Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Region Skåne Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna är fastställda av hälso- och sjukvårdsdirektören. Hemsida: vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ Fastställt 2014-07-08 Giltigt till 2016-12-31
Dokumentinformation...3 Förkortningar...4 Att uppmärksamma vid hälsosamtalet...4 A: Patienten behandlas med tyroxin p.g.a. en sedan tidigare känd hypotyreos...4 B: Kvinna med tidigare icke känd hypotyreos...5 C: Patient med struma och/eller hereditet för autoimmun sköldkörtelsjukdom men utan symtom på hypo- eller hypertyreos....5 D: Kvinna som har haft hypertyreos p.g.a. Graves sjukdom men som nu inte längre är under behandling med tyreostatika, eller som nu har tyroxin efter medicinsk behandling/op/i-131 terapi för hypertyreos....5 E: Kvinna som blir gravid när hon har hypertyreos eller insjuknar i hypertyreos under graviditet 6 F: hcg beroende hypertyreos - gestationell hypertyreos...6 G: Amning...7 H: Resistens i tyreoidea...7 I: Tyreoideastörningar efter graviditet...7 J. Substitution med tyroxin efter förlossningen...8 K. Inför ny graviditet...8 Giltigt till 2016-12-31 2
Dokumentinformation Namn Position E-postadress Huvudförfattare Bengt Hallengren Mikael Lantz Överläkare endokrinologiska kliniken, Skånes universitetssjukvård Överläkare, endokrinologiska kliniken, Skånes universitetssjukvård Bengt.hallengren@skane.se Mikael.lantz@skane.se Fastställt av Ingrid Bengtsson- Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör Ingrid.Bengtsson- Rijavec@skane.se Sakkunniggrupp Expertgruppen för Mödrahälsovård Kontaktperson Koncernkontoret Ann-Christin Andersson Medicinsk rådgivare Ann- Christin.I.Andersson@skane.se Administrativ kontaktperson Christel Johansson Chefsstöd, publicerare Christel.B.Johansson@skane.se Giltighet Giltigt från och med Ursprunglig version 2014-07-08 2016-12-31 Revidering Revidering Revidering Revidering Giltigt till och med Ansvarig/huvudförfattare Bengt Hallengren Mikael Lantz Sökord Giltigt till 2016-12-31 3
Förkortningar TSH: Tyreoideastimulerande hormon TRAK: TSH receptorantikroppar; vanligtvis stimulerande; orsakar hypertyreos vid Graves sjukdom TPO-ak: Tyreoideaperoxidas antikroppar; markör för autoimmun tyreoidit. Kan även finnas vid Graves. THGL: Tyreoglobulinantikroppar ft4: Fritt icke proteinbundet tyroxin/t4 ft3: Fritt icke proteinbundet trijodtyronin/t3 hcg: humant koriongonadotropin Att uppmärksamma vid hälsosamtalet Bestäm TSH snarast på följande gravida: Hypotyreos, aktuell eller tidigare Tidigare tyreotoxikos (bestäm förutom TSH, ft4, ft3 och TRAK, se avsnitt D) Tidigare postpartumtyreoidit Struma Hereditet för tyreoideasjukdom (förstagradssläkting d.v.s. föräldrar, syskon och barn) Diabetes typ 1 eller annan autoimmun sjukdom Recidiverande missfall (>=3) Om patologiskt högt TSH, ta om TSH och kontrollera ft4 och TPO-ak. Om TSH är lågt i 1:a trimestern kan det röra sig om en fysiologisk effekt av hcg eller en hypertyreos, oftast Graves sjukdom (i ovanliga fall annan orsak). Vid oklar diagnos remiss till endokrinolog. Komplettera med TRAK. A: Patienten behandlas med tyroxin p.g.a. en sedan tidigare känd hypotyreos TSH är den bästa indikatorn på adekvat tillförsel av tyroxin. Vid konstaterad graviditet lämnas snarast prov för TSH. Informera helst om detta vid första kontakten vid Hälsosamtalet och senast vid inskrivningssamtalet. Kontrollera att substitutionen med tyroxin är adekvat. Detta bör helst vara gjort innan graviditet. Handläggning sker via barnmorska i basmödrahälsovård (bas-mhv) i samråd med behandlande läkare med vana att handlägga hypotyreos under graviditet eller med endokrinologisk klinik. Behandling med tyroxin kan fortgå under graviditet och amning! Se också avsnitt G och J. Giltigt till 2016-12-31 4
