dygnsdosen Subkutan dos = 1/2 perorala dosen Patienter som inte står på morfin Morfin 10 mg/ml 2,5 5 mg (= 0,25 0,5 ml) subkutant vid behov Utvärderas efter 24 timmar. Om tre eller flera injektioner givits vid behov överväg att byta till pump subkutant Illamående Haldol 5 mg/ml 1mg (= 0,2 ml) subkutant vid behov Utvärdera efter högst ett dygn. Om två eller flera injektioner behövts, överväg tillförsel via pump. Haldol 5 mg/ml 2,5 5 mg (= 0,5 1 ml)/dygn via pump subkutant Rosslig andning Robinul 0,2 mg/ml 1 ml subkutant vid behov, kan upprepas 4 6 gånger per dygn Alternativt Morfin Skopolamin 0,5 1 ml subkutant vid behov Oro/ångest Midazolam 5 mg/ml 2,5 5 mg (= 0,5 1 ml) subkutant vid behov Andnöd Morfin 10 mg/ml 2,5 5 mg (= 0,25 0,5 ml) subkutant vid behov Överväg tillägg av Midazolam 5 mg/ml 2,5 5 mg (= 0,5 1 ml) subkutant vid behov
LM administrering Morfin är förstahandspreparatet vid smärtlindring i palliativ vård. Peroral administrering har tillslag efter 30-45 minuter och når toppen efter 1-2 h. När peroral administrering inte är möjlig kan man övergå till trasdermal administrering i form av plåster, subkutan tillförsel eller intravenös. Enligt Staffan Lundström på Palliativregistret finns en 40- årig tradition att använda subkutan administrering av läkemedel den sista tiden i livet. Pump för subkutan läkemedelstillförsel är något som används inom palliativ vård (Deltec eller sprut-pumpar). Dessa kopplas vid stabil smärtlindring med möjlighet för patienten att ta extra doser. Att sätta en subkutan nål underlättar administreringen och patienten slipper känna sticken från sprutan vid varje dos tillfälle. Omvårdnad vid smärta Omvårdnaden fokuseras mycket på att minska smärtupplevelsen och förebygga smärta. Allmänna omvårdnadsaspekter måste betonas. Det är viktigt att man använder sig av en riktig förflyttningsteknik vi förflyttningar, för att minimera smärtan hos patienten. Det är oftast lättare att få en patient smärtfri i vila än i rörelse. Det är viktigt att patienter med smärta har en bra säng, rullstol, lämpliga kläder och andra tekniska hjälpmedel. Detta kan ibland vara av större vikt än läkemedel för att förebygga smärta. Taktil stimulering kan vara en del av den vardagliga omvårdnaden hos smärtpatienter. Den psykologiska omvårdnaden kan bestå i att patienten och närstående har trygga relationer, både inne på sjukhuset och i hemmet, samt en stöttande vårdorganisation. Information och delaktighet är viktigt. Detta gör att patienten har möjlighet att ta mer egen kontroll över smärtan. Existentiell och social omvårdnad kan bestå av samtal med vårdpersonal, kurator, präst, eller diakon. I samtalen finns då möjlighet att bearbeta svårigheter och funderingar som man bär på. Samtalen kan också hjälpa patienten att se sambandet mellan smärta och psyke. Enkla åtgärder för att lindra/förhindra smärta Avlasta tryck, ändra sitt- och liggställning. Försiktighet vid av- och påklädning. Kontroll av kläder, skor, inkontinensskydd. Kontroll av hörapparat och glasögon. Toalettbesök. Lugna och trösta. Mjuka händer, lugna rörelser. Vila, lugn och ro. Bekräfta den sjukes känslor. Ge kroppskontakt. Ta sig tid att prata. Kontrollera urin och avföring. Ge mat och dryck. Anpassa ljud och ljud
Referenslista Bengtsson,M. Lundström,U. (2015)Palliativ vård. (1. uppl.)malmö: Gleerups utbildning AB Eckerdal,G.(2008) Det finns inga hopplösa fall. Bräcke Diakoni, Göteborg. Frykmark,U.Hallgren,L.Reisberg,C.(2009)En klinisk handbok, Sjukgymnastik i palliativ vård.palliativt centrum, stiftelsen Stockholms sjukhem. Magnusson, S. & Mannheimer, C. (2008). Långvarig smärta: behandling och rehabilitering. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Läkemedelsboken 2014 Palliativt rådgivningsteam.(2007) Handbok för anhöriga, att vårda svårt sjuka och döende i hemmet. Norrbottens läns landsting. Regionala cancercentrum i samverkan.(2012) Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014.stockholm: regionalt cancercentrum i samverkan. Svensk palliativ tidskrift 2013nr1 www.palliativ. Se Reitan, A.M. & Schølberg, T.K. (red.) (2003). Onkologisk omvårdnad: patient, problem, åtgärd. (1. uppl.) Stockholm: Liber