PREVENTION AV JÄRNBRIST En kartläggande och jämförande studie av kvinnors kost- och levnadsvanor

Marian Papp, C-uppsats i Preventiv Medicin/Folkhälsovetenskap, 10 poäng Karolinska Institutet Institutionen för fysiologi och farmakologi, Avdelningen för fysiologi December 1997 PREVENTION AV JÄRNBRIST En kartläggande och jämförande studie av kvinnors kost- och levnadsvanor Av Marian Papp Handledare: Lena Hulthén, Docent i klinisk näringslära Göteborgs universitet Avdelningen för klinisk näringslära 5

ABSTRAKT Bakgrund: Enligt studier av Hallberg-gruppen i Göteborg hade 1969 30 % av kvinnor i fertil ålder järnbrist, då Sverige fortfarande hade järnberikning. Hur är situationen idag? Vi har ingen järnberikning (togs bort januari 1995) och kvinnorna i Sverige äter mindre. En färsk studie visar att man förmodligen kommer att upptäcka fler kvinnor med järnbrist efter upphörandet av berikningen då biotillgängligheten för berikningsjärn är bättre än man tidigare trott. När man tog bort järnberikningen ansåg man att man hade mycket kunskaper om järn så att man kunde lära kvinnor att äta bättre. Men har verkligen kvinnorna tagit till sig kunskapen? Järnbrist är idag den vanligaste bristsjukdomen i världen. I utvecklade länder är järnbrist den vanligaste bristsjukdomen trots att det inte finns någon brist på mat. Det är därför viktigt att informera befolkningen om kostens betydelse, och då främst kvinnor i fertil ålder som är en högriskgrupp för att utveckla järnbrist. Kunskapen om hur de olika kostkomponenterna påverkar biotillgängligheten för järn i kroppen saknas fortfarande hos allt för många kvinnor. Metod: Djupintervjuer med 10 kvinnor (23-42 år, BMI-medelvärde 22.0) har utförts för att kartlägga deras kost-, motions- och levnadsvanor. 50% hade haft järnbrist eller hade järnbrist vid intervjutillfället (Järnbristgruppen, JBG) och 50% var fullt friska kvinnor utan järnbrist (Normalgruppen, NG). Syfte: Kartlägga och jämföra två grupper för att hitta eventuella korrelationer mellan livsvillkor och järnstatus. Jag vill med detta ge ett underlag för förbättrad information (om hur man kan öka järnlagren i kroppen) till fertila kvinnor (ej gravida) i preventivt syfte. Hur ska man äta, dricka och motionera om man vill undvika järnbrist? Frågeställningar/Hypotes: Om en kvinna med normalt järnstatus jämförs med en kvinna som har järnbrist kan man se skillnader i deras kostkombinations- och livsmönster. Konklusion: Jag har funnit att alkoholkonsumtionen är mindre och mer oregelbunden bland kvinnorna med järnbrist än i normalgruppen. Köttkonsumtionen var mindre (hos vissa obefintlig) i JBG, vilket kan vara en orsak till järnbristen. Fyra i JBG tog inte p-piller, vilket kan vara en bidragande orsak till järnbristen. Den något högre, och över dagen mer jämnt fördelade kaffe- och tekonsumtionen i JBG är troligen också en faktor att räkna med. Jag skulle vilja se att järnbristpatienter får bättre information i samband med diagnosen så att de själva förstår hur kosten påverkar järnstatus. Fler studier behövs för att påvisa hur berikningsstoppet kan påverka fertila kvinnor och hur järnsupplement påverkar kroppen. 6

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning 4 Järn 4 De två järnsorterna i kosten 5 Järnomsättning 5 System för reglering av järnbalans i kroppen 6 Serumjärn 6 Järnabsorption från kosten 6 Järnabsorption från järntabletter 7 Hur ska man förhindra järnbrist? 8 Syfte 9 Frågeställningar/Hypotes 9 Metod 9 Resultat 10 Diskussion 12 Behöver kvinnor i fertil ålder järntillskott? 17 Negativa effekter av järnberikning 18 Generella råd för att öka järnupptaget 18 Brister i undersökningen 19 Konklusion 19 Referenser 20 Bilaga I, intervjuunderlag 22 7

Inledning Kan stoppet av järnberikning i Sverige leda till att fler kvinnor får järnbrist? Sverige slutade med järnberikningen av mjöl den 1 Januari 1995 (1). Enligt studier av Hallberg-gruppen i Göteborg har man sett att prevalensen av järnbrist 1969 var 30% hos fertila kvinnor bedömt såväl utifrån benmärgsstudier som från S-ferritinbestämningar (2). Vid denna tid (1969) hade Sverige fortfarande järnberikning och då var järnbrist ganska vanligt. Det finns även senare studier (1991) (13) som visar samma sak. Situationen idag, utan järnberikning borde vara värre i och med att kvinnor äter mindre mängd mat? (2). En ny studie (3) pekar på att kvinnor i fertil ålder löper en högre risk att utveckla järnbrist efter upphörandet av berikningen. Patienter med hemokromatos (en genetisk defekt där en ökad absorption av järn sker) har undersökts. Resultatet visade en minskad inlagring av järn hos hemokromatos-patienterna efter järnberikningens borttagande. Fler studier planeras under 1998 för att kartlägga kvinnors och hemokromatospatienternas problem. Järn Järnets (Fe) huvuduppgift i kroppen är som transportör av syre och elektroner. Får man brist på järn kan man utveckla järnbrist. Järnbrist kan påvisas som obefintligt depåjärn, normalt hemoglobin (Hb), något sänkt serumjärn, samt något sänkt enzymjärn (4). Typiska symptom är trötthet, yrsel, irritabilitet, sömnstörningar, gastrointestinala problem och nedsatt fysisk arbetskapacitet (25). Normalt hemoglobinvärde för kvinnor är 120-160g/l. Järnintagsrekommendationen för kvinnor i fertil ålder enligt SNR (Svenska Näringsrekommendationer (5)) är idag 12-18 mg/dag. Människan har totalt c:a 3-4 gram järn i kroppen. Figur 1 - Variationer i järnstatus. Från (4) De två järnsorterna i kosten Det järn som finns i kosten är av två typer ur absorptionssynpunkt, hemejärn och non-hemejärn. Hemejärn finns huvudsakligen i kött och utgör 10-20% (6,7) av det dietära järnet. Heme- och non-hemejärnets absorption ökar när kött, kyckling och fisk finns i kosten (7), men om hemejärn tas i tablettform utan kött, eller tillsammans med kalcium, absorberas det sämre (9). Steker man vid hög temperatur under längre tid kan hemejärnet degraderas till non-hemejärn. Non-hemejärn finns i gröna grönsaker som t ex broccoli och spenat men även i frukter (inkl torkade) samt cerealier. Non-hemejärn utgör huvuddelen av kostens järn - i vårt land 85-90%, vilket motsvarar cirka 80% av det järn som absorberas totalt i kroppen (9). Absorptionen påverkas i hög grad av järnstatus och av olika 8

