Suicidprevention och suicidriskbedömning V U X E N P SYKIATRI SÖDER F A S TSTÄL L T 2013-03-18. PSYKIATRIFÖRVALTNINGEN Box 601, 391 26 Kalmar

Suicidprevention och suicidriskbedömning V U X E N P SYKIATRI SÖDER F A S TSTÄL L T 2013-03-18 PSYKIATRIFÖRVALTNINGEN Box 601, 391 26 Kalmar

Innehåll Innehåll 2 Bedömning av risk- och skyddsfaktorer 3 Analys av suicidbenägenhet 3 Rutiner vid bedömning och dokumentation 5 Självmordsrisk 5 Tillsynsgrad 6 Rutiner vid telefonkontakt med suicidnära person 6 Strukturerad suicidriskbedömning - suicidriskbedömning av patient som genomfört ett suicidförsök 6 Bedömning av suicidrisk vid akutbesök 8 Bedömning av suicidrisk i öppenvård 9 Bedömning av suicidrisk i slutenvård 9 Om Vuxenpsykiatri söders riktlinjer för suicidprevention och suicidriskbedömning 10 Referenser 11 Suicidstegen 12 Sad person scale 13 Suicide intetion scale, SIS 14 MADRS-S 18 Observationslista 21 Tillsynsgrader 22 Självmordsrisk 22 Tillsynsgrad 22 Telefonnummer till öppenvården för rapportering av suicidnära patient som är i behov av snabb uppföljning 23 2

Bedömning av risk- och skyddsfaktorer Självmordets etiologi är multifaktoriell och själva handlingen utgör ett slutsteg i en kortare eller längre tids process, där biologiska, sociala, psykologiska och existentiella faktorer samverkar. I avsnittet om Vetenskapliga perspektiv på självmord beskrivs detta synsätt med användning av den så kallade stress-sårbarhetsmodellen, som betonar samspelet mellan arv och miljö, individuell sårbarhet, biologiska faktorer och personlighetsvariabler som problemhanteringsförmåga (coping) och förmåga till återhämtning (resilience). Cirka 90 procent av dem som tar sitt liv lider av en psykisk störning eller sjukdom, vanligast depression eller beroendesjukdomar med inslag av ångest. Depression är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män, men suicid hos män är tre gånger vanligare än hos kvinnor. Detta faktum illustrerar att det finns stora skillnader mellan könen när det gäller hanteringen av belastande yttre händelser, utlösande faktorer och hjälpsökande förmåga. Komorbiditet, alltså förekomst av två eller flera psykiatriska diagnoser samtidigt, som exempelvis depression, personlighetsstörning och missbruk, ökar suicidrisken markant. Självmordsrisken är också ökad vid svår somatisk sjukdom med funktionsinskränkning och svår smärtproblematik. Att avgöra graden av suicidrisk är ibland de svåraste bedömningar man kan göra inom hälso- och sjukvård. Riskfaktorer kan finnas under en lång tid utan att självmordshandlingar sker, och det är därför viktigt att kunna skilja mellan konstanta och akuta riskfaktorer. (NASP; Självmordspreventiva strategier och åtgärdsförslag inriktade mot hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolhälsovården/elevhälsan) En självdestruktiv handling utlöses hos en sårbar individ först när flera riskfaktorer anhopas samtidigt som omgivningens stöd saknas eller upplevs som otillräckligt. Även en mycket sårbar människa med medfödd eller förvärvad benägenhet för suicidalitet tar inte sitt liv om inte flera extrema påfrestningar inträffar samtidigt (Wasserman, 2001). (NASP; Självmordspreventiva strategier och åtgärdsförslag inriktade mot hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolhälsovården/elevhälsan) Analys av suicidbenägenhet Risk- och skyddsfaktorer för suicid både på kort (akut) och på lång (konstant) sikt ska penetreras. Riskfaktorer för suicid Tidigare suicidförsök. Erfarenheter av suicid inom familjen, bland vänner eller arbetskamrater. Problem i familjen och den sociala närmiljön, ekonomiska problem, kriminalitet, ensamhet och social isolering. Anamnes eller status talande för psykisk sjukdom och missbruk. Bland personer som suiciderat har man funnit att de vanligaste diagnoserna varit svår depression och depressiva faser av bipolär sjukdom, missbruk, schizofreni och borderline 3

