Dokumentation och uppföljning av levnadsvanor i olika journalsystem

Dokumentation och uppföljning av levnadsvanor i olika journalsystem Nulägesbeskrivning 2012 Åsa Schwieler 0

Innehållsförteckning Inledning och bakgrund... 2 Syfte... 2 Journalsystem i Sverige... 2 Tillvägagångssätt... 3 Resultat... 4 Sammanfattning... 4 Slutsatser och reflektioner... 5 COSMIC Cambio Healthcare Systems... 7 Landstinget i Kronoberg... 7 Landstinget i Uppsala Län... 10 Västmanlands läns landsting... 15 Landstinget i Östergötland... 17 Journal III CompuGroup Medical... 21 Västra Götalandsregionen... 21 Medidoc CompuGroup Medical... 23 Västra Götalandsregionen... 23 Melior Siemens Healthcare... 24 Region Skåne sjukhusvård... 24 Västra Götalandsregionen sjukhusvård... 27 SYSteam Cross EDB ErgoGroup SYSteam... 29 Landstinget Sörmland... 29 Landstinget Västernorrland... 31 Take Care CGM CompuGroup Medical... 34 Region Gotland... 34 Stockholms läns landsting... 36 VAS... 41 Region Halland... 41 Norrbottens läns landsting... 45 Bilaga 1 - Frågeformulär... 48 Bilaga 2 - Intervjuade personer... 50 1

Inledning och bakgrund Nätverket Hälsofrämjande Sjukhus och vårdorganisationer (HFS) vill få en bättre överblick över vilken information om patienters levnadsvanor (med fokus på de levnadsvanor som omfattas av Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder tobak, alkohol, fysisk aktivitet och kost) som dokumenteras i landstingens journalsystem. Man vill också veta om den information som registreras går att använda för enhetliga jämförelser av till exempel resultat och kvalitet avseende insatser för att förändra levnadsvanor. Projektet ska leverera en nulägesbeskrivning av hur levnadsvanor dokumenteras i de största journalsystemen (5-7 största i landet) samt exemplifiera likheter och skillnader mellan olika system och hur systemen används i olika landsting. Arbetet ska även omfatta att redovisa förutsättningar för att göra uttag och ta fram statistik i respektive journalsystem samt planerade förändringar och utvecklingsarbeten vad gäller registrering av levnadsvanor (både beslutade projekt med tidplan och förändringar som planeras till följd av de nationella riktlinjerna). Syfte Syftet med att genomföra detta arbete är att ge HFS ett underlag både för att kunna ställa rimliga krav på sina medlemmar vad gäller inrapportering till HFS och för att kunna vara pådrivande i utvecklingen mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Journalsystem i Sverige I Sverige finns ett stort antal system för dokumentation inom hälso- och sjukvård. Tidigare har mångfalden varit ännu större än den är idag, fler och fler landsting väljer nu att konsolidera och välja ett gemensamt system för hela hälso- och sjukvården. Bild 1. Landstingens inriktning avseende modell för att konsolidera vårdinformation (källa: ehälsa i Landstingen Juni 2011 ). 2

Idag finns en handfull system som tillsammans täcker ca 95 % av marknaden. Det är framför allt dessa system som omfattas av kartläggningen. Bild 2. Marknaden för vårddokumentationssystem 2011 (källa: rapporten ehälsa i Landstingen Juni 2011 ). Tillvägagångssätt Framtagande av frågeformulär Frågorna har tagits fram utifrån de frågeställningar som varit grunden för utredningen och har formulerats omkring tre olika områden dokumentation av levnadsvanor i systemet idag, möjligheter till uppföljning och statistik samt pågående/planerat utvecklingsarbete vad gäller registrering eller uttag av information som gäller levnadsvanor. Frågeformuläret finns med som bilaga 1. Omfattning - val av landsting och journalsystem Utredningen gör inte anspråk på att ge en komplett bild av alla landsting och alla förekommande journalsystem. Urvalet har gjorts utifrån ambitionen att ge en översiktlig bild av hur levnadsvanor kan dokumenteras och följas upp i de vanligast förekommande journalsystemen. Ambitionen har varit att genom att undersöka flera olika landsting som använder samma journalsystem få en inblick i likheter och skillnader i användningen. Insamling av information Information om hur levnadsvanor dokumenteras har samlats in genom intervjuer med personer som på olika sätt är ansvariga för eller deltar i utvecklingen av hur man kan dokumentera och följa upp arbetet med levnadsvanor i ett journalsystem. Ofta är det systemförvaltare eller ansvariga för termer och begrepp. De flesta intervjuerna har genomförts på telefon, några vid personliga möten. En förteckning över intervjuade personer finns med som bilaga 2. 3

Resultat Detta kapitel inleds med en sammanfattande bild över hur levnadsvanor dokumenteras och följs upp i olika system samt ett avsnitt med slutsatser som kan dras utifrån denna bild. Därefter redovisas samtliga journalsystem och landsting som ingår i utredningen. Sammanfattning I studien har sju olika system och tolv landsting inkluderats. Journalsystem COSMIC Cambio Healthcare Systems Journal III CGM CompuGroup Medical Medidoc CGM CompuGroup Medical Melior Siemens Healthcare SYSteam Cross EDB Ergogroup SYSteam Take Care CGM CompuGroup Medical VAS (ägs av Norrbottens läns landsting) Landsting Landstinget i Kronoberg Landstinget i Uppsala Län (LUL) Landstinget Västmanland - sjukhusvård Landstinget i Östergötland (LiÖ) Västra Götalandsregionen (VGR) primärvård Västra Götalandsregionen (VGR) primärvård Västra Götalandsregionen (VGR) sjukhusvård Region Skåne sjukhusvård Landstinget i Sörmland Landstinget Västernorrland (LVN) Stockholms Läns Landsting (SLL) Region Gotland Region Halland Norrbottens Läns Landsting (NLL) Det finns stora skillnader mellan olika landsting/regioner gällande hur man dokumenterar om levnadsvanor och i vilken utsträckning man har enhetliga regler och riktlinjer för dokumentation och uppföljning. I några landsting har man landstingsgemensamma riktlinjer för hur man ska arbeta med levnadsvanor och för hur man ska dokumentera om dem på ett enhetligt och strukturerat sätt med enhetliga sökord och fasta svarsalternativ. På andra håll finns stor frihet för vårdenheter, kliniker och sjukhus att själva besluta om vilka sökord man vill använda och därmed även stor variation vad gäller enhetlighet i dokumentationen. Även när det gäller uppföljning och uttag av statistik så finns stora variationer. Några landsting följer upp både antal identifierade levnadsvanor (till exempel hur många patienter som använder tobak eller har ett riskbruk av alkohol), vilka åtgärder som sätts in för att hjälpa patienter att förändra sina levnadsvanor och ibland även resultatet av insatta åtgärder. Uppföljningen kan användas både för till exempel verksamhetsutveckling och för ersättning i vårdvalssystemet. Andra har ingen landstingsgemensam eller lokal uppföljning eller översikt över vad olika enheter och sjukhus följer upp. I vissa journalsystem finns inbyggda möjligheter att göra uttag av statistik för uppföljning. Andra har tilläggsmoduler. I några landsting använder man tredjepartsprodukter som till exempel Qlikview, Business Objects och Cognos. Skillnaderna mellan olika landsting som använder samma system kan vara lika stora som skillnaderna mellan olika system. Inget av de journalsystem som omfattas av studien har någon 4