faktorer i kosten. Non-hemejärn transporteras av transferrin, och finns bundet i tre olika former: 1. transferrin i blodplasma (för transport) 2. ferritin i alla vävnader (för lagring av Fe i tarmepitel, röd benmärg, lever och mjälte) 3. haemosiderin (för lagring). Järnomsättning Figur 2. Järnomsättningen i kroppen. Siffrorna anger mg per dag. Från (20) System för reglering av järnbalans i kroppen Järnomsättningen består av två överordnade system: 1. Det interna systemet, där järnet används, återanvänds (när röda blodkroppar dör) och lagras. Kroppsjärnet: Hemoglobin (30 mg/kg) som finns i den röda blodkroppen (varje röd blodkropp har c:a 640 milj Hb-molekyler). Myoglobin i musklerna (4 mg/kg) och olika enzymer (t ex i elektrontransportkedjan) (1 mg/kg) (10). Återanvändning: När erytrocyterna dör återanvänds dess järn. Detta järn transporteras med hjälp av transferrin. Normalt har man c:a 3 mg järn bundet till transferrin i plasman men det varierar mycket under dagen. Denna återanvändningscykel minskar behovet av externt järnupptag. Upplagring: Ferritin kan reversibelt lagra stora mängder järn i benmärg, lever, mjälte, muskler och RES. 2. Det externa systemet, där kroppen absorberar och förlorar järn. Förlust: Basala förluster från hud, slemhinnor och övriga celler i kroppen (för kvinnor 0.7-0.8 mg/dag). Menstruationsförluster på c:a 20-30 mg Fe i månaden, vilket ökar det dagliga behovet med cirka 0,8-1,47 mg/dag om man slår ut det över en månad (10). Även en viss hemolys av erytrocyterna sker i blodbanan. Absorption: Via tarmen ökar absorptionen av järn från kosten vid järnbrist och minskar vid större järnlager. Det är främst mucosacellernas halt av ferritin i tarmen som reglerar upptaget av järn. Erytropoesens (nybildning av röda blodkroppar) hastighet och kroppens järnstatus påverkar också järnabsorptionen i tarmcellerna (10). Serumjärn Ett isolerat serumjärnvärde är meningslöst, vilket tyvärr labrapporterna visade. Eftersom det bara visar mängden järn från kosten som cirkulerar i blodet och att halterna fluktuerar mycket över dagen. Serumjärn taget i kombination med TIBC ger däremot möjlighet att beräkna transferrinets mättnadsgrad, som alltid bör utgöra det egentliga underlaget för bedömning av järnbristtyp (25). Järnabsorption från kosten Den genomsnittliga biotillgängligheten för järn i svensk blandkost har beräknats till 14-15% hos en person på gränsen mellan normaltillstånd och 9

järnbrist (normalt Hb men tomma järndepåer) (6). Räknat per 1000 kcal är järninnehållet i kosten mellan 5-6 mg järn före järnberikningens borttagande. Faktorer som påverkar absorptionen av järn från kosten. Hemejärnsabsorptionen: Mängden hemejärn i kött. Tillagningsteknik (temperatur och tid). Mängden kalcium (mjölkprodukter, ost) i måltiden. Kroppens järnstatus ( främst benmärgens behov och i mindre grad än non-hemejärn). Non-hemejärnsabsorptionen: Kroppens järnstatus (järndepåernas storlek). Mängden tillgängligt järn i kosten. Balansen mellan plus- och minusfaktorer i måltid. Plusfaktorer Minusfaktorer + Kött, fisk, fågel och skaldjur - Fytater (kliprodukter, havre, (dvs köttfaktorn) grövre bröd, minskar med blötläggning) + Askorbinsyra (juice, frukt, - Kalcium i olika former (mjölkpotatis, grönsaker) produkter, 300 mg -> maximal hämning) + Mjölksyrade livsmedel - Järnbindande polyfenoler (te, kaffe och (grönsaker, sojasås, surkål ) kakao) samt vissa kryddor och grönsaker - Sojaprotein Tabell 1. Modifierad efter Hallberg (9) Det som bestämmer kostens kvalitet ur järnsynpunkt är: 1. Mängderna av heme- och non-hemejärn i kosten. 2. Biotillgängligheten för dessa två typer av järn. 3. Hela kostens sammansättning, dvs summan av absorption från olika måltider. Järnabsorption från järntabletter Det finns många olika sorters järntabletter med olika sammansättningar och drageringar. Järnsalt (ferrosulfat) (9) absorberas bäst av alla olika former av järn. Dosen av järntillskott tillsammans med en måltid är av vikt för absorptionen, ju mindre järndos desto större blir hämningen av kosten och desto mer spelar måltidstypen in på graden av hämning. Absorptionen kan minska med ca 40 % när man ger järnet tillsammans med måltid. Personer som inte har järnbrist absorberar i stort sett lika mycket järn från tabletter vare sig de behöver absorbera extra järn eller inte. Detta innebär att det inte finns någon adekvat kontroll av absorptionen av järn från tabletter och lösningar - till skillnad från den effektiva kontrollen av absorptionen av järn från kosten. Detta innebär att man med tabletter intagna under en längre tid på fel indikationer kan förvärva ett järnöverskott i kroppen (sekundär hemokromatos). Ett järnöverskott är inte att rekommendera eftersom kroppen inte kan göra sig av med järnet på annat sätt än genom avstötning från epitelceller i mag-tarmkanal, hud och urinvägar, vilket sker i mycket små mängder. Visserligen minskar absorptionen av Fe hos personer med järnbrist under behandlingens gång eftersom benmärgen successivt behöver mindre mängd järn. Absorptionen av järn från kosten eller från en tablett 10

