1 Hälso- och sjukvårdavdelningen Referens Datum Diarienummer Daniel Holmdahl 2007-03-06 RSK 549-2006 Handlingsplan för gynekologi och urologi Bakgrund Tillgängligheten till delar av den gynekologiska och urologiska vården i Västra Götalandsregionen har varit allt för låg under flera år. Svårigheterna beror delvis på att beställningarna inte motsvarat befolkningens behov av vård men också på långvarig brist på urologer vid vissa av regionens sjukhus. Ett annat problem är bristen på operationssjuksköterskor och därmed tillgången till bemannade operationssalar framför allt inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset och NU-sjukvården. Under flera år har extra beställningar gjorts såväl inom urologin som inom gynekologin, vilket tillfälligt lett till att köerna kortats för att därefter öka på nytt. Många patienter har dessutom sökt vård hos icke offentligt finansierade vårdgivare, vilket tyder på brist i tillgängligheten i vården i Västra Götalandsregionen. Det har också funnits uppgifter som visar på stora skillnader i regionen vad gäller befolkningens tillgång till vård men också val av strategier för behandling och omhändertagande. Uppdraget Uppdraget innebär att långsiktigt strukturera och dimensionera den gynekologiska och urologiska vården i Västra Götalandsregionen. Syftet är att tillgodose befolkningens behov av vård, att säkra en likvärdig och jämställd vård och att klara vårdgarantin. Uppdragsgivare är hälso- och sjukvårdsdirektören.
2 Genomförande Uppdraget har genomförts av en arbetsgrupp bestående av Daniel Holmdahl (projektledare), hälso- och sjukvårdsavdelningen, Lillemor Bergman, hälso- och sjukvårdsavdelningen, Maria Dalemar, personalstrategiska avdelningen och Åsa Sundell, informationsavdelningen. Fakta har hämtats från sjukhusen i regionen och från vårddatabasen Vega samt från RR-talen (behovstalen för befolkningen i Västra Götalandsregionens olika nämndområden) och från Sveriges Kommuner och Landstings väntetidsdatabas. Underlaget visar att det akuta vårdflödet i stort sett har varit konstant under de senaste åren liksom tillströmningen och utflödet av utomlänspatienter. Den akuta vården och vården av utomlänspatienter lämnas därför utanför denna handling. En genomlysning har gjorts per sjukhus av nuvarande lokalkapacitet på operationsavdelningarna, platskapaciteten inom den postoperativa verksamheten och antalet vårdplatser. Bedömningar har gjorts av bemanningssituationen vad gäller gynekologer och urologer, vårdpersonal, anestesiologer och operationssjuksköterskor samt pensionsavgångar bland läkarna och försörjningen av ST-läkare inom den närmaste femårsperioden. Vidare har kartlagts antalet remisser under 2005, antalet läkarbesök, antalet operationer inom olika diagnoser och andelen planerad vård inom såväl öppen som sluten vård. Även flaskhalsar har bedömts och skillnader i vårdformer och behandlingsmetoder har kartlagts. Arbetsgruppen har därefter kartlagt inom vilka områden och vid vilka sjukhus som kompetens och utrymme finns för eventuellt utökad verksamhet. Dialog och avstämning av faktauppgifter och förslag har gjorts fortlöpande med sjukhus- och verksamhetsledningarna, med hälso- och sjukvårdskanslierna och med sektorsråden för kvinnosjukvård och för urologi. Gynekologi Generellt sett har samtliga sjukhus i regionen, med undantag för SU, ökat antalet framfallsoperationer med i genomsnitt 48 procent från 2003 till 2005. När det gäller urininkontinens har antalet operationer ökat med i genomsnitt 97 procent under samma period. För hysterektomi är antalet i stort sett oförändrat. Trots den kraftiga ökningen av antalet framfalls- och urininkontinensoperationer har det inte skett någon undanträngning av andra operationer med undantag för steriliseringsoperationer. Bedömningen är att samtliga sjukhus inom en snar framtid kommer att klara vårdgarantin såväl för besök som för behandling inom samtliga områden inom gynekologin. En stor andel av den gynekologiska vården i regionen, framför allt i Göteborg, utförs av privata vårdgivare. En betydande del av produktionen (9 000 av 15 600 åtgärder) hos dessa vårdgivare ersätts enligt den nationella taxan med ersättning för åtgärdsgrupper i stället för namngivna specifika grupper enligt Socialstyrelsens klassifikation av åtgärder. Detta gör att det inte har varit möjligt att närmare analysera exakt vilka åtgärder som utförs hos respektive