personlighetsstörning. Även annat psykiskt lidande som t ex svår och långvarig ångest medför en förhöjd suicidrisk. Anamnes eller status talande för allvariga somatiska åkommor (cancer, demens, stroke och infarkt ) och allvarliga värktillstånd. Förluster av olika slag såsom förlust av förmåga, älskad person eller arbete/position. Demografiska faktorer som kön, ålder, civilstånd, arbetslöshet och etnicitet. Erfarenheter av våld, tidiga separationer, incest/övergrepp och andra grava problem inom ursprungsfamiljen. Skyddsfaktorer mot suicid: Upplevelse av mening, sammanhang och hopp om framtiden. Tillgång till stöd av och ansvarstagande för sina familjemedlemmar (barn, maka/make, föräldrar) och övriga i den närmsta sociala miljön (arbetskamrater, vänner). Religiösa, etiska och övriga t.ex. personliga övertygelser/förbud (mot suicidhandling). Rädsla för själva suicidhandlingen (smärta, blod) och döden. Suicidnära Med suicidnära patienter avses: Personer som under det senaste året har gjort suicidförsök Personer som har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden Personer som utan att ha allvarliga suicidtankar ändå bedöms vara i farozonen för suicid Suicidal avsikt Vid analysen av en suicidal handling (genomförd alternativt presumtiv) bör följande aspekter beaktas: Metoden och grad av våldsamhet (t.ex. skott, gas, hopp, intoxikation, rispning). Noggrannhet i planeringen av den suicidala handlingen, åtgärder för att inte bli upptäckt. Graden av ambivalens mellan viljan att dö och viljan att leva. Även suicidförsök med låg avsikt ska tas på allvar då de kan leda till upprepade försök eller fullbordat suicid. Kategorisering av suicidrisk Bedömningen ska kategorisera suicidrisken i en av följande två grupper: Låg suicidrisk. Impulsivt Hög/Låg Hög eller svårbedömd suicidrisk. Om det inte föreligger skäl för bedömning av suicidrisk behöver det inte heller dokumenteras. 4

Kort om skattningsskalor Vid användning av skattningsskalor är det alltid en fördel om man är bekant med frågorna så att man kan föra in dem på ett naturligt sätt i samtalet med patienten. SAD MADRS-S SIS Suicidstegen Sad persons scale. Belyser de statistiska riskfaktorer en patient har för suicid. Ger max 10 poäng. Många positiva svar indikerar hög suicidrisk, men låg poäng innebär inte alltid låg risk. Generellt är psykisk sjukdom och tidigare suicidförsök de faktorer som innebär störst risk. Montgomery-Åsberg depression rating scale. På kliniken används framför allt självskattningsskalan vid skattning av depressiva symtom. För bedömning av suicidrisk gäller särskild observans på fråga 9 (livslust) och fråga 8 (pessimism). Suicide intent scale. Används efter ett suicidförsök för att värdera patientens syfte med suicidförsöket. Max 30 poäng. Högre värden indikerar allvarligare suicidförsök, men man kan inte ange någon särskild poäng som skulle innebära låg risk. Utfrågning enligt suicidstegen avslutas när patienten på ett trovärdigt sätt svarar nekande. Börja med att efterfråga nedstämdhet och gå nedåt. Rutiner vid bedömning och dokumentation Vid bedömning av suicidrisk: Inhämta den information som krävs för att göra en suicidriskbedömning (exempelvis genom strukturerat samtal, skattningsskalor eller annat bedömningsunderlag). Dokumentera suicidriskbedömningen på ett sådant sätt att det går att följa på vilka grunder bedömningen är gjord. Dokumentera noga överväganden vad gäller uppföljning och fortsatt behandlingskontakt. OBS: Funktionen Bevakning i Cosmic får inte användas för informationsutbyte gällande patientens uppföljning. Hänvisa i dokumentationen till använda bedömningsinstrument. Begreppet strukturerad suicidriskbedömning används vid suicidriskbedömning av en patient som genomfört ett suicidförsök och innehåller ett specifikt bedömningspaket och ska åtgärdskodas. Vid annan suicidriskbedömning ska tydlig journalföring göras gällande suicidrisk, men utan åtgärdskod. Självmordsrisk Självmordsrisk bedöms och dokumenteras i Cosmic som: Hög eller svårbedömd Impulsivt Hög/Låg Låg eller ingen 5

Vid inskrivning i slutenvård dokumenteras suicidrisk i akutbladet. Därefter dokumenteras bedömning av suicidrisk när det föreligger en risk. Det ska framgå i journalen och vad den består i och vilka åtgärder som eventuellt ska vidtas. Om det inte föreligger skäl för bedömning av suicidrisk behöver det inte heller dokumenteras. Tillsynsgrad Vid inskrivning dokumenteras vårdform, suicidrisk och tillsynsgrad i akutbladet. Detta uppdateras sedan av ansvarig läkare i daganteckning under respektive sökord (på detta sätt syns uppdateringarna både i journalen och i akutbladet). Tillsynsgrad och frigång skall alltid anges med både bokstav och siffra. Det är den ordinerade tillsynsgraden som står i akutbladet som gäller (se bilaga 6, Tillsynsgrad). Rutiner vid telefonkontakt med suicidnära person Vid telefonkontakt med suicidnära person eller anhörig är det av stor vikt att inhämta information och bedömningsunderlag för vidare åtgärder. För att kunna göra en suicidriskbedömning behövs vissa uppgifter och vid telefonsamtal ska om möjligt följande uppgifter inhämtas och dokumenteras: Vem är den suicidnära personen? Var befinner han sig (Telefonnummer, adress)? Vem ringer (Telefonnummer, adress)? Vad gör den som ringer orolig? Hur ser risksituationen ut? Tidigare psykiatrisk kontakt, missbruk, tidigare suicidförsök? Är personen ensam eller finns andra i närheten som kan hjälpa till? Kan anhörig kontaktas? Krävs ambulans eller polis? Behövs en polishandräckning? Ställningstagande till uppföljning efter samtalet, vid behov i samråd med primär/bakjour. Om personen har pågående behandlingskontakt ska denna informeras. Dokumentera telefonsamtalet. Strukturerad suicidriskbedömning - suicidriskbedömning av patient som genomfört ett suicidförsök Patienter som får somatisk akutvård efter ett suicidförsök ska få en kvalificerad psykiatrisk bedömning innan vederbörande lämnar sjukvårdsinrättningen. Denna bedömning ska göras av specialist eller ST-läkare i psykiatri med mer än två års erfarenhet. 6