sker på olika sätt. Koncentrationerna av järn i tarmlumen blir olika när järn ges som mat och när det ges i koncentrerad form som tablett eller lösning (9). Kost och järntabletter, hur skiljer sig absorptionen? Man kan alltså inte äta på sig ett järnöverskott via kosten, men väl från tabletter. Absorptionen från kosten regleras strängt av järndepåernas storlek medan absorptionen från järntabletter främst regleras av benmärgens aktuella järnbehov (9). Hur ska man förhindra järnbrist? För att förhindra järnbrist finns det fyra mekanismer man kan använda för att täcka järnbehovet. 1. En från järnsynpunkt bättre kost genom att öka järninnehållet (till rimlig mängd) eller genom att öka järnets biotillgänglighet. Biotillgängligheten för non-hemejärn bestäms av den enskilda måltidens sammansättning, dvs balansen mellan olika plus- och minusfaktorer. Ett ökat köttintag förbättrar järnabsorptionen och ökar biotillgängligheten av de två järnsorterna plus att man får ett tillskott av hemejärn. Biotillgängligheten av non-hemejärn ökar med ett högre intag av C-vitamin (askorbinsyra) främst vid huvudmålen (6). Man bör minska intaget av kalcium i samband med dessa (9). Tillagningskärl och Ph vid matlagning är av betydelse, t ex citron i järnkärl kan göra att lite järn löses ut ur pannan. 2. Berikning av vissa livsmedel med järn. Man har inga planer på att ytterligare berika några livsmedel idag men det finns för tillfället pastaprodukter, messmör, frukostcerealier/välling, vissa mjölsorter samt babymatsprodukter som är berikade. För att en järnberikning skall bli effektiv krävs att man hittar ett livsmedel som konsumeras av avsedda målgrupper. Det tycks man har hittat i Norge. Man berikar där sedan 1972 messmör, vilket har förbättrat många kvinnors järnstatus. Danmark och Finland har upphört med järnberikning av mjöl (13). 3. Supplementering med järn i tablettform. Om man säkert ville täcka järnbehovet hos menstruerande kvinnor med supplementering skulle järntabletter behöva ges till alla. Det är viktigt att gravida kvinnor tar järntabletter, speciellt under graviditetens sista hälft (50-100 mg Fe/dag). En sådan tablett bör enligt gällande rekommendationer (WHO) dessutom innehålla folsyra, som hjälper till att ta upp järnet. 4. Minska menstruationsförluster av järn genom lämpligt val av preventivmedel. P-piller minskar blodförlusterna vid menstruationerna till hälften, medan spiral fördubblar förlusterna (6). Enligt Rydbo (14) är det praktiskt omöjligt för den enskilda kvinnan att avgöra om hennes menstruationer är normala eller rikliga, eftersom de är konstanta hela livet. 11

Jämförelser mellan kvinnor kan alltså inte göras utan mätningar. Man förlorar en mindre mängd järn med menstruationsblod vid järnbrist och mer vid järnöverskott (10). Syfte Jag vill i denna uppsats kartlägga och jämföra kost-, motions- och levnadsvanor hos två grupper med olika järnstatus för att hitta eventuella korrelationer mellan dessa. Jag vill med detta ge ett underlag för förbättrad information (om hur man kan öka järnlagren i kroppen) till fertila kvinnor (ej gravida) i preventivt syfte. Eftersom Sverige inte har någon järnberikning av mjöl idag är det viktigt att upplysa om biotillgängligheten av järn. En tredjedel av svenska kvinnor saknar järndepåer helt och mycket få fertila kvinnor har 500 mg Fe i sina depåer (11), detta måste åtgärdas med en ökad information. Även en praktisk tillämpning av intervjumetodiken var också av vikt i denna uppsats. Frågeställningar/Hypotes Jämförs en kvinna med normalt järnstatus med en som har järnbrist kan man se skillnader i kostkombinationsmönster. Jag vill försöka besvara dessa frågor: Intar den järnbristiga kvinnan fler kostkomponenter som hämmar järnupptaget än den icke järnbristiga? Dricker de i NG alkohol (vin) mer, och mer regelbundet, än de i JBG? Kan den stoppade järnberikningen av mjöl påverka kvinnors järnstatus idag? Har de i JBG högre blodförluster än de i NG? Motionerar kvinnan med järnbrist mindre än kvinnan med normalt järnstatus? Hur upplever den järnbristiga kvinnan sitt allmäntillstånd jämfört med friska kvinnor? Behöver vissa kvinnor järntillskott? Metod Jag har valt att göra en strukturerad djupintervju med tio kvinnor, 23-42 år gamla med BMI-medelvärde (body mass index) 22.0. Svarsalternativen var både öppna och slutna. Intervjuerna syftade till att ge en uppfattning om kvinnornas kost-, motions- och levnadsvanor. Fem av de intervjuade kvinnorna hade haft järnbrist eller hade järnbrist vid intervjutillfället, medan de andra fem var fullt friska kvinnor utan järnbrist. Kvinnorna valdes ut genom en förfrågan om de har/hade haft järnbrist. Alla kvinnor som jag träffade under en månads period tillfrågades. Samtliga som blev tillfrågade (både med och utan järnbrist) tackade ja till en intervju som tog cirka 1-1,5 timme. Intervjun bestod i cirka 50 frågor som delades in i kostvanor (24- timmars kostanamnes, där den intervjuade själv fick beskriva hur hon åt under en, enligt hennes uppfattning representativ, dag), levnads- och motionsvanor samt daglig aktivitet. För att få ett mått på mängden mat de åt användes Livsmedelsverkets "Matmallen" (27) där det oftast fanns fem olika 12

portionsstorlekar att välja mellan. Alla kvinnor blev tillfrågade om de hade en laboratorierapport från sin senaste hälsoundersökning. Fyra skulle på hälsoundersökning (2 friska, 2 järnbristiga) och jag fick deras labrapporter. Även några av de andra kvinnorna kunde få fram labrapporter men de var ej aktuella. Jag använde labrapporterna som hjälp för att se eventuella andra mönster (vilket jag inte fann) än järnbrist som skilde de två grupperna. Eftersom jag inte fick labrapporter av alla personer beslutade jag dock att inte publicera dem. Etiska aspekter: De som intervjuades fick frivilligt lämna över sina labrapporter. Resultat Kostvanor Här följer en kartläggning av personernas kosthållning under en 24- timmarsperiod. Varje enskild kostkomponent tas upp för sig. Grönsaksintaget var jämnt mellan de två grupperna, och det vanligaste var att man åt grönsaker till lunchmålet. Det var nästan ingen i de två grupperna som åt grönsaker eller frukt på kvällen eller till frukosten. De flesta åt 1-3 frukter per dag i båda grupperna, förutom en i JBG som aldrig åt det. Till frukost hade de flesta mjölk eller fil som huvudkostkomponent förutom två i JBG som åt smörgås och en i NG som inte åt någon frukost alls. Alla drack kaffe och/eller te, utom två (en i JBG, en i NG). Annars kunde man se ett mönster att de i JBG drack mer mängd kaffe/te och hade en jämnare fördelning över dagen än de i NG. Köttkonsumtionen var lite lägre eller obefintlig i JBG jämfört med NG, där man åt kött mer regelbundet. Två ur JBG åt inget kött alls och en i samma grupp åt väldigt lite kött. Alla i NG åt kött flera gånger i veckan och i normala mängder. Alkohol konsumerades 1-2 gånger i månaden i JBG, med undantag för en som drack 1-2 ggr/v och en som var nykterist. I NG drack alla 1-2 ggr/v med undantag av en som drack 3-5 ggr/v och en som drack 1-2 ggr/månad. Samtliga i grupperna drack cirka 2 glas vin (rött eller vitt, men mest rött) per tillfälle. Det var inte så många som hade låg matkvantitet. Vilket var väntat speciellt av de i JBG. JBG NG 1-2 ggr/mån -3 pers 1-2 ggr/mån -1 pers 1-2 ggr/v -1 pers 1-2 ggr/v -3 pers Aldrig -1 pers 3-5 ggr/v -1 pers Tabell 1 Alkoholkonsumtion 13

