En 22-årig kvinna söker akut för blodiga diarréer. Hon är avmagrad och blek. Hon har varit sjuk i några veckor, kanske 1½ månad och successivt blivit sämre. Du gör en rektoskopi på akuten och finner en ilsken inflammation i rektum utan någon övre begränsning av inflammationen. Patienten läggs in på gastroenterologen med frågeställning akut ulcerös colit. 1. Vilka differentialdiagnoser bör man tänka på? (1p) 2. Vilka prover vill du ta? (1p) 1
frågeställning akut ulcerös colit. Den viktigaste differentialdiagnosen i det här läget är en infektiös process. Man måste fråga om patienten har varit utomlands. Mest sannolikt är en ulcerös colit. Men en Crohn-colit kan också uppträda så här. Följande prover tas: Hb, LPK, TPK, CRP, albumin, elektrolyter och kreatinin. Ev blododlingar om patienten har feber och man planerar att sätta in antibiotika. Även avföringsodlingar, cystor och maskägg samt Clostridium difficile toxin. Följande svar från lab: Hb 95, LPK 14,2, TPK 558, CRP 132, albumin 30, kreatinin 76, Na 143 samt K 3,1. 3. Kan du med ledning av dessa prover och den kliniska bilden med frekventa blodiga diarréer, påverkat AT, takykardi och subfebrilitet uppskatta sjudomens svårighetsgrad? Förklara hur du tänker? (2p) 2
K 3,1. Provresultat och status pekar entydigt mot ett svårt skov av ulcerös colit som ju definieras av > 6 blodiga diarréer per dag och dessutom påverkat allmäntillstånd och labbild med anemi och CRP-stegring. 4. Vid svåra attacker av ulcerös colit måste man tänka på komplikationer. Vilka finns och hur skall du undersöka patienten för att hitta dessa. (2p) 3
K 3,1. Det viktigaste är att finna eventuell toxisk colondilatation. Detta utesluts med en CT BÖS eller rtg buköversikt. 5. Patienten har ingen toxisk colondilatation men är lätt derangerad elektrolytmässigt och har ett lågt Hb. Beskriv principerna för hur denna patient, som har en svår kolit, skall behandlas medicinskt detta akuta skede? (2p) 4
K 3,1. CT-bös utesluter en toxisk colondilatation. Om patientens allmäntillstånd är svårt påverkat kan det behövas en central infart och parenteral nutrition (TPN). I regel räcker det dock med PVK och iv vätska med elektrolyter och näringslösning som täcker delar av energibehovet om inte patienten får i sig tillräckligt per os. Det viktigaste av allt är att påbörja en högdos kortisonterapi. Till en så här pass påverkad patient används ofta 4-8 mg Betapred iv 2 ggr dagligen tillsammans med 5-ASA upp till 4 g per dag för att dämpa inflammationen. 5-ASA behandlingen brukar inledas efter några dagar upp till en vecka då diarréfrekvensen kan öka tillfälligt vid nyinsättning. 6. De flesta patienter brukar snabbt förbättras på den här behandlingen med en snabb förbättring inom två-fyra dagar genom minskad diarréfrekvens, minskad blödning, förbättrad allmäntillstånd och kan oftast skrivas ut med nedtrappande kortisonterapi. Den här patienten blir inte bättre. Hon blir sämre och efter fyra dagar finns det skäl att pröva nya mediciner. Finns det någon ytterligare medicinsk behandling? Vilken? (1p) 5