Eftersträva TSH-värde enligt nedan: Graviditetsvecka TSH mu/l 0-13 0,1-2,5 14-27 0,2-3,0 >27 0,3-3,0 TSH och ft4 bör kontrolleras var 4:e vecka t.o.m. vecka 20, vid stabila värden räcker provtagning en gång under vecka 26 32 samt 6 12 veckor efter partus. Man behöver i allmänhet höja tyroxindosen för att TSH skall hållas optimalt. Hur stor ökning som behövs avgörs individuellt. Ökning av dosen kan inledas redan så fort graviditet konstaterats och TSH-värde erhållits. Många patienter kräver en ökning av den dagliga dosen med 25 50 %. B: Kvinna med tidigare icke känd hypotyreos Substitution med tyroxin inleds direkt av bas-mhv-läkare efter det att diagnosen ställts. Remiss skickas alltid till endokrinolog och SpecMVC. Det är viktigt att behandling med tyroxin inleds utan dröjsmål. Valet av dos görs individuellt och påverkas av TSH värdet, kroppsvikt och tidpunkten i graviditeten. Man ger den förväntade underhållsdosen tyroxin direkt (utan upptrappning). Vid TSH 2.5 10 mu/l starta med Levaxin 50 mikrogram. Vid TSH >10 mu/l ge 75 100 mikrogram. Fortsatta kontroller av TSH och ft4 som under avsnitt A. Eftersträva samma TSH-värden som under avsnitt A. C: Patient med struma och/eller hereditet för autoimmun sköldkörtelsjukdom men utan symtom på hypo- eller hypertyreos. Patienter med struma samt fall med oklar orsak till lågt TSH bör remitteras till endokrinolog. Kontrollera TSH, ft4, TPO-ak. Om TSH är förhöjt inleds substitution med tyroxin - för dos/kontroll se ovan B. Om TSH är normalt i tidig graviditet (< 2,5 mu/l) men TPO-ak påvisas, görs kontroll av TSH/fT4 efter 4 v och även senare i graviditeten. Om TSH är normalt i tidig graviditet (< 2,5 mu/l) men TPO-ak inte påvisas görs utredning av genesen till struma enligt separata riktlinjer (se punkt H). D: Kvinna som har haft hypertyreos p.g.a. Graves sjukdom men som nu inte längre är under behandling med tyreostatika, eller som nu har tyroxin efter medicinsk behandling/op/i-131 terapi för hypertyreos. Giltigt till 2016-12-31 5
Ta TSH, ft4, ft3 och TR-ak när graviditeten är konstaterad. Beträffande tolkning av prover se Hypotyreos under avsnitt A. Om TSH är utanför normalvärdet och/eller TRAK är förhöjt, remiss till endokrinolog och SpecMVC för fortsatt planering av graviditetskontroller. E: Kvinna som blir gravid när hon har hypertyreos eller insjuknar i hypertyreos under graviditet Diagnosen ställs med TSH, ft4 och ft3, som kompletteras med TRAK. Alltid remiss till både endokrinolog och SpecMVC. Förhöjt TRAK visar att orsaken är Graves sjukdom. Andra orsaker till tyreotoxikos under graviditet är t.ex. autonomt adenom, multinodös toxisk struma och subakut tyreoidit. Barnläkare skall informeras vid förlossningen. Uppgifter om att prov skall tas från navelsträngsblod för TRAK och TSH, ft4 ska finnas dokumenterat i Sammanfattningen i MHV-journalen. Observera att nuklearmedicinska undersökningar, tyreoideaskintigrafi och I-131 upptagsmätning, liksom behandling med I-131, är KONTRAINDICERAT hos gravida. F: hcg beroende hypertyreos - gestationell hypertyreos Handläggs i första hand i bas-mhv, eventuellt i samarbete med SpecMVC. Kan ibland ses i inledningen av graviditet. I lindriga fall ses en sänkning av TSH utan att T4/T3 värdena är höga; i andra fall kan klinisk tyreotoxikos förekomma. Tillståndet