3 vårdgivare. Underlaget visar dock att kvinnorna i Västra Götalandsregionen har likvärdig tillgång till gynekologiska öppenvårdsbesök. Personalförsörjning Gynekologin är en stor specialitet med många besök och operationer och god tillgång till såväl gynekologer som vårdpersonal liksom till anestesiologisk kompetens. Inom de närmaste fem åren beräknas 28 av cirka 160 gynekologer gå i pension. Tillgången till ST-läkare är i stort sett balanserad med pensionsavgångarna. Obstetriken är en resurskrävande verksamhet, inte minst vad gäller jourtjänstgöring. Det är därför inte möjligt att göra en rak jämförelse mellan sjukhusen av bemanning i relation till produktion, beroende på om sjukhuset bedriver förlossningsvård eller inte. Lokalkapacitet och flaskhalsar Tillgången till bemannade operationssalar inom gynekologin är god liksom kapaciteten inom den postoperativa verksamheten. Stora olikheter Genomgången visar att det finns stora olikheter i regionen vad gäller patienternas tillgång till vård men också val av strategier för behandling och omhändertagande. Det gäller bland annat urininkontinens där SU opererar de flesta patienter i sluten vård medan övriga sjukhus utför dessa operationer till största delen i öppenvård. Stora skillnader finns också i antalet operationer för urininkontinens där kvinnorna i västra Skaraborg opereras i betydligt större utsträckning än kvinnorna i Dalsland. En särskild utredning pågår för att analysera orsaken till detta. Behovstalen (RR-talen) för urininkontinens och för framfall är för lågt beräknade. Detta är områden där många lider i tysthet och inte söker hjälp för sina besvär. I takt med ökade krav från befolkningen och ökad kunskap i primärvården, genom gemensamma vårdprogram för primärvård och länssjukvård, kommer fler personer att bli aktuella för operation. I Skaraborg finns redan ett sådant lokalt vårdprogram. RR-talen för framfall bör därför räknas upp med 15-20 procent och för urininkontinens på sikt med upp till 50 procent. Ett annat exempel på olikheter i regionen är valet mellan medicinska och kirurgiska aborter. NU-sjukvården har en stor andel kirurgiska aborter och SÄS få kirurgiska aborter. En viktig faktor för att möjliggöra valet mellan dessa båda metoder är tillgängligheten till första besöket. Vårdkedjan behöver stärkas så att andelen medicinska aborter ökar i relation till det totala antalet aborter. Vårdgarantin för steriliseringar ifrågasätts av sektorsrådet för kvinnosjukvård. Bedömningen är att det ofta behövs en längre betänketid än tre månader före detta ingrepp. Steriliseringar prioriteras därför medvetet lågt på flera sjukhus så att väntetiden för behandling blir längre än tre månader. Det är önskvärt med en bortre gräns på sex månaders väntetid om läkaren och
4 kvinnan är överens om detta. Ingreppet ska däremot utföras inom tre månader om kvinnan så önskar. Utrymme för ökad och förändrad verksamhet Alingsås Lasarett har möjlighet att ta ett ökat uppdrag för inkontinensoperationer och därmed avlasta SÄS om så skulle behövas. Något sådant behov föreligger inte i dagsläget. Skaraborgs Sjukhus har möjlighet att utföra fler polikliniska gynekologiska operationer för övriga delar av regionen. Något sådant behov föreligger inte i dagsläget. Sjukhuset i Lidköping har utrymme att göra fler inkontinens- och framfallsoperationer och bör kunna avlasta NU-sjukvården med dessa ingrepp. Något sådant behov föreligger inte i dagsläget. Frölunda Specialistsjukhus har utrymme att göra fler steriliseringsoperationer. Samarbetet med SU föreslås utvidgas inom detta område. Samverkan mellan gynekologi och allmänmedicin Andelen patienter som söker för gynekologiska besvär på vårdcentralerna varierar mycket inom regionen. Inom södra Älvsborg och södra Bohuslän finns gynekologer i primärvården. I Göteborg söker kvinnorna i stor utsträckning privata gynekologer. I övriga områden i regionen söker patienterna såväl inom primärvården som inom sjukhusens öppna specialistvård. Detta innebär att det finns ett stort behov av regionala vårdprogram som säkerställer vårdinnehållet. Dessa vårdprogram måste sedan anpassas lokalt så att ansvarsområdena tydliggörs för respektive vårdnivå och diagnosgrupp. En välfungerande primärvård innebär att specialistvården kan fokusera på sitt specifika kompetensområde. Urologi Antalet operationer för benign (godartad) prostatism har minskat på regionens sjukhus från 2003 till 2005 trots tillgänglighetssatsningar. Under samma period har antalet operationer för övriga urologiska diagnoser ökat. Underlaget visar att vårdgarantin kan nås under 2007 inom ekonomiska ramar om regionens resurser i form av personal, vårdplatser och operationssalar används optimalt. RR-talen för benign prostatism avser män över 65 år. Men en tredjedel av antalet operationer i Västra Götalandsregionen görs på män under 65 år. En uppräkning av RR-talen behövs därför. Viss upphandling kan behövas av operationer av benign prostatism. När det gäller öppenvårdsbesök är bedömningen att samtliga sjukhus kommer att klara vårdgarantin för nybesök 2007. Återbesöken kommer att öka i antal som följd av ökad PSAprovtagning vilket kan innebära svårigheter att hinna med uppföljningsbesöken inom planerad tid.
