Patienter med diabetes typ2: - en kvalitativ studie om patienters upplevelser av enkel rådgivning om hälsosamma levnadsvanor

VESTA Np 2013 Patienter med diabetes typ2: - en kvalitativ studie om patienters upplevelser av enkel rådgivning om hälsosamma levnadsvanor Nimisha Chanduka, ST-läkare, Turebergs vårdcentral Vetenskaplig handledare: Solvig Ekblad, leg psykolog, docent, vik univ lektor och enhetschef, Cultural Medicine, Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik [LIME], Karolinska Institutet. Klinisk handledare: Matte Karadagh, specialist i allmänmedicin, Turebergs vårdcentral 1

1 Sammanfattning Bakgrund: Diabetes mellitus typ 2 (DM2) är en av våra stora folksjukdomar och prevalensen ökar. Samhället står för stora vårdkostnader för behandling av komplikationer vid DM2. Livsstilsbehandling anses vara en viktig del i DM2 patientens egenvård. Syfte/frågeställningar: Syftet med studien var att ta reda på DM2 patienters upplevelser om enkel rådgivning om hälsosamma levnadsvanor som ges under läkar- och sjuksköterskebesöket på en vårdcentral i Stockholm. Vad är patienternas attityder till att följa denna rådgivning och hur beskrev dessa patienter sin egen livsstil? Metod: Semistrukturerade intervjuer med fyra DM2 patienter genomfördes. Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys där meningsbärande enheter abstraherades och delades in i olika kategorier och underkategorier. Resultat: Huvudtemat som kom fram var att skapa insikt. Två kategorier och sex underkategorier identifierades. Kategorierna var uppfattningar och livsstilsförändringar. Resultat visade att DM2 patienter upplevde att det var svårt att följa enkel rådgivning. De önskade mer stöd för att utveckla egen insikt. Samsjuklighet var det största hindret hos patienterna som försvårade följsamhet till rådgivningen. Patienterna önskade uppföljning. De visade även intresse för grupputbildning där de kunde träffa andra DM2 patienter och dela med sig av sina erfarenheter. Slutsats: DM2 patienter upplevde att de fick bra information om hälsosamma levnadsvanor men saknade stöd för att utveckla egen insikt i livsstilsförändringen. Resultatet visade att rådgivning bör utformas utifrån patientens behov och kartläggning av olika barriärer som påverkar DM2 vård är önskevärt. Patienten behöver ha en aktiv roll i rådgivningen och vårdgivarens ansvar blir att stödja DM2 patienter att utveckla en egen insikt om livsstilsförändring. MeSH-termer Diabetes mellitus typ 2, samsjuklighet, attityder till hälsa, intervjuer 2

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 2 2 Bakgrund... 4 3 Syfte... 6 4 Frågeställningar... 6 5 Material och metod... 7 5.1 Studiedesign... 7 5.2 Metod... 7 6 Etiska överväganden... 9 7 Resultat... 10 8 Diskussion... 19 8.1 Resultat diskussion... 19 8.2 Styrkor och svagheter... 22 8.3 Implikationer... 22 8.4 Framtida studier... 23 9 Slutsats... 23 10 Referenslista... 24 11 Bilagor... 27 3

2 Bakgrund Medellivslängden hos befolkningen i Sverige har ökat de senaste decennierna visar en rapport om folkhälsan som är utarbetad av Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut [1]. Snabbt omhändertagande av hjärtinfarktpatienter och förbättrad sekundärprevention det vill säga förebyggande åtgärder för att undvika återinsjuknande i hjärtinfarkter har minskat mortaliteten och lett till den bättre livslängden. Statistiken i rapporten visar att övervikt och fetma har ökat under samma tidsperiod och hälsan är sämre hos personer med få utbildningsår [2]. Av de fyra procent av befolkningen i Sverige som har diabetes så utgörs cirka 85-90 % av all diabetes mellitus av typ 2 (DM2) [3]. Lika många ligger i riskzonen det vill säga har en oupptäckt DM2 där de riskerar att få manifest DM2 i framtiden. Samhället står för stora behandlingskostnader i vården av DM2 patienter [14]. Enligt Världshälsoorganisationen kan hälsosamma levnadsvanor förebygga 90 % av alla fall av DM2. I en samarbetsdeklaration år 2012 har de amerikanska och europeiska diabetesförbunden ändrat sina rekommendationer och de stödjer enbart livsstilsförändringar som initial behandling för DM2 [35]. DM2 är en kronisk metabolisk sjukdom. Sjukdomen kännetecknas av kroniskt förhöjt blodsocker, hyperglykemi på grund av ökad produktion från levern och minskat upptag i skelettmuskulaturen och fettvävnad. Gradvis minskar insulinkänslighet för glukos och betacellfunktion avtar så kallad insulinresistens [2]. De metaboliska störningarna leder till förändringar i små och stora kärl och medför komplikationer i ögon, njurar och nerver. Det finns stark koppling mellan grad av hyperglykemi och utveckling av komplikationer [2, 4]. Randomiserade studier har visat att intensiv glukoskontroll vid DM2 kan hindra utveckling av komplikationer [4]. Det viktigaste måttet som utvärderar effekten av genomförd behandling och som följs upp regelbundet är HbA1c. HbA1c är ett blodprov som ger ett mått på hur blodsockerhalten har legat två till tre månader innan provtagningen [4]. Riskfaktorerna för DM2 ökar insulinresistens och därför ges livsstilsråd till DM2 patienter för att minska denna resistens [2, 5]. Fysisk aktivitet ökar cellernas känslighet för insulin och som följd minskar blodfetter och blodtrycket [2]. Rekommendationen för fysisk aktivitet är minst 150 minuter fysisk aktivitet per vecka av medelhög intensitet det vill säga snabba promenader, eller 75 minuter högintensiv träning på gymmet. Ohälsosamma matvanor tillsammans med låg fysisk aktivitet kan leda till övervikt och fetma. Övervikt 4

