FAKTORER SOM SYNLIGGÖR BARNMISSHANDEL

Utbildningsprogram för sjuksköterskor 2VÅ45E HT 2010 Examensarbete 15 hp FAKTORER SOM SYNLIGGÖR BARNMISSHANDEL - en autobiografisk studie. Författare: Emira Begovic Igballe Kurti

Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord Faktorer som synliggör barnmisshandel - en autobiografisk studie. Emira Begovic & Igballe Kurti Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Christina Bergström Stig Wenneberg Linnéuniversitet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap 351 95 VÄXJÖ Barnmisshandel, barns upplevelser, kvalitativ ansats, Munchausen by proxy SAMMANFATTNING Bakgrund: Tusentals barn utsätts varje år för misshandel, år 2009 anmäldes 11000 misshandelsbrott mot barn i Sverige. Misshandeln yttrar sig fysiskt och psykiskt på dessa barn. Orsaker till misshandel kan vara aggressivitet hos föräldern, fel kön av barnen, ekonomiska och karriärmässiga problem etc. Barnen berättar inte om misshandeln som pågår hemma bland annat på grund av hot om straff om barnen erkänner misshandeln. Syfte: Att beskriva signaler som förekommer vid barnmisshandel, samt utsatta barns upplevelser, för att synliggöra kunskap som sjuksköterskan behöver för att uppmärksamma misshandeln. Metod: En autobiografisk studie som baseras på sex självbiografier. Studien är av kvalitativ ansats. Kunskap inhämtades från barnens egna upplevelser, handlande och tankar. Biografierna kvalitetsgranskades enligt Fribergs (2006) kvalitetsgranskning. Resultat: De tre teman som framkom var: den vuxnes beteende, barnens beteende och rop på hjälp. Resultatet visade att barnen upplevde att de inte hade makt över sitt eget liv, att de nonchalerades av vårdpersonal och inte fick komma till tals. Mängder av signaler om barnmisshandel förmedlades till vårdpersonal och måste tas på allvar. Slutsats: Vården måste kommunicera med barnet som är expert på sin egen situation för att upptäcka eventuell misshandel. Att kunna fråga ut den utsatte om misshandel kan locka fram ett medgivande om att detta pågår.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Statistik... 1 Definitioner... 1 Fysisk misshandel... 1 Psykisk misshandel... 2 Orsaker till misshandel... 2 Varför offren inte berättar... 2 Lagar... 3 TEORETISK REFERENSRAM... 3 Livsvärld... 3 Lidande... 3 Vårdrelation... 4 PROBLEMFORMULERING... 4 SYFTE... 4 METOD... 4 Datainsamling... 4 Urval... 5 Dataanalys... 5 Kvalitetsgranskning... 6 Forskningsetiska aspekter... 7 RESULTAT... 8 Den vuxnes beteende... 8 Maktspel... 8 Den vuxnes offerroll... 9 Barnens beteende... 9 Rop på hjälp... 10 DISKUSSION... 11 Metoddiskussion... 11 Resultatdiskussion... 13 SLUTSATS... 16 REFERENSER... 17 BILAGOR 1. Översikt över sökning efter självbiografier 2. Boköversikt 3. Källkritik av tryckt text enligt Friberg (2006) 4. Kvalitetsgranskning av självbiografierna

INLEDNING Under sjuksköterskeutbildningen träffar man på olika slags människor med diverse problem eller sjukdomar. Stort fokus läggs på vuxna patienters besvär. Problem som rör familjesituationen eller barnen är inte lika uppmärksammade. Vi har valt att fokusera på barn som vi anser är en grupp som inte tas på lika stort allvar som övriga patientgrupper och som vi inte har kommit i kontakt med så mycket. En övergripande litteratursökning gjordes och intresse väcktes för ämnet barnmisshandel. Det är ett problem som inom vården måste uppmärksammas ännu mer och som allmänsjuksköterska kan man möta barn i sitt arbete både som patient och anhörig. BAKGRUND Barnmisshandel innebär att en vuxen utsätter en minderårig för våld av såväl fysisk, psykisk och sexuell karaktär (Growing people, 2010). Aga förbjöds som uppfostringsmetod år 1979 i Sverige, då lagen infördes i Föräldrabalken (Jernbro, 2009). Orsaker till barnmisshandel kan vara arbetslöshet, stort fokus på karriär och föräldrarnas individuella egenskaper (Fahrman, 1993). Statistik Misshandelsbrott riktade mot barn delas från och med år 1981 in i två åldersgrupper: 0 till 6 år och 7 till 14 år (Brottsförebyggande rådet, 2000). I början av 1980-talet anmäldes 137 misshandelsbrott mot barn och i slutet av 1990-talet anmäldes 709 fall. Under 1990-talet skedde den största ökningen då anmälda misshandelsbrott fördubblades. De flesta fallen sker inomhus, bakom stängda dörrar. Anledningen till att misshandelsbrotten ökar är på grund av att man uppmärksammat detta mer (Brottsförebyggande rådet, 2000). År 2009 polisanmäldes 11000 misshandelsbrott mot barn, 2200 av dessa riktades mot barn i åldern 0 till 6 år och 8800 mot barn i åldern 7 till 14 år. Dock är det långt ifrån alla brott som polisanmäls (Brottsförebyggande rådet, 2010). Definitioner Med begreppet barn avses, varje människa under 18 år, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller barnet (FN:s Barnkonvention, 2009). Definitionen av barnmisshandel är när en vuxen utsätter ett barn för psykiskt och fysiskt våld, kränkningar, sexuella övergrepp eller låter bli att sörja för barnets grundläggande behov. Den vuxne uppfyller således inte sitt ansvar vilket blir skadligt för barnet (Growing people, 2010). Fysisk misshandel Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) (2002) är fysisk barnmisshandel när ett barn utsätts för kroppsskada, sjukdom, smärta eller maktlöshet. Misshandeln utförs av en vuxen som slår, sparkar, knuffar, kastar, eller biter barnet. Det förekommer även att barn förgiftas, bränns, dränks eller kvävs. En annan form av övergrepp är Munchausen syndrome by proxy, som innebär att en vuxen person (i de flesta fallen mamman) förfalskar barnets symtom och på så sätt lurar sjukvården att tro att barnet är sjukt för att sedan av sjukvården få bekräftelse och beröm för hur bra föräldrar den är. Istället för att sjukvårdens uppmärksamhet ska rikta sig mot barnet som är patient så riktar den sig mot föräldern (WHO, 2002). Fahrman (1993) skiljer vidare på aktiv och passiv misshandel. Aktiv misshandel innebär att föräldern slår eller sparkar sitt barn. Ofta har dessa föräldrar själva blivit misshandlade i sin 1