är oftast av mild karaktär och övergående när hcg-värdena avtar senare (vecka 15 20) i graviditeten. Differentialdiagnosen står mot Graves sjukdom, kontrollera TRAK. Specifik behandling sällan nödvändig. Hyperemesis gravidarum (illamående - kräkningar, negativ vätskebalans, viktnedgång >5 %, ketos): hcg högt; TSH inte sällan supprimerat. Tyreoidearubbningen kan ge tyreotoxiska symtom men är övergående när hcg-värdena sjunker. Se även gestationell hypertyreos. Trofoblasttumör/mola Kraftig hcg sekretion kan på samma sätt via hcg-stimulering av TSH-receptorer på tyreoidea orsaka hypertyreos. Giltigt till 2016-12-31 6
G: Amning Substitution med tyroxin kan fortgå under amning. Tyreostatika passerar bara i liten omfattning till mjölken. Det finns därför inget hinder för amning om tyreostatika ges i låga medelhöga doser (propylthiouracil upp till 150 200 mg/dygn (eventuellt 300 mg/dygn); tiamazol upp till 10 (eventuellt 20 mg)/dygn). Vid doser >20 mg/dygn skall barnläkare kontrollera barnet extra. Man brukar rekommendera att tablettintag sker efter amningstillfälle. OBS! Isotopundersökning ska inte utföras under amning. Om det finns stark medicinsk indikation vidtas särskilda försiktighetsåtgärder inklusive amningsuppehåll. H: Resistens i tyreoidea Utredning ordineras av bas-mhv-läkare och startas med bestämning av TSH, ft4 samt med ft3. Bas-MHV-läkare remitterar till endokrinolog och skickar samtidigt remiss för finnål. Finnålspunktion för cytologisk diagnostik bör alltid göras. Scintigrafi är KONTRAINDICERAT hos gravida. I: Tyreoideastörningar efter graviditet Vid oklarhet om orsak till tyreotoxiska symtom eller misstanke på Graves sjukdom skickas remiss till endokrinolog. Under den hypotyreoida fasen kan patienten i många fall skötas i primärvård. Postpartumtyreoidit Störning i tyreoideas funktion p.g.a. så kallad postpartumtyreoidit förekommer hos 4 7 % av alla kvinnor och manifesterar sig som en övergående tyreotoxikos, åtföljt av hypotyreos eller vardera för sig, rubbningar som dock oftast normaliseras. Orsaken till problemen är ett insjuknade i/eller en aktivering av en tidigare asymtomatisk autoimmun tyreoidit. I den tyreotoxiska fasen står differentialdiagnosen mot hypertyreos p.g.a. Graves sjukdom. Vid besvärande tyreotoxiska symtom kan symtomatisk behandling med betablockare ges (företrädesvis propranolol). I den hypotyreoida fasen kan substitution med tyroxin ges temporärt. Hos dem som restituerar sin tyreoideafunktion (90 %) finns ökad risk att senare återinsjukna i hypotyreos (25 %), vilket inte minst behöver beaktas vid ny graviditet. Graves sjukdom Recidiv eller insjuknande i Graves hypertyreos kan inträffa efter förlossningen, inom 12 månader postpartum. Differentialdiagnosen är mot en toxisk fas av postpartumtyreoidit. Giltigt till 2016-12-31 7
J. Substitution med tyroxin efter förlossningen Återgå till den dosering som förelåg före graviditeten. Om dosen före graviditet inte är känd, så minska med 25 50 % om TSH var >3,7 vid insättande av behandlingen. Om TSH var 2,5 3,7 vid insättning av behandlingen så avslutas behandlingen dagen efter förlossningen. Nya prover tas efter 6 12 veckor på barnmorskemottagningen. Om TPO-positivitet påvisats remiss till vårdcentral. Remiss skrivs till vårdcentral för kontroll 6 månader postpartum på patienter som behandlats med levaxin p.g.a. hypotyreos under graviditet med eller utan TPO-ak. K. Inför ny graviditet Rekommenderas patient med tyreoidearubbning kontakt med vårdcentral eller behandlingsansvarig läkare. Giltigt till 2016-12-31 8