Smittskydd Stockholm

Smittskydd Stockholm SMITTSKYDDSENHETEN, STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING NUMMER 1/2007, ÅRGÅNG 18 INNEHÅLL Smittskyddsläkaren informerar... 1 Anmälningspliktiga sjukdomar... 2 Hepatit B och C... 3 TBE... 3 Tarminfektioner och hepatit A... 4 Tuberkulos... 5 Hiv/STI... 6 Tularemi... 7 Barnsjukdomar... 7 Pneumokocker... 7 MRSA... 8 Smittskyddsläkaren informerar: Kära läsare, Det är en stor glädje för mig att få presentera det första numret av Smittskydd Stockholm! Smittskyddsenhetens skrift Informationsbladet har därigenom inte bara fått en ny modernare design, utan också bytt till ett namn som bättre beskriver innehållet. Vår ambition är förstås att också ständigt förbättra tidningens innehåll för att därigenom öka läsarkretsen så att kunskap om aktuella smittskyddsfrågor når så stor del av länet som möjligt. Vad är då smittskyddsenheten? Jo, varje landsting måste enligt lag ha en smittskyddsläkare med ansvar för att planera, leda och organisera smittskyddsarbetet i respektive län (detta till skillnad från Smittskyddsinstitutet som är den nationella myndigheten). På smittskyddsenheten i Stockholms läns landsting arbetar totalt ca 30 personer, varav de flesta finns med på bilden ovan, och vi har vår arbetsplats i Norrbackahuset på Karolinska Solnas område (se bild på baksidan). Organisatoriskt tillhör vi Avdelningen för smittskydd och vårdhygien som ligger inom Landstingsstyrelsens förvaltning. Vill ni veta mera om oss, eller om smittskyddsfrågor? Gå då in på vår hemsida: www.smittskyddsenheten.nu Årets första nummer innehåller som vanligt statistik över sjukdomar anmälda enligt smittskyddslagen och en sammanfattning av viktiga händelser från 2006. Fakta och trender för hepatit, hiv, STI, tuberkulos, tarmsmittor, tularemi, TBE, MRSA och pneumokocker presenteras. På utbrottsidan har det varit ganska lugnt under 2006. Undantagen är ett större utbrott med Salmonella knutet till en restaurang i Stockholm och ett utbrott av Giardia på några förskolor. Ett utbrott som vi jobbade mycket med, men som inte nämns alls eftersom det inte drabbade människor, är fågelinfluensan A/H5N1, vilket drabbade ett stort antal vilda fåglar under februari-mars förra året. Fågelinfluensa är i första hand ett veterinärmedicinskt problem vid ev. spridning till tamfåglar, men smittan klingade av utan att någon sådan skedde. Under året har också ett stort arbete lagts ned på att ta fram en regional plan för influensapandemi. Åke Örtqvist Smittskyddsenheten Norrbacka 4 tr 171 76 Stockholm Telefon: 08-737 39 00, www.sll.se

2 Tabell 1. Anmälningspliktiga sjukdomar i Stockholms län 2002-2006 2002 2003 2004 2005 2006 AIDS 33 35 44 32 31 Amöbainfektion 119 106 92 72 58 Botulism 0 1 0 1 1 Brucellos - - - 4 2 Campylobacterinfektion 1868 1760 1386 1575 1395 Cryptosporidiuminfektion - - - 61 78 Denguefeber - - - 17 13 Echinokockinfektion - - - 3 3 EHEC* 2 6 12 46 30 Giardiainfektion 395 383 400 370 436 Gonorré 252 314 290 362 299 Haemophilus infl. invasiv inf. 7 13 13 13 25 Hepatit A 25 31 40 24 27 Hepatit B akut 60 70 51 42 40 Hepatit B smittbärare 394 413 339 307 252 Hepatit C 952 902 799 711 519 Hepatit D 8 4 4 3 9 Hepatit E 3 0 2 3 1 HIV 157 188 222 192 201 HTLV 1 / HTLV 2 4 2 3 5 4 Infektion av atypiska mykobakterier 83 83 92 113 70 Kikhosta 217 92 270 347 191 Klamydia 5947 6695 7300 7426 7249 Kolera 0 0 1 0 0 Legionärssjuka 16 20 21 18 14 Leptospiros - - - 2 2 Listerios 4 7 12 8 3 Malaria 50 49 61 35 35 Meningokockinfektion 7 15 14 16 10 MRSA 206 237 272 319 360 Mässling 6 2 2 6 2 Nephropathia epidemica 3 4 18 8 7 Papegojsjuka 1 3 0 0 0 Paratyfoidfeber 6 6 10 8 10 Pneumokocker med nedsatt känsl. för pc 168 