inbyggd färdig modul för att hantera dokumentation av levnadsvanefrågorna. Varje landsting måste således fatta egna beslut om hur man vill bygga upp mallar och vilka sökord man vill använda samt i vilken utsträckning man styr dokumentationen med fasta svarsalternativ eller tillåter dokumentation i fritext. Tabellen nedan avser att ge en översiktlig bild över i vilken utsträckning olika system och landsting/regioner har strukturerad dokumentation, gemensamma riktlinjer för dokumentation, möjligheter till uppföljning av arbete med levnadsvanor och pågående eller planerat utvecklingsarbete inom området. Journalsystem Landsting/region Struktur Riktlinjer Uppföljning Utveckling COSMIC Kronoberg Möjligt, görs ej Uppsala Delvis Per förvaltning Delvis Planeras Västmanland Delvis Östergötland Delvis Delvis Delvis Journal III VGR Medidoc VGR Melior Skåne Begränsat Kommer VGR Lokalt Begränsat Planeras SYSteam Cross Sörmland Västernorrland Delvis Vidareutveckling Take Care Gotland?? Stockholm, ej resultat VAS Halland Delvis Norrbotten Delvis Vidareutveckling Landstinget i Uppsala Län har haft ett erfarenhetsutbyte avseende dokumentation av levnadsvanor med Landstinget i Östergötland, där man använder samma journalsystem. Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är olika mycket kända i olika landsting. Vissa har redan sedan de preliminära riktlinjerna kom, i slutet av 2010, arbetat med förberedelser för att kunna förhålla sig till dem och anpassa dokumentationen om levnadsvanor utifrån riktlinjerna. Slutsatser och reflektioner Variationerna mellan olika landstings/regioners arbete med att dokumentera och följa upp arbetet med levnadsvanor har ingen direkt koppling till vilket journalsystem man använder. Journalsystemets ålder De landsting som har äldre journalsystem som man i flera fall redan fattat beslut om att de ska bytas ut har ofta inte implementerat särskilda mallar för att dokumentera strukturerat om levnadsvanor. Journalsystemets ålder i sig verkar däremot inte vara avgörande för om det är tekniskt möjligt att introducera enhetliga sökordsmallar med fasta svarsalternativ. Krav på uppföljning Man kan konstatera att man i de landsting/regioner där det finns tydliga krav vad gäller uppföljning av arbetet med levnadsvanor också har arbetat med att strukturera den information som behöver dokumenteras för att uppföljningen ska vara möjlig. 5

Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder De landsting som tidigt skaffat sig kunskaper om Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder har i flera fall anammat redan den preliminära versionen av riktlinjerna som kom i slutet av år 2010 och påbörjat arbete för att öka möjligheten att dokumentera och följa upp i enlighet med riktlinjerna. Utvecklingsarbete Många av de landsting/regioner som idag inte har möjligheter till strukturerad dokumentation och uppföljning planerar eller har redan påbörjat projekt som syftar till att åstadkomma detta. Rekommendationer Landsting och regioner som inte påbörjat något arbete med att åstadkomma en mer enhetlig och strukturerad dokumentation och uppföljning av arbetet med levnadsvanor kan ha nytta av att som ett led i ett kommande projekt ta del av: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 1 Strategi för nationell ehälsa 2 (särskilt avsnittet om informationsstruktur och fackspråk) Den RIV-specifikation som tagits fram av SKL för information om tobak 3. 1 http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder 2 http://www.sweden.gov.se/sb/d/12648/a/148429 3 http://www.cehis.se/images/uploads/dokumentarkiv/rivspecifikation_tobak_ver_10_rapport_120215.pdf 6

COSMIC Cambio Healthcare Systems COSMIC är utvecklat av Cambio Healthcare Systems och är det näst största journalsystemet i Sverige. COSMIC används både inom primärvård och på sjukhus. Det används idag av landstingen i Uppsala, Jönköping, Östergötland, Värmland, Kronoberg, Kalmar och Västmanland. Landstinget i Kronoberg Landstinget i Kronoberg använder sedan 2006 COSMIC i hela landstinget på sjukhus, vårdcentraler och inom psykiatrin. Samma system används även på privata vårdcentraler i Kronoberg. Dokumentation av levnadsvanor idag Levnadsvanor dokumenteras i COSMIC via sökordsmallar och med specifika termer. De mallar som finns är centralt beslutade, till exempel har alla vårdcentraler samma mallar med samma sökord. Även de privata vårdcentralerna som ingår i vårdvalet har samma. Det finns information kopplat till varje sökord i systemet men i övrigt inga gemensamma lathundar. Lokala lathundar kan ha tagits fram av verksamheten. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation Man dokumenterar även resultatet av insatser som förs för att förändra levnadsvanor. De yrkeskategorier som dokumenterar levnadsvanor är främst läkare, sjuksköterskor, paramedicinare och till viss del undersköterskor och skötare. Bild 3. Exempel dokumentation av fysisk aktivitet, COSMIC, Kronoberg Dokumentationen ska följa Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. 7