förekommer hos drygt 80 % av patienter med DM2 [2]. SBU:s kunskapsöversikt visade samma rekommendationer för mat vid fetma och DM2 [12]. Det finns inte någon evidens på vilken typ av mat som är bättre för just DM2 [12]. Det viktigaste är att energiintaget ska vara mindre än energiförbrukningen. Motion anses vara bra även för psykisk ohälsa och stress [8-11]. Andra riskfaktorer såsom rökning och riskbruk av alkohol leder till hjärt- och kärlkomplikationer och har betydelse i DM2 behandlingen [2]. En god diabetesvård leder till bättre livskvalitet, minskar risk för framtida komplikationer, sänker mortaliteten och leder framförallt till låga vårdkostnader [25]. Patientutbildning för DM2 egenvård har central roll i behandling av DM2 och kan ges individuellt eller i grupp [2, 13-15]. Förståelse och kunskap om sjukdomens orsaker så kallad hälsoförståelse är viktigt för att patienten ska kunna delta i behandlingen [15, 30]. Fler och fler studier har kommit som har använt självkompetens och egenmakt som behandlingsstrategi för DM2 patienter [38-40, 43]. En amerikansk longitudinell studie i primärvården visade att hälsoförståelse minskar mer eller mindre efter två år hos DM2 patienter [36]. Självkompetens är ett begrepp som har sitt grund i Banduras sociala inlärningsteori [13]. Egenmakt betyder att DM2 patienten själv sätter upp sitt mål och en strategi för att uppfylla målet och vårdpersonalen stödjer patienten [13]. Steinsbekk och kolleger i Norge har publicerat en systematisk kunskapsöversikt med metanlys av 21 internationella randomiserade studier varav tre svenska studier som visar att gruppbaserad diabetesvård har bra effekt på livsstil, psykosociala faktorer och HbA1c [29]. Hörnsten och kolleger uppnådde lägst HbA1c i sin studie [31] och en uppföljning av studien visade att effekten på HbA1c kvarstod efter fem år [32]. Enligt SBU:s granskning är det fortfarande oklart om grupputbildningar är kostnadseffektiva [13]. Nam och kolleger visade i en översikt olika barriärer som kan finnas dels hos vårdgivare, dels hos patienter som påverkade egen vård hos DM2 patienter och menade att barriärerna kan övervinnas med en god kommunikation [26]. Nuvarande diabetesvård på Turebergs vårdcentral erbjuder patienter en traditionell diabetesvård med individuell utbildning där en nydebuterad DM2 patient träffar en läkare för medicinsk behandling och en diabetessjuksköterska för att få livsstilsråd och blodsockermätare för blodsockerkontroll i hemmet. Diabetessjuksköterskan är utbildad i ämnet och har ett pedagogiskt sätt att arbeta med DM2 patienter. Blodtryck, blodfetter, längd, vikt och HbA1c kontrolleras minst en gång om året. Bedömning av komplikationer 5

görs regelbundet avseende fötter, ögonbotten och njurar. Sedan följs patienten upp hos diabetessjuksköterska mellan en till två gånger om året eller mer vid behov. Traditionell individuell utbildning i DM2 vård som drivs idag på de flesta vårdcentralerna är inte utvärderade och vetenskaplig evidens för sådana utbildningar är bristfällig visar SBU:s översikt [15]. Även de dagvårdsveckor som bedrivs på sjukhus är inte utvärderade och kan variera bland enheter [13]. Det finns ingen statistik på antal grupputbildningar per år som genomförs för DM2 patienter i Sverige och bara en femtedel av vårdcentralerna ger grupputbildningar till DM2 patienter i Sverige visar översikten från SBU [13]. För två år sedan (2011) tog Socialstyrelsen fram nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, och som ger stöd till den enskilde läkaren att hjälpa patienten att förändra sina ohälsosamma levnadsvanor. Enligt rekommendationerna, kan hälsofrämjande samtal utföras på tre olika nivåer: Enkel rådgivning (ER), Rådgivande samtal (RS) och Kvalificerat rådgivande samtal (KRS). Åtgärderna är indelade utifrån struktur, deras innehåll och omfattning. ER innebär att ge kort information, råd och rekommendationer om levnadsvanor kortare än fem minuter utan någon särskild uppföljning [16]. Studier har visat att diskussion om levnadsvanor vid besök inom vården leder till signifikant ökning (mellan 26-43 %) av fysisk aktivitetsnivå om man jämför med ingen rådgivning alls [16]. Eftersom 97 % av alla DM2 patienter följs upp i primärvården är det viktigt ur allmänmedicinskt perspektiv att vi utvärderar våra behandlingsmetoder [3]. Det är okänt hur DM2 patienter upplever ER om hälsosamma levnadsvanor på Turebergs vårdcentral. Studien kan bli en bakgrund till ett kvalitetsarbete på vårdcentralen. 3 Syfte Syftet med studien är att ta reda på DM2 patienters upplevelser och uppfattningar om den enkla rådgivningen om hälsosamma levnadsvanor som ges på Turebergs vårdcentral. 4 Frågeställningar 1. Hur upplever patienter den enkla rådgivningen om hälsosamma levnadsvanor som ges under läkar- eller sjuksköterskebesöket? 2. Vad är patienters attityder till att följa den enkla rådgivningen? 3. Hur beskriver dessa patienter sin egen livsstil? 6

5 Material och metod 5.1 Studiedesign Detta var en kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer det vill säga följde en frågeguide (bilaga 2) med olika teman och exempel på frågor, men där det också gavs utrymme för följdfrågor [19]. Frågeguiden formades från början utifrån studiens frågeställningar det vill säga DM2 patienters uppfattningar om rådgivning, deras attityder samt deras föreställningar om egen hälsa och hälsosamma levnadsvanor. 5.1.1 Studiepopulation, urvalskriterier och studiedeltagare Turebergs vårdcentral har sammanlagt 470 DM2 patienter med ett upptagningsområde på ca 11000 invånare. På vårdcentralen arbetar åtta allmänläkare samt två diabetessjuksköterskor. Cirka 95 % av diabetespatienterna utgörs av DM2. Åldersfördelning är lika för män och kvinnor. 5.1.1.1 Inklusionskriterier: Selektivt urval av fyra patienter gjordes från listade patienter på Turebergs vårdcentral som hade erhållit ER om levnadsvanor under år 2012-2013. Tonvikt lades på att ha så bred variation som möjligt när det gäller kön, ålder, och bakgrund. Patienter med diagnos DM2 sedan minst tre år tillbaka inkluderades. Syftet med att välja tre års gräns var att patienten hade haft ett antal besök. I studien ingick vuxna svensktalande patienter, både män och kvinnor, 18-65 år, som var arbetsföra och hade möjlighet att påverka sin sjukdomsutveckling och ändra sina levnadsvanor. 5.1.1.2 Exklusionskriterier: DM2 patienter med språksvårigheter, psykiska diagnoser förutom depression som kunde vara en viktig faktor i följsamhet till rådgivning, eller hade flyttat ingick inte i studien. Även exkluderades patienter med nyupptäckt DM2 och de som var pensionerade ( 65 år) och som hade haft flera andra diagnoser såsom demenssjukdom. 5.2 Metod 5.2.1 Rekrytering Patienterna rekryterades med hjälp av två diabetessjuksköterskor och andra läkare i verksamheten. Men även tillfrågades de DM2 patienter som kom under rekryteringsperioden till projektledaren. Efter direkt förfrågan lämnades ett skriftligt informationsblad till patienter (bilaga 1) om studiens syfte, att det var frivilligt att delta, hur 7