barndom. Denna typ av misshandel är lättare att upptäcka och bevisa, med tanke på de kroppsliga skadorna som föräldern åsamkar den minderåriga. Passiv misshandel innebär att föräldern avsiktligt brister i omvårdnaden av sitt barn. Det handlar om vanvård. Det kan handla om att barnets hygien inte sköts, att föräldern undviker att gå till doktorn med barnet eller att barnet tillåts leka på en trafikerad gata utan att föräldern bryr sig om konsekvenserna. Passiv fysisk misshandel kan handla om en omedveten önskan om att barnet ska dö (ibid.). Psykisk misshandel Att en vuxen person avsiktligt utsätter ett barn för känslomässigt lidande samt kränkande, nedbrytande och nedvärderande behandling är psykisk misshandel (Fahrman, 1993). Aktiv psykisk misshandel innebär att barnet avvisas på ett känslomässigt sätt. Föräldern gör endast det som krävs för att barnet ska överleva men inte mer än så. När de blir större så förlöjligar och förödmjukar föräldern barnet och lägger dessutom en stor skuld på sitt barn. En tillit byggs ändå upp för föräldrarna och det blir svårt för barn att förstå att de gör fel. Det är även möjligt att barnet efter ett tag, av sådan behandling, ser sig själv som värdelös och oduglig. Den psykiska misshandeln är svårare att bevisa konkret. Passiv misshandel innebär vidare att föräldern är så pass upptagen med sig själv att den försummar barnet. Barn som utsätts för passiv misshandel bemötts ofta med tystnad och ett avvisande beteende och blir således inte sedda av sina föräldrar (Fahrman, 1993). Orsaker till misshandel Det finns många orsaker som samverkar till att en förälder misshandlar sitt barn, alltifrån karriär till arbetslöshet, social isolering till föräldrarnas individuella egenskaper (Fahrman, 1993). Även barnets individuella egenskaper kan vara en orsak till att de blir misshandlade. Föräldern kan ha låg frustrationströskel eller problem med sin aggressivitet. Detta kan, enligt författaren, bero på att föräldern känner sig svag och inte orkar med den frustration som kan tillkomma i föräldrarollen. Ofta är det bara ett barn i familjen som föräldrarna ser ut som syndabock och detta barn blir utsatt. Orsaken till detta kan vara för tidig födsel, fel kön, onormalt utseende eller dålig hälsa hos barnet. En annan orsak till att barn blir misshandlade kan vara att modern och barnet skiljdes åt vid födseln och har sedan haft svårt att anknyta till varandra (ibid.). Brottsförebyggande rådet (BRÅ) menar i sin rapport (2001) att det är vanligare att barnet blir misshandlat då föräldrarna är skilda. Samband har även hittats mellan föräldrar som slår varandra och kroppsligt våld mot sina barn (Hindeberg, 2006). Enligt Svenska Folkhälsoinstitutet (1999) i Hindberg (2006) är funktionshindrade barn mer utsatta för försummelse och misshandel. Orsaken till detta är att funktionshinder inom familjen ofta medför påfrestningar så som ekonomiska och omvårdnadsmässiga problem samt skapar sociala hinder. Varför offren inte berättar Hur kommer det sig då att barnen inte berättar om den misshandel som pågår? Enligt Hindberg (2006) kan anledningarna till barnens tystnad vara många: Barnen är inte tillräckligt gamla för att förstå att misshandel är olagligt, de tror att det är normalt. Eftersom barn är i behov av sina föräldrar så berättar de inte p.g.a. rädsla att bli av med sina föräldrar och därmed även sin trygghet. Barn försvarar alltid föräldrarna. De är rädda för vad som kan hända om de berättar. Antingen så hamnar mamma eller pappa i fängelse eller begår självmord och barnen är rädda för att placeras i fosterhem. Barnen minns inte p.g.a. psykiska överlevnadsmekanismer där obehagliga saker förträngs eller också för att de tvivlar på sitt eget minne. Barnen förnekar det som hänt, de vill inte kännas vid det, inte tänka på det. 2

Barnen känner själva skuld över det som hänt eller så skäms de också för att berätta för någon annan om deras hemlighet. Lagar Sverige var det första land i världen som förbjöd kroppslig bestraffning. Lagen som förbjöd aga som uppfostringsmetod infördes 1979 i Sverige då aga blev förbjudet som uppfostringsmetod. Följande tillägg infördes i Föräldrabalken 6 kap. I : Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och god fostran. Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling (Jernbro, 2009). Vidare ska, enligt Socialtjänstlagen (2001:453) den som arbetar i en myndighet som berör barn och unga eller i sitt yrke kommer i kontakt med barn eller unga ska genast anmäla till socialnämnden om han eller hon misstänker att ett barn eller ung person far illa eller riskerar att fara illa. Samma skyldighet gäller också den som arbetar inom privat verksamhet som berör barn och unga samt personal i vård och omsorg (14 kap 1 ). TEORETISK REFERENSRAM Studien utgår från ett vårdvetenskapligt förhållningssätt, vilket innebär att fokus läggs på patienten, i detta fall barnen (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Förljande begrepp har valts ut för att denna studie är av kvalitativ ansats och författarna anser att dessa begrepp är de som bäst kan kopplas till studiens syfte, samt klargöra studiens resultat. Livsvärld Livsvärldsperspektivet betyder att se, förstå, analysera världen och den dagliga tillvaron så som den upplevs av människan, och som gör oss människor unika. Vårdpersonal bör därför leta efter patientens egen berättelse om sin livsvärld i syfte att finna det unika hos varje människa (Dahlberg et al., 2003). Livsvärldsbegreppet belyser inte enbart subjektet eller världen utanför utan också relationen däremellan. Det är den verklighet som vi ständigt lever i, det är en subjektiv värld (Jahren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2005). Livsvärlden är således inte samma sak som den fysiska världen (Wiklund, 2003). Den tas för given av människan och det är denna värld, som till skillnad från den fysiska världen, har en mening. Människans livsvärld är tidsbunden genom att personen i fråga är medveten om sitt förflutna, lever i nutiden och har hopp om sin framtid (Jahren Kristoffersen et al., 2005). Enligt Dahlberg et al. (2003) är kroppen något levande, ett subjekt. Den subjektivt levda kroppen präglas av patientens erfarenheter, upplevelser, minnen och lärdomar. Människan är sin kropp och kan inte lämna kvar den utan erfar den ständigt. När den förändras på grund av sjukdom eller skada så sker även en förändring av tillgången till världen. När en person drabbas av ett lidande, exempelvis rädsla, så tydliggörs denna förändring. Lidande Lidande är ett centralt begrepp inom vården. Vårdpersonal fokuserar på att lindra lidande genom att först och främst identifiera patientens upplevelse av lidande och ge personen i fråga tid att få lida ut. Först när man erkänner lidande och vågar vara i det, först då kan välbefinnande främjas enligt Dahlberg et al., (2003). Livslidande innebär ett lidande över att inte kunna leva upp till sin roll i exempelvis familjen. Med tanke på att dessa misshandlade barn riskerar att pendla mellan liv och död så väcks ofta existentiella tankar hos dem vilket 3