Bild 4. Exempel dokumentation alkoholvanor vid graviditet, COSMIC, Kronoberg Uppföljning och statistik Det vanligaste är att man följer upp arbetet med levnadsvanor per enhet, men det är även möjligt att följa upp till exempel per klinik eller sjukhus. Uppföljning Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp? Det är möjligt att från journalsystemet ta ut all den statistik som nämns i tabellen ovan, dock görs det inte idag. Man har automatisk överföring av information från journalsystemet till exempelvis kvalitetsregistret NDR (Nationella DiabetesRegistret). För uttag av statistik används ett uttagsverktyg som är inbyggt i systemet, COSMIC Intelligence, tillsammans med rapportverktyget Business Objects. Uppgifterna används för både verksamhetsutveckling och uppföljning och landstingets ledning kräver på olika sätt rapportering om arbetet med levnadsvanor (till exempel redovisning av att de patienter som söker för högt blodtryck ska bli tillfrågade om alkoholvanor, tobak och fysisk aktivitet). 8

Utvecklingsarbete Landstingets Folkhälsoavdelning har dragit igång ett projekt där Socialstyrelsens indikatorer för nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ska ses över. En första workshop har hållits i början av 2012 där man gick igenom vad det är för indikatorer som ska mätas och dokumenteras. Det finns en projektplan och tider för möten är inbokade. I detta projekt ingår det att se över mallar och termer för att få med de indikatorer som Socialstyrelsen kräver. Man avser också jobba vidare med frågan om hur och vad Landstinget Kronoberg ska mäta. 9

Landstinget i Uppsala Län Landstinget i Uppsala län (LUL) är indelat i fyra självständiga förvaltningar (Primärvården (PV), Habilitering och Hjälpmedel (HoH), Akademiska Sjukhuset (AS) och Lasarettet i Enköping (LE)). Sammanlagt handlar det om ca 12 000 användare, inklusive privata vårdgivare, som använder COSMIC. Dokumentation av levnadsvanor idag Dokumentationen av levnadsvanor (eller livsstil som man har valt att kalla det i Uppsala) skiljer sig lite åt mellan de olika förvaltningarna, och även inom vissa förvaltningar, och det finns därför olika sökordsuppsättningar för flera av levnadsvanorna. Detta beror bland annat på att uppföljningskraven är olika mellan de olika förvaltningarna. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation Delvis Delvis t ex för tobaksavvänjare Per förvaltning Alkohol är den levnadsvana som är mest enhetligt strukturerad inom LUL, men även där har till exempel ungdomsmottagningarna, kvinnosjukvården, HoH och psykiatrin sina egna varianter. Endast vissa enheter på AS registrerar fysisk aktivitet på ett strukturerat sätt, medan PV och LE har bestämt hur det ska dokumenteras hos dem. I PV och övrig öppenvård har man översökordet Livsstil i besöksmallar med undersökord för de olika levnadsvanorna. Den mesta dokumentationen är strukturerad, men det är inte möjligt att ta bort möjligheten till fritextregistrering. Inom slutenvården registreras levnadsvanor till exempel i inskrivningsmallar, även där på undersökord till översökordet Livsstil. Enheter inom slutenvård har också möjlighet att använda särskilda vårdplaner för tobak, alkohol och fysisk aktivitet. Det är mest läkare och sjuksköterskor som dokumenterar om levnadsvanor, men även paramedicinare som till exempel kuratorer eller dietister. Bild 5. Exempel på dokumentation av kostvanor, COSMIC, LUL 10

Åtgärder dokumenteras olika mycket i olika delar av vården, men mest strukturerat i primärvården. Tobaksavvänjare har till exempel särskilda sökord där man dokumenterar både tobaksbruk, åtgärder och resultat av insatta åtgärder. Bild 6. Exempel på dokumentation av åtgärder avseende tobaksbruk, COSMIC, LUL Bild 7. Exempel på hjälptexter och information om sökordet, COSMIC, LUL När det gäller dokumentation av resultat saknas också en enhetlig struktur inom hela LUL. Resultatet av insatta åtgärder dokumenteras i allmänhet endast av enheter som erbjuder åtgärder, till exempel de som har särskilt utbildade tobaksavvänjare. 11

Uppföljning och statistik I vilken utsträckning man följer upp skiljer sig åt mellan de olika förvaltningarna. Vad som följs upp och återrapporteras styrs av vad som står i avtal och regelböcker. Man följer upp mer inom tobaksavvänjningsenheter och på lungkliniken, som också är ansvariga för åtgärder. Uppföljning Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp? Delvis Delvis inom primärvården och hos de som ansvarar för åtgärder, t ex tobaksavvänjare. Man har inget inbyggt statistikverktyg utan COSMIC levererar strukturerad data till en särskild databas varifrån Business Objects (tredjepartsprodukt) hämtar data och kan presentera statistik i olika rapporter. Uttagen av statistik används för: Kontroll av följsamhet till riktlinjer resultat tas ut för andel screenade patienter Kvalitetsuppföljning resultat tas ut för antal som identifierats med en eller flera ohälsosamma levnadsvanor. Koppling till ersättning Mål med angivna ekonomiska tal anges i kvalitetsbilagan som är en del av avtalet. Om dessa mål ej uppnås återkrävs angivet belopp. 12

Bild 8. Exempel på uttag av statistik gällande riskbruk av alkohol, COSMIC, LUL Bild 9. Exempel på statistik över antal registreringar per sökord (tobak) och vårdenhet, COSMIC, LUL 13

Utvecklingsarbete De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder har varit efterlängtade. LUL har bland annat haft ett utbyte med Östergötland för att diskutera olika dokumentationslösningar. Det är dock inte möjligt att kopiera lösningen rakt av på grund av att man har gjort olika lösningar för till exempel behörigheter. Än så länge finns inget övergripande uppdrag från beställaren avseende dokumentation och uppföljning av levnadsvanor utan varje förvaltning har sina egna krav, men frågan diskuteras i olika grupperingar. Ambitionen är att komma fram till en minsta gemensam nämnare när det gäller levnadsvanor, som ska vara densamma för hela LUL. Man diskuterar behovet av utbildning, kompetensutveckling och framtagande av informationsmaterial. I anslutning till det diskuteras också till exempel vilka enheter som ska screena och följa upp etc. Implementering av KVÅkoderna har också diskuterats. 14