intervjuerna kom att gå till och om hur materialet skulle hanteras och bearbetas. Sedan kontaktades informanterna telefonledes av projektledaren för att bestämma dag och tid för intervjun. En av informanterna som rekryterades tackade nej samma dag som intervjun skulle genomföras och en annan kunde inte komma på grund av personliga skäl och intervjuades vid senare tillfälle. 5.2.2 Intervjuer Intervjuerna ägde rum i Turebergs vårdcentrals lokaler under vecka 36-39 (2 september 27 september). Sammanlagt genomfördes fyra intervjuer och en provintervju innan som ansågs vara möjligt inom ramen för VESTA arbetet. En intervju genomfördes per dag och tog cirka 30-60 minuter. Provintervjun gjordes under handledning för att utvärdera både intervjuteknik och frågeguiden. Patienten som provintervjuades uppfyllde inte inklusionskriterierna för projektet och därför kunde data inte inkluderas i studieresultatet. Informanten blev diagnostiserad med DM2 för 25 år sedan och var drygt 70 år gammal. Frågeguiden (bilaga 2) bedömdes vara relevant men reviderades under intervjuomgången med följdfrågor som uppkom under intervjuernas genomförande [21]. Intervjuerna startade med generella frågor såsom deras mående i allmänhet och att ta del av deras bakgrund. Informanterna tillfrågades för att beskriva sina matvanor, motionsvanor och deras förväntningar från sjukvården. Andra frågor som lades till under intervjuns gång berörde vad förstår du av hälsosamma levnadsvanor och förväntningar från familjen och sig själv. 5.2.3 Analys Intervjuerna spelades in på ett band och transkriberades ordagrant av projektledaren samma dag för att modifiera nästa intervju med ledning av nya infallsvinklar på ämnet som uppkom. Intervjumaterialet lästes upprepade gånger för att få en uppfattning om helheten av innehållet. Texten analyserades sedan med kvalitativ innehållsanalys, med kodning och kategorisering av centrala begrepp [20]. Meningsbärande enheter abstraherades ur samtalet som var relevanta för frågeställningarna och kortades ner till kondenserade meningar. Sedan sorterades de i koder och grupperades i kategorier och underkategorier [20]. Därefter togs ett övergripande huvudtema fram. När en sammanfattning var gjord jämfördes denna med originalmaterialet för att testa den interna validiteten av resultatet, det vill säga att tolkningen av texten stämde överens med det som var uttalat. I tabell 1 visas ett exempel på kvalitativ innehållsanalys. 8

Tabell 1. Exempel på kvalitativ innehållsanalys av intervjuer med fyra DM2 patienter på Turebergs vårdcentral. Meningsbärande enhet Kondenserad text Kod Underkategori Kategori Tema Det tycker jag är nödvändigt i min situation, jag behöver se hur jag lever och hur jag ser på saker och ting. Jag vet inte om jag lever hälsosamt. Rådgivning ens betydelse. Rådgivning är viktig. Uppfattningar. Skapa Insikt. 6 Etiska överväganden Godkännande från verksamhetschef togs den 25 feb 2013 för att genomföra projektarbetet på Turebergs vårdcentral. Projektets ämnesområde och plan hade godkänts av min vetenskapliga handledare och min kliniska handledare innan den skickades till granskningsgruppen. Efter godkännande av projektplanen från granskningsgruppen informerades all personal på vårdcentralen om projektet på ett personalmöte. Det fanns risk att den patientansvarige läkaren eller sjuksköterskan skulle kunna känna att dennes integritet riskerades bli kränkt. Detta undveks då projektledaren inte gick in i journaler och inte kände till patientens ordinarie läkare eller den ansvarige diabetessjuksköterskan. Med få intervjuer ökade risken att patienten inte kände sig anonym. Dock lades stor vikt på att värna om sekretessen. I resultaten citerades svaren på ett sådant sätt att identitet inte avslöjades. Anonymitet garanterades och den deltagande patienten informerades med skriftligt information att det var frivilligt att delta och att han/hon kunde avbryta sitt deltagande utan att motivera varför. Det var endast projektledaren som hade tillgång till materialet samt bandspelningen. Materialet var inlåst på arbetsplatsen, och efter att transkriberingen hade genomförts och uppsatsen godkänts raderades innehållet på banden. Informationsbladet presenterades till informanterna inför intervjun och informationen gicks även igenom muntligt innan intervjun. De hade rätt att avstå ifrån att svara på frågor som de inte ville svara på. Två av informanterna var på besök hos projektledaren under rekryteringsperioden och blev tillfrågade men projektledaren hade träffat dem bara en gång och informanterna hade träffat även andra läkare i verksamheten. För att öka den interna 9

validiteten granskades och analyserades även materialet av den vetenskapliga handledaren och som har en annan yrkesbakgrund. 7 Resultat Fyra intervjuer genomfördes och tog sammanlagt 137,5 minuter, det vill säga drygt två timmar. Alla intervjuer transkriberades ordagrant till 21 sidor text med Times New Roman storlek 12 med enkelt radavstånd. Två av informanterna var kvinnor och två var män. Åldersfördelning låg mellan 34-59 år och informanterna hade haft DM2 mellan 3-10 år. En av informanterna hade asiatiskt ursprung och kunde dela med sig sina erfarenheter om DM2 vården i Sverige. Huvudtemat som framträdde ur de fyra intervjuerna var att skapa insikt. Två kategorier och sex underkategorier identifierades och visas i tabell 2 nedan. Tabell 2 Tema, kategorier och underkategorier som framkom genom kvalitativ innehållsanalys av fyra intervjuer med fyra DM2 patienter på Turebergs vårdcentral. Tema Kategorier Underkategorier Bristande kunskap om DM2 Uppfattningar Enkel rådgivning (ER) är viktig Skapa Insikt Ökat behov av stöd från vården Begränsade attityder Livsstilsförändringar Negativ påverkan av barriärer Ökat behov av stöd från familjen Uppfattningar En av de två kategorierna som kom fram under intervjuernas genomgång var uppfattningar. Uppfattningar gällde informanternas kunskap om DM2, hur de uppfattade ER och vilka förväntningar de hade på vården. Bristande kunskap om DM2 Föreställningar om att DM2 är en kronisk sjukdom och försämras med tiden fanns hos vissa av informanterna. Det upplevdes oroväckande för flera av informanterna att de hade 10