kan vara ett uttryck för livslidande (Wiklund, 2003). Vidare innebär en upplevelse, från patientens sida, av brist på kontroll på den erhållna vården och kränkningar. Det är även ett lidande som uppkommer då en person av olika anledningar inte uppmärksammas av sjukvården. När kontrollen inte ligger i patientens händer så fråntas dennes värdighet eller också upplever patienten att dennes identitet ifrågasätts. Detta leder till skamkänslor (Ibid.). Som en lidande patient kan känslor av otillräcklighet förekomma och det är vanligt att rikta anklagelserna och skammen mot sig själv när det egentligen handlar om omgivningens brister (Ibid.). Vårdrelation För att på bästa möjliga sätt lindra en persons lidande krävs att det finns en fungerande relation mellan vårdare och patient. Vårdrelationen ska vara av professionell karaktär, det vill säga vårdaren ska inte kräva något för sin egen del, utan ska utgå från den unika människan i sitt vårdande arbete för att förstå människan i det sammanhang han/hon lever i (Dahlberg et al., 2003). Patientens värdighet och rätt till att vara en hel människa måste beaktas i relationen mellan vårdare och patient (Wiklund, 2003). För att förstå en människa och komma åt dennes livsvärld krävs också lyhördhet från vårdarens sida. PROBLEMFORMULERING Majoriteten av alla misshandlade barn kommer någon gång i kontakt med vårdpersonal. Det finns många faktorer som gör att barnen väljer att inte berätta om övergreppen för någon utomstående, till exempel på grund av skam och skuld eller rädsla att förlora sina föräldrar. Barnets tystnad leder också till att brottet inte uppmärksammas. Eftersom allmänsjuksköterskan i sitt arbete kan komma i kontakt med barn, både som patienter och som anhöriga till patienter, så finns det en risk att träffa på barn som blir, har blivit eller riskerar att bli misshandlade. Det kan vara svårt att upptäcka dessa misshandelsbrott då de ofta sker i hemmet och det finns en brist på kunskap om hur ett sådant problem bör uppmärksammas. Med denna studie vill författarna få kunskap om hur sjuksköterskan kan uppmärksamma barn som far illa. Vilka signaler är tecken på att barnmisshandel förekommer inom familjen och hur ställs i så fall frågan till barnet? SYFTE Att beskriva signaler på barnmisshandel, samt utsatta barns upplevelser, för att synliggöra kunskap som sjuksköterskan behöver för att uppmärksamma misshandeln. METOD Författarna valde att skriva en litteraturstudie. Studien är av kvalitativ ansats och utgår ifrån självbiografier då dessa ger en bra bild av människors subjektiva erfarenheter och upplevelser, exempelvis hur barnen upplever misshandel (Dahlborg Lyckhage, 2006). Ytterligare en anledning till varför böcker användes är på grund av en mer omfattande beskrivning av barnens livsvärld i en självbiografi. Kunskap inhämtades således från barnens egenhändigt beskrivna upplevelser, handlande och tankar. Datainsamling En självbiografi, utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv, är när en människa som upplevt hälsa, ohälsa, lidande och vård har valt att dela med sig av sin livsberättelse via skriftlig litteratur. Dessa är skrivna i ett informativt syfte som innehåller detaljrika beskrivningar av dennes vardag (Dahlborg Lyckhage, 2006). Utifrån studiens frågeställningar så utformades 4

inklusions- och exklusionskriter samt hur datasökningen ska gå till (Forsberg & Wengström, 2008). Litteratursökning gjordes, med hjälp av bibliotekarie, i universitetsbibliotekets katalog i Linneuniversitetet, Växjö. Enligt Forsberg & Wengström (2008) blir datasökningen mer effektiv om bibliotekarie hjälper till då de har större kunskap om databaserna. Sökorden som användes var barnmisshandel, barn som far illa och Munchausen by proxy. Det senaste sökordet användes p.g.a. att en viss förkunskap fanns om Munchausen by proxy (betyder genom ombud), vilket är en allvarlig form av barnmisshandel. Då litteratursökning gjordes var antalet träffar stort, dock genom ytterligare avgränsning reducerades resultatet det till sex självbiografier som ansågs relevanta för syftet, se bilaga 1 för noggrann översikt på litteratursökningen. Urval Endast självbiografier inkluderades följaktligen i studien, där alltså det utsatta barnet själv berättat sin historia. Detta i syfte att få den mest uttömmande upplevelsen av exempel på barnmisshandel. Enligt Dahlberg et al. (2003) är det genom deltagaren själv och hans/hennes egen historia som vi får tillförlitlig kunskap, eftersom denne är expert på sin egen situation. Ett kriterium var att självbiografierna skulle vara utgivna de senaste tio åren. Ytterligare kriterium var att böckerna skulle vara skrivna på svenska för att underlätta tolkningen av dem. Böcker som belyser fysisk och psykisk misshandel har inkluderats i studien. Den del i böckerna som involverat sexuella övergrepp exkluderades i denna litteraturstudie då detta bidrog till en allt för vidsträckt studie. Ännu ett exklusionskriterium var böcker som var skrivna av utomstående personer, exempelvis barnflickor, syskon och sjukvårdspersonal eftersom endast barnets egen berättelse och upplevelser eftersträvades. Se bilaga 2 för en översikt av självbiografierna. Dataanalys Analysen av textmaterialet skedde utifrån Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Avgörande för valet av denna analysmetod var att tillvägagångssättet är tydligt beskriven, och därmed lätt att förstå och följa. Innehållsanalys kan användas för att belysa både uppenbara och dolda meningar i det som kommuniceras i textmaterialet. En manifest analys synliggör det uppenbara i en text medan en latent analys synliggör dess dolda innehåll (Graneheim & Lundman, 2004). Denna litteraturstudie utgår från en latent innehållsanalys vilket innebär att man analyserar den underliggande meningen av texterna. Självbiografierna har tolkats utifrån det som författarna beskriver för att finna de dolda signaler och upplevelser som svarar på litteraturstudiens syfte. Dessa återfinns i resultatet om bl.a. föräldrarnas maktposition gentemot barnen och föräldrarnas offerroll. Författarna delade upp läsningen av de självbiografier som valts ut. Två av böckerna lästes gemensamt för att se om tolkningen gjordes likadant. Därefter delades de resterande fyra böckerna upp mellan författarna. Självbiografierna lästes igenom noggrant för att på så sätt skapa en förståelse för innehållet och få en övergripande bild hur barnmisshandel beskrivs. Denna fas kallas enligt Dahlberg (1997) för den bekantgörande fasen. Därefter diskuterades varje bok för sig angående likheter och skillnader mellan de olika böckerna. Detta är fas två, där man fördjupar sig i texterna (Dahlberg, 1997). I denna fas där den egentliga analysen skedde, valdes meningsbärande enheter ut utifrån studiens syfte. Enligt Graneheim & Lundman (2004) görs detta genom att författarna väljer ut meningsbärande enheter, det vill säga markerar ord, meningar eller stycken som anses vara viktiga. Därefter sammanfattades det väsentligaste i meningen, en så kallad kondensering av den meningsbärande enheten, där kärnan i texten bevaras. De kondenserade enheterna abstraherades och på så sätt får de en 5