Bedömningen ska innefatta ett strukturerat samtal med bedömning enligt suicidstegen (bilaga 1), SAD (bilaga 2) och SIS (bilaga 3) samt en egen sammanfattande bedömning. I den egna sammanfattande bedömningen ska ett resonemang föras kring risk- och skyddsfaktorer. Denna bedömning är en strukturerar suicidriskbedömning och ska åtgärdskodas. Kontakt med anhörig ska ske om patienten inte absolut motsätter sig detta. Patienten ska erbjudas uppföljning inom psykiatrin. Om patienten avböjer vidare kontakt och uppföljning ska detta dokumenteras och tvångsvård övervägas. Vid uppföljning i öppenvård: Erbjuds uppföljning i öppenvården senast inom 1 vecka, kallas via telefon, särskild hänsyn till personkontinuitet (se bilaga 7). Bedömande läkare skriver remiss till öppenvårdsmottagning om pågående kontakt saknas. OBS: Funktionen Bevakning i Cosmic får inte användas för informationsutbyte gällande patientens uppföljning. Sjuksköterska på psykiatriska akutmottagningen informerar alltid öppenvårdsmottagningen senast nästföljande vardag (se bilaga 7). Vid uppföljning ska en personlig kontakt tas med öppenvård. Vid kontakten ska de telefonnummer till öppenvården som finns i bilaga 7 användas och det ska framgå att det gäller en uppföljning enligt riktlinjer för suicidprevention och suicidriskbedömning. Kontakten ska dokumenteras i kronologisk journal och det ska framgå vem som ringt och vem som tagit emot samtalet. Om patienten uteblir ska ärendet alltid följas upp av den som tilldelats patienten. Vid inläggning enligt HSL: Tillsynsgrad (bilaga 6) Vid inläggning enligt LPT: Tillsynsgrad (bilaga 6) Beslutsjournal ska alltid fyllas i. Patient på LPT ska alltid vara inskriven på Psykiatriska kliniken oavsett var vården bedrivs. 7

Bedömning av suicidrisk vid akutbesök Bedömning av suicidrisk vid akutbesök skall ske i form av ett strukturerat samtal med jourläkare. Bedömningen ska innehålla SAD (bilaga 2) och suicidstegen (bilaga 1) samt vid behov MADRS-S (bilaga 4). Inför läkarsamtalet skall personalen på akutmottagningen bistå med de förberedelser som är möjliga för att underlätta bedömningen. Inför läkarbedömningen ska personalen på akutmottagningen utföra urintoxscreening och alkometertest på patienten om proverna behövs som underlag för bedömningen. Närvarande anhöriga, kontaktperson eller behandlingspersonal bör delta under samtalet samt kontaktas i samband med besöket för kompletterande anamnes om inte patienten motsätter sig detta. Vid bedömd suicidrisk ska patienten erbjudas uppföljning inom psykiatrin. Om patienten avböjer uppföljning ska detta dokumenteras och tvångsvård övervägas. Vid uppföljning i öppenvård: Erbjuds uppföljning i öppenvården senast inom 1 vecka, kallas via telefon, särskild hänsyn till personkontinuitet (se bilaga 7). Bedömande läkare skriver remiss till öppenvårdsmottagning om pågående kontakt saknas. OBS: Funktionen Bevakning i Cosmic får inte användas för informationsutbyte gällande patientens uppföljning. Sjuksköterska på psykiatriska akutmottagningen informerar alltid öppenvårdsmottagningen senast nästföljande vardag (se bilaga 7). Vid uppföljning ska en personlig kontakt tas med öppenvård. Vid kontakten ska de telefonnummer till öppenvården som finns i bilaga 7 användas och det ska framgå att det gäller en uppföljning enligt riktlinjer för suicidprevention och suicidriskbedömning. Kontakten ska dokumenteras i kronologisk journal och det ska framgå vem som ringt och vem som tagit emot samtalet. Om patienten uteblir ska ärendet alltid följas upp av den som tilldelats patienten. Vid inläggning enligt HSL: Tillsynsgrad (bilaga 6) Vid inläggning enligt LPT: Tillsynsgrad (bilaga 6) Beslutsjournal ska alltid fyllas i. Patient på LPT ska alltid vara inskriven på Psykiatriska kliniken oavsett var vården bedrivs. 8