5 Lokalkapacitet och flaskhalsar Det råder brist på bemannade operationssalar, framför allt inom SU, men även inom NUsjukvården och i viss mån även inom SÄS. Övriga sjukhus har tillräcklig tillgång till bemannade operationssalar för urologin. Andra flaskhalsar är tillgången till vårdplatser och förseningar när det gäller flödet av utskrivningsklara patienter till kommunernas hälso- och sjukvård. Utskrivningsrutinerna till kommunerna fungerar olika bra vid olika sjukhus. Ett framgångsrikt arbetssätt är att samordna vårdplaneringen med kommunen före inskrivning till planerade operationer. Personalförsörjning Det finns en brist på operationssjuksköterskor vid SU, NU-sjukvården och SÄS liksom på urologer vid sjukhusen utanför SU, i synnerhet vid SÄS och SkaS. Om man ser till behoven i regionen som helhet finns i dagsläget dock ingen regional brist på urologer. Det handlar snarare om en ojämn fördelning inom regionen. Cirka hälften av de kliniskt verksamma läkarna finns på SU där det under en lång tid har funnits brist både på tillgång till bemannade operationssalar och till vårdplatser för urologi. Denna brist bedöms bestå under flera år fram till dess att den nya vårdbyggnaden vid SU/Sahlgrenska kan tas i bruk år 2010. Bristen på bemannade operationssalar på SU leder till att den operationstekniska färdigheten riskeras och att utbildningen av nya ST-läkare inte blir tillräckligt bra. Det är, enligt utredarna, inte acceptabelt att urologerna på SU har otillräckliga möjligheter att utföra den operativa delen av sin verksamhet. SU har ett uppdrag att tillgodose göteborgarnas behov av länssjukvård. Långsiktigt behöver SU också större volymer av länssjukvård för att klara sitt FoU-uppdrag. I avvaktan på att denna situation kan lösas inom SU finns tre alternativ. Det ena är att erfarna urologer, med ST-läkare, opererar sina patienter på andra sjukhus i regionen där det finns tillgång till bemannade operationssalar. Det andra är att begränsa antalet urologtjänster på SU och därigenom möjliggöra för övriga sjukhus i regionen att erbjuda dessa personer tjänst. Ett tredje alternativ är att skapa ökat utrymme på SU/Östra snarast. Inom de närmaste fem åren beräknas 7 av sammanlagt 43 urologer gå i pension. Tillgången till ST-läkare är i stort sett balanserad med pensionsavgångarna. Av det totala antalet kliniskt verksamma urologer finns cirka 19 på SU. Noteras bör att åldersstrukturen är ojämn med många läkare över 55 år och många under 40 år. Den nya specialitetsindelningen leder till att det tar längre tid att utbilda en urolog eftersom denne först utbildar sig till kirurg. Det behövs en regiongemensam strategi och handlingsplan för planering och ökad samverkan mellan sjukhusen när det gäller ST-utbildningen inom urologin. Sektorsrådet för urologi föreslås få ett uppdrag att arbeta fram riktlinjer och förslag för ett sådant utbyte.