kod. Dessa koder jämfördes sedan med varandra avseende likheter och skillnader, och de med liknande innehåll sammanfördes till olika kategorier. Kategorier har i enlighet med Dahlberg (1997) skapats ur ett mönster av likheter och skillnader beroende på de kvalitativa variationerna i biografierna. Därefter knöts kategorierna samman i tre teman, som speglade det latenta innehållet (Graneheim & Lundman, 2004). Slutligen i den tredje och sista analysfasen sammanställdes analysen och resultatet i en ny helhet (Dahlberg, 1997). Ett exempel på analysprocessen i denna studie ges nedan, se tabell 1. Tabell 1. Analysprocessen Meningsbärande enheter Jag är din mamma, jag vet vad som är på gång här. Så om han frågar någonting så låter du mig svara. Jag försökte att hålla låg profil i skolan och inte dra till mig uppmärksamhet för att dölja vad som hände hemma. Tror du att jag, en 15- åring kan ha tänkt mig något roligare än att gå till din mottagning? Är du säker på att det inte var mamma som beställde tid? Som talade med dig om nya symtom som sa att jag hade frågat henne om du inte ville fördubbla dosen? Kondenserande enheter Föräldern för barnets talan. Osynlig för att inte väcka misstänksamheter Tvingas att ljuga om symtom Koder Kategorier Teman Makt Maktspel Föräldrarnas beteende Tillbakadragen Rädsla Märkligt beteende Maktlöshet Barnens beteende Rop på hjälp Kvalitetsgranskning Biografier förmedlar författarens berättelse av sin livshistoria, erfarenheter och upplevelser och dessa har egentligen inget krav på sig om att det måste vara objektivt eller sant (Friberg, 2006). Författarna till studien har därför gjort en källkritisk granskning av självbiografierna enligt Friberg (2006) där en rad frågor bör ställas vid granskning av material. Några av dessa frågor är om det finns en ansvarig utgivare för boken, vilken kompetens de har, vilket mål har författarna med denna biografi, när trycktes källan, har texten blivit kvalitetsgranskad och på vilket sätt kan man själv använda denna tryckta text? Se bilaga 3 och 4 för kvalitetsgranskningen av samtliga självbiografier. Böckerna ansågs vara av god kvalitet då de dels uppfyllde Fribergs (2006) krav på kvalitet om att bl.a. ha en ansvarig utgivare och vara granskade etc. och dels svarade på denna studies syfte. 6

Forskningsetiska aspekter Då det är viktigt med objektivitet när forskning görs så bör därför förförståelsen och eventuella fördomar tydliggörs för att skapa en lyhördhet och öppenhet för andras åsikter och upplevelser. Skaparna till denna studie var medvetna om sin förförståelse och åsikter om just detta ämne och har varit noga med att inte medvetet misstolka eller förvränga innehållet i självbiografierna. Enligt Lagen om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (1960:729) så görs ett material offentligt när det publiceras, det vill säga görs tillgängligt för allmänheten. En publicerad eller utgiven text får dock inte ändras så att upphovsmannen på något sätt kränks vilket inte har skett i denna litteraturstudie. Citat får användas ur verk som är offentliggjorda om man har en motivering till varför citatet används (ibid.). Forskning som involverar människor måste göras med respekt för deras människovärde och mänskliga rättigheter (Helsingforsdeklarationen, 2008). Nyttan med denna studie är att sprida viktig kunskap till vårdpersonal om signaler på barnmisshandel som kan vara svåra att upptäcka. Mer forskning behövs inom detta område för att belysa detta problem och arbetet med denna litteraturstudie har skett enligt etiska riktlinjer. 7

RESULTAT Resultatet presenteras utifrån tre huvudteman som beskriver hur sjukvården kan uppfatta signaler från barn som blir misshandlade: Den vuxnes beteende Barnens beteende Rop på hjälp I resultatet benämns författarna till självbiografierna som barnen eftersom samtliga böcker bygger på deras upplevelser från barndomen. Den vuxnes beteende De vuxnas beteende präglades av ett maktspel då de, för att visa sin makt, utsatte barnet för en upplevelse av maktlöshet. De intog även en offerroll då de skuldbelade barnet och såg sig själva som offer istället. Maktspel I självbiografierna har barnets upplevelse av föräldrarnas maktposition gentemot dem med tanke på att de var deras vårdnadshavare beskrivits. Den minderåriga vågade inte berätta om misshandeln för omgivningen på grund av föräldrarnas maktspel och ville också skydda sina föräldrar. Maktpositionen var på många sätt ändå tydlig för omgivningen genom att barnet aldrig fick föra sin egen talan vid exempelvis läkarbesök eller möte med lärare (Gregory, 2003, Briscoe, 2005, Peters, 2007, Elliott, 2005 och Millberg, 2008). Jag är din mamma, jag vet vad som är på gång här. Så om han frågar någonting så låter du mig svara. (Gregory, 2003, s. 42) Vidare erfor barnen att deras föräldrar svarade på frågor som var riktade mot dem. Även om barnet svarade så tog föräldern över direkt för att inte väcka några misstankar om barnmisshandel (Gregory, 2003, Briscoe, 2005, Peters, 2007, Elliott, 2005). Millberg (2008) berättar att mamman aldrig gav henne en chans att svara vid läkarbesöken utan tog alltid över. Alla förklarade att föräldrarnas åsikter var det centrala vid möten med exempelvis sjukvården eller skolan. Riddarstål (2007) berättade att vården inte visade intresse för varför han inte ville tillbaka till sin biologiska mamma, han fick aldrig själv berätta om hur han upplevde familjesituationen, han upplevde att det inte brydde sig. I alla fallen blev barnen påtvingade en vuxenroll gentemot sina föräldrar. De tvingades att sköta hushållet som städning, matlagning och sköta omvårdnaden av sina yngre syskon. De fick även ta fullt ansvar över sig själva. Förlåt fröken, jag hann inte. Förlåt att jag inte gjort läxan. Å Fröken, jag tvättade, torkade, diskade, sopade, lagade mat. (Briscoe, 2005, s.99) Samtliga barn upplevde att när misstänksamhet väcktes mot föräldrarna så hotade de barnen till tystnad. // jag hade fått höra att mamma och jag skulle bli dödade om jag någonsin pratade om sådana privata saker med någon annan? (Elliott, 2005, s.80). De försökte på så sätt skrämma upp barnen att inte berätta genom att hota dessa med att de skulle mista familjen. Föräldrarna kunde då bli arroganta, aggressiva och även förnedra barnet inför omgivningen, detta kunde visa sig genom att exempelvis vara ohövliga mot lärare, rycka i barnet offentligt och berätta pinsamheter om barnet inför deras skolkamrater (Gregory, 2003, Briscoe, 2005, Elliott, 2005, Millberg, 2008). 8