JÄRNBRISTIGGRUPPEN (JBG) Te/kaffe-konsumtion kalciumintag matkvantitet grönsakskonsumtion/mål kött fall 1 ingen inget låg ja,1, till lunch, låg normalt fall 2 hög normalt normal ja,1, till lunch, låg lite fall 3 hög normalt låg nej inget fall 4 hög högt normal nej, mycket låg inget fall 5 normal normalt till lågt normal ja,1,till lunch, låg normalt NORMALGRUPPEN (NG) fall 1 normal normalt normal ja,1, till lunch, låg normalt fall 2 hög normalt låg ja,1,lunch, normal till låg normalt fall 3 normal normalt normal ja,1-2, normal normalt fall 4 normal till hög normalt normal ja, 1,låg normalt fall 5 ingen normalt normal/hög ja,1, låg normalt Normal te/kaffekonsumtion: 1-2 koppar om dagen. Högt kalciumintag: mer än 5 dl mjölk/fil om dagen. Matkvantitet: de största portionerna i matmallen och fler än 3 mellanmål. Grönsakskonsumtion till huvudmålen: äter grönsaker? till hur många och vilka mål, och kvantitet. Kött: mängd (c:a 8 små köttbullar/dag är normalt) Tabell 2 - Kostintag JBG Frukost Lunch Middag Mellanmål, antal fall 1 VD VD matlåda, pirog, te 2 fall 2 VD VD knäckebröd, smörgås 2 fall 3 5-6 ggr/v VD pasta, kaffe 2 fall 4 VD VD choklad, kaka, coca-cola 2 fall 5 5-6 ggr/v VD popcorn, te 1 NG fall 1 VD VD soppa, smörgås, kaffe 2 fall 2 1 ggr/v VD keso, smörgås 0-1 fall 3 VD VD macka, te 2 fall 4 VD VD soppa, smörgås, te 2 fall 5 5-6 ggr/v VD pasta 2 Frukost = hur många ggr i veckan de åt frukost. VD=varje dag. Mellanmålens innehåll var: kex, macka, knäckebröd, kaka, frukt, bulle, te, kaffe. Lunchen var restauranglunch och innehållet varierade mycket dag för dag. Frukostens innehåll var oftast någon mjölkprodukt och/eller smörgås med te/kaffe. Tabell 3 - Måltidsordning Motionsvanor Avsiktlig motion (på fritid och minst 10 minuter per tillfälle, behöver inte vara inplanerad men är det i de flesta fall) var för de flesta 2-3 gånger i veckan förutom en i NG som motionerade 1-2 gånger i veckan samt en i JBG som motionerade 3-5 gånger i veckan och en i samma grupp som motionerade oregelbundet. De vanligaste aktiviteterna var aerobics, promenader, löpning, gymnastik, cykling, dans, tae kwondo och golf. Alla hade olika intressen när det gällde motionsform. Ingen i NG kände sig trött när de motionerade. Bland de i JBG var det två som kände sig trötta vid motion och tre som inte kände sig trötta. 14

JBG NG 2-3 ggr/v - 3, ingen trött 2-3 ggr/v - 4, ingen trött 3-5 ggr/v - 1, trött 1-2 ggr/v - 1, ej trött Oregelbunden - 1, trött Tabell 4 - Motionsutövning/v samt upplevd trötthet vid motion Motionsutövningen över året fördelades ojämnt mellan grupperna, där två i NG hade jämn fördelning medan tre rörde sig mindre på vintern. I JBG hade två en jämn fördelning, en rörde sig mer på sommaren och två mer på vintern. Daglig aktivitet (städning, gå i trappor, allt aktivt) var för de flesta mellan 30 minuter till 1 timme per dag med undantag av en i NG och en i JBG som utförde dagliga aktiviteter i 2-3 timmar per dag. Blodförluster För att se på den förlorade blodmängden hos de olika grupperna frågade jag hur ofta de får byta tampong/binda under de första menstruationsdagarna. Sju stycken svarade 4-8 ggr per dag medan två från normalgruppen och en från JBG bytte 2-4 ggr per dag. De flesta i JBG använde ej preventivmedel förutom en som använde spiral. Två ur NG använde P-piller medan tre inte använde något preventivmedel. Levnadsvanor Alla ansåg att de frös ofta (speciellt om händer och fötter) utom två i NG och en i JBG. Upplevt fysiskt hälsotillstånd varierade från inte så bra till mycket bra. De normala klassade sitt hälsotillstånd aningen bättre än de järnbristiga. Två ur JBG upplevde sitt hälsotillstånd som mycket bra, två inte så bra och en bra. Ur NG tyckte tre bra två mycket bra och en acceptabelt. Förkylningsfrekvensen var 2-10 gånger per år. De järnbristiga var inte mer förkylda än de normala. Allmän fysisk trötthet (gäller ej på kvällarna) som slöhet/hängighet var mindre frekvent i NG jämfört med JBG. Två ur JBG kände sig alltid trötta och två ur NG aldrig. JBG NG Alltid trött - 2 pers Aldrig trött - 2 pers 1-2 ggr/v - 2 pers 1-2 ggr/v - 1 pers 3-5 ggr/v - 1 pers 3-5 ggr/v - 2 pers Tabell 5 - Allmän fysisk trötthet Diskussion Kostvanor Måltidsordningen (tabell 3) visade att det var tre av samtliga i undersökningen som åt lagad middag. Soppa räknades inte som lagad måltid i denna undersökning. Fördelningen av kalorierna över dagen var ojämn, där det högsta kaloriintaget var vid lunchen. Man kan spekulera över detta, 15