Bedömning av suicidrisk i öppenvård En grundlig bedömning av suicidrisk innefattande suicidstegen, samt bedömning av risk- och skyddsfaktorer ska göras vid första besöket och sedan förnyas vid behov. Resultatet enligt suicidstegen kopplat till den egna sammanfattande bedömningen ska dokumenteras. Bedöm patientens akuta och konstanta suicidrisk. Utöka stödet för patienten i relation till suicidrisken. Överväg tillsammans med patienten de alternativ som finns för fortsatt stöd och skydd mot suicid. Överväg tätare kontakt, kontakt med anhöriga, att informera ansvarig läkare samt informera om möjligheten till akut hjälp dygnet runt. Vid svårbedömd eller hög suicidrisk överväg kontakt med patientens PAL, akut läkarbedömning via mottagningen i första hand eller akuten i andra hand samt inneliggande vård. Dokumentera noga grunderna för suicidriskbedömningen samt de överväganden som gjorts vad gäller åtgärder för att skydda patienten. Vid hög eller svårbedömd suicidrisk bör en bedömning av läkare göras och slutenvård övervägas. Dock måste alltid eventuella negativa effekter av tvångsåtgärder och inneliggande vård på patientens mående och för behandlingsalliansen ställas i relation till behovet av skydd. Även om vår första och viktigaste uppgift är att skydda patienten mot suicid så kan vi inte ta för givet att slutenvård alltid är det bästa alternativet vad gäller patientens skydd och såväl kortsiktiga som långsiktiga konsekvenser måste övervägas noggrant. Bedömning av suicidrisk i slutenvård Den akuta omvårdnaden av en suicidnära patient skall syfta till att skapa en god relation och till att värna om patientens säkerhet. Därför bör suicidriskbedömningar som utförs av andra än behandlande läkare under inneliggande vård i första hand göras av patientens kontaktperson. Suicidrisken är förhöjd i upp till en vecka efter inläggning och upp till en månad efter utskrivning varför man bör ägna detta särskild hänsyn i vårdplaneringen för patienten. En aktuell (senaste dagarna) suicidbedömning gjord av personalen och avstämd med patientens anhöriga ska finnas som grund inför första ronden efter inläggningen. Vid ronden beslutar ansvarig läkare hur och i vilken omfattning suicidbedömningarna därefter ska göras. Vid depression ska MADRS-S genomföras i samband med patientens inläggning och före utskrivning. Vid läkarsamtal under vårdtiden ska suicidrisken bedömas och dokumenteras. Under vårdtiden ska övrig vårdpersonal, vid behov, göra suicidriskbedömningar enligt suicidstegen. Om det föreligger suicidrisk ska kontakt tas med ansvarig primärjour. Resultatet enligt suicidstegen kopplat till den egna sammanfattande bedömningen ska dokumenteras. I den egna sammanfattande bedömningen kan med fördel ett resonemang föras kring risk- och skyddsfaktorer. 9

Beslut om sänkning av övervakningsgrad, frigång, timpermission och längre permissioner ska tas av överläkare. I mesta möjliga mån ska beslut avseende detta tas i samband med ordinarie rond och dokumenteras. Vid bedömd suicidrisk kan alltid ansvarig sjuksköterska på avdelningen skärpa patientens övervakningsgrad. Suicidrisk ska dokumenteras i samband med patientens utskrivning. Vid uppföljning i öppenvård: Öppenvårdskontakt ska påbörjas redan under vårdtiden. Alternativt om vårdtiden är kort så ska patienten få en tid i öppenvården senast inom 1 vecka (se bilaga 7). Vid uppföljning ska en personlig kontakt tas från slutenvård till öppenvård. Vid kontakten ska de telefonnummer till öppenvården som finns i bilaga 7 användas och det ska framgå att det gäller en uppföljning enligt riktlinjer för suicidprevention och suicidriskbedömning. Kontakten ska dokumenteras i kronologisk journal och det ska framgå vem som ringt och vem som tagit emot samtalet. Det är ansvarig sjuksköterskas uppgift att säkerställa att kontakt tas enligt beskrivning ovan. OBS: Funktionen Bevakning i Cosmic får inte användas för informationsutbyte gällande patientens uppföljning. Om Vuxenpsykiatri söders riktlinjer för suicidprevention och suicidriskbedömning Dokumentet Riktlinjer för suicidprevention och suicidriskbedömning vid Vuxenpsykiatri söder ska utgöra grund för att patientsäkra rutiner för suicidprevention. Ambitionen med riktlinjerna är att de ska vara kända och tillgängliga för alla berörda inom verksamheten. Innehållet är utformat med patienten och närstående i fokus. Ett gott bemötande som bygger på kunskap, respekt och engagemang är av stor vikt i mötet med den suicidnära patienten och närstående. Vårdpersonalen ska arbeta för att en god relation skapas till patient och närstående, att personkontinuitet prioriteras samt att patient och närstående engageras i vårdplanens utformande. Den akuta omvårdnaden av en suicidnära patient inriktas på att stödja och skydda patienten, medan den långsiktiga vården inriktas på eventuell psykiatrisk grundsjukdom och viktiga psykosociala faktorer. Behandlingen bör innefatta samtalsterapeutisk kontakt. Ansvar Verksamhetschef och chefsöverläkare vid Vuxenpsykiatri söder är ansvariga för att riktlinjerna för suicidprevention och suicidriskbedömning årligen eller på förekommen anledning uppdateras. Alla anställda vid Vuxenpsykiatri söder är ansvariga att rapportera brister/otydligheter i riktlinjerna samt förändringar i verksamheten/vården som kan påverka riktlinjerna. Rapportering ska ske till verksamhetschef/chefsöverläkare. 10