Han sa åt de allihop att dra åt helvete, slet upp mig ur stolen och tog med mig raka vägen hem. (Elliott, 2005) Den vuxnes offerroll Föräldrarna ville gärna framstå som offer inför sin omgivning. Detta gjorde de genom att skuldbelägga barnet. Inför omgivningen hävdade de ständigt vilka bra föräldrar de var och påpekade barnens skyldighet att visa tacksamhet för detta. Gregory (2003) är exempel på fall av Munchausen syndrome by proxy där föräldern intar en offerroll, vilket är vanligt för denna sjukdom. Föräldern skyller i detta fall på att barnets existens är orsaken till familjens eventuellt dåliga situation. De ville ha någonting i gengäld för barnets, enligt föräldrarna, goda uppfostran (Gregory, 2003, Briscoe, 2005, Millberg, 2008, Elliott, 2005). Brisoe (2005) beskriver att mamman begärde att hon skulle betala hyra i gengäld för den godhet som mamma visade. Barnens beteende I samtliga fall förutom Elliott (2005) så var barnen tysta och tillbakadragna för att inte väcka några misstankar om vad som pågick i hemmet. Jag försökte att hålla låg profil i skolan och inte dra till mig uppmärksamhet för att dölja vad som hände hemma (Peters, 2007, s.61). De betraktades som avvikande av omgivningen och hade svårt för att få vänner. Även om de hade vänner upplevde dessa barn att de inte vågade bjuda hem vännerna p.g.a. rädsla för att bli misshandlade och förnedrade framför dem. Millberg (2008) menade att hon inte vågade släppa in någon nära inpå livet på grund av medvetenheten om sin plågsamma livssituation. I Riddarstål (2007), Briscoe (2005), Peters (2007) och Gregory (2003) beskrev barnen att de också blev mobbade i skolan av andra barn på grund av exempelvis dålig hygien (Briscoe, 2005), trasiga kläder (Gregory, 2003) och ett utseende som skilde sig från övriga barn, exempelvis grön hårfärg då mamman, för att straffa dottern, färgat hennes hår grönt (Gregory, 2003). Dock såg de ändå skolan som en fristad från hemmet, eftersom situationen i skolan upplevdes som mindre påfrestande än i hemmet. Elliott (2005) upplevde att hon inte var som andra misshandlade barn då hon var utåtriktad och glad. Detta förklarar, enligt henne, varför myndigheterna inte tog henne på allvar. Andra tecken på misshandel var rädsla. Rädsla för att bli skadade, dödade, fosterhemsplacerade eller för att förlora sin familj. Rädslan medförde att dessa barn utförde märkliga handlingar, de kunde ha ett vuxenbeteende utan någon reaktion från omgivningen. Gregory (2003) beskrev hur hon, av sin mamma, blev tvingad till att övertyga läkaren att hon behövde dubbel dos betablockerare (hjärtmedicin) vilket tyder på Munchausen by proxy. Läkaren reagerade dock inte vid detta tillfälle på att hon som var så ung hade insikt i sina mediciner. Även sjukdomssymtom var välinstuderade hos flickan i en tidig ålder, på grund av att mamman tvingade henne till att ljuga om påhittade symtom. Hon trycker upp mig mot bakluckan och blänger ilsket. Du talar om för honom vad det är för fel med dig och hur det känns i hjärtat på dig. Fattar du? Häftiga bröstsmärtor. Andfåddhet. Uppfattat?. (Gregory, 2003, s. 122) Barn uppvisar olika typer av symtom på misshandel såsom blåmärken, brännmärken, rivsår, svullnader etc. (Gregory, 2003, Briscoe, 2005, Peters, 2007, Elliott, 2005, Riddarstål, 2007 och Millberg, 2008). Fysiska skador från misshandeln syntes oftast inte vid första anblicken 9

på barnen då de själva gjorde allt för att dölja det med hjälp av till exempel kläder, vilket i sin tur blev ett beteende hos barnen som inte alltid kopplades samman med barnmisshandel. I alla självbiografier påstod föräldern eller barnet själv att de fysiska skadorna berodde på olyckor. Detta för att inte väcka några misstankar. Barnen utvecklade ett förnekade beteende om att de blev misshandlade (Gregory, 2003, Briscoe, 2005, Peters, 2007, Elliott, 2005, Riddarstål, 2007 och Millberg, 2008). Diffusa symtom var exempelvis sängvätning vilket var återkommande i flera självbiografier (Briscoe, 2005, Millberg, 2008, Gregory, 2003). Sängvätningen förekom hos äldre barn, men avtog alltid när de skildes från förövaren. Sjukvården fann vanligtvis inte den bakomliggande orsaken till sängvätning och tog inte detta symtom på allvar. Detta i sin tur skapade en ond cirkel eftersom barnen då blev misshandlade för sin ofrivilliga urinavgång. Samtliga barn beskrev att de kom i kontakt med sjukvården p.g.a. diffusa symtom så som migrän, håravfall eller aggressionsproblematik som alla egentligen berodde på misshandeln, men eftersom att den bakomliggande orsaken inte utreddes så blev symtom inte heller bättre av behandlingen förrän misshandeln upphörde (Elliot, 2005, Gregory, 2003, Peters, 2007 och Briscoe, 2005, Riddarstål, 2007, Millberg, 2008). Då barnens plågsamma vardag var den enda verklighet de kände till så förstod inte många av dem, förrän långt senare, att den livsvärld som de byggt upp inte var normal. Det var när de upplevde ett normalt liv, det vill säga kom bort från förövaren, som de förstod att de måste fly från sin destruktiva familjesituation (Elliot, 2005, Gregory, 2003, Peters, 2007 och Briscoe, 2005, Riddarstål, 2007, Millberg, 2008). Och ju mer jag anpassar mig till den normala världen, desto mer surrealistisk och osannolik ter sig den värld jag kommer ifrån. (Gregory, 2003, s. 280) När de utsatta barnen lyckades komma bort från sin förövare upplevde barnen att de fick en livsglädje (Elliot, 2005, Gregory, 2003, Peters, 2007, Briscoe, 2005, Riddarstål, 2007 och Millberg, 2008). Deras skolarbete förbättrades då de fick tid för att studera och de gick upp i vikt eftersom att de fick tillräckligt med mat. Även sängvätningen avtog vilket de själva menade berodde på att de inte längre blev utsatta för den psykiska stressen. Under denna tid skaffade de sig även vänner och vågade nu bjuda hem vännerna då de visste att de inte skulle bli utsatta för förnedring av föräldrarna (Briscoe, 2005, Millberg, 2008, Gregory, 2003). Rop på hjälp Ett rop på hjälp kunde te sig på många olika sätt. Barnen beskrev att de med hjälp av ögonkontakt försökte få vårdspersonalens uppmärksamhet (Elliot, 2005, Gregory, 2003, Peters, 2007 och Briscoe, 2005, Riddarstål, 2007, Millberg, 2008). Gregory (2003), Peters (2007), Briscoe (2005) och Riddarstål (2007) berättade att de vände sig till sjukvårdspersonal, skolsköterskor, lärare och präster för att visa sin sorg och grät öppet då deras lidande blev för tungt. De upplevde dock att de inte blev tagna på allvar. De menade att det var en brist på engagemang från sjukvårdens sida som gjorde att misshandeln kunde fortsätta och barnet fick aldrig den hjälp de innerligt hoppades på och behövde. Gregory (2003) förklarade att hon vid en tidpunkt erkände för en sjuksköterska att mamman misshandlat henne och förfalskat hennes symtom, men sjuksköterskan tystade då ned henne istället för att ta hennes ord på allvar och ställa följdfrågor. Enligt Briscoe (2005) så nöjde sig hennes lärare med att få svaret Ingenting har hänt när hon blev konfronterad för sina blåmärken. 10