6 Utrymme för utökad och förändrad verksamhet Alingsås Lasarett och Kungälvs Sjukhus har möjlighet att ta ett utökat uppdrag för operationer av benign prostatism, vilket bedöms kortsiktigt behöva nyttjas av SU för patienter från göteborgsområdet. Sjukhusen uppmanas att träffa överenskommelser om detta. Alingsås Lasarett har laparoskopisk kompetens vad gäller njurbäckenplastiker och föreslås få ett ansvar för laparoskopiska njurbäckenplastiker för hela regionen; ca 15-20 operationer per år. Södra Älvsborgs Sjukhus kan ta emot ett begränsat antal patienter för operation av benign prostatism med metoden green light laser. Denna operationsmetod är skonsam och är lämplig för till exempel svårt hjärtsjuka patienter och patienter som inte accepterar blodtransfusion. SÄS har i uppdrag att utvärdera denna metod. Framtida utredningsbehov och åtgärder Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för prostatacancer från och med februari 2007 kommer sannolikt att innebära en ökad efterfrågan på PSA-provtagning med efterföljande utredning, behandling och uppföljning. Detta ställer i sin tur krav på ökat samarbete mellan urologin och primärvården både vad gäller kunskapsöverföring och tydlighet i kostnadsfördelning. Antalet patienter med prostatacancer har ökat och förväntas öka ytterligare. Nya behandlingsmetoder ställer ökade krav på frekventa återbesök. Urologin upplever redan i dag att dessa återbesök till viss del skulle kunna ske i primärvården. Förutsättningar för detta är ett utvecklat samarbete, kunskapsöverföring mellan specialiteterna, tillräcklig dimensionering av allmänläkartillgången för att klara åtagandet samt täckning för faktiska kostnader. Borttagande av njure (nefrektomi) görs i dag inte med hjälp av laparaskopisk teknik på något sjukhus i regionen. SU skall snarast utveckla laparoskopisk kunskap inom urologin. Samverkan mellan urologi och allmänmedicin Patienter med urologiska symtom söker på alla vårdcentraler i regionen. Mer omfattande PSA-provtagning kommer att öka efterfrågan på besök och uppföljning inom såväl allmänmedicin som urologi. Framtagande av regionala vårdprogram för prostatism bör ske så snart ny nationell riktlinje har fastställts. Dessa vårdprogram skall sedan anpassas lokalt så att ansvarsområdena tydliggörs för respektive vårdnivå. Vårdprogrammen ger tydlighet och skapar förutsättningar för välfungerande samarbete. Genomförande och uppföljning Ansvaret för att genomföra handlingsplanen för gynekologi och urologi vilar på sjukhusstyrelser och hälso- och sjukvårdsnämnderna. En första återrapportering ska ske till
7 hälso- och sjukvårdsutskottet i november 2007. Hälso- och sjukvårdsavdelningen gör i augusti 2007 en ny avstämning vid halvårsskiftet. Sammanfattande slutsatser Gynekologi Vårdgarantin klaras inom samtliga diagnoser. Tillgången till gynekologer är tillräcklig. Antalet operationer av framfall och urininkontinens har ökat kraftigt sedan 2003, och i viss mån även hysterektomi, utan undanträngningseffekter på andra åtgärder. Behovet av urininkontinens- och framfallsoperationer bedöms öka. Det finns stora olikheter i regionen vad gäller val av strategier för behandling och omhändertagande, vilket leder till att kvinnor inte erbjuds likvärdiga behandlingsalternativ. Det finns stora skillnader vad gäller öppen och sluten vård av urininkontinens. Regionala vårdprogram inom urininkontinens och framfall skall tas fram. Urologi Vårdgarantin klaras inom de flesta diagnoser med undantag för benign prostatism. Antalet urologer är ojämnt fördelade i regionen i förhållande till bemannade operationssalar och vårdplatser. Antalet operationer och mottagningsbesök på SU är lågt i förhållande till antalet urologer. RR-talen för benign prostatism avser män över 65 år men en tredjedel av antalet operationer i Västra Götalandsregionen görs på män under 65 år. RR-talen behöver därför räknas upp. Antalet operationer av benign prostatism har minskat från 2003 till 2005. Under samma period har övriga operationer ökat. Upphandling av operationer av benign prostatism behövs under 2007. Mer omfattande PSA-provtagning kommer att öka efterfrågan på utredning, behandling och uppföljning. Bilagor Bilaga 1, Kapacitetsbeskrivning/möjlig merproduktion gynekologi 2007 Bilaga 2, Gynekologi totalt. Produktion 2003-2005 Bilaga 3, Produktion gynekologi 2003-2005 samt antalet väntande Bilaga 4, Kapacitetsbeskrivning/möjlig merproduktion urologi 2007 Bilaga 5, Urologi totalt. Produktion 2003-2005 Bilaga 6, Produktion urologi 2003-2005 samt antalet väntande