Västmanlands läns landsting I Västmanland har man infört COSMIC i hela sjukhusvården innan införandet (som påbörjades 2008-09) så hade man pappersbaserad dokumentation. Dokumentation av levnadsvanor idag Man dokumenterar idag under traditionella Anamnes, status, bedömning, åtgärder. Under Anamnes finns Basinfo där det finns en underkategori som heter Bruk/missbruk/beroende. Under detta sökord kan man registrera information om levnadsvanor. Möjlighet finns att använda fasta val och/eller fritext. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation Delvis Fritext Bild 10. Exempel på sökord för levnadsvanor, COSMIC, Landstinget Västmanland Åtgärder kan dokumenteras som fritext, både planerade åtgärder och utförda åtgärder där det kan framgå resultatet av åtgärden. Landstingsgemensamma regler och riktlinjer avseende dokumentation av levnadsvanor saknas. Man har heller inga gemensamma mallar. Termkatalogen är gemensam men är att betrakta som ett smörgåsbord varifrån var och en kan välja fritt. 15

Uppföljning och statistik Ingen uppföljning sker idag på sökorden Bruk/Missbruk/Beroende eller undersökord. Förfrågan har kommit men ingen statistik har tagits fram ur COSMIC. Uppföljning Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp? Det finns en bra teknisk struktur för att kunna dokumentera rätt där det ska dokumenteras. Mycket dokumenteras dock idag i fritext. Det finns ett verktyg för uttag av statistik som hör ihop med journalsystemet, COSMIC Intelligence. Utvecklingsarbete Det finns inget landstingsövergripande initiativ idag avseende utveckling inom levnadsvaneområdet. 16

Landstinget i Östergötland Landstinget i Östergötland använder COSMIC som gemensamt journalsystem för hela landstinget sedan 2007. Dokumentation av levnadsvanor idag Idag dokumenterar man patienters tobaksvanor och fysisk aktivitet. Detta görs i bakgrundsmallen och det finns fasta svarsalternativ (som dock inte följer socialstyrelsens nya riktlinjer). Dessa två levnadsvanor dokumenteras idag flitigt i primärvården och i viss utsträckning även inom sjukhusoch specialistvården. Det finns även möjlighet att dokumentera patientens kostvanor, men då enbart i fritext. Även alkohol kan dokumenteras (dryckesmönster och veckokonsumtion), med fasta svarsalternativ, men detta görs inte i någon större utsträckning idag. När det gäller kost så har till exempel dietisterna strukturerade och detaljerade mallar anpassade för sitt arbete. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation Delvis tobak och fysisk aktivitet Delvis tobak och fysisk aktivitet Bild 11. Exempel på dokumentation av fysisk aktivitet, COSMIC, LiÖ Åtgärder dokumenteras vad gäller tobak och fysisk aktivitet (fysisk aktivitet på recept FAR). Uppföljning görs efter tre månader för både tobak och fysisk aktivitet för att kontrollera patientens följsamhet till ordinationen. För tobak följs även upp om patienten är tobaksfri efter tolv månader. 17

Bild 12. Exempel på dokumentation av följsamhet till ordination av fysisk aktivitet, COSMIC, LiÖ Det finns ekonomiska belöningar kopplade till patienternas följsamhet till ordinationen, vilket gör att detta följs upp noga. Alla journalförande yrkeskategorier kan dokumentera om levnadsvanor. Levnadsvanor dokumenteras mest frekvent inom primärvården på grund av att det finns mål- och måttersättning vad gäller tobak och fysisk aktivitet. Specialistvården dokumenterar i högre utsträckning i fritext men är också på väg mot ett mer strukturerat dokumentationsmönster. De dokumentationsmallar som finns för att registrera levnadsvanor är gemensamma och centralt beslutade. Det finns en policy i landstinget som säger att alla patienter ska tillfrågas om sitt tobaksbruk. Uppföljning och statistik Man följer upp tobak och fysisk aktivitet och det går att göra på vårdcentralnivå, centrumnivå eller på landstingsnivå. Uppföljning sker för tobak och fysisk aktivitet: - Antal patienter som har fått en ordination på tobakslutarstöd - Antal patienter som vid tre månaders uppföljning har påbörjat ett tobaksslutarstöd - Antal patienter som har varit tobaksfria i 6 månader vid 12 månaders uppföljning - Antal patienter som har fått en FaR remiss - Antal patienter som vid 3 månaders uppföljning är följsamma till FaR ordinationen 18

Ett par gånger per år görs det om till diagram som återkopplas till processledarna, ut i nätverken för tobaksavvänjare, FaR koordinatorer och hälsosamordnare. Uppföljning Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp?, men det görs inte, för tobak, för tobak och fysisk aktivitet, följsamhet till ordination efter tre mån för tobak och fysisk aktivitet. Tobak resultat efter 12 mån. Det finns ett verktyg för uttag av statistik som hör till journalsystemet, COSMIC Intelligence. Verksamheterna kan också själva gå in i och söka ut statistik i COSMIC Intelligence för att följa sitt arbete. När det nya hälsobladet införs i början av april kommer det vara möjligt att få ut mer statistik. Man funderar nu på vad som bör följas upp, exempelvis: - Hur många som har tillfrågats om alkoholvanor, hur många som är riskdrickare och vad vi har givit för rådgivningsnivå? - Hur många som har tillfrågats om mat, hur många som har summa matpoäng mellan 1-4 och vad vi har givit för rådgivningsnivå - Tobak samma som ovan + rådgivningsnivå - Hur många som ej kommer upp i 150 aktivitets minuter/vecka, hur många som fått en FaR, hur många som är följsamma och rådgivningsnivå Användning av statistik Verksamhetsutveckling Man följer till exempel upp hur många patienter som röker och gör utifrån statistik om hur många som vill sluta en uppskattning av hur mycket tid och utbildning som skulle behövas för att klara det. Framför allt när det gäller tobak upplever man att det finns för lite tid och behövs mer utbildning. Rapporter till ledningsnivå (klinik/sjukhus/landsting), både till årsrapporter för vårdcentralerna och i landstingets årsrapport. Koppling till ersättning Mål- och måttersättning finns för patienter som följer ordinationen efter tre månader och för patienter som är tobaksfria efter tolv månader. Ersättningen gäller bara primärvården. Utvecklingsarbete Det pågår arbete med att ta fram ett hälsoblad som kommer att bli den nya mallen för att dokumentera levnadsvanor. Hälsobladet kommer att följa socialstyrelsens riktlinjer för 19