Referenser 1. Socialstyrelsens beslut avseende verksamhetstillsyn vid psykiatriska klinken i Kalmar (Dnr 44-6587/09) 2. Förslag till nationellt program för suicidprevention - befolkningsinriktade och individinriktade strategier och åtgärdsförslag (Socialstyrelsen och folkhälsoinstitutet) 3. Psykiatriförvaltningen i Kalmar läns; Vårdprogram - suicidprevention (2007) 4. Vårdprogram suicidprevention, Psykiatrin i Halland 5. Vårdprogram om suicidprevention för vuxna, Landstinget i Jönköpings län 6. Självmordspreventiva strategier och åtgärdsförslag inriktade mot hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolhälsovården/elevhälsan; En kunskapssammanställning gjord för Socialstyrelsen av NASP 7. Regionalt vårdprogram; Vård av suicidnära patienter, Stockholms läns landsting 11

Bilaga 1 Suicidstegen Namn Datum Nedstämdhet/hopplöshet Dödstankar Dödsönskan Suicidtankar Suicidönskan Suicidförsök Suicidplaner Suicidförberedelser Suicidavsikt Är du nedstämd och ledsen ofta? Känner du dig deppig för det mesta? Känns allting hopplöst? Tror du att det kommer att bli bättre igen? Känns allting meningslöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva? Har du önskat att du vore död? Skulle du vilja slippa nästa morgon? Har du tänkt på att göra dig själv något? Har du tänkt att du skulle kunna ta livet av dig? Har du tänkt ut hur du skulle göra? Har du tänkt att du vill ta ditt liv? Har du varit nära att försöka ta ditt liv? Är det något som håller emot? Finns det något som talar för att fortsätta att leva? Har du tidigare gjort något självmordsförsök? Genomförde du det som du tänkte göra eller gick det inte? Vad gjorde du? När? Var? Varför? Har du planer på att ta ditt liv? Har du tänkt ut hur du ska göra? Har du bestämt när du ska göra det? Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du skaffat tabletter? Har du vapen hemma? Har du skaffat andra redskap? Rep? Kniv? Har du bestämt dig för att ta ditt liv? När? Var? Hur? Har du skrivit avskedsbrev? Har du gjort dig av med saker som du inte vill ska finnas kvar efter dig? Frågandet upphör på den nivå man känner att sanningen ligger och vidare frågande känns omotiverat. 12

Bilaga 2 Namn Personnummer: Datum: Poäng: Sad person scale Patterson W M et al. Evaluation of suicidal patients: The sad persons scale. Psychosomatics 1983, 24(4):343-349 0 p 1 p Kön K M Ålder 19-45 <19 eller >45 Depression Nej Ja Tidigare försök Nej Ja Alkoholmissbruk Nej Ja Tankestörning Nej Ja Socialt stödnät saknas Nej Ja Aktiva suicidplaner Nej Ja Ogift, bor ensam Nej Ja Fysisk sjukdom Nej Ja 13

Bilaga 3, sida 1 av 4 Suicide intention scale, SIS enligt Beck et al. Namn Personnummer: Datum: Bedömare: FRÅGA: Låt oss nu efter de här allmänna frågorna prata om vad som hände strax innan du kom i kontakt med sjukhuset. Var snäll och tänk tillbaka på vad som hände och beskriv så exakt som möjligt vad som gjorde att du togs in på sjukhuset. Vad gjorde du dig själv? Skriv ut det väsentliga. Testa sedan med SIS-frågorna i vänstra kolumnen för att gradera suicidavsikten i Suicide Intention Scale (SIS) till höger. Om svaret helt klart framgår ur patientens egna berättelse kan du ringa in rätt siffra utan att ställa extra frågor till patienten. Det ideala är att intervjuaren kan koda SIS-frågorna direkt utifrån patientens spontana berättelse. Beträffande frågorna 1-8 ska intervjuaren ge sin bedömning eller tolkning. Beträffande frågorna 9-15 däremot, ska svaret endast bygga på patientens direkta utsago. FRÅGAS AV INTERVJUAREN 1. Var någon i närheten av dig då du försökte skada dig? T ex i samma rum eller i kontakt per telefon? 2. Vid vilket tillfälle gjorde du det? Väntade du någon? Kunde någon komma snart? Visste du att det skulle dröja innan någon kom? Eller funderade du inte över det? BEDÖMES AV INTERVJUAREN Ringa in 0, 1 eller 2 Ensamhet 0 Någon närvarande 1 Någon i närheten eller i kontakt 2 Ingen i närheten eller i kontakt Timing 0 Tillfälle för någon att ingripa 1 Inte troligt att någon skulle hinna ingripa 2 Otroligt att någon skulle hinna ingripa 3. Gjorde du något för att förhindra att någon hittade dig? Åtgärder för att förhindra upptäckt eller ingripande 0 Inga åtgärder alls 1 Passiva åtgärder som att dra sig undan från andra utan att göra något för att förhindra att de ingriper (t ex ensam i ett rum med olåst dörr) 2 Aktiva åtgärder (t ex ensam i ett rum med låst dörr) 14