151 183 208 235 Påssjuka 4 2 5 15 20 Röda hund 0 0 0 0 1 Salmonellainfektion 765 692 642 677 827 Shigellainfektion 138 126 149 174 122 Syfilis 75 81 97 56 49 TBE 60 73 115 67 86 Tuberkulos 155 136 157 194 179 Tularemi 13 38 40 44 35 Tyfoidfeber 5 5 4 5 5 Vancomycinresistenta enterokocker 11 8 1 3 3 Vibroinfektion exkl. kolera - - - 9 11 Yersiniainfektion 182 219 236 218 191 Antal anmälda fall av invasiv infektion med pneumokocker och ß-hemolyserande grupp-a-streptokocker har ej tagits med i statistiken. För följande sjukdomar har inga fall rapporterats under aktuell period: difteri, mjältbrand, pest, polio, rabies, SARS, gula febern, stelkramp, trikinos samt Q-feber. * 2002-2004 visas endast EHEC serotyp O 157

Hepatit B och C 3 AKUT HEPATIT B KRONISK HEPATIT B HEPATIT C Det årliga antalet fall av akut hepatit B har minskat under de senaste åren, under 2006 diagnostiserades endast 40 patienter (tabell 1). De helt dominerande smittvägarna är fortfarande intravenöst missbruk (sprutdelning) och sexuell smitta (figur 1) men antalet fall med intravenöst missbruk (11) som uppgiven smittväg minskar i betydelse medan antalet fall som smittats sexuellt (20) är mer konstant under åren 2000-2006. Alla patienter med akut hepatit B omhändertas med information, smittspårning och profylax till exponerade. Ett hepatit B vaccinationsprojekt som vänder sig till intravenösa missbrukare pågår sedan flera år. Vaccination sker såväl inom missbruksvården som inom kriminalvården. HEPATIT B SCREENING AV GRAVIDA KVINNOR. Sedan 1 februari 2005 erbjuds alla gravida kvinnor serologisk undersökning för hepatit B. Fram till 20 november 2006 hade 262 gravida kvinnor med hepatit B diagnostiserats, varav 37 % inte var kända sedan tidigare. Under tidigare år, då endast riktad screening genomfördes, hittades 110-120 hepatit B positiva gravidae per år. Personer med kronisk hepatit B kommer i majoriteten av fallen från länder där prevalensen av infektionen är betydligt högre än i Sverige. Således speglar antalet fall som årligen rapporteras huvudsakligen antal personer som flyttar till vårt land och varifrån de kommer, och inte en inhemsk transmission av hepatit B. Under 2006 rapporterades 252 personer med kronisk hepatit B, men antalet kan inte jämföras med tidigare år eftersom det nuvarande datorbaserade anmälningssystemet inte är kongruent med tidigare års system. Figur 1. Akut hepatit B 2000-2006 Två patienter med akut hepatit C har diagnostiserats under 2006. Den ena patienten smittades i samband med postoperativ blodtransfusion. Blodgivaren var tidigare testad negativ för hepatit C och var vid den aktuella tappningen negativ för hepatit C antikroppar men positiv för hepatit C antigen. Molekylärbiologisk utredning pågår. Den andra patienten, som smittats vid intravenöst missbruk, utvecklade hepatit C i efterförloppet till en akut hepatit B. Totalt har 519 patienter med hepatit C anmälts från laboratorierna. Av dessa finns klinisk anmälan på endast 81 %. TBE Figur 2. TBE 1989-2006 Under det gångna året har 86 fall av TBE diagnostiserats i Stockholms län, varav 70 har uppgivit smittort i Stockholms län, 11 i Södermanlands län och en i Uppsala län. Tre har smittats på Åland. För en person saknas uppgift om smittort. Tio personer diagnostiserade i andra län har uppgivit smittort i Stockholms län. Totalt har 80 personer smittats inom Stockholms län. (figur 2). Uppdaterad karta med sannolik smittort för AB, C och D län samt nya vaccinationsrekommendationer finns på vår hemsida www.smittskyddenheten.nu. Under 2006 har det förekommit fem sannolika vaccinationsgenombrott. Riktlinjer för handläggning av misstänkta vaccinationsgenombrott finns på vår hemsida.