sjukdomsförebyggande metoder. Det kommer även att finnas en lathund för personalen med KVÅkoder (koderna kommer dock inte att finnas automatiskt kopplade i COSMIC). Utvecklingen påbörjades under hösten 2010. Hälsobladet är en vidareutveckling av befintliga dokumentationslösningar för levnadsvanor, där den stora skillnaden är att man kan följa hela flödet (identifiering, erbjudande om stöd, insats och resultat) i en och samma mall. Den stora skillnaden gäller dokumentationen av kostvanor, även om det blir anpassningar även vad gäller övriga levnadsvanor till riktlinjerna. Man hade allra helst velat ha en dynamisk mall som kan öppnas från alla 430 övriga mallar, men systemet tillåter detta från maximalt fem mallar. Hälsobladet blir en läs- och skrivbar mall för alla yrkeskategorier, som ska fyllas i när det sker någon förändring avseende någon levnadsvana samt vid 3 och 12 månaders uppföljningar. Man kommer att informera de superanvändare som redan idag finns på varje enhet. De får i sin tur informera övriga medarbetare. De som arbetar specifikt med levnadsvanor får lite mer utbildning. Hälsobladet ska driftsättas omkring 16 april 2012 i hela landstinget. Just nu (feb 2012) görs pilottester för att testa användarvänligheten och bygga rutiner för implementeringen. Det är de nationella riktlinjerna som varit startsignalen till det pågående arbetet men det har även förändrats i avtalen mellan leverantör och beställare, idag står det att man ska fråga om levnadsvanor. Förut stod det bör. Dessutom finns idag även krav på uppföljning. 20

Journal III CompuGroup Medical Journal III är ett system som ägs av CompuGroup Medical och som idag används ibland annat i primärvården i Västra Götalandsregionen och i Region Skåne. Systemet har haft en större utbredning men fasas ut på flera håll när landstingen väljer ett gemensamt system för hela hälsooch sjukvården. Västra Götalandsregionen Systemet Journal III används idag i delar av primärvården i VGR. Man har dock upphandlat ett nytt journalsystem som ska vara gemensamt för hela primärvården och som ska börja införas inom kort (pilottester ska påbörjas vecka 10 2012). Av den anledningen lägger man just nu inte resurser på att förändra i befintliga system inom primärvården. Dokumentation av levnadsvanor idag Det finns möjlighet att i systemet skapa personliga eller gemensamma sökordsmallar. Det är också möjligt att i lab-modulen göra mallar där man kan dokumentera värden (till exempel rökning ja/nej ). Man har dock idag inga enhetliga eller centralt beslutade mallar för att dokumentera om levnadsvanor. Frågor om rökning, alkohol och kost ingår i frågebatteriet för vissa sjukdomar. Det kan finnas lokala mallar framtagna ute i verksamheten men det finns idag inga regionövergripande riktlinjer för hur man ska dokumentera om levnadsvanor. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation För att skriva ut ordination om FAR (fysisk aktivitet på recept) så finns en särskild blankett konstruerad. Inom vissa områden, till exempel hantering av patienter med långa sjukskrivningstider, finns multimodala team inom vilka det är sannolikt att man dokumenterar om levnadsvanor. Uppföljning och statistik Det görs ingen regional uppföljning vad gäller levnadsvanor i VGR idag. Det skulle kunna förekomma att någon vårdcentral har lokal uppföljning. Uppföljning Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp? 21

Däremot har man regional uppföljning vad gäller vissa kroniska sjukdomar astma, diabetes, hypertoni, hjärtsvikt och KOL. Inom ramen för den uppföljningen följer man upp vissa variabler som hör hemma inom levnadsvaneområdet, till exempel rökning. Det finns också viss ersättning kopplad till den uppföljningen. Vårdcentralerna får ersättning till exempel för antalet FARordinationer. Utvecklingsarbete Det pågår inget centralt utvecklingsarbete idag som gäller dokumentation eller uppföljning av levnadsvanor. Allt utvecklingsarbete kommer att ske i det nya systemet. 22

Medidoc CompuGroup Medical Medidoc är ett journalsystem som ägs av CompuGroup Medical och som tidigare varit ett av de största systemen inom primärvården. Västra Götalandsregionen Systemet Medidoc används idag i delar av primärvården i VGR. Man har dock upphandlat ett nytt journalsystem som ska vara gemensamt för hela primärvården och som ska börja införas inom kort (pilottester ska påbörjas vecka 10 2012). Av den anledningen lägger man just nu inte resurser på att förändra i befintliga system inom primärvården. Dokumentation av levnadsvanor idag Det finns möjlighet att göra egna mallar med sökord i systemet men enhetlighet saknas. Det är också möjligt att registrera ja/nej-svar om levnadsvanor i lablistan. Man har regionala åtgärdskoder för levnadsvanor (motiverande samtal om livsstil) som är kopplade till klassifikationen för vårdåtgärder (KVÅ). Man använder också ett AUDIT-formulär som underlag för samtal om alkoholvanor. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation Uppföljning och statistik Det finns ett poängsystem för vårdcentralerna avseende insatser mot rökning som är kopplat till ersättning inom ramen för vårdvalet. Uppföljning Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp? Utvecklingsarbete Det pågår inget utvecklingsarbete avseende levnadsvanor inom ramen för förvaltningen av Medidoc. Allt utvecklingsarbete kommer att ske i det nya systemet för primärvården som ska börja införas under året. 23