haft DM2 i flera år utan kännedom men samtidigt upplevde de att de kunde leva ett besvärsfritt liv med tanke på att DM2 inte gav några symtom. Diabetesen är, man säger så att det tog flera år innan jag förstod att jag hade diabetes. Jag märker ingenting av det egentligen. (2) Vissa av informanterna var helt övertygade att de inte hade DM2 och istället hade de blivit behandlade för högt blodsocker. Jag vet inte hur läkarna definierar det? Det liksom de har mest sagt att jag har höga blodsocker värden men de har inte sagt att jag har diabetes. (2) Informanterna tog upp orsaker som tycks ligga bakom uppkomsten av DM2 och nämnde bland annat hög ålder, ärftlighet, ohälsosamma levnadsvanor och stress. (..) jag har vad jag förstår en typisk åldersdiabetes. (4) DM2 hos släkting hade inte samband med ärftlighet tyckte en av informanterna. Andra byggde sin uppfattning på att de hade gener för DM2 och därför hade de fått DM2 och det kommer därför att fortsätta i generationer till exempel till deras barn. Föreställningar om att hjärtkärlsjukdomar och DM2 hänger ihop fanns också bland informanterna. Har de (barnen) ärvt det (DM2) så är det så. (2) Vissa informanter var säkra på att de hade fått DM2 på grund av stress. Särskilt nämndes stressrelaterade orsaker i arbets- och familjelivet. Det var kanske så att när barnen var små då blev det för mycket av stressen så att säga. Jag vet inte men man skulle ha behövt göra det på ett annorlunda sätt. Det tror jag faktiskt. Jag tror inte att småbarnsperioden var så där jättebra för min egen hälsa. (2) Föreställningar om hur DM2 påverkade kroppen berodde på vilka symtom informanterna hade och vilka komplikationer de kände till. Föreställningar grundades mest beroende på egna upplevelser, information från vården, media och nätet. Trötthet, energibrist, minskad ork var några symtom som informanterna nämnde som DM2 gav upphov till. Jag känner ju nu hur ansträngt hela systemet har varit och när den och när det trycket upphör så känner jag ju att jag inte mådde så bra egentligen. Jag mår så otroligt mycket bättre, jag har mer energi. (1) 11

( ) men jag får ett akut lågt blodsocker när jag cyklar hem, tappar helt krafter ( ). (2) Några visste knappast om DM2 komplikationer och hade väldigt precisa föreställningar att vården ska akta sig för sådana diskussioner eftersom det kunde öka onödig stress hos patienter. Nej! Det (komplikationer) behöver inte diskuteras i början av samtalet. Psykologiskt är det inte men om man har kommit så här långt som jag har kommit nu, då kanske man ska börja, det kanske är så att man ska titta på hur länge patienten har haft de här höga värdena och sedan hur pass mottaglig personen är för sådana diskussioner. Alla vill inte lyssna kanske på det eller vill höra det men jag är en av den typen jag vill ju veta lite faktiskt, så det är väl olika från person till person. (2) Enkel rådgivning (ER) är viktig Uppfattningar om den enkla rådgivningen under läkare- eller diabetessjuksköterskebesöket varierade hos informanterna. De flesta nämnde levnadsvanornas starka koppling till utveckling av DM2 och var central roll i lyckad behandling och ansåg att det var viktigt att diskutera levnadsvanor under besöket. Jag tror det är för att diabetes är så väldigt relaterat till vad jag äter och, och, och mat och umgänget runt mat ( ). (1) Vissa informanter upplevde att personalen gjorde individuell bedömning i vilken omfattning rådgivningen behövdes. ( ) i en rådgivande situation då försöker man (personalen) läsa av patienten, hur mycket prat behöver den här människan. (1) Prioriterade områden som togs upp vid rådgivningen enligt informanterna var kost, vikt och motionsvanor. Rökning och alkohol berördes vid behov. Informanterna uppfattade att råd om vikt och motion gick in i varandra. Motionsråd handlade mest om promenader berättade informanterna. De uppfattade att vikt skulle minska om de följde kostråd och motionsråd. ( ) vi diskuterar ju maten och vi diskuterar att man måste röra på sig. Det är liksom mixen av alltihopa det här. (1) 12

Kostråd handlade mest om vad som informanterna skulle begränsa eller undvika i maten. Till exempel fick informanterna råd att begränsa kolhydrater såsom pasta, ris, dra ner sockerintag och öka grönsaker i maten. En av informanterna var förvånad över att få veta att man ska hålla sig till en frukt per dag och inte äta sent på kvällen. Dessa råd uppfattades väldigt informativt och bra. Å andra sidan upplevde samma informant väldigt begränsade möjligheter att välja sin kost. ( ) jag trodde att man kunde äta all sorts frukt och sådant, det kan man inte äta, och då blev jag lite chockad och sedan trodde jag att det räcker med att äta fem gånger per dag, inte vilken tid och så men tider spelar också jättestor roll. (3) Man måste tänka på att svensk mat och utländsk mat inte är samma sak så det blir lite svårt för mig att man följer råd. (3) En av informanterna uttryckte sig inte ha fått några konkreta råd om hälsosamma levnadsvanor från läkare eller från diabetessjuksköterska trots regelbundna besök under flera år. Jag kan inte påstå att läkarna har tillfört något särskilt faktiskt. (När det gäller diabetessjuksköterskan) Jag vet inte riktigt, ( ) kanske inte riktigt konkret. (2) Vissa informanter var nöjda med sjukvårdens insatser till exempel, regelbundna hälsokontroller, blodsocker kontroller, samt uppföljning av diabetessjuksköterskan. De upplevde bra stöd och kontinuitet med personalen. Att komma i kontakt med vården för sitt hjärta var en fördel tyckte en av informanterna för då upptäcktes och behandlades diabetes i god tid. De tyckte synd om andra människor som gick med oupptäckt DM2 och som inte hade kontakt med vården. Regelbundna hälsokontroller var ett kvitto på att vården hade kontroll över deras hälsa och det gav en känsla av att de mådde bra. ( ) det finns andra människor som går längre med de här problemen (DM2) och sedan är upptagen så i med att jag har haft de här hjärtproblemen men så har ju träffat en läkare mer än en gång om året så att säga att jag har ju haft den här hälsokontrollen hela tiden, så där har man haft kontroll på. (2) Ökat behov av stöd från vården Informanterna var inte direkt missnöjda med sjukvården men menade att de behövde mer stöd att utföra de livsstilsförändringar som var viktigt för DM2. De saknade stöd för att 13