4 Tarminfektioner och hepatit A År 2006 har 3 150 anmälningar av smittsam tarmsjukdom och 27 anmälningar av hepatit A rapporterats till SmE. Jämfört med år 2005 har antalet inhemska fall av Salmonella och Giardia ökat vilket sannolikt betingats av ett par utbrott som inträffat under året (se nedan). Antalet Campylobacter- och Shigella-infektioner har minskat. Ökningen av antalet Yersinia-infektioner under senare år synes ha brutits. Smittskyddsinstitutets beslut att inte längre serotypa alla Salmonella-isolat utan endast de som är inhemskt förvärvade har inneburit en försämring av Salmonella-övervakningen, vilket vi redan fått erfara vid utredningen av några av årets utbrott. Cirka 90 % av de inhemska isolaten och nästan inga av de utlandsförvärvade har serotypats under året. Det har varit en kraftig fördröjning av typningen till följd av de nya rutinerna på SMI. Vi vill uppmana kliniker att alltid ange sannolikt smittland, Sverige eller utomlands, på remissen för avföringsodling! Finns den informationen görs serotypning rutinmässigt utan fördröjning. 30 fall av EHEC har anmälts under året varav 16 (53 %) är inhemska. 8 fall (varav 7 inhemska) typades Vi vill uppmana kliniker att alltid ange sannolikt smittland, Sverige eller utomlands, på remissen för avföringsodling! till EHEC O157 och 9 fall (varav 3 inhemska) typades till EHEC non- O157 (O145, O146, O110). I 13 fall (varav 6 inhemska) kunde stammen inte isoleras. Alla fallen var sporadiska och smittspårningen visade inget epidemiologiskt samband eller sekundärsmitta. En 55-årig kvinna insjuknade i svår kolit, som föranledde kolektomi, samt hemolytiskt uremiskt syndrom med CNS-påverkan efter att ha smakat på rå köttfärs. EHEC O157 med exakt samma genotyp kunde isoleras från både patienten och köttfärsen. 27 fall av hepatit A varav 5 inhemska (17 %) rapporterades under året. 5 förskolebarn var utlandssmittade och vid två tillfällen gavs immunprofylax på förskolor. Två vuxna män insjuknade, ovetande om varandra, efter besök på en restaurang i centrala Stockholm. Någon säker smittkälla kunde inte fastställas, men den enda gemensamma rättten som båda ätit av var desserten, sorbé med bärmassa importerad från Frankrike. Under 2006 har ett 30-tal utbrott av tarmsmitta rapporterats till SmE och föranlett preventiv rådgivning och provtagning (sjukhusassocierade utbrott med norovirus undantagna). En mikrobiologisk etiologi har kunnat påvisas i cirka 60 % av utbrotten. Norovirus var som tidigare år mest frekvent förekommande. Ett utbrott av Salmonella Virchow och S. Bareilly omfattande 115 odlingsverifierade fall inträffade under senhösten. Det sanna antalet insjuknade var betydligt större. Smittkällan var med största sannolikhet mungbönor som serverats på en populär restaurang i centrala Stockholm. Under ett Giardia-utbrott på tre förskoleverksamheter insjuknade 54 % av barnen och 11 % av personalen. Någon säker smittkälla kunde inte påvisas. Ett mindre utbrott av sannolik histaminförgiftning drabbade ett 10-tal personer efter förtäring av smörfisk. Norovirus-utbrotten inom vården ökade kraftigt under senare hälften av november och har fortsatt med oförminskad styrka in i det nya året. Typningsresultat visar att utbrotten fr a orsakats av genotyp II.4, 2006a och 2006b, vilka även orsakat ökande aktivitet i resten av Europa. Tabell 2. Rapporterade fall av tarminfektioner i Stockholms län 2004-2006 Diagnos 2004 2005 2006 Totalt Utland 2004 rapporterades endast EHEC serotyp O157 Uppg saknas Totalt Utland Uppg saknas Totalt Sverige Sverige Sverige Utland Campylobacterinf. 1386 456 839 91 1575 450 1014 111 1395 296 984 115 Cryptospor. inf. 38 17 11 10 61 21 40 0 78 22 53 3 EHEC 12 9 3 0 46 35 9 2 30 16 14 0 Giardiainf. 400 115 247 38 370 88 256 26 436 154 246 36 Salmonellainf. 642 99 529 14 677 111 558 8 827 205 573 49 Shigellainf. 149 9 139 1 174 32 142 0 122 15 107 0 Yersiniainf. 236 171 27 28 218 169 34 15 191 124 42 25 Uppg saknas