Melior Siemens Healthcare Melior tillverkas av Siemens Healthcare. Det är för närvarande det största journalsystemet i Sverige, sett till antal användare, och används endast inom sjukhus/specialistvård. Systemet används i Västra Götalandsregionen, Region Skåne samt på lasarettet i Gävle. Region Skåne sjukhusvård Melior används inom sjukhusvården i Region Skåne, på tio sjukhus. Systemet har varit i drift sedan 1990-talet. Dokumentation av levnadsvanor idag Man har idag fyra olika installationer av Melior i Skåne, men det pågår arbete för att gå över till en gemensam databas. Man strävar då efter gemensamma lösningar för hur man ska göra anteckningar i de olika installationerna. Idag finns väldigt begränsade möjligheter att dokumentera levnadsvanor på ett strukturerat sätt. Under Patientfakta (som används på gamla UMAS, som idag är en del av Skånes Universitetssjukhus) finns möjlighet att dokumentera strukturerat om en patients levnadsvanor när det gäller tobak, alkohol och fysisk aktivitet. Hälsoenheterna (som finns på vissa sjukhus) dokumenterar mer, för de patienter som kommer dit specifikt för att få hjälp med att förändra en levnadsvana. Inom ramen för hälsoenheternas arbete dokumenteras även resultat av insatta åtgärder. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation Begränsat Kommer Alla journalförande yrkeskategorier kan dokumentera om levnadsvanor. Det saknas dock gemensamma riktlinjer för hur dokumentationen ska göras, målet är att ta fram riktlinjer för detta under första halvan av 2012. Det finns många olika lokala mallar. 24

Bild 13. Exempel på dokumentation av tobaksvanor under Patientfakta används i Malmö, Melior, Region Skåne Uppföljning och statistik Eftersom dokumentationen inte är strukturerad på något enhetligt sätt (det kan finnas någon enhet som har gjort egna mallar med sökord och fasta val) så är det heller inte möjligt att ta ut någon statistik. Det som följs upp idag är antal hälsosamtal, som det finns en särskild kod för som registreras. Uppföljning Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp? Om det skulle ställas krav på inrapportering av uppgifter så skulle man strukturera informationen. Det finns idag inga sådana krav, med undantag för rapportering till kvalitetsregister. Man använder verktyget Qlikview för att hantera uttag av statistik från journalsystemet. 25

Utvecklingsarbete I Skåne pågår arbete med att ta fram en struktur för systematisk dokumentation av levnadsvanor. Gruppen som arbetar med detta består av representanter som kan respektive system, informationsstruktur (arkitektur/informatik), Snomed CT (klassifikationssystem) samt personer som arbetat med standardiserade vårdplaner personer med sakkunskap om levnadsvanor. Gruppen följer socialstyrelsens riktlinjer. Målet är att det ska finnas en mall för levnadsvanor klar i slutet av 2012. De nya riktlinjerna från Socialstyrelsen har varit en anledning till att sätta igång något, men man har även tidigare haft frågan uppe. Man deltar i ett arbete med koppling till nationellt fackspråk 4 där det ingår att ta fram gemensamma mallar och i högre utsträckning använda gemensamma termer. Arbetet kommer tidigast att vara klart under hösten 2012, i samband med att det finns en Skånegemensam journal (när de fyra Melior-databaserna slås samman till en). Det arbetet gäller alltså sjukhusvården, där man ska börja dokumentera likadant. 4 http://www.socialstyrelsen.se/nationellehalsa/nationelltfacksprak 26

Västra Götalandsregionen sjukhusvård Melior används inom hela sjukhusvården i Västra Götalandsregionen. Dokumentation av levnadsvanor idag Den dokumentation av levnadsvanor och åtgärder för att förändra dessa som görs idag har till stor del uppstått utifrån enskilda verksamheters behov och är inte gemensam för regionen eller inom de olika sjukhusen. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation kan finnas lokala Begränsat På vissa enheter/kliniker finns sökord kopplade till levnadsvanor till exempel som en del av anamnestagningen, på andra håll finns specialmallar framtagna specifikt för en enhet/klinik. Det förekommer även sökord för tobak och för tobaksstopp i samband med operation på vissa sjukhus, samt för nutrition och fysisk aktivitet på recept (FAR). De mallar som finns är inte skapade med utgångspunkt i levnadsvanorna utan till exempel för att ta upp anamnes där levnadsvanorna ingår som en naturlig del. Bild 14. Exempel på dokumentation av ordination av FAR, Melior, VGR På Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) finns möjlighet att kunna dokumentera hälsorisk till följd av ohälsosamma levnadsvanor i Patientbakgrundens riskprofil. Denna möjlighet används dock i mycket begränsad utsträckning. Resultatet av insatta åtgärder dokumenteras i mycket begränsad omfattning. Man kan dokumentera uppföljning av effekten av ett FAR-recept och det finns förutsättningar för att följa upp resultatet av kvalificerad rådgivning för patienter som fått stöd för rökavvänjning. På något håll följer man också upp tobaksstopp vid operation och nutrition via dietist. 27

Vilka yrkeskategorier som dokumenterar om levnadsvanor varierar beroende på levnadsvana och klinik läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och dietister. Det saknas region- och ofta även sjukhusövergripande rutiner för hur levnadsvanor ska dokumenteras. På Skaraborgs sjukhus (SKAS - sjukhusen i Lidköping, Falköping och Mariestad samt Kärnsjukhuset i Skövde) finns en sjukhusövergripande dokumentationsmanual för FAR och för kvalificerad rökavvänjning. Uppföljning och statistik Uppföljningen varierar beroende på levnadsvana. Det finns inget samlat sätt att följa upp levnadsvanor generellt. Uppföljning Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp? På vissa håll, för tobak och FAR Utsökningsverktyget Cognos ger möjligheter att ta ut statistik under förutsättning att informationen är strukturerad. I nuläget är så ofta inte fallet med några undantag. På några sjukhus kan man ta ut statistik över till exempel antal förskrivna FAR, antal remisser till kvalificerad rökavvänjning, antal genomförda AUDIT vid nybesök. Cognosrapporter skapas för uppföljning av mål i överenskommelse med beställare och verksamhetsplaner, i vissa fall sjukhusövergripande och i vissa fall klinik eller verksamhetsspecifikt. De uppgifter som går att ta ut används både för verksamhetsutveckling, för rapportering till ledningen och för FAR finns på vissa håll en koppling till ersättning. Utvecklingsarbete Socialstyrelsens riktlinjer har medfört att man diskuterar nya projekt avseende dokumentation och uppföljning av levnadsvanor och på lasarettet i Alingsås pågår förberedelser för ett utvecklingsarbete vad gäller dokumentation av levnadsvanor. Ännu finns ingen tidplan för projektet. 28