utveckla egen insikt till livsstilsförändringarna. Osäkerhet runt mat fanns hos vissa informanter. Att träffa en dietist en gång var inte tillräckligt tyckte informanterna och de hade redan glömt viktiga kostråd från dietisten. De efterfrågade mer information om kost från utländsk matkultur. De ville träffa diabetessjuksköterska oftare. För några informanter var tallriksmodellen ofattbart gentemot andra som tyckte att den var bra och höll strikt till den. Jag äter enligt traditionella kostråd eller tallriksmodellen. Jag håller ganska strängt på det. (1) Gruppterapi var något som flera informanter upplevde kunde hjälpa dem att förbättra insikten. De berättade om sina positiva upplevelser från tidigare gruppterapier till exempel för stresshantering i samband med hjärtoperationer. Uppfattningar att levnadsvanor är svåra att ändra på, tar lång tid och kräver motivation fanns hos vissa informanter och menade att gruppterapier kunde vara ett sätt att hantera dem. Gruppterapin skulle också minska stress tyckte informanterna. En del av informanterna önskade bättre stöd och uppföljning i början så att de kom i gång med livsstilsförändringar. ( ) ska man ändra på levnadsvanorna så då tar det jätte lång tid, kanske man ska ha ytterligare hjälp ifrån på något annat sätt. Jag funderar på om man skulle kunna ha gruppterapi för sånt också. (2) Livsstilsförändringar ER syftade till livsstilsförändringar hos informanterna och var den andra kategorin som kom fram från intervjuerna. Underkategorier behandlade informanternas attityder till livsstilsförändringar, vilka barriärer de upplevde för att göra dessa förändringar och hur de upplevde stöd från sin familj. Begränsade attityder Informanterna beskrev sin livsstil både innan diabetesdebut och efter att de fått DM2. En av informanterna beskrev en stillasittande livsstil, övervikt och depression redan vid tonårsåldern. Vardagsmotion handlade om att gå till skolan och tillbaka. En stor del av tiden gick åt att äta och sova. Diabetes kom vid första graviditeten. Föreställningar vid debut var att DM2 inte påverkar hälsan om man är ung och informanten fortsatte med intag av söta saker, åt flera gånger än normalt och valde bort motion. 14

Jag är ung, det spelar ingen roll, det skadar inte mig vad jag äter men efter 10 år sitter jag fortfarande med diabetes så. (3) Andra hade en uppfattning att deras livsstil var redan bra innan de fick DM2 annars hade hälsan varit sämre. De förnekade några förändringar i sin livsstil efter att de hade fått DM2. Jag berättar väl lite grann vad jag gör och så vidare och då tycker hon (diabetessjuksköterskan) att jag är bra liksom. Det borde gå andra hållet då om jag inte hade motionerat då hade det blivit sämre. Men det kan jag inte påstå att levnadsvanorna är annorlunda. Nej! Säkert. (2) Stillasittande livsstil, övervikt och dåliga matvanor bör undvikas tyckte informanterna vid DM2. Promenader var den enda motion som några klarade av och andra hade föreställningar att de fick tillräckligt med motion när de cyklade fram och tillbaka från arbetet, tog trappor istället för rulltrappa, eller arbetade i trädgården. Att undvika snabbmat, pasta ris, godis, söta drycker var en självklarhet när man hade fått DM2 tyckte informanterna. Att göra flera ändringar skulle påverka deras kontakt med familjen och vänner tyckte informanterna. Rökning och alkohol räknades som ohälsosamt bara om det var dagligt intag. Jag förstod att vikten är nyckel faktor både för blodtrycket och diabetesen. (1) Hälsan och måendet var inte nödvändigtvis sammankopplat hos informanterna. En av informanterna uppgav sig frisk trots flera sjukdomar. Informanterna upplevde det svårt att välja bort ris som var huvudmål i deras diet. Sötsuget var svårt att hantera och istället för godis valdes söta frukter till exempel mogna bananer och vindruvor. Om någon kommer och frågar mig är du sjuk eller frisk då säger jag att jag är fullt frisk, det är sådana inställningar jag har. (4) En av informanterna hade hittat sina egna strategier för att hantera stress och upplevde sin hälsa bättre än de flesta människor runt omkring. Jag cyklar ju till jobbet. Jag jobbar mitt inne i staden. När jag kommer ungefär till Karolinska då börjar det med att jag inte ska ha så hög andning så att jag inte tar in så mycket avgaser så då sänker jag hastigheten och det är också ett sätt att hantera stress. (2) 15

Synen på hälsan förbättrades efter livsstilsförändringar eftersom vissa av informanterna uppgav att de inte mådde så bra tidigare. Vissa informanter var fullt införstådda i att DM2 inte kunde botas men föreställde att de kunde fördröja uppkomsten av DM2 komplikationer. Andra hade vant sig att leva med DM2 och brydde sig varken om någon förbättring eller om försämring. De hade inga som helst förväntningar från sig själv och tyckte att vården inte heller skulle ha några. Tonvikt lades på att medicinera sig regelbundet enligt läkarnas ordination. Jag kanske är en diabetespatient som har mitt sätt att vara på Jag kan inte säga att det är bristande engagemang. (2) Farhågan att utveckla DM2 komplikationer var högst bland informanterna som hade dålig följsamhet till rådgivning. Jag går och hela tiden och tänker hur mycket mina celler skadats, så men det är så att jag går och tänker men jag gör ingenting åt det. (3) En av informanterna var helt övertygad om att denne hade fått åldersdiabetes och var inte direkt orolig för DM2 komplikationer varken hos sig själv eller hos sina barn. En annan informant hade föreställningar att DM2 leder till döden om det inte görs något och hade redan tagit upp hälsofrågor med sina barn och livsstilsförändringarna hade börjat gälla för alla i familjen. Negativ påverkan av barriärer Vad som hindrade informanterna från att göra livsstilsförändringar varierade mycket. Andra sjukdomar och deras konsekvenser påverkade deras sätt att leva. Inställningarna var att anpassa sig till de möjligheter som finns. Begränsad rörlighetsförmåga på grund av andra sjukdomar påverkade deras vilja att motionera. Min pacemaker är också en komplikation så att säga. (4) En annan informant beskrev sin livsstil som väldigt aktivt tills att orken minskade med åldern och andra sjukdomar. Även sjukdom hos partner var en av orsakerna varför informanten valde bort promenaderna. 16