Samtliga böcker beskrev att barnen gav signaler till omgivningen om att allting inte stod rätt till. De uttryckte att de inte ville gå hem till sina föräldrar, att de hellre ville stanna kvar i till exempel skolan eller sjukhuset eftersom att de inte fann någon trygghet i hemmet, men ingen tog dem på allvar. I Gregory (2003), Elliott (2005), Riddarstål (2007) och Briscoe (2005) så bestämde sig barnen för att rymma från den som misshandlade då de hade fått nog. Många gånger blev de sociala myndigheterna inblandade, men barnen upplevde att deras rop på hjälp inte blev taget på allvar. Istället skickades de tillbaka till sina föräldrar eller i Riddarståls (2007) fall till ett ungdomshem där han åter blev utsatt för övergrepp av andra barn och personal. Självmordstankar och självmordsförsök var förekommande hos barnen i alla fallen förutom i Gregory (2003). Anledningen var för att de inte fann någon mening med sitt lidande och de stod inte ut med sin kaotiska vardag. Briscoe (2005) berättar att hon utfört självmordsförsök, men att mamman försökt dölja spåren och Clare fick inte heller någon hjälp. Ett antal hade i sina självbiografier förklarat att de erkänt självmordstankarna för någon annan utomstående, exempelvis präst, men inte ens då var det någon som lyssnade. Om man bestämmer sig för att man inte vill stanna på jorden utan hellre vill vara i himlen så borde man väl inte förlora sin plats där bara för att man vill komma dit förr eller senare? Håll nu tyst och må Gud förlåta dig Clare Briscoe (Briscoe, 2005, s.65) Trots att spåren av misshandeln ibland var tydliga så upplevde dessa barn att ingen vågade fråga dem. När de väl fick frågan så var det utsatta barnet nära att erkänna och berätta om sin situation men upplevde att den vuxne gav upp alldeles för lätt, vilket gjorde att erkännandet aldrig kom fram (Elliott, 2005, Gregory, 2003 och Briscoe, 2005). Barnen beskrev att de innerst inne önskade att någon skulle bry sig om dem och deras situation och därefter gå vidare med ytterligare frågor. Hade någon vuxen engagerat sig mer i barnens berättelse så hade de förmodligen berättat om misshandeln. Barnen uttryckte att de kände sig svikna och förlorade tillit till vuxna. Trots att barnen blev svikna av vuxna upplevde de ändå kärlek av en eller ett fåtal personer vilket också kom att bli deras räddning. Denna person ansågs som speciell av barnen då de upplevde sig sedda och fick den hjälp och stöd som de behövde, för att kunna bygga upp sitt liv från spillrorna av en förstörd barndom (Elliot, 2005, Gregory, 2003, Peters, 2007 och Briscoe, 2005, Riddarstål, 2007, Millberg, 2008). DISKUSSION Studiens centrala fynd var att barnen inte fick föra sin egen talan. Hur kommer det sig att sjukvårdspersonal inte tog barnens rop på hjälp på allvar? Tar de förgivet att föräldern är den främsta experten på barnet och det är dem vården ska vända sig till? Metoddiskussion Studien byggde på självbiografier då de ansågs bäst svara på studiens syfte och gav den mest subjektiva beskrivningen av barnmisshandel och det kan, enligt Dahlborg Lyckhage (2006) ge tillgång till detaljrika beskrivningar av människans levda verklighet. Med detta tillvägagångssätt var barnens upplevelser i fokus. En styrka med studien var att böckerna var från ett flertal länder vilket gjorde att resultatet blev av mer generaliserbar karaktär. Risken fanns dock att andra länders samhällsnormer och kulturella värderingar kan ha påverkat förhållningssättet till barnmisshandel vilket sedan kan ifrågasätta generaliseringen av resultatet. 11

Till en början var studiens syfte att beskriva Munchausen by proxy då det inte fanns mycket studier om detta fenomen. Vid överskådlig informationssökning upptäcktes brist på såväl vetenskapliga artiklar som självbiografier. Med tanke på den låga frekvensen av förekommande fall i Sverige (cirka 10 fall per år) enligt Karolinska universitetssjukhuset (2009) hade det medfört svårigheter att genomföra en intervjustudie. Studien belyser därför barnmisshandel i mer generella termer. Eftersom Munchausen by proxy är en form av barnmisshandel lyftes dock även detta fenomen fram i vår litteraturstudie. För- och nackdelar med självbiografier är många. Fördelarna var att det fanns mycket text i de inkluderade självbiografierna (från 237 till 332 sidor) vilket innebar mycket information att analysera, granska och tolka. Detaljer beskrevs även tydligt vilket kan berott på att dessa författare hunnit reflektera kring sina upplevelser. Reflektion kan leda till att texterna får en djupare innebörd. Det krävdes mycket tid för läsning och analys av självbiografierna då de analyserades ett flertal gånger. Det gick långsamt och tidsplanen var svår att hålla, trots att läsningen delades upp mellan författarna. Anledningen till att endast sex självbiografier användes i studien var för att endast de uppfyllde urvalskriterierna om att vara tio år gamla, skrivna på svenska. Att böckerna var skriva på svenska bidrar till att studiens tillförlitlighet ökar då ingen översättning av text behövdes göras. Med hänvisning till Polit & Beck (2006) är informanternas antal inte det väsentliga för bedömning av studiens rimlighet utan kvaliteten på informanternas uttalanden. Studiens rimlighet förstärks om en noggrann beskrivning av hur analysen gått till beskrivs, om reflektion om varför fenomenet ska skrivas redogörs samt hur studien ska byggas upp (Thomsson, 2002) vilket författarna anser har gjorts. I denna studie gjordes en kvalitetsbedömning (bilaga 3) för att förhöja studiens rimlighet och även trovärdighet, samt redovisades sökord och sökordskombinationer (bilaga 1) vilket också höjde studiens kvalitet (ibid.). Gemensamt lästes Gregory (2003) och Riddarstål (2007). Emira Begovic läste Elliott (2005) och Millberg (2008) och Igballe Kurti läste Briscoe (2005) och Peters (2007). För att vara säkra på att viktig information inte missats har böckerna lästs två gånger och hela tiden utgått från syftet och varit medvetna om förförståelsen. Att studien byggde på självbiografier var en styrka då författarna lyckades fånga upp barnens livsvärld och gav en omfattande beskrivning av barnmisshandel ur fler perspektiv. Hela studien har skrivits gemensamt av författarna, skrivarbetet har inte delats upp. Dataanalysen upplevdes som en krävande process då detta var relativt nytt för båda författarna. Den latenta analysen krävde stor eftertanke för att inte förvränga eller snedvrida den insamlade informationen. Tolkningen upplevdes som den mest påfrestande delen då många känslor väcktes som hela tiden åsidosattes då objektivitet eftersträvades. Exempel på tolkning som gjorts är föräldrarnas maktspel och offerroll vilket är den underliggande meningen i barnens beskrivningar. Tolkning har även gjorts angående barnens beteende och orsaken till detta har belysts. En viktig faktor för att litteraturen ska anses vara av god kvalité är enligt Thurèn (2005) satt informationen inte förvrängs eller förfalskas. Då böckerna är skrivna av vuxna som varit utsatta för barnmisshandel och då deras egna berättelser och upplevelser beskrivs så kan trovärdigheten hos biografierna anses vara hög. Dock kan man ifrågasätta huruvida författarna till självbiografierna minns de händelser de väljer att beskriva på ett korrekt sätt eller om de påverkats av starka känslor? Enligt Thurén (2005) så bör motivet granskas till varför 12