SYSteam Cross EDB ErgoGroup SYSteam SYSteam Cross är utvecklat av EDB ErgoGroup SYSteam. Systemet hamnar på fjärde plats storleksmässigt av journalsystemen i Sverige. Det används både inom primärvård och på sjukhus. Det används av landstingen i Sörmland, Blekinge, Västernorrland, Västerbotten, Örebro och även av några stora privata vårdgivare. Landstinget Sörmland Landstinget i Sörmland datoriserades tidigt. SYSteam Cross (tidigare BMS) som är ett sammanhållet journalsystem för både slutenvård och primärvård har funnits sedan mitten av 90-talet. Dokumentation av levnadsvanor idag Idag dokumenterar man inte om levnadsvanor på ett enhetligt och strukturerat sätt, varken själva levnadsvanan, åtgärder för att förändra den eller resultatet av insatta åtgärder. Det finns inga gemensamma mallar med sökord. Det är dock möjligt för alla journalförande yrkeskategorier att dokumentera om levnadsvanor i fritext. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation Man har inga landstingsgemensamma regler eller riktlinjer för hur dokumentationen ska göras. Uppföljning och statistik I Landstinget Sörmland görs idag ingen uppföljning av arbetet med levnadsvanor och ingen statistik tas fram inom området. Uppföljning Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp? 29

Utvecklingsarbete Det pågår ett utvecklingsarbete som handlar om att ta fram en specifik anteckningstyp för dokumentation av levnadsvanor. Ett första förslag är framtaget. Utgångspunkten är ett arbete som pågår sedan tidigare Fem frågor om min hälsa. I det pågående utvecklingsarbetet följer man det nationella arbetet med ehälsa i största möjliga utsträckning och utgår från de regelverk som finns framtagna (till exempel RIV 5 ). Arbetet med den nya anteckningen hade startat innan de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder publicerades. Att riktlinjerna nu finns i en färdig version publicerade blir ytterligare en anledning att slutföra det påbörjade arbetet. Bild 15. Exempel på den nya anteckningstypen inkluderar frågor om din hälsa, motivation och åtgärder, SYSteam Cross, Sörmland 5 RIV Regelverk för Interoperabilitet för Vård och omsorg. Beskriver hur en informationsmängd ska specificeras på ett enhetligt sätt för att kunna återanvändas för olika syften, till exempel för uppföljning. 30

Landstinget Västernorrland I landstinget Västernorrland har man haft SYSteam Cross och dess föregångare BMS i delar av primärvården sedan 1990-talet. Sedan 2006 finns systemet i hela primärvården och 2008-2009 började man införa SYSteam Cross även i slutenvården. Dokumentation av levnadsvanor idag Idag dokumenterar man i ett tabellsystem med en särskild anteckningstyp för dokumentation av levnadsvanor. När man identifierar en ohälsosam levnadsvana så kan man öppna en särskild anteckning levnadsvaneanteckning där man kan dokumentera på ett strukturerat sätt som innebär att man klickar och kryssar i fasta val. Det finns möjligheter att göra fritextanteckningar i anslutning till det men detta behövs oftast inte. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation Man dokumenterar även åtgärder (motiverande samtal, FAR etc) och resultatet av insatta åtgärder i form av till exempel patienten har slutat använda tobak, midjemåttet har minskat med minst 5%, six minute walking test har förbättrats med minst 10 %. Bild 16. Exempel på dokumentation av resultat avseende åtgärd för minskat alkoholbruk, SYSteam Cross, LVN Hur man samlar in informationen kan variera, på vissa vårdcentraler får patienten ett formulär att fylla i, på andra fylls det i vid besöket hos läkaren, hos ytterligare andra samlas informationen in redan vid inskrivningen i kassan. Den standardiserade dokumentationsmallen används framför allt i primärvården. 31

Alla journalförande yrkeskategorier kan dokumentera om levnadsvanor. Den landstingsgemensamma dokumentationsmallen för levnadsvanor har funnits sedan 2010 och inkluderar tobak, motion, alkohol och BMI. Bild 17. Exempel sammanställning av en patients levnadsvanor, åtgärder och resultat, SYSteam Cross, LVN Uppföljning och statistik Varje vårdcentral får ersättning varje månad utifrån hur de arbetar med levnadsvanorna. Vårdcentralerna får ut en lista med antal identifierade levnadsvanor, antal åtgärder, antal resultat och utifrån detta beräknas den ekonomiska ersättningen. Bild 18. Exempel uppföljning levnadsvanor, SYSteam Cross, LVN 32

Uppföljning Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp? Hela uppföljningen är automatiserad, via en sträng som tas ut ur SYSteam Cross, ett verktyg som heter Vesta och ytterligare ett program som sköter bearbetning och uträkning av ersättning. Uppföljningen används för flera olika syften: Verksamhetsutveckling - Man arbetar med något som kallas hälsohoppet, en genombrottsmetodik där man strävar efter att uppnå en smartare arbetsprocess. Rapporter som krävs in från någon ledningsnivå (klinik/sjukhus/landsting) Var 3-4 månad rapporteras siffror om levnadsvanor in till beställarnämnden. Koppling till ersättning För vårdcentralerna finns en ersättning kopplad till arbetet med levnadsvanor: Identifiera 25 kr/levnadsvana/år Åtgärd 428 kr/åtgärd Resultat 2500 kr Det är stora skillnader i utbetald ersättning mellan olika vårdcentraler. Utvecklingsarbete Man har arbetat med folkhälsa och haft ersättning kopplat till det sedan 30 år. Nu är systemet omgjort och tydligare kopplat till prestation. Man kommer att vidareutveckla konceptet så att fördelningen av pengar blir tydligare kopplad till resultat. Idag betalas det mest ut pengar för åtgärder i framtiden vill man att det är resultatet som ska ersättas. Man har diskuterat det etiska perspektivet när det gäller registrering av levnadsvanor, till exempel vad försäkringsbolagen kan komma att kräva ut för information. Utifrån denna diskussion efterlyser man i Västernorrland en tydligare lagstiftning inom området, att försäkringsbolag ska ha rätt att se medicinsk information men inte sådant som har med till exempel levnadsvanor att göra. 33