Psykisk ohälsa ökade sötsuget och minskade motivationen för att motionera hos en av informanterna. Depression var mer under vintertid. Några informanter gjorde uppehåll av fysiska aktiviteter under vinter halvåret. ( ) under vinterperiod det fungerar inte (promenader), då äter jag godis varje dag. Jag mår jätte dåligt. (3) Oregelbundna arbetstider och ålder var andra faktorer som informanterna nämnde som hindrade livsstilsförändringar. På ett sätt upplevde vissa informanter att socialt umgänget, familj och kultur var ett hinder i kostrestriktionerna då gamla kostvanor var svårt att ändra på men samtidigt fungerade sociala kontakter som det enda sättet att må bra och vara glad. Så självklart påverkar jobbet, självklart påverkar familjen och vännerna och begränsar möjligheten till förändring. Nämen du förändrar inte kultur så lätt gudskelov, i med att mycket av vår identitet ligger i kulturen. Jag borde äta mycket mera grönsaker men jag äter inte söt saker. (4) En osäkerhet runt vad DM2 innebär och vilken relation den har med livsstil fanns hos vissa av informanterna. Jag känner mig fortfarande som debutant när det gäller diabetesen. Jag vet inte vilka mekanismer det är egentligen. (2) Kunskapsbrist om olika maträtter från hemlandet samt att informanten inte kunnat hitta alternativa sätt att trösta sitt sug för sötsaker upplevdes som ett hinder. Tycker man om att äta godis, vad man ska äta då, så det hjälper inte att säga, ta en morot, det går inte. Det skulle finnas något liknande fast kanske mindre farligt. (3) Att utveckla en egen insikt tyckte informanterna var det svåraste även om de var medvetna om de förändringar som behövdes. Exempelvis berättade en av informanterna omfattande om sin erfarenhet. Informanten misslyckades med viktnedgång även efter att ha följt alla rekommendationerna om mat och motion. I brist på konkreta tips från sjukvården vände informanten till sina kollegor, som gick till en viktminskningsanläggning i området och upptäckte att det var stora matportioner som hindrade att gå ner i vikt. Insikten ledde till minst 20 kilo viktnedgång, bättre mående, bättre blodtryck, och även minskning av diabetes mediciner. Informanten saknade praktiska tips för att gå ner i vikt och upplevde att vården skulle hjälpa patienter att utveckla insikten. 17

Jag fick aldrig den faktainformation som jag behövde, ( ). Att man i någon slags samtalsform analyserar denna situation, vilka är hindren för mig att gå ner i vikt, vad är det som är problemet? (1) Det upplevdes känslomässigt hårt och det var psykisk påfrestande att misslyckas med sitt försök att gå ner i vikt för en av informanterna och informanten skämdes för att fråga om mera stöd. Jag tror att jag hade det svårt att komma till dem (personalen) (.) att jag behöver nu lite extra stöd eller jag behöver lite mer hjälp, tror jag att jag tyckte att det var jobbigt, jag tror jag skämdes lite grann. (1) Andra informanter var helt nöjda med sjukvårdens rådgivning. De upplevde att de fick bra bemötande, information och stöd och tyckte att det var deras eget ansvar att använda den information som de hade fått. Den (informationen) var saklig, den var informativ, man tog på sig tiden, det är det jag kan säga. (4) Samtidigt hade de egna förklaringar till varför de inte kunde följa dessa råd. De tyckte att rådgivningen om hälsosamma levnadsvanor inte behövde upprepas vid varje besök. Ökat behov av stöd från familjen Hur ofta informanterna träffade sin familj och hur bra kontakt de hade med familjen påverkade familjens roll i livsstilsförändringarna. De flesta informanterna förväntade sig inte att familjen skulle förändra sina levnadsvanor bara för att de själva hade fått DM2. Men att familjen gav dem stöd uppskattades av informanterna. Jag kan ju inte kräva att familjen, barnen att flytta hemifrån, Eva (fru) förändrar sina matvanor 100 % bara därför att jag vill förändra mina så att säga. (4) Stöd i form av promenader tillsammans, planera måltider, handla mat tillsammans och att plocka bort söta saker upplevdes positivt av informanterna. För några informanter och deras familjer blev ändrad livsstil en vana och de blev glada för det. Andra informanter upplevde att det var svårt att förklara vikt med livsstilsförändringar för sina barn. Förhoppningar att barnen kommer att förstå i framtiden fanns hos informanterna. 18

Det dröjer innan de går och inser att de kan förstå om de borde ha gjort det på ett annat sätt. Pappa var inte så dum i alla fall. (2) Om jag inte går ut då säger hon, mamma nu måste vi gå ut och promenera. (3) Andra upplevde inskränkningar i sina möjligheter när familjen eller frun försökte tränga in flera kostförändringar. Klokt! De (familjen) stödjer, de reagerar klokt, de tog reda på information, mest information fick de genom mig men de tog även reda på den vid sidan om. Stödjer att söta saker plockas bort. Och Eva (frun) försöker med grönsaker och jag äter inte så mycket som jag skulle vilja, nej! Hon gör vad hon kan. (4) En av informanterna visade sig duktig framför sin familj men åt flera gånger när familjemedlemmar var borta eller sov. Inför andra jag är väldigt bra på att hålla det jag ska hålla, det är när jag är ensam som jag bryter alla reglar. Ingen ser när jag äter tre gånger eller fem gånger. Ingen ser när jag ligger på soffan typ åtta timmar och så här. (3) 8 Diskussion 8.1 Resultat diskussion I denna kvalitativa studie har vi behandlat DM2 patienters uppfattningar om ER. Resultaten från vår studie visar att det finns förbättringspotential i den ER som ges till DM2 patienter på Turebergs vårdcentral. Det hittades olika barriärer hos DM2 patienter som påverkade deras attityder till att ändra den ohälsosamma livsstilen. Patientcentrerad konsultation kan förbättra diabetesegenvård. Sjukvården behandlar kroniska sjukdomar bättre och mer intensivt visar Folkhälsoinstitutets rapport [1]. Men att DM2 ökar i samhället betyder att det behövs ytterligare insatser i DM2 patientens vård. Livsstilsbehandling anses vara en viktig del av DM2 behandling och därför erbjuder vården ER om hälsosamma levnadsvanor som ett stöd till alla DM2 patienter. Studier har visat att god kunskap om DM2 sjukdom är viktig för diabetesegenvård och därför valdes en av underkategorierna som handlar om kunskap om DM2 sjukdom hos informanterna [40]. Detta kan användas som en utgångspunkt för att starta behandlingsinsatser. Informanterna i vår studie uppskattade regelbundna hälsokontroller och den ER som de fick på vårdcentralen. Men det var diskrepans mellan 19