Bilaga 3, sida 2 av 4 4a. Efter att du gjorde dig själv illa, kontaktade du någon och berättade om vad du gjort? 4b. Om ja, vem var du i kontakt med? 5. Gjorde du något sådant som att säga adjö eller andra särskilda arrangemang när du beslöt skada dig själv? 6. Hade du planerat det en tid? Hade du gjort några förberedelser som t ex att spara tabletter? 7. Skrev du något eller några avskedsbrev? Om ja: Till vem? Om nej: Tänkte du att du skulle skriva ett? 8. Har du under det senaste året nämnt för grannar, vänner eller familjemedlemmar uttryckligen eller antydningsvis att du hade för avsikt att göra dig illa? 9. Kan du tala om för mig vad du hoppades att uppnå genom att skada dig? Åtgärder för att ta hjälp efter suicidförsöket 0 Underrättade en potentiell hjälpare om försöket 1 Tog kontakt, men berättade inte uttryckligen om försöket 2 Varken kontaktade eller underrättade någon hjälpare 1 Partner 2 Förälder 3 Släkting, övrig 4 Vän 5 Skolkamrat 6 Annan, nämligen: Förberedelser inför döden 0 Inga förberedelser 1 Patienten tänkte på eller gjorde vissa arrangemang 2 Gjorde upp slutgiltiga planer (testamente, gav bort gåvor etc.) Grad av planering 0 Inga förberedelser 1 Minimal eller måttlig förberedelse 2 Omfattande förberedelser (detaljerad plan) Avskedsbrev 0 Varken skrev eller tänkte på att skriva något meddelande 1 Tänkte på att skriva ett, men gjorde det inte 2 Det finns ett avskedsbrev eller det skrevs ett som revs sönder Suicidal kommunikation före handlingen 0 Ingen kommunikation 1 Tvetydig eller implicit kommunikation 2 Otvetydig kommunikation (explicit) Avsikt med handlingen 0 Huvudsakligen påverka andra 1 Tillfällig vila 2 Döden 15

Bilaga 3, sida 3 av 4 10. Hur stor trodde du chansen var att det du gjorde skulle leda till att du dog? 11. Om överdos: Trodde du att den mängd tabletter du tog var större eller mindre än vad som behövdes för att du skulle dö? Annars: Övervägde du andra farligheter eller mindre farliga metoder än den du använde? 12. Ansåg du själv att din handling var ett försök att ta ditt liv? 13. Vilka var dina känslor för liv och död? Önskade du leva starkare än du önskade att dö? Eller brydde du dig inte om ifall du levde eller dog? 14. Vilka chanser trodde du att det fanns att överleva om du skulle få medicinsk behandling efteråt? Förväntning angående handlingens letalitet 0 Patienten trodde handlingen troligen ej skulle leda till döden eller tänkte inte på det 1 Patienten tänkte att det var möjligt men ej troligt att handlingen skulle leda till döden 2 Patienten trodde att döden var trolig eller säker Uppfattning angående metodens farlighet 0 Patienten gjorde en handling som han/hon inte uppfattade som livsfarlig eller funderade över det 1 Patienten var inte säker eller trodde att handlingen kunde vara livsfarlig 2 Handlingen överskred eller var lika med vad patienten trodde krävdes för att den skulle vara dödlig Var försöket allvarligt menat? 0 Patienten ansåg inte att handlingen var ett allvarligt försök att göra slut på livet 1 Patienten var osäker på huruvida handlingen var ett allvarligt försök att göra slut på livet 2 Patienten ansåg att handlingen var ett allvarligt försök att avsluta sitt liv Ambivalens mot att leva 0 Patienten önskade ej att dö 1 Patienten brydde sig inte om ifall han/hon levde eller dog 2 Patienten önskade att dö Uppfattning huruvida medicinsk behandling var möjlig 0 Patienten trodde ej att han/hon skulle dö om han/hon skulle få medicinsk vård 1 Patienten var osäker på om han/hon skulle kunna räddas till livet med hjälp av medicinsk vård 2 Patienten var säker på att dö även om han/hon skulle komma under medicinsk vård 16

Bilaga 3, sida 4 av 4 15. Hur lång tid före handlingen hade du beslutat dig? Hade du tänkt på det en tid eller gjorde du det impulsivt? Grad av genomtanke 0 Ingen, impulsivt 1 Tänkte på det tre timmar eller mindre före handlingen 2 Tänkte igenom handlingen under mer än tre timmar före försöket Suicide Intention Scale är ursprungligen avsedd att användas inom vuxenpsykiatrisk verksamhet och ger kvalitativ information utifrån svaren på varje enskild fråga. Kvantitativ information beräknas efter summering av poängen på respektive fråga ju högre poäng desto allvarligare har avsikten med självmordsförsöket ansetts vara. Brytpunkten 19 poäng anger hög suicidrisk för vuxna, framför allt för äldre individer (Niméus A: Suicide Attempters, Drug Overdose Patterns and Ratings of Suicidality, avhandling år 2000, Lunds Universitet). Skalan har även använts för bedömning av ungdomars självmordsavsikt, även om den inte är idealisk för detta ändamål. Se i övrigt Goldston D, (2001). Reviews of measures of suicidal behavior: Assessment of suicidal behaviors and risk among children och adolescents (*pdf format, 202 pages, 401KB). National Institute of Mental Health Web site: http://www.nimh.nih.gov/suicideresearch/measures.pdf 17