författarna valt att skriva dessa biografier. Även att författaren inte uppvisar en felaktig uppfattning av verkligheten, på grund av egna intressen så som ekonomiska, politiska eller personliga. Generaliserbarheten av en studies resultat beskriver förmågan att överföra resultat från en grupp, i detta fall studiens informanter, till andra grupper än de som undersökts (Thomsson, 2002). Polit & Beck (2008) menar att överförbarheten av resultatet kan överföras till en bredare grupp människor än den som studerades. Att teoretisera, argumentera och reflektera över studiens resultat gör, enligt Thomsson (2002), att en överförbarhet av resultatet går att anta. Fem av sex författare var av kvinnligt kön, vilket gör att studiens generaliserbarhet till att även gälla män kan ifrågasättas. Det är möjligt att resultatet sett annorlunda ut om fler böcker skrivna av män hade inkluderats. Däremot menar författarna till denna litteraturstudie att fysisk och psykisk misshandel inte bör se annorlunda ut beroende på om offret är en pojke eller flicka. Riddarstål (2007) skildrade exempelvis, i sin självbiografi, sina känslor och tankar vilka stämde överens med de övriga informanternas beskrivningar om deras beteende, känslor av bl.a. maktlöshet trots att han var av manligt kön. Att även tydligt beskriva fynd och inkludera citat gör att överförbarheten av studiens resultat förstärks (Granheim & Lundman, 2004). Citat har dock endast används för att belysa barnens upplevelser och skall enligt Patel & Davidsson (2003) således inte ses som ett bevis på studiens resultat. Polit & Beck (2008) menar att en kvalitativ studie inte bör sträva efter att uppnå en generaliserbarhet av resultatet utan att kunna använda insamlad kunskap och sätta in den i ett kontext vilket kommer att diskuteras mer ingående i resultatdiskussionen. För att få en så objektiv studie som möjligt krävs att författaren så förutsättningslöst som möjligt läser biografierna för att ny kunskap ska kunna inhämtas utan att den ska påverkas av författarens förförståelse (Thomsson, 2002). Den förförståelse som författarna dock haft är bl.a. att den fysiska misshandeln var den mest förekommande och påverkade barnen värst. Däremot visade det sig i samtliga biografier att den psykiska var den mest smärtsamma då barnen ständigt blev kränkta, hotade och utsattes för vanmakt. Ännu en förutfattad mening var att det endast var föräldrarna som misshandlade barnen, vilket visade sig vara felaktigt då Riddarstål (2007) blev misshandlad av såväl boende som personal på behandlingshemmet. Resultatdiskussion Studiens huvudfynd var att utsatta barn upplevde att de har alldeles för liten makt över sitt eget liv. Oftast fick de inte komma till tals utan föräldrarna svarade i deras ställe. Vårdpersonalen litade på att föräldrarna hade den största kunskapen och enligt Dahlberg et al. (2003) bör vanligtvis de närståendes perspektiv beaktas framför allt vid vård av barn. Enligt informanterna var detta det största misstaget som vårdarna gjorde då han eller hon inte tog barnen på allvar. Olika faktorer som påverkade barnens tystnad visade sig vara hot från föräldrarna, rädsla för att bli omhändertagna, att förlora sin familj och därmed även sin trygghet, att bli ännu mer slagna etc. Detta innebär ett livslidande som därefter väcker existentiella frågor hos barnen (Wiklund, 2003). Ännu en anledning till varför barn valde att inte berätta berodde på att de kände sig nonchalerade av vårdpersonalen. Enligt vårdvetenskapen bör istället en persons livsvärld bekräftas med respekt för patienten levda och unika verklighet (Dahlberg et al., 2003). Upplevelse av nonchalans kunde, enligt författaren, bero på att vårdpersonalen inte hade någon ögonkontakt med patienten och riktade inte uppmärksamheten till honom eller henne. Ögonkontakt tillhör den ickeverbala kommunikationen och är lika viktig i en relation 13

som den verbala (Eide och Eide, 2006). Gregory (2005) försökte med hjälp av ögonkontakt fånga vårdpersonalen uppmärksamhet och därmed bli räddad från misshandlaren. Detta uppmärksammas förmodligen inte då vårdpersonalen inte fokuserar på barnen eller också okunskap från vårdpersonalens sida. För att undvika att patienten ska känna ett vårdlidande som orsakats av vårdarens brist på engagemang får patienten inte kränkas eller på något sätt förnedras. Enligt Dahlberg et al (2003) upplever patienten ett lidande då han eller hon inte blir tagna på allvar och blir förnekade rätten att få prata ut om sin livssituation. Det leder till att patienten känner sig maktlös och otrygg, vilket barnen redan upplevt från föräldrarnas sida sedan de var små (Ibid.). Då maktspelet är det centrala i relationen mellan barnen och deras föräldrar gjorde detta sig på många sätt tydligt för omgivningen. Barnen vågade bl.a. inte att prata när föräldrarna var med, de fick aldrig komma till tals och utsattes för ständiga hot vilket ledde till rädsla. Sjuksköterskan måste därför vara uppmärksam på interaktionen mellan barn och deras föräldrar och i så lång utsträckning som möjligt prata med barnen enskilt. Rör det sig om misshandel och barnen fått förtroende för sjuksköterskan och då också erkänt, är det sjuksköterskans ansvar att förklara för barnen att det är oacceptabelt att utsättas för misshandel och att barnen gjort rätt som berättat (Kolar och Davey, 2007). Det är viktigt att då visa stöd för de barn som riskerar att förlora sin grundläggande trygghet om de fråntas sin familj. Studiens resultat påvisar även att om frågan om misshandel ställs till barnen och de förnekar så ger sig de vuxna alldeles för lätt. Trots tydliga tecken på vad som orsakar deras problem så väljer till exempel vårdpersonal att inte gå vidare med fler frågor. Vad kan då detta bero på? Kanske handlar det om att sjuksköterskan inte litar på sin instinkt och förnekar signalerna som familjen sänder ut? Kanske saknas det kunskap hos vårdaren om hur på bästa sätt närma sig denna fråga? Enligt Sundelin (2001) kan vårdpersonal ha en tendens till att i huvudsak relatera till föräldrarna (då de också är vuxna och kanske föräldrar själva) och detta blir då ett hinder för en rapportering eller anmälan om barnmisshandel. Även en rädsla för att ha fel finns hos sjuksköterskan och för att då försätta både barnen och de vuxna i en obehaglig situation, eftersom att risken finns att barnen omedelbart omhändertas (Hindberg, 2006 i Jernbro, 2009). För att kunna ställa en fråga till barn som rör våld eller kränkning krävs först och främst mod (Eide & Eide, 2006). Innan frågan ställs måste tillit och förtroende i vårdrelationen byggas upp mellan patient och sjuksköterska som gör att barnen vågar öppna sig. Risken är annars stor att barnen förnekar eller blir arga. Slutna frågor bör, enligt Eide & Eide (2006), ställas i början för att få barnen att bli konkreta och för att sanningen lättare ska kunna fångas upp, men en direkt konfrontation bör undvikas då risken ökar att ett förnekande beteende hos barnet tillkommer. De mötas med respekt, öppenhet och förståelse för att barnen ska vara ärliga. Som sjuksköterska, eller vårdpersonal i allmänhet, krävs ett öppet och tillmötesgående förhållningssätt. Även om barn förnekar kan detta underförstått vara ett erkännande (ibid.). // ett förnekande kan också i en situation som denna, där personens självkänsla är hotad - vara ett uttryck för bekräftande (Nemiah, 1961 i Eide & Eide, 2006, s. 180). Detta kan bero på att en vårdrelation ännu inte byggts upp eller att barnet väljer att inte berätta. Då bör nyckelord användas som barnet tidigare uttryckt i samtalet som kan göra att sjuksköterskan misstänker misshandel, för att locka fram ett medgivande. En kram eller annan kroppslig beröring så som klapp på axeln är, framför allt hos barn, viktigt för att bygga 14