informanternas uppfattningar om ER och hur de ändrade deras livsstil. De som svarade att de hade fått bra information om hälsosamma levnadsvanor fortsatte äta ohälsosamt. Att DM2 inte gav några symtom gjorde det svårt för patienterna att be om hjälp. Informanterna upplevde svårigheter med att utveckla egen insikt och det berodde på olika barriärer hos dem själva. Det överensstämmer med den tidigare refererade studien av Nam och kolleger [26]. Kartläggning av de barriärer som påverkar patientens egenvård kan bli en grund till vidare planering av diabetesvård. Uppfattningar att DM2 är en kronisk sjukdom som försämras med tiden och alltid leder till komplikationer ledde till att informanterna överlämnade allt ansvar till sjukvården och uppgav att de inte hade ändrat sina levnadsvanor efter diabetesdebut. Det kan vara en viktig uppgift för vården att betona vikten av livsstilsförändringar som den första behandlingsstrategin för DM2 patienter. Det saknades självkompetens och egenmakt hos informanterna som påverkade deras syn på att leva med DM2. Informanterna i vår studie visade sitt intresse för grupputbildning och önskade att träffa andra DM2 patienter för att dela med sig av sina erfarenheter och delta i promenadgrupper. De uppskattade tidigare grupputbildningar och praktiserade råd från grupputbildningar regelbundet i vardagen, exempelvis i stresshantering En patientcentrerad gruppbaserad modell av utbildning som användes av Esden och Nichols i sitt projekt visade att kunskap om DM2 och självkompetens ökade hos DM2 patienter efter utbildning. Patienterna upplevde bra stöd inom gruppen. Modellen var kostnadseffektiv för verksamheten eftersom diabetessjuksköterskan kunde träffa åtta patienter i tidsramen för fem [40]. Ett annat exempel på, att patientcentrerad konsultation är mer effektiv kom fram i en avhandling som Jutterström gjorde i Västerbottens primärvård [43]. Hälsoförståelse minskar med tiden, något som uppmärksammades i den tidigare refererade studien [36] och visades tydligt i vår studie när informanterna uppgav att de hade glömt viktiga kostråd från dietisten. De efterfrågade uppföljning av den ER som de hade fått på vårdcentralen och önskade upprepade kantakter med dietisten. En av barriärerna som Nam och kolleger nämnde var vårdgivarens attityd, tro och kunskap inom DM2 området [26]. Jutterström nämnde även tidsbrist och paradigmskrockar [43]. En av informanterna skämdes för att fråga om mer hjälp. Att vara lyhörd för patienterna och försöka stödja dem att utveckla insikten kan leda till bättre diabetesvård. Att ER innebär kortfattad information i maximalt fem minuter utan uppföljning är troligtvis inte tillräckligt för DM2 patientutbildning med tanke på att livsstilsförändringar är svåra att uppnå. Det 20

ansåg även informanterna i vår studie att livsstilsförändringar tar tid och motivation behövs. Mer tid bör ägnas åt diskussioner om livsstilsförändringar. Samsjuklighet var det största hindret som påverkade deras sätt att leva med DM2. Högt blodtryck, hjärtflimmer, tidigare hjärtinfarkt och depression fanns redan innan DM2 debut hos informanterna. Det uppmärksammades också att blodtrycket förbättrades hos en av informanterna efter viktnedgång. Diskussioner om livsstilsförändringar redan vid upptäckt av högt blodtryck kan minska framtida risker att utveckla DM2 [23]. Depression är vanligt hos DM2 patienter [10]. Psykisk ohälsa hos en av informanterna påverkade livsstilen exempelvis valdes promenaderna bort under aktiv fas av depression och sötsuget ökade. Mer aktiv behandling av depression kan förbättra fysisk aktivitet som till sin följd kan minska depression [11]. Stress nämndes som en orsak till DM2 av en av informanterna i vår studie. Det är fortfarande oklart om arbetsstress leder till DM2 hos män men studier har visat att den ökar risk att utveckla DM2 hos kvinnor [34]. Stress ökar risk för övervikt och fetma hos kvinnor [9]. Alla aktiviteter som involverar kroppsliga rörelser anses vara fysisk aktivitet [5]. Dagliga promenader är ett billigt och bra sätt att röra på sig. Detta kom fram även i vår studie där informanterna valde aktiviteter i vardagen som ett sätt att röra sig på men en av informanterna fick inte tillräckligt goda resultat och vände sig till sina kollegor för råd. Det upplevdes brist på olika praktiska tips om fysisk aktivitet från vården. FaR det vill säga fysisk aktivitet på receptet är en effektiv evidensbaserad metod som kan ges till DM2 patienter som är i större behov av fysisk aktivitet [5]. FaR är en underutnyttjad resurs i primärvården visar statistiken [22]. Att använda FaR oftare vid konsultationen och följa upp den efter en viss tid är önskevärt i livsstilsbehandlingen. Att involvera familjen vid konsultationen av DM2 patienter kan vara fördelaktigt. För en del av informanterna hade familjen en aktiv roll i livsstilsförändringarna medan andra informanter hade svårt att förklara för sina barn vikten av hälsosamma levnadsvanor. Att involvera hela familjen kan leda till ökad medvetandet för livsstilsförändringar och kan även hindra uppkomsten av framtida risker hos barn. Liknande resultat kom fram i en annan kvalitativ studie om föreställningar, farhågor och förväntningar hos utomeuropeiska primärvårdspatienter med DM2 [44]. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer kan familjens deltagande vid besök inom vården visa sig vara viktig för utrikes födda DM2 patienter men i vår studie sågs att deltagandet av familjen kan vara av vikt för alla DM2 patienter oavsett bakgrund [14, 44]. På så sätt kunde familjens stöd ökas och patienten kunde få en ökad möjlighet att öppna sig för både sin familj och för vården. 21