Bilaga 4, 3 sidor Genom att besvara följande nio frågor kan du och din läkare få en detaljerad bild av hur du mår och om du har symtom som är typiska för depression. Genom att lägga ihop den poäng du får på frågorna får du och din läkare en bild av graden av depression. Sätt en ring runt siffran som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna. Använd gärna mellanliggande alternativ. Tänk inte alltför länge, utan försök arbeta snabbt. MADRS-S (självskattningsskala) 1. SINNESTÄMNING Här ber vi dig beskriva din sinnesstämning, om du känner dig ledsen, tungsint eller dyster till mods. Tänk efter hur du har känt dig de senaste tre dagarna, om du har skiftat i humöret eller om det varit i stort sett detsamma hela tiden, och försök särskilt komma ihåg om du har känt dig lättare till sinnes om det har hänt något positivt. 0 Jag kan känna mig glad eller ledsen, alltefter omständigheterna. 1 2 Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland kan det kännas lättare. 3 4 Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster. Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle göra mig glad. 5 6 Jag är så totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig värre. 2. OROSKÄNSLOR Här ber vi dig markera i vilken utsträckning du haft känslor av inre spänning, olust och ångest eller odefinierad rädsla under de senaste tre dagarna. Tänk särskilt på hur intensiva känslorna varit, och om de kommit och gått eller funnits nästan hela tiden. 0 Jag känner mig mestadels lugn. 1 2 Ibland har jag obehagliga känslor av inre oro. 3 4 Jag har ofta en känsla av inre oro som ibland kan bli mycket stark, och som jag måste anstränga mig för att bemästra. 5 6 Jag har fruktansvärda, långvariga eller outhärdliga ångestkänslor. 3. SÖMN Här ber vi dig beskriva hur bra du sover. Tänk efter hur länge du sovit och hur god sömnen varit under de senaste tre nätterna. Bedömningen skall avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömnmedel eller ej. Om du sover mer än vanligt, sätt din markering vid 0. 0 Jag sover lugnt och bra och tillräckligt länge för mina behov. Jag har inga särskilda svårigheter att somna. 1 2 Jag har vissa sömnsvårigheter. Ibland har jag svårt att somna eller sover ytligare eller oroligare än vanligt. 3 4 Jag sover minst två timmar mindre per natt än normalt. Jag vaknar ofta under natten, även om jag inte blir störd. 5 18

Bilaga 4, 3 sidor 6 Jag sover mycket dåligt, inte mer än 2-3 timmar per natt. 4. MATLUST Här ber vi dig ta ställning till hur din aptit är, och tänka efter om den på något sätt skiljt sig från vad som är normalt för dig. Om du skulle ha bättre aptit än normalt, sätt din markering vid 0. 0 Min aptit är som den brukar vara. 1 2 Min aptit är sämre än vanligt. 3 4 Min aptit har nästan helt försvunnit. Maten smakar inte och jag måste tvinga mig att äta. 5 6 Jag vill inte ha någon mat. Om jag skulle få någonting i mig, måste jag övertalas att äta. 5. KONCENTRATIONSFÖRMÅGA Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig på olika aktiviteter. Tänk igenom hur du fungerar vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, t ex läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TVtittande. 0 Jag har inga koncentrationssvårigheter 1 2 Jag har tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt skulle fånga min uppmärksamhet (t ex läsning eller TV-tittande). 3 4 Jag har påtagligt svårt att koncentrera mig på sådant som normalt inte kräver någon ansträngning från min sida (t ex läsning eller samtal med andra människor). 5 6 Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting. 6. INITIATIVFÖRMÅGA Här ber vi dig försöka värdera din handlingskraft. Frågan gäller om du har lätt eller svårt för dig att komma igång med sådant du tycker du bör göra, och i vilken utsträckning du måste övervinna ett inre motstånd när du skall ta itu med något. 0 Jag har inga svårigheter med att ta itu med nya uppgifter. 1 2 När skall jag ta itu med något, tar det emot på ett sätt som inte är normalt för mig. 3 4 Det krävs en stor ansträngning för mig att ens komma igång med enkla uppgifter som jag vanligtvis utför mer eller mindre rutinmässigt. 5 6 Jag kan inte förmå mig att ta itu med de enklaste vardagssysslor. 19

Bilaga 4, 3 sidor 7. KÄNSLOMÄSSIGT ENGAGEMANG Här ber vi dig ta ställning till hur du upplever ditt intresse för omvärlden och för andra människor, och för sådana aktiviteter som brukar bereda dig nöje och glädje. 0 Jag är intresserad av omvärlden och engagerar mig i den, och det bereder mig både nöje och glädje. 1 2 Jag känner mindre starkt för sådant som brukar engagera mig. Jag har svårare än vanligt att bli glad eller svårare att bli arg när det är befogat. 3 4 Jag kan inte känna något intresse för omvärlden, inte ens för vänner och bekanta. 5 6 Jag har slutat uppleva några känslor. Jag känner mig smärtsamt likgiltig även för mina närmaste. 8. PESSIMISM Frågan gäller hur du ser på din egen framtid och hur du uppfattar ditt eget värde. Tänk efter i vilken utsträckning du ger självförebråelser, om du plågas av skuldkänslor, och om du oroat dig oftare än vanligt för t ex din ekonomi eller din hälsa. 0 Jag ser på framtiden med tillförsikt. Jag är på det hela taget ganska nöjd med mig själv. 1 2 Ibland klandrar jag mig själv och tycker jag är mindre värd än andra. 3 4 Jag grubblar ofta över mina misslyckanden och känner mig mindervärdig eller dålig, även om andra tycker annorlunda. 5 6 Jag ser allting i svart och kan inte se någon ljusning. Det känns som om jag var en alltigenom dålig människa, och som om jag aldrig skulle kunna få någon förlåtelse för det hemska jag gjort. 9. LIVSLUST Frågan gäller din livslust, och om du känt livsleda. Har du tankar på självmord, och i så fall, i vilken utsträckning upplever du detta som en verklig utväg? 0 Jag har normal aptit på livet. 1 2 Livet känns inte särskilt meningsfullt men jag önskar ändå inte att jag vore död. 3 4 Jag tycker ofta det vore bättre att vara död, och trots att jag egentligen inte önskar det, kan självmord ibland kännas som en möjlig väg. 5 6 Jag är egentligen övertygad om att min enda utväg är att dö, och jag tänker mycket på hur jag bäst skall gå tillväga för att ta mitt eget liv. 20