kanske tyckte kvinnorna att en lagad middag innehöll för mycket kalorier och ville på något sätt reducera energiintaget på dagen, som blev just på kvällen. Grönsaksintaget. Det var bara en som åt grönsaker (i de två grupperna) till något annat mål än lunch. Eftersom C-vitamin är en viktig stimulerande faktor för upptaget av non-hemejärn anser jag att grönsaksintaget var bristande i båda grupperna. C-vitamin håller järnet i dess rätta form (binder chelatkomplex) så att det absorberas bättre. Det är nästan en av huvudfunktionerna för C-vitamin i kroppen. Frukt åt de flesta som mellanmål på eftermiddagen. Man kunde se att de i NG åt något mer frukt och grönsaker än JBG och då speciellt två ur JBG som inte åt någon frukt eller några grönsaker alls. Eftersom C-vitaminintaget i båda grupperna var lågt kan det vara en orsak till järnbristen för kvinnorna i JBG. I båda grupperna skulle man vilja se ett ökat C-vitaminintag, särskilt på kvällen då ingen åt frukt eller grönsaker. Alkoholkonsumtionen (vin) kan ha betydelse för järnstatusen hos JBG. Ingen i gruppen konsumerade alkohol regelbundet utom en som drack 1-2 gånger i veckan. Vin i samband med måltid (med kött) ökar absorptionen av non-hemejärn 2-3 gånger. Detta beror på att vinet i sig har en hög halt av järn (c:a 5 mg/l), som har kommit från vinpressarna, och på den stimulerande effekten från heme-järnet i köttet (28). Billiga viner, där druvorna pressas hårt i pressarna för att få ut druvsaften, har ofta ett högt järninnehåll, medan en mer traditionell vinproduktion ger en lägre järnhalt i vinet. Eftersom druvorna är sura kan en viss del av järnet lösas ut ur pressarna. Man får skilja på rött och vitt vin, biotillgängligheten av järnet i vitt vin är högre än i rött vin. Skillnaden beror på att polyfenolerna (tanniner) i rött vin har en viss hämmande effekt på biotillgängligheten av järnet i vinet. Måltidsstorleken är av betydelse för hämningsgraden hos polyfenolerna, är den större blir det en mindre hämmande effekt (28). Billiga viner har en högre halt av polyfenoler jämfört med finare viner (beror på tillverkningstekniken) (29). En annan fördel med polyfenoler i vin är att det innehåller antioxidanter (30). Ett högt intag av polyfenoler har i vissa epidemiologiska studier visat sig vara associerat med en lägre dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar och det pågår omfattande forskning inom området. Även alkoholinnehållet i vin har stor betydelse, tar man bort det så absorberas ännu mindre non-hemejärn (gäller ej vitt vin) (30). En studie gjord på enstaka måltider (29) redovisar att vin och andra drycker kan ge 50-90% hämning av biotillgängligheten för järn. Man bör dock notera att undersökningen är baserad på måltider bestående av enstaka kostkomponenter (i detta fall bröd och smör) och att detta ofta får stora effekter som kanske inte är representativa för mer normal kosthållning. Jag vill påstå att det är viktigt att välja rätt sorts dryck till maten, och att vin är ett av de bättre valen till en måltid. Alternativ som också är bra är t ex juice, som ökar järnabsorptionen med 85% (28). Jag har ingen teori för 16

skillnaden i vinkonsumtion mellan grupperna och inkluderade inte heller frågan. Te- och kaffekonsumtionen var något högre i JBG jämfört med NG. Polyfenoler, som finns i dessa drycker (dubbelt så mycket i te som i kaffe), hämmar järnupptaget. Speciellt om dryckerna konsumeras i samband med en måltid med högt non-hemejärninnehåll. Tre i JBG drack kaffe eller te ofta, både i samband med maten och mellan måltiderna. Därför fick de en jämnare fördelning av kaffe/te konsumtionen över dagen än NG. För att tillgodogöra sig järnet bättre bör man inte dricka kaffe eller te förrän 1-2 timmar efter en måltid. Köttkonsumtionen var lägre i JBG eftersom två var vegetarianer och en åt lite kött. Hemejärnet är inte i lika hög grad beroende av olika stimulerande och hämmande faktorer som non-hemejärnet. Mucosacellen tar upp hela heme-molekylen från tarmlumen och heme-delen spjälkas inne i mucosacellen (20). Detta betyder att måltidens sammansättning inte är så viktig vid en köttmåltid (förutom kalciumintaget). Hemejärn innehåller också en okänd köttfaktor som gör att även non-hemejärnet tas upp bättre. Några av de som hade fått diagnosen järnbrist försökte äta blodpudding enligt ordination någon gång i månaden. Detta med en förhoppning om att allt hemejärn skulle absorberas. På grund av att hemejärnsabsorptionen beror av hemoxygenas, ett enzym som bryter ner hemejärn i tarmcellen och som endast finns i begränsad mängd i tarmen, så absorberas hemejärn relativt dåligt (endast ett par procent) (24). Detta betyder att man inte får så goda resultat av att äta blodpudding någon gång i månaden i stora mängder. De fysiologiska förhållandena gör att det är bättre att äta lite kött- och blodprodukter ofta än mycket och sällan. Tyvärr är detta inte vad läkarna ordinerar idag. Den låga kött- och blodproduktskonsumtionen kan vara en stor bidragande orsak till järnbristen i JBG. Det sämre upptaget av järn i JBG beror på att de endast intar non-hemejärn som är känsligare än hemejärnet för absorption. Kalciumintaget Sju åt fil eller drack mjölk till frukost, vilket ger ett högt kalciumintag som alltså hämmar järnabsorptionen. Detta spelar dock inte så stor roll eftersom frukostmaten över huvud taget inte innehöll så mycket järn. Kalciumintaget var, för övrigt, i stort sett lika mellan de båda grupperna. Orsaken till järnbristen i JBG är därför inte ett högt kalciumintag. Dock bör personer med järnbrist tänka på att fördela sitt kalciumintag vid måltider utan högt järninnehåll. Kolhydratskonsumtionen kanske kan ha en betydelse för kvinnans järnstatus i och med berikningsstoppet. De flesta åt fil med flingor/muesli till frukost. Till lunch bestod kolhydraterna av ris, potatis och pasta. Det var 17