Tuberkulos 5 Under 2006 rapporterades totalt 179 nya fall av tuberkulos (tbc) jämfört med 194 år 2005. Detta motsvarar en incidens på 9/100 000. Majoriteten, 57 % av de insjuknade var i åldern 20-50 år och 62 % kommer från länder/områden med hög tuberkulosförekomst (estimerad incidens > 100/100 000, WHO 2003), somalisk härkomst dominerar. Femtiotre personer bedömdes vara smittade i Sverige. Totalt anmäldes 20 barn, 0-19 år gamla, varav 8 ingår i en smittspridning på ett daghem i Bromma 2005. Övriga barn hade minst en förälder med utländskt ursprung (figur 4). Av samtliga patienter hade 100 (56 %) lungmanifestationer och av dessa hade 47 (47 %) ett positivt direktprov på sputum som indikator på hög smittsamhet. Två isolat av M. tuberculosis var resistenta mot både rifampicin + isoniazid, (multiresistent tbc), 20 resistenta mot enbart isoniazid och två mot enbart etambutol. Patienterna med multiresistent tbc var smittade utrikes medan 8 av dem som smittats med en isoniazidresistent stam tillhör en smittspridningskedja i Stockholm (kluster 49). Under året har antalet personärenden ökat rejält; 33 ärenden rörande smittspårning ( 3:6) och 13 rörande patienter med aktiv tbc som ej kommit på planerat återbesök eller missskött ordinerad behandling ( 4:4). Figur 3. Rapporterade fall av tuberkulos i Stockholms län 1989-2006 Figur 4. Antal rapporterade fall av tuberkulos fördelat på ålder och ursprung år 2006. N=179 Antal anmälda fall 40 35 30 25 20 15 10 5 Född i Sverige Född utrikes 94 84 Epidemiologiska utredningar Genomgången av sjukdomsfall tillhörande samma stam av M. tuberculosis (kluster 49), diagnostiserade mellan 1996 och 2005 har kompletterats med ytterligare 8 fall under 2006 (figur 5). Sammanlagt har 92 kluster identifierats i Stockholm varav 26 innehåller fyra eller flera personer. Epidemiologisk kartläggning pågår kontinuerligt i samarbete med Smittskyddsinstitutet. Åtta utredningar gällande utvidgad smittspårning har genomförts under året: två på skola, två på sjukvårdspersonal, en på kollo-verksamhet, två rörande smitta på flygplan och en på ett seniorboende. Den mest omfattande utredningen gällde en skola i Tensta, en smittkälla identifierades, 3 barn diagnostiserades med aktiv tbc, 35 barn och 4 vuxna bedömdes vara smittade. Sambandet mellan den aktuella smittkällan och de smittade är inte helt säkerställt då samtliga barn och vuxna kom från familjer med ursprung från länder med hög prevalens av tbc. Detta kan i sig medföra såväl en ökad risk för tbc-smitta som feltolkning av tuberkulinreaktion pga upprepade BCG-vaccinationer. Ingen av de smittade var själv smittsam. Den aktuella stammen tillhör kluster 49 och index bedöms vara smittad i Stockholm. Figur 5. Kluster 49 rapporterade fall i Stockholms län fördelat på diagnosår och ursprung. N=100 0 0-9 19-okt 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 >

6 Hiv/STI Hiv Under 2006 anmäldes 201 personer med hiv, vilket är i samma storleksordning som 2004/2005. Av dessa var 17 personer diagnostiserade tidigare, men i annat län. Oroande är att den inhemska smittspridningen mellan män som har sex med män förefaller öka och att vi noterar en ökning bland injektionsmissbrukare. Av de 201 rapporterade fallen var 45 % smittade via sex mellan män och kvinnor, 34 % via sex mellan män och 15 % via injektionsmissbruk (figur 6). Fem personer hade smittats via mor-barn smitta, en via blodprodukt och för 8 personer var smittkällan inte känd. Nittiotre personer (42 %) hade smittats i Sverige (figur 7). Av dessa var 45 smittade via sex mellan män, 27 via injektionsmissbruk, 20 via sex mellan man och kvinna och information saknas för en. Bland såväl personer som smittats via sprutdelning som personer som smittats via sex mellan män är majoriteten smittade i Sverige. Ett tjugotal personer har smittats vid turistresor till högendemiskt område, framförallt Thailand. Fjorton fall av samtidig hiv/aidsdiagnos anmäldes 2006. Av dessa var 4 män och 2 kvinnor smittade Figur 7. Rapporterade fall av hiv i Stockholms län 1990-2006. 