K 3,1. CT-bös utesluter en toxisk colondilatation. Pga allmäntillståndet ges parenteral nutrition via en PVK och iv vätska samt TPN då patienten ej bedöms få i sig tillräcklig näring per os. Högdos kortisonterapi med Betapred 8 mg x2 iv samt 5-ASA behandling med 4 g dagligen påbörjas efter några dagar. Man beslutar sig för att ge anti TNF behandling som rescue -behandling i form av infliximab (Remicade ) där bl a en svensk-dansk studie har visat en minskad colektomifrekvensen i så här svåra fall från ca 70% till ca 30%. Patienten är uppvuxen i Sverige och har normal lungröntgen varför risken för en aktivering av TBC bedöms som obefintlig vilket är en fruktad biverkan av anti-tnf behandling. Hepatit B kontrolleras. Patienten har haft vattkoppor som barn. 7. Efter ytterligare fyra dagar har patienten trots infliximab-behandling endast blivit obetydligt förbättrad. Hon har fortsatt frekventa (> 6) blodiga diarréer per dag. Hon anemiserar och har behövt blodtransfusion. CRP är fortfarande förhöjt och hon är subfebril och har en diffus buksmärta. Gastroenterologerna tar då förnyad kontakt med kirurgkollegorna där man beslutar att ta över patienten och operera henne akut. Hur brukar dessa patienter opereras i en så här akut situation? (1 p) 6
K 3,1. CT-bös utesluter en toxisk colondilatation. Pga allmäntillståndet ges parenteral nutrition via en PVK och iv vätska samt TPN då patienten ej bedöms få i sig tillräcklig näring per os. Högdos kortisonterapi med Betapred 8 mg x2 iv samt 5-ASA behandling med 4 g dagligen påbörjas efter några dagar. Remicade provas men patienten försämras ytterligare varför kirurgi blir nödvändig. Här gäller det att rädda liv. Hela kolon tas bort och man lägger fram en ileostomi. Man stänger rektumtoppen vid promotorium. (Ibland lägger man fram en mukös fistel av rektalstumpen men så gjordes inte här.) 8. Postoperativt mår patienten bra men redan på fjärde dagen börjar hon stiga i temp. Hon blir snabbt mycket sämre. Vad kan ha hänt? (1p) 7
K 3,1. CT-bös utesluter en toxisk colondilatation. Pga allmäntillståndet ges parenteral nutrition via en PVK och iv vätska samt TPN då patienten ej bedöms få i sig tillräcklig näring per os. Högdos kortisonterapi med Betapred 8 mg x2 iv samt 5-ASA behandling med 4 g dagligen påbörjas efter några dagar. Remicade provas men patienten försämras ytterligare varför man efter ytterligare 4 dagar gör en kolektomi på vitalindikation med slutning av rektum samt anläggning av en ileostomi. Hon kan ha fått en postoperativ sårinfektion, alternativt en odränerad infektion i rektalstumpen och i värsta fall en sk blow-out av den stängda rektalstumpen (när en infektion i rektalstumpen gör så att stapelraden brister med infektion ut i fri bukhåla). Här rörde det sig dock endast om en sårinfektion som kunde behandlas framgångsrikt med dränage, omläggningar och antibiotika. 9. Efter 10 dagar är patienten i gott skick och kan skrivas hem. Hon får återbesökstid om en månad och tills dess har vi fått svar på PAD. Beskriv vad du ser på detta PAD som stödjer diagnosen ulcerös colit? (2p) 8
K 3,1. CT-bös utesluter en toxisk colondilatation. Pga allmäntillståndet ges parenteral nutrition via en PVK och iv vätska samt TPN då patienten ej bedöms få i sig tillräcklig näring per os. Högdos kortisonterapi med Betapred 8 mg x2 iv samt 5-ASA behandling med 4 g dagligen påbörjas efter några dagar. Remicade provas men patienten försämras ytterligare varför man efter ytterligare 4 dagar gör en kolektomi på vitalindikation med slutning av rektum samt anläggning av en ileostomi. Postoperativt glatt förlopp förutom en sårinfektion. Patienten skrivs ut på tionde dagen. Den typiska i bilden vid ulcerös colit omfattar generell inflammation i mukosan och submukosan, kryptiter samt eosinofili. Tack för dina svar! 9