endast pastan som innehöll lite järn, såsen till kan variera och är svår att generalisera. Kvinnorna åt i genomsnitt 3 brödskivor fördelat över dagen som skulle gett 2-6 mg/fe om vi hade haft berikningen kvar. Av dessa 2-6 mg har man traditionellt räknat med att 15% (26) av berikningsjärnet som är tillgängligt för absorption. Dock har man i en ny undersökning (3) kommit fram till att den relativa biotillgängligheten av berikningsjärn (carbonyl) är så mycket som 30% ur en blandkost. Om detta visar sig vara korrekt kan vi kanske förvänta oss negativa effekter av berikningsstoppet. En studie (15) gjord på danska kvinnor visat att kvinnors järnstatus inte har försämrats efter berikningsstoppet i Danmark, vilket skulle bero på att kvinnor är mer kostmedvetna och äter bättre nu än förut. Men 40-50% av de danska kvinnorna äter kosttillskott så detta kan vara en bidragande faktor. Kanske skulle ovanstående även kunna vara sant för Sverige, så här måste fler studier göras. Interaktioner mellan olika livsmedel Effekten av askorbinsyra är olika för fytat (fullkorn, böner, nötter) och för järnbindande polyfenoler. Trots att grövre mjöl har ett högt innehåll av nativt järn är dess halt av fytater hög och nettoeffekten blir att järnabsorptionen blir låg. En del av fytaterna bryts ner vid jäsningen. Vid surdegsjäsning i 2 dygn bryts nästan allt fytat ner. C-vitamin minskar fytinsyrans negativa effekt på non-hemejärnet (21). C-vitamin kan också till viss del motverka kaffets negativa effekt på järnabsorptionen, dock måste man, eftersom det är dosberoende (6,7), äta höga doser av C-vitamin för att neutralisera en kopp kaffe. Det beror på styrkan av kaffet (eller andra livsmedel med högt tannininnehåll), dvs hur mycket tanniner det innehåller. Jag har inte hittat så många undersökningar över kaffets effekt, men en studie (12) som är relevant i detta sammanhang har visat att 100 mg C-vitamin kan halvera den hämmande effekt som en grönsak (thailändska Yod Kratin), som innehåller 5 gram tannin, har på järnabsorptionen. Enligt personlig kommunikation med Lena Hulthén kan man även neutralisera normalstarkt te och kaffes effekt på järnabsorptionen med cirka 5-75 mg C-vitamin (cirka 1-2 dl juice). Man måste se dessa siffror som ungefärliga värden eftersom styrkan av dryckerna spelar stor roll. Kaffet i denna studie var bryggt på 18 gram kaffe per 900 ml vatten och teets styrka var 3 g per 900 ml vatten som fick dra 5 minuter (31). Askorbinsyra motverkar emellertid inte den negativa effekten av kalcium. Kalcium hämmar i ett linjärt förhållande absorptionen av båda järnformerna, dock bara upp till 300 mg - större mängder kalcium ger ingen ytterligare hämning. I måltider där det finns rikligt med andra hämmare har kalcium ingen påvisbar ytterligare negativ effekt (6). De olika komponenterna påverkar alltså varandra i olika riktning med hänsyn till järnupptaget. Nettoeffekten av olika stimulerande/hämmande faktorer i kosten är därför svår att kalkylera, och studeras lättast med hjälp av absorptionen från radioaktivt märkta måltider. 18

Motionsvanor De flesta i grupperna motionerade 2-3 gånger per vecka under minst 10 minuter per träningstillfälle. Det var alltså ingen större skillnad mellan de två grupperna vad gäller motionsfrekvensen. Jag kan inte finna några bevis för att min hypotes om att järnbristiga motionerar mindre än "normala" skulle vara sann. Motionsvanorna kan dock påverka erytropoesens hastighet och därmed omsättningen på järn. Motion några gånger i veckan ger en ökad erytropoes eftersom mängden blod ökar med 10-30% samt att de röda blodkropparnas livslängd blir kortare (80-100 dagar jämfört med 120 dagar hos en otränad) (19). Man får också en viss hemolys av erytrocyterna i blodbanan (20). Kanske ökar hemolysen hos de aktiva kvinnorna eftersom blodkropparna slängs runt mera i kroppen pga den ökade cirkulationen. En ökad erytropoes ger också en ökad järnabsorption (4). Eftersom den aktiva kvinnan har en högre omsättning på järn behöver hon mer järnrik mat, och man skulle alltså kunna tro att järnbrist skulle vara mer frekvent i denna grupp eftersom non-hemejärnabsorptionen inte är perfekt. Emellertid äter oftast aktiva människor mer och bättre än inaktiva och detta ger tydligen tillräckligt med järn för att fylla behovet, eftersom studier visar att järnbrist är lika vanligt hos tränade som hos otränade individer (22). Det var två i JBG som kände sig trötta vid träning. Trötthetsbesvären kom plötsligt, från en dag till en annan, och var värst vid motionsutövningen (det var då som två av kvinnorna upptäckte järnbristen). En följd av järnbrist är att det bildas mer mjölksyra vid arbete (19). Eftersom bara två av kvinnorna i JBG hade lågt Hb, så stämmer det välkända antagandet om att man har en nedsatt fysisk prestationsförmåga med ett lågt Hb. Några andra följder av lågt Hb är att den maximala syreupptagningsförmågan blir lägre. Detta beror på att de röda blodkropparna har en mindre volym på grund av otillräckligt med hemoglobin. Dessa faktorer ger en försämrad transport av syre. Hb-halten kan variera mellan olika individer, lågt Hb-värde kan vara normalt för en viss individ och behöver inte medföra några komplikationer. Det är därför bra om man kan kontrollera sitt normala Hb-värde. Även plasmavolymens storlek speglar Hb-halten. Är den sänkt får man högt Hb (vistelse på hög höjd, hög Hb-produktion) och är plasmavolymen hög får man lågt Hb (sportanemi, Hbproduktionen hinner inte med) (19). Vid järnbrist är tröttheten vid ansträngning högre än vanligt. Dvs den vanliga joggingrundan känns extra jobbig. Två av kvinnorna i denna undersökning visade klara symptom på att deras Hb-gräns var låg pga tröttheten vid fysisk ansträngning. Tröttheten varierar troligen med graden av järnbrist och arbetsbelastning eftersom alla i JBG inte var trötta. Ett tecken på att de i NG inte hade järnbrist var att ingen var trött vid motion. Ansträngningsgraden vid motion undersöktes inte eftersom denna är mycket subjektiv, men är en miss som jag gjorde. Blodförluster Man kan notera att en viss korrelation finns mellan mängden järn som förloras med menstruationerna och järnstatus (14), men pga svårigheterna att 19