8.2 Styrkor och svagheter Genom att välja kvalitativ studie fick projektledaren möjlighet att följa DM2 patienternas tankesätt. Informanterna upplevde att de togs på allvar och fick möjlighet att prata. Ingen studie hittills har genomförts på Turebergs vårdcentral om DM2 patienters upplevelser som gör att resultaten kan användas för ett kvalitetsarbete på vårdcentralen. För att undvika ledande frågor och öka trovärdigheten i studieresultat gjordes en provintervju under handledning och frågeguiden ändrades efter diskussion med handledaren. Analysarbetet gjordes i samråd med huvudhandledaren vilket ökar tillförlitligheten. I studien citerades rikligt med patienternas beskrivningar för att andra ska kunna göra sina analyser och tolkningar. En annan styrka med studien är att det finns stöd för resultatet från tidigare studier som visat positiv effekt av självkompetens och egenmakt hos DM2 patienter. Enstaka informanter upplevde att de blev tvungna att fundera över sina levnadsvanor efter intervjun och tyckte att det var bra att någon frågade och lyssnade. En svaghet med studien var att antal intervjuer var begränsade. Att projektledaren inte har gjort någon intervjustudie tidigare kan vara både en styrka och svaghet. Styrkan var att projektledaren inte har försökt att påverka patienternas berättelser och var själv nyfiken på att höra deras perspektiv. Det kan även vara en svaghet genom att projektledaren kan ha missat några väsentliga infallsvinklar. Att patienternas utbildningsår och ekonomiska förhållanden inte finns i studien kan vara en annan svaghet med tanke på att ohälsan är högre hos personer med sämre ekonomi och få utbildningsår [1]. Att projektledaren själv arbetar på samma vårdcentral kan vara både styrka och svaghet beträffande att projektledaren har träffat någon av informanterna tidigare men även en styrka att projektledaren kunde förstå bättre de olika barriärerna och kan ge en bättre vård i framtiden. 8.3 Implikationer Studien har synliggjort olika barriärer som kan ligga bakom dålig följsamhet av den ER som ges på vårdcentralen till DM2 patienter. Det har även visat tydligt att det finns kommunikationsglapp mellan vårdgivaren och DM2 patienterna som gör det svårt för patienter att fråga om mer hjälp. Uppföljning av rådgivning är viktig och är önskevärd efter en viss tid. Resultatet från studien kan bidra till bättre kunskap gällande bemötandet med DM2 patienter inom vården och kan ligga till grund för en bättre diabetesegenvård. En patientcentrerad vård där mer tid erbjuds till DM2 patienter med dålig följsamhet rekommenderas. Förslagsvis kan grupputbildning erbjudas där patienter träffar en läkare, en diabetessjuksköterska, en dietist, en kurator ett par gånger per år som kan vara ett sätt 22

att öka tillgängligheten inom vården och de kan få en möjlighet att träffa andra DM2 patienter. Att använda skattningsformulär för att utvärdera deras kunskap inom områden innan och efter utbildning ges kan också öka tillförlitligheten. 8.4 Framtida studier Framtida studier som provar en kostnadseffektiv modell inom primärvården där man använder resultat från denna studie kan vara värdefull. Mera kvalitativa studier där man utvärderar DM2 patienters upplevelser av den DM2 utbildning som ges på andra vårdcentraler i Stockholm kan synliggöra de faktorer som påverkar diabetesvård. 9 Slutsats Livsstilsförändringar är en viktig del av DM2 patienters vård men är inte lätt att uppnå. Oavsett hur mycket sjukvården upplyser vikten med hälsosamma levnadsvanor för DM2 patienter. Det är patienten som har kontroll över sin livssituation och därför bör konsultation utformas utifrån patientens behov och bygga på så att barriärer som påverkar följsamhet synliggörs och uppmärksammas. 23

10 Referenslista 1. Folkhälsan i Sverige Årsrapport 2013. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. 2. Läkemedelsboken. Uppsala: Läkemedelsverket; 2011. 3. Guobjörnsdottir S. Nationella Diabetesregistret Årsrapport 2012. Göteborg; 2012. 4. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010. 5. Metoder för att främja fysisk aktivitet: En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2007. 6. Umpierre D, Ribeiro PAB, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti ATN, Azevedo MJ, et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011 May 4;305(17):1790 9. 7. Campbell HM, Khan N, Cone C, Raisch DW. Relationship between diet, exercise habits, and health status among patients with diabetes. Res Social Adm Pharm. 2011 Jun;7(2):151 61. 8. Moore CJ, Cunningham SA. Social position, psychological stress and obesity: a systematic review. J Acad Nutrition Dietetics. 2012; 112(4):518-526. 9. Mouchacca J, Abbott GR, Ball K. Associations between psychological stress, eating, physical activity, sedentary behaviours and body weight among women: a longitudinal study. BMC Public Health. 2013 Sep 11;13(1):828. 10. Li L, Li X, Zhou W, Messina JL. Acute psychological stress results in the rapid development of insulin resistance. J Endocrinol. 2013 May;217(2):175 84. 11. Fysisk träning vid depression: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2013. 12. Mat vid fetma: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2013. 13. Patient utbildning i grupp vid livslånga sjukdomar: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010. 14. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010: stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. 15. Patientutbildning vid diabetes: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2009. 16. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011: stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. 17. Grandes G, Sanchez A, Sanchez-Pinilla RO, Torcal J, Montoya I, Lizarraga K, et 24

al. Effectiveness of physical activity advice and prescription by physicians in routine primary care: a cluster randomized trial. Arch Intern Med. 2009 Apr 13;169(7):694 701. 18. Nationell patientenkät. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting (citerat 6 december 2011). http://www.indikator.org/publik/ Frågor om levnadsvanor i vården. Resultat från nationell patientenkät 2009 och 2010. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2011. 19. Kvale S, Brinkmann S, & Torhell SE. Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur; 2009. 20. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004 Feb;24(2):105 12. 21. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393 403. 22. Kallings L V. Fysisk aktivitet på recept en underutnyttjad resurs. Läkartidningen. 2012; 109(51-52), 2348-2350. 23. Norberg M, Danielsson M. Overweight, cardiovascular diseases and diabetes Health in Sweden: The National Public Health Report 2012. Chapter 7. Scand J Public Health. 2012 Dec 1;40(9 suppl):135 63. 24. Agardh E, Moradi T, & Allebeck. P. Riskfaktorernas bidrag till sjukdomsbördan i Sverige: Jämförelse mellan svenska och WHO- data. Läkartidningen. 2008; 105(11), 816-821. 25. Horwitz RI, Horwitz SM. Adherence to treatment and health outcomes. Arch Intern Med. 1993 Aug 23;153(16):1863 8. 26. Nam S, Chesla C, Stotts NA, Kroon L, Janson SL. Barriers to diabetes management: patient and provider factors. Diabetes Res Clin Pract. 2011 Jul;93(1):1 9. 27. Adams RJ, Stocks NP, Wilson DH, Hill CL, Gravier S, Kickbusch I, et al. Health literacy--a new concept for general practice? Aust Fam Physician. 2009 Mar;38(3):144 7. 28. Anderson RM, Donnelly MB, Dedrick RF. Measuring the attitudes of patients towards diabetes and its treatment. Patient Educ Couns. 1990 Dec;16(3):231 45. 29. Steinsbekk A, Rygg LØ, Lisulo M, Rise MB, Fretheim A. Group based diabetes self-management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus. A systematic review with meta-analysis. BMC Health Serv Res. 2012;12:213. 30. Adolfsson ET, Starrin B, Smide B, Wikblad K. Type 2 diabetic patients experiences of two different educational approaches--a qualitative study. Int J Nurs Stud. 2008 Jul;45(7):986 94. 25