upp och berika en relation mellan barn och vårdare som kan hjälpa barn att berätta (Eide & Eide, 2006). Däremot ska alltid patientens självbestämmande beaktas (ibid.). Som sjuksköterska måste dock medvetenhet finnas om att signaler inte behöver vara tecken på just misshandel. Fysiska skador kan ha uppkommit i samband med olycka och barns beteende kan vara symtom på exempelvis autism eller ADHD. Det är av största vikt att barnens symtom sätts i relation till ålder på barnen samt deras aktivitetsnivåer. Kan det vara så att barnet kanske råkat ramla i skolan eller på dagis och då fått skadorna? Här bör sjuksköterskor lita på sin instinkt, känner de att någonting inte står rätt till så bör de utgå från att någonting är fel. Resultatet påvisade vidare att barnen ofta vände sig till lärare eller skolsköterskor och de berättade att de hellre ville stanna kvar i skolan än att gå hem. Detta innebär alltså att skolpersonal och framför allt skolsköterskan tar del av barnens egen berättelse eller signaler om misshandel. Detta är viktigt att ha i åtanke då man som sjuksköterska kan få ett jobb inom skolverksamheten. Om barnen är tillbakadragna, frånvarande från skolan, uppfattas som försummade, bortglömda eller har dålig hygien kan skolsköterskan ofta ha vetskap om detta. Vid misstanke om barnmisshandel bör sjuksköterskan, eller vårdpersonal i allmänhet, samråda med skolsköterskan eller annan skolpersonal för att få reda på hur barnen mår i skolan. Ett samarbete mellan sjukvård och skolan skulle bidragit till att barnmisshandelsbrott hade uppmärksammats tidigare, vilket också bekräftas i Jernbro (2009). Studiens resultat visar även att flertalet barn uttryckte ett rop på hjälp som kunde te sig på många olika sätt, men som av någon anledning inte togs på allvar av vårdpersonalen. Hur kan vårdpersonal gå vidare då de fått sina misstankar bekräftade om barnmisshandel? Enligt Socialdepartementet (2001) måste en anmälan göras vid misstanke om barnmisshandel. Vårdpersonal har inget ansvar att utreda om barn far illa utan har endast en skyldighet att anmäla till socialnämnden, sedan utreder de fallet. Viktigt att veta är också att endast misstanke om misshandel räcker för att en anmälan ska göras. Att vända sig till sina arbetskollegor för att samråda med dem kan också ge stöd till vårdpersonal för att kunna gå vidare med en anmälan. Socialdepartementet (2001) belyser även vikten av att samråda med en socialsekreterare vid osäkerhet om barnmisshandel. Enligt Lagerberg (1998) i Jernbro (2009) anmäler sjuksköterskor och barnavårdcentraler endast en tiondel av alla misstänkta fall. Slutligen anser författarna av denna litteraturstudie att riktlinjer bör utformas och även förtydligas för hur sjuksköterskan bör gå vidare vid misstänkta fall av barnmisshandel. Detta bekräftas också av Tingberg, Bredlöv & Ygge (2008). Riktlinjer och checklistor bör upprätthållas inom sjukvården för att kunna följas av alla som arbetar inom vården. För fortsatt forskning hade intervjuer med barn som blivit utsatta för misshandel varit intressant att göra för att på så sätt få en fördjupad kunskap om deras upplevelser. Framtida forskning inom detta område bör enligt författarna syfta till att svara på följande frågor: Hur det kommer sig att tidigare studier betonar det fysiska våldet men att barnen upplever det psykiska våldet mer plågsamt? Har vårdpersonal tillräckligt med kunskap om barnmisshandel? Vad finns det för kulturella skillnader på vad som upplevs som barnmisshandel? Hade bemötandet med misshandlade barn varit lättare att ta sig an om det fanns strikta riktlinjer? Barnen sänder olika signaler till omgivningen om att de blir misshandlade. Dels kan de välja att berätta öppet eller också visa det genom sitt beteende som togs upp i resultatet. Att som sjuksköterska observera ett barn både när det är ensamt och i relation till sin familj kan leda 15

till att misstankar väcks om det nu är så att barnmisshandel är ett faktum. Att prata med barnet i fråga vid exempelvis undersökningar, behandlingar eller samtal och inte vända sig till föräldrarna kan göra att barnen känner sig uppmärksammade. De behöver en vuxen person som de känner att de kan lita på och då också berätta om vad som sker i hemmet. Som sjuksköterska ska man lita på sin instinkt om man misstänker att någonting inte står rätt till och vara öppen för barns signaler. Får man vetskap om att barn far illa så bör man gå vidare med detta och inte ge upp så lätt. Barn måste tas på största allvar. SLUTSATS Barn som blev fysiskt och psykiskt misshandlade av sina föräldrar kunde vända sig till vårdpersonal och för att signalera att någonting inte stod rätt till. Antingen verbalt som ett rop på hjälp eller också dolt genom sitt beteende. Dessa signaler blev, enligt studiens resultat, oftast inte uppmärksammade och de fortsatte att leva under dessa svåra förhållanden. Barnen upplevde att de inte togs på allvar och att uppmärksamheten alltid riktades mot vårdnadshavarna i möten med sjukvård eller skolverksamhet. Genom att inom sjukvården arbeta utifrån ett patientfokus så ökar sannolikheten att barnmisshandel uppmärksammas genom att barn bygger upp ett förtroende för vårdarna och då också lättare berättar om barnmisshandel pågår. 16

REFERENSER Briscoe, C., (2006). Äcklig. Damm Förlag AB: Malmö Brottsförebyggande rådet (2000:15) Barnmisshandel - En kartläggning av polisanmäld misshandel av små barn Brottsförebyggande rådet (2010) Misshandel mot barn Hämtad den 22/09 2010 http://www.bra.se/extra/pod/?module_instance=2&action=pod_show&id=27 CODEX Regler och riktlinjer för forskning (2008) Helsingforsdeklarationen Hämtad den 25/10 2010 http://www.codex.uu.se/forskningmanniska.shtml Dahlberg. K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare. Studentlitteratur: Lund, Andra upplagan Dahlberg, K., Segesten K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003) Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur Dahlborg-Lyckhage, E. (2006). Kunskap, kunskapsanvändning och kunskapsutveckling. I: Friberg, F. (red.), Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 17-26). Lund: Studentlitteratur. Dahlborg-Lyckhage, E. (2006). Att analysera berätterser (narrativer). I: Friberg, F. (red) Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 139-148). Lund: Studentlitteratur. Eide, T. & Eide, H. (2006). Kommunikation i praktiken: relationer, samspel och etik inom socialt arbete, vård och omsorg. Malmö: Liber. Elliott, J., (2006). Den lilla fången: berättelsen om en förlorad barndom. Stockholm: Prisma. Eriksson, M. & Eriksson, M. (2008). Barns röster om våld: att tolka och förstå. Malmö: Gleerup Fahrman, M. (1993). Barn i kris. Lund: Studentlitteratur. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (2. uppl.) Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (2006). Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Studentlitteratur: Lund Granheim, U-H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105 112. Gregory, J., (2003). Mamma sa jag var sjuk. Bra Böcker AB: Malmö 17