uppskatta blodförlusterna vid menstruation är det svårt att sluta sig till ett samband baserat på de data jag har tillgång till. Den förlorade blodmängden vid menstruationerna kunde endast uppskattas med hur ofta kvinnorna bytte binda/tampong. Intervju är inte det bästa måttet för att få en översikt men god nog för denna undersökning. Man kunde se en något ökad blodförlust i JBG beroende på flera byten. En följdfråga som kunde varit av vikt här är mensskyddsstorlek hur full bindan/tampongen var vid varje byte. Även frågan om exakt vilken storlek menstruationsskyddet hade var svår att inkludera. Tyvärr inkluderades inte dessa frågor eftersom kvinnorna blev illa till mods av första frågan om antal byten. Eftersom ingen i JBG använde P-piller har de säkert en ökad blodförlust vid menstruationerna jämfört med de som tog P- piller i NG. För att minska menstruationsförlusterna och öka järnstatusen för de i JBG föreslås P-piller eller användning av cyklo F (finns receptfritt på apoteket) som minskar blödningarna. Cyklo F ger cirka 30 % av användarna gastrointestinala biverkningar, därför är det bäst att prova sig fram med denna tablett. Levnadsvanor Ökad infektionskänslighet (typ förkylningar) är fortfarande kontroversiellt. I Kost och Idrott (19) skrivs att om man har järnbrist har man en ökad infektionskänslighet men enligt Gahrton (20) så ger en järnbrist en ökad resistens mot infektioner eftersom järn är en grogrund för bakterier. De med en liten järnbrist har alltså mindre risk för att få infektioner. Men det är svårt att hitta kontrollerade studier om infektioner på människor (6) eftersom de flesta studier är gjorda på djur. Jag kan inte visa på något samband åt något håll, eftersom båda grupperna var förkylda lika mycket per år (ca 1-2 gånger per år) med undantag av två ur JBG som var förkylda 5-10 ggr per år vilket är motsägelsefullt enligt (20). Det fanns t.o.m. en i NG som var ovanligt förkyld (7-8 gånger per år) trots normala järnvärden. Det behövs fler studier för att reda ut problemet med infektionskänslighet. En lätt järnbrist kan vara gynnsamt med tanke på infektionsrisken men samtidigt finns det en risk för att mer tungmetaller absorberas (6). Allmän fysisk trötthet var mer frekvent i JBG, men det är svårt att kartlägga graden av trötthet, som ju är väldigt subjektivt. Fyra i JBG ansåg att de har bättre ork/energi nu jämfört med när de hade järnbrist. Det var en som nyligen hade fått diagnosen järnbrist och kände sig allmänt trött hela tiden. Eftersom majoriteten upplevde att orken hade blivit bättre tyckte de dock inte att det fanns någon orsak till att åtgärda problemet med t ex järntillskott, lägga om kosten etc. Fryser man om man har järnbrist? Alla ansåg att de frös ofta utom två ur NG och en ur JBG. Studier gjorda både på djur och människa har visat att det är svårare att upprätthålla kroppstemperaturen vid järnbrist. Detta har ansetts bero på en minskad 20

omvandling av tyroxin till trijodtyronin. Även förändringar i halten av TRH och ökad insöndring av noradrenalin vid köldexponering av kvinnor med järnbrist har observerats (6). De studier som styrker att järnbrist är en bidragande orsak till att man fryser ofta kunde alltså inte verifieras. Behöver kvinnor i fertil ålder järntillskott? Det finns olika åsikter i denna fråga. Jag har hittat några artiklar där hälften svarar ja, exempelvis Hallberg (2), och hälften nej, (6) på frågan i rubriken. Jag skulle rekommendera järntillskott, men bara till de kvinnor som befinner sig i riskzonen. Detta kan vara t ex vegetarianer som har en kost med ett högt kalcium-och fytatinnehåll, de kvinnor som har ett lågt energiintag (under 1000 kcal) och/eller hög fysisk aktivitetsnivå samt till dem som fått diagnosen järnbrist. Egendosering av järntabletter är ej att rekommendera. Det är alltid bättre med en bättre sammansatt kost än supplementering, men kan man inte göra någonting åt kosten, får man ta till det. Det var ingen i JBG som tog järnsupplement, fast de var medvetna om järnbristen. Två av fem hade blivit informerade om att ta järntillskott eller att dricka blutsaft men de gjorde inget åt saken. Många av kvinnorna i JBG hade gått omkring med en nästan ständig järnbrist, och läkaren hade inte tagit extra prov, såsom serumferritin som är ett bättre mått på kvinnans järndepåer. Negativa effekter av järnberikning Det främsta problemet med järnberikningen, vilket också ledde till att den upphörde, var att den kan bidra till överskott av järn (3). Järnöverskott kan hos vissa ge störningar i oxidationsförsvaret (ökad bildning av fria radikaler), och kan ge upphov till cancer (1,16,17). Andra orsaker till stoppet är problemet att nå aktuella målgrupper. Dock finns det inga undersökningar som visar att patienter som gått på järnterapi har en ökad utveckling av cancer (6). Dock har det nyligen publicerats en avhandling (18) som visar att höga järnnivåer kan leda till en oxidation av LDL, vilket kan öka risken för åderförkalkning (även 8). Man skulle alltså här kunna hitta en orsak till att kvinnor har mindre hjärt- och kärlsjukdomar än män. Kvinnor förlorar järn vid menstruationerna vilket bidrar till att järndepåerna inte kan bli för höga. Denna studie var dock en in vitro-studie gjord på celler i laboratorium och är därför inte helt relevant för att appliceras på människan. Enligt (11) kan man oskadliggöra de fria radikaler som bildas med hjälp av Vitamin C och E, samt mineralet Selen. Generella råd för att öka järnupptaget Var försiktig med vad du dricker i samband med huvudmålen. Vin och juice förbättrar järnupptaget, mjölk (kalciumrikt) hämmar det. Vänta med kaffet eller teet till senare på eftermiddagen - det hämmar också järnabsorptionen.

Är du vegetarian, ät då mer C-vitaminer, som finns i frukt och grönsaker - detta är en bättre metod att höja ditt järnvärde än att ta järntabletter (23). Alla kvinnor borde öka konsumtionen av frukt och grönt! Ät inte ost eller andra kalciumrika livsmedel förrän 2-4 timmar efter huvudmålen. Ät järnrik föda som kött och blodmat i mindre mängder och flera gånger i veckan. Kroppen kan ju inte ta emot hur mycket järn som helst vid ett enda tillfälle. Om du är vegetarian är det viktigt att du äter mörkgröna grönsaker ofta och ej tillsammans med de olika hämmande livsmedel. Kommentarer om gruppen med järnbrist En av orsakerna till att järndepåerna inte fylls upp beror på obalanser i det externa systemet. För att styra upp järnvärdena måste man kartlägga, med hjälp av olika mätmetoder (mäta menstruationsförluster och studera absorption från kosten med radioaktiv mätning av måltider) sina förluster och absorptioner. Alla har inte lagt om kostvanorna, bara två av fem, dessa två anser att de äter mer välbalanserat, har dragit ner tekonsumtionen, äter mer grönsaker samt äter lagad mat oftare och i större portioner. Informationen från läkaren när diagnosen järnbrist blev ställd var mycket dålig, de flesta samlade själv in information om hur de skulle ändra kosten. Läkarnas ordination var en högre konsumtion av kött, blodpudding och mörkgröna grönsaker. Ingenting sades om kostens sammansättning i övrigt. Brister i undersökningen Jag skulle ha önskat mig klarare resultat från denna undersökning, men på grund av brist på tid och resurser kunde jag varken utöka antalet intervjuade eller ta serumferritinprov som jag skulle önskat. Det var också praktiskt omöjligt att utföra vägning av kosten på alla individer. Ett bra sätt att mäta blodförluster på skulle ha varit av värde eftersom det var 1964 som man gjorde en sådan studie senast. Kvinnornas förluster av järn via menstruationsblodet har troligen förändrats, kvinnor äter ju mindre mängd kost idag och detta brukar leda till en minskning av järnförlusterna vid menstruation. Jag kunde inte få tag på labrapporter för alla de intervjuade, så jag beslöt att inte ta med dessa data här. Konklusion Jag har funnit att alkoholkonsumtionen är mindre och mer oregelbunden bland kvinnorna med järnbrist än i normalgruppen. Köttkonsumtionen var mindre (hos vissa obefintlig) i JBG, vilket kan vara en bidragande orsak till järnbristen. Fyra i JBG tog inte p-piller, vilket också kan vara en orsak till järnbristen. Den något högre, och över dagen mer jämnt fördelade kaffe- och tekonsumtionen i JBG är troligen också en faktor att räkna med. Jag skulle vilja se att järnbristpatienter får bättre information i samband med diagnosen så att de själva förstår hur kosten påverkar järnstatus. T ex bör man inte bara få höra att man skall äta mer blodiga biffar och blodpudding, som ofta sker idag. Fler studier