120 100 80 60 40 20 0 Född och smittad i Sverige Född i Sverige, smittad utrikes Född utrikes, smittad i Sverige Född och smittad utrikes 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 i Sverige. Totalt har ca 4500 personer anmälts med hiv-infektion t.o.m. 2006. Antal nu levande med hiv/aids i Stockholms län beräknas till 2742 varav 71 % är män. Av samtliga personer som lever med hiv/aids i Sverige bor ca 70 % i Stockholms län. Femtionio patienter med hiv har anmälts med 63 andra könssjukdomar, alla var män med sexuell kontakt med annan man som smittväg. Ingen ansökan till länsrätten gällande tvångsprovtagning eller tvångsisolering, relaterad till hiv, gjordes under året. 78 67 26 20 Figur 6. Rapporterade fall av hiv 1996-2006. Smittväg och smittursprung fördelat på år. 120 100 Smittad utomlands Smittad i Sverige 80 60 40 20 0 1996 1998 2000 2002 2004 2006 1996 1998 2000 2002 2004 2006 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Sex mellan män och kvinnor Sex mellan män Injektionsmissbruk

Klamydia Under 2006 rapporterades 7249 fall av klamydia, vilket är en 2% minskning jämfört med 2005 men bedöms vara en falsk sådan. Under 2006 upptäcktes en klon av klamydia som ej detekteras av de i Sverige vanligaste PCR-metoderna. Det korrekta antalet fall i Stockholm under 2006 uppskattas till närmare 8500 (figur 8). Åldersfördelningen samt fördelningen mellan män och kvinnor är helt oförändrad jämfört med tidigare år. Totala andelen kvinnor utgjorde 56%. Av de rapporterade fallen fanns 81% i åldersintervallet 15-29 år, 26% var tonåringar. Andelen utlandssmittade var 7 %. Figur 8. Klamydia Stockholms län 1988-2006 Syfilis Fyrtionio fall av syfilis, 46 män och 3 kvinnor, rapporterades jämfört med 56 fall (52 män, 4 kvinnor) år 2005. Av männen var 79% smittade genom sexuell kontakt med män och av dessa var 35% smittade utomlands. Medelåldern är fortsatt högre än för övriga STI och inga tonåringar rapporterades smittade. Gonorré Under året rapporterades 299 fall jämfört med 362 år 2005. Det är framförallt bland homosexuellt smittade som antalet fall sjunkit. Unga vuxna och medelålders personer dominerar. Av de anmälda var 20 (7%) tonåringar. Andelen kvinnor utgjorde 15% och bland männen angavs i 48% sex mellan män som smittväg. Förra året var andelen män som smittats homosexuellt 72%. Andelen utlandssmittade bland heterosexuella var 50% och bland MSM 13%. Av inkomna data gällande framodlade gonokockstammar var 113/231 (49%) resistenta mot ciprofloxacin, vilket är oförändrat jämfört med föregående år. Ärenden Antalet inkomna ärenden till SmE 2006 gällande provtagning av kontakter var för klamydia 2816, gonorré 67 och syfilis 17. Totalt antal ärenden gällande STI förutom HIV var under året 3248, vilket är av samma storleksordning som under 2005. Tabell 3. Antal fall av pneumokocker med MIC 0,5 mg/l 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Totalt 199 173 154 168 151 183 208 235 <7 år 124 90 81 108 71 118 109 148 TULAREMI Antalet fall av tularemi (harpest) per år har legat konstant runt 40 de senaste åren och under 2006 diagnostiserades 35 fall. Tidigare uppfattades harpest som en infektion med