Bilaga 6 Observationslista Namn vak Datum År: Vak mellan klockan Emotionellt Förvirrad Psykotisk Oro/Ångest Irriterad/Arg Aggressiv Svängande stämningsläge Motorisk oro Nedstämd Förtvivlad Upprymd Lugn Misstänksam Inåtvänd Impulsiv Händelser/Tillstånd Vistats på sitt rum Vistats ute på avd Fått besök Fört adekvat samtal Talat om framtiden Uttryckt hopplöshet Uttryckt suicidtankar* Uttryckt suicidplaner* Sjukdomsinsikt Självdestruktivitet Ätit Druckit Besökt toalett Kontroller Puls Blodtryck Promille 21

Bilaga 6 Tillsynsgrader (Begreppen justerade för samsyn inom länet) Självmordsrisk Självmordsrisk bedöms och dokumenteras i Cosmic som: Hög eller svårbedömd Impulsivt Hög/Låg Låg eller ingen Vid inskrivning i slutenvård dokumenteras suicidrisk i akutbladet. Därefter dokumenteras bedömning av suicidrisk när det föreligger en risk. Det ska framgå i journalen och vad den består i och vilka åtgärder som eventuellt ska vidtas. Om det inte föreligger skäl för bedömning av suicidrisk behöver det inte heller dokumenteras. Tillsynsgrad Tillsynsgrad och frigång skall alltid anges både med bokstav och siffra. Tillsyn på avdelningen: A. Bastillsyn B. Patienten får ej vistas själv på det egna rummet, extra tillsyn (tillsyn minst var 15:e minut med oregelbundet intervall) C. Alltid inom nära synhåll (Observationslista skall användas, se bilaga 5) Frigång: 1. Ut fritt 2. Ut med personal 3. Kvar på avdelningen Vid inskrivning dokumenteras vårdform, suicidrisk och tillsynsgrad i akutbladet. Detta uppdateras sedan av ansvarig läkare i daganteckning under respektive sökord (på detta sätt syns uppdateringarna både i journalen och i akutbladet). Med hjälp av historik syns tidigare ordinationer och man kan följa de olika ordinationerna under vårdtiden och se att de är uppdaterade (exempelvis suicidrisk). På detta sätt blir akutbladet ett sätt att få överblick över patientens vårdform, suicidrisk och tillsynsgrad samt att se så att dessa överensstämmer med varandra (exempelvis hög suicidrisk och kvar på avdelningen). Det är den ordinerade tillsynsgraden som står i akutbladet som gäller. Tillsynsgrad ordineras av läkare och kan jämställas med en läkemedelsordination. Ordinationen skall som regel dokumenteras av ansvarig läkare (ej dikteras utan skrivas in i journal). Precis som med läkemedel kan ansvarig sjuksköterska få en muntlig ordination eller en telefonordination om ansvarig läkare inte är på plats och själv kan skriva in ordinationen. På samma sätt som med muntliga ordinationer av läkemedel skall den som får ordinationen av patientens tillsynsgrad upprepa patientens namn och personnummer samt ordinationen för att minska risken för fel. Ordinationen dokumenteras och signeras av ansvarig sjuksköterska. Namnet på den läkare som ordinerat ska anges. 22

Bilaga 7 Telefonnummer till öppenvården för rapportering av suicidnära patient som är i behov av snabb uppföljning Enhet Namn Telefonnummer Psyk mottagning Kalmar, i första hand Bo Sundström 812 39 i andra hand Mottagning Norr 812 34 Mottagning Söder 817 26 telefontid kl 9-11 telefontid kl 9-11 i tredje hand Mottagning Norr 816 96, 489 60 efter kl 11 Mottagning söder 489 35, 847 44 efter kl 11 Psyk mottagning Nybro/Emmaboda, i första hand 448 16 telefontid kl 9-11 i andra hand 448 18 efter kl 11 i tredje hand Carina Theandersson 847 46 Psyk mottagning Öland, i första hand 81395 telefontid kl 9-11 i andra hand 847 45 efter kl 11 i tredje hand Carina Theandersson 847 46 Valnötsträdet, i första hand 44 89 06, 44 89 07 i andra hand Carina Theandersson 847 46 Beroendecentrum, i första hand Annelie Svensson 843 18 i andra hand Madeleine Aronsson 843 53 23

Bilaga 7 i tredje hand Lasse Johansson 815 65 Psyk rehab Kalmar, Torsås, Öland 847 80 Psyk rehab Nybro 0481-448 10 Psykiatrisk öppenvård Oskarshamn, Högsby, Mönsterås i första hand 0491-78 22 86 i andra hand Fax mottagningen 0491-78 26 58 i tredje hand 0491-78 25 76 24