behövs för att påvisa hur berikningsstoppet kan påverka fertila kvinnor och hur järnsupplement påverkar kroppen. Referenser 1. Asp N-G. Frågan om fortsatt järnberikning mot ett avgörande (kommentar). Scand. J Nutr./Näringsforskning.Vol 3:139, 1993 2. Hallberg L, Hultén L. Iron requirements, iron balance and iron deficiency in mentruating and pregnant women. Iron Nutrition in Health and Disease, edited by Leif Hallberg et al. John Libbey & Company Ltd. 165-182, 1996 3. Olsson KS et al. The effect of withdrawal of food iron fortification in Sweden as studied with phlebotomy in subjects with genetic hemochromatosis. European Journal of Clinical Nutrition. Vol 51: 782-786, 1997 4. Näringslära för högskolan. Upplaga 3:2 Liber Utbildning. 122-130, 1996 5. Svenska Näringsrekommendationer, Livsmedelsverket, 1997 6. Bruce Åke. Folkhälsoaspekter på järnstatus och järnberikning. Manuskriptutkast VI. Januari. Livsmedelsverket, 1995 7. Rossander L. Hallberg L. Dietary factors influencing iron absorption - an overview. Iron Nutrition in Health and Disease, edited by Leif Hallberg et al. John Libbey & Company Ltd. 105-115, 1996 8. Salonen J. Body iron stores, lipid peroxidation and coronary heart desease. Iron Nutrition in Health and Disease, edited by Leif Hallberg et al. John Libbey & Company Ltd. 293-301, 1996 9. Hallberg L. Absorptionen av järn från kost och tabletter. Scandinavian Journal of Nutrition/Näringsforskning. Vol 39:20-26, 1995 10. Bothwell T.H. Iron balance and the capacity of regulatory systems to prevent the development of iron deficiency and overload. Iron Nutrition in Health and Disease, edited by Leif Hallberg et al. John Libbey & Company Ltd. 3-16, 1996 11. Asp N-G et al. Iron nutrition in health and disease. Referat från ett internationellt symposium. Scandinavian. J of Nutrition/Näringsforskning. Vol 40: 76-80, 1996 12. Tuntawiroon M et al. Dose-dependent inhibitory effect of phenolic compounds in foods on nonheme-iron absorption in men. Am J Clin Nutr. Vol 53:554-557, 1991 13. Borch-Iohnsen B et al. Past and present: Iron status and iron intake among adults in Norway. Scand J Nutr. Vol 41:125-128, 1997 14. Rydbo G. Anamnestisk värdering och kemisk bestämning av menstruationsblödningens storlek. Nordiskt symposium. Järnbrist och järnterapi, redigerat av L Hallberg. Göteborg 79-89, 1964 15. Nilman N et al. Iron status in 1113 Danish men and women aged 35-65 years. Relation to dietary and supplemental iron intake. Scand J of nutrition. Vol 37:98-103, 1993

16. Reizenstein P. Iron, free radicals and cancer. Med Oncol tumor Pharmacother.Vol 8(4):229-233, 1991 17. Stevens R. Excess iron and risk of cancer. Iron Nutrition in Health and Disease, edited by Leif Hallberg et al. John Libbey & Company Ltd. 279-284, 1996 18. Xi Ming Yuan. LDL oxidation, iron, lysosomes, and macrophages in early atherosclerosis. Diss No.533. Linköping, 1997. 19. Ekblom. B et al. Kost och idrott: matens betydelse för prestation och hälsa. SISU, 1992 20. Gahrton et al. Blodsjukdomar - Lärobok i hematologi. Natur och kultur, 1990 21. Branth S. Är vegetarianer en riskgrupp vad gäller kalcium-, Zink- och järnintag? Scand J Nutrition/Näringsforskning. Vol 1:43, 1995 22. Ekblom. B. Iron deficiency, anaemia and physical performance. Iron Nutrition in Health and Disease, edited by Leif Hallberg et al. John Libbey & Company Ltd. 195-203, 1996 23. Dinesh C et al. Correction of anemia and iron deficiency in vegetarians by administration of ascorbic acid. Indian J Physiol Pharmacol. Vol 39(4):403-406, 1995 24. Raffin. S B et al. Intestinal absorption of hemoglobin iron-heme cleavage by mucosal heme oxygenase. The J of Clinical Investigation. Vol 54:1344-1352, 1974 25. Birgergård G. Tiblin E. Anemier: diagnostik och behandling inom primärvården. Hässle, 1984 26. Asp. N-G et al. Järnstatus och järnberikning - rapport från en hearing. Scand. J of Nutr. Vol 37:177-179, 1993 27. Matmallen hjälpmedel vid kostintervjuer. Livsmedelsverket. Uppsala. 1997 28. Rossander-Hulthén L. Absorption of non-heme iron from meals. Effect of different drinks on the absorption of non-heme iron from composite meals. 115-123, (1982) Diss.Göteborg, 1985 29. Becker W. Bioavailability 97 - från absorption till utnyttjande. Scandinavian J of Nutrition. Vol 41:139-140, 1997 30. Cook J.D. et al. The effect of red and white wines on nonheme-iron absorption in humans. Am J Clin Nutr. Vol 61: 800-804, 1995 31. Brune M et al. Iron absorption and phenolic compounds: Importance of different phenolic structures. European J of Clin. Nutrition. Vol 43:547-558, 1989