utbredning i norrlandslänen. Under de senare åren har man emellertid sett en spridning söderut. Mer än 50 % har uppgett Stockholm med omgivningar som smittort under de senaste åren. BARNSJUKDOMAR Under 2006 diagnostiserades två fall av mässling, båda importfall, och 20 fall av påssjuka. Kikhosta rapporterades hos 191 personer varav 84 barn <10 år, vilket är färre än de 163 som anmäldes 2005. Tjugoen barn var under 12 månader. Antalet fall är lågt bland de nyss fullvaccinerade 1-åringarna för att sedan stiga med åldern då effekten av vaccinationen avtar. Invasiv HI infektion rapporterades i 25 fall varav endast två fall var typ B. PNEUMOKOCKER Antalet fall med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (pc) (MIC 0,5 mg/l) har ökat något sedan 1999, både totalt sett och hos barn <7år (tabell 3). Flest fall ses bland de yngsta barnen och bara enstaka fall ses hos barn 5 år eller äldre. Bland barn <7 år var samtidig resistens mot trimetoprim-sulfa mycket vanligt (133/148). Multiresistens, dvs resistens mot 2 eller fler antibiotika förutom pc, sågs hos drygt hälften av fallen (88/148). 20 fall hade MIC 2 mg/l. Under 2006 genomfördes provtagning på 33 förskolor (jmf 10 st under 2005) pga fynd av pneumokocker med MIC 0,5 mg/l mot pc och samtidig resistens mot 2 andra antibiotika. Totalt togs odlingar på 534 barn och man fann då 30 (6%) nya fall. 7

Avsändare: Smittskyddsenheten Norrbacka 4tr 171 76 Stockholm www.smittskyddsenheten.nu info@smittskyddsenheten.nu B SVERIGE PORT BETALT MRSA Meticillinresistenta stafylokocker Vid utgången av 2006 kände vi till 1070 personer med MRSA i Stockholms läns landsting. Under 2006 diagnostiserades 360 tidigare okända personer med MRSA, en ökning med 41 personer eller 13 % jämfört med året dessförinnan. Ökningstakten har under de senaste åren legat runt 15 %, således ingen dramatisk förändring. Vårdprogram för öppen hälso- och sjukvård samt omsorg i Stockholms län, oavsett huvudman har reviderats. Smittvägar Inom slutenvården har 55 patienter och 6 personal diagnostiserats med MRSA, vilket är fler än 2005 (figur 9). Två större utbrott inom geriatriken respektive akutsomatisk vård under sommaren svarar för drygt hälften av de infekterade. Likaledes har vi sett en ökning inom särskilda boenden från 30 personer 2005 till 47 år 2006. Trettiosju av de 47 personerna hittades vid smittspårnings- och uppföljningsodlingar. Figur 9. Smittväg för MRSA patienter åren 2003-2006 MRSA odlingar Antalet odlingar som tagits under 2006 med frågeställningen MRSA är hög, närmare 158 000, vilket är en ökning med 6 % jämfört med 2005. De flesta MRSA patienter (63 %) hittades vid riktad MRSA odling, varav hälften vid smittspårning. Endast 9 % hittades i intagningsodling. Fortfarande upptäcks en stor andel av MRSA patienter vid allmän odling (37%), dvs odlingar tas utan misstanke om MRSA. MRSA har för första gången i Sverige hittats på sällskapsdjur. Två hundar med klinisk infektion var positiva under oktober månad. Frikostig odling har därefter skett på infekterade djur som vårdats på samma djursjukhus utan att man funnit något ytterligare MRSA positivt djur. Man fann inte någon spridning av MRSA till djurägarna men till flera ur personalen på djursjukhuset. Det är oklart vem som var smittad först, djur eller människa. Smittskydd Stockholm är ett nyhetsbrev som utges fyra gånger per år av Smittskyddsenheten i Stockholm. Prenumeration och adressändringar: Ingela Josephson ingela.josephson@sll.se Ansvarig utgivare: Åke Örtqvist Chefredaktör: Bo Svenungsson Redaktör: Johan Sjöblom Adress: Smittskyddsenheten, Norrbacka 4tr, 171 76 Stockholm Telefon: 08-737 39 00 (växel) Fax: 08-31 57 67 www.smittskyddsenheten.nu info@smittskyddsenheten.nu