Take Care CGM CompuGroup Medical Take Care är utvecklat av CompuGroup Medical och är det tredje största journalsystemet i Sverige. Det används av Stockholms läns landsting och på Gotland, både på sjukhusen och inom primärvården. Systemet håller också på att införas i Dalarna, både på sjukhus och i primärvården. Region Gotland Region Gotland har använt Take Care i ganska många år inom slutenvården. Under 2011 har man infört det på alla regionens vårdcentraler. Två privata vårdcentraler finns som idag inte använder Take Care. Systemet används i all patientnära verksamhet. Dokumentation av levnadsvanor idag Sedan ca ett år har man haft en beslutad gemensam rutin för dokumentation av tobaksvanor. Rutinen är dock ännu inte spridd och känd i alla verksamheter. Vid framtagandet av rutinen utgick man från Socialstyrelsens riktlinjer (den preliminära versionen) men gjorde några anpassningar för att det skulle fungera i systemet. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation Delvis I de mallar för sjuksköterskor och distriktsläkare som nu finns i primärvården på Gotland så finns följande sökord: Livsstil ( översökord ) o Alkohol o Tobak o Kostanamnes o Fysisk aktivitet, aktuell På dessa sökord kan man dokumentera på lite olika sätt. För tobak finns en rullgardinsmeny med fasta svarsalternativ, men den är inte obligatorisk och man kan dokumentera i fritext också. För alkohol finns möjlighet att ange antal standardglas per vecka (kompletterat med ett fritextfält) och för övriga levnadsvanor kan man enbart dokumentera i fritext. I alla mallar för sjuksköterskor och distriktläkare finns diagnos och KVÅ-kod som sökord. Man kan dokumentera livsstilssamtal under åtgärder men man dokumenterar idag inte resultatet av insatta åtgärder. Gemensamma riktlinjer och rutiner för dokumentation av levnadsvanor saknas. Den struktur för dokumentation som beskrivs ovan gäller primärvården, i sjukhusvården ser det annorlunda ut. 34

Uppföljning och statistik Idag följer man inte upp arbetet med levnadsvanor. Uppföljning (primärvård) Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp? Man har diskuterat att börja använda Clikview för att ta ut statistik kring levnadsvanor. Detta kräver att man också strukturerar dokumentationen så att den blir mer styrd och mindre fritext. Idag utgår ingen särskild ersättning kopplad till arbete med levnadsvanor. Man planerar dock att införa detta ersättning till vårdcentraler för förskrivning och uppföljning av FAR-ordinationer samt för påbörjad tobaksavvänjning och uppnådd tobaksfrihet som varat minst sex månader. Utvecklingsarbete Det pågår ett projekt avseende sjukdomsförebyggande arbete som har sin utgångspunkt i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Projektet omfattar hela hälso- och sjukvården och också delar av Socialförvaltningen. Man ska skapa en struktur för styrning, genomförande och uppföljning av arbetet med sjukdomsförebyggande hälso- och sjukvård på lednings- och verksamhetsnivå inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Socialförvaltningen inom Region Gotland. Arbetet ska i största möjliga utsträckning samordnas med Stockholms Läns Landsting som har samma journalsystem. Projektet omfattar registrering i journalsystem, uppföljning av utdata samt att möjliggöra rapportering till ett eventuellt nationellt register. 35

Stockholms läns landsting Stockholms läns landsting beslutade 2008 att man skulle ha ett gemensamt journalsystem för både primär- och sjukhusvård. Utvecklingen av dokumentation av levnadsvanor påbörjades med anledning av Socialstyrelsens nationella riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder, redan dagen efter att de nationella riktlinjerna publicerats i sin första preliminära version (15/10 2010). I verksamhetsplanen för primärvården år 2012 ligger att man ska fokusera på tre vårdprocesser där husläkarverksamhet valt levnadsvanor (de övriga är KOL och demens). I detta arbete ingår också dokumentation, uppföljning och kopplingen till olika kvalitetsregister. Dokumentation av levnadsvanor idag Take Care används idag både inom primärvården och på de flesta sjukhusen. Dokumentationen av levnadsvanor skiljer sig dock åt. Inom primärvården (SLSO Stockholms läns sjukvårdsområde) används en gemensam mall med sökord för att dokumentera om levnadsvanor. Mallen utgår ifrån Socialstyrelsens riktlinjer. För varje sökord finns möjlighet att välja bland fördefinierade fasta svarsalternativ, som även de stämmer överens med riktlinjerna. Det finns även stödtexter som dyker upp vid mouse-over som hämtats direkt från Socialstyrelsens riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder. Man får dock göra en individuell uträkning av kostindex och aktivitetsminuter (inte när det gäller webbapplikationen där räknas det ut automatiskt). Det finns även möjlighet att dokumentera i fritext. Dokumentation av levnadsvanor (SLSO) Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation primärvården primärvården primärvården De gemensamma sökorden och fasta svarsalternativen har använts inom primärvården sedan i april 2011. När det gäller sjukhusvården så används inte samma sökord som i primärvården. Man dokumenterar istället i olika mallar under sökordet livsstil eller hälsohistoria om alkohol och tobak, men det görs då i fritext. Vissa parametrar som har med livsstil att göra kan också dokumenteras i andra mallar, till exempel under nutrition, men då handlar det om inte så mycket om det sjukdomsförebyggande perspektivet utan mer om saker som har direkt betydelse för vården på sjukhuset. För vissa sjukdomsgrupper dokumenterar man regelbundet om levnadsvanor, till exempel hjärtinfarktspatienter (där levnadsvanor ingår bland de frågor som diskuteras vid utskrivningssamtalet). Man rapporterar också inom några specialiteter vissa uppgifter om levnadsvanor till kvalitetsregister, och för de specialiteter som gör det har man strukturerat just den informationen i form av sökord med fasta val (värdetermer) så att informationen kan rapporteras till kvalitetsregistret utan dubbelregistrering. Vid diktering av journal ser man inte svarsalternativen vilket minskar möjligheterna att få en bra struktur på den dikterade informationen. Stödmaterial i fickformat ska tas fram och distribueras 36

framför allt till de primärvårdsläkare som dikterar. Idag dokumenteras resultatet av insatser för att hjälpa en patient att förändra sina levnadsvanor med hjälp av åtgärdssökord för respektive ohälsosam levnadsvana som är kopplade till strukturerade svarsalternativ enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Diskussioner pågår om hur man ska kunna registrera och rapportera KVÅ-koder inom husläkarverksamheten. Alla journalförande yrkeskategorier kan dokumentera om levnadsvanor och har tillgång till samma sökord. Ett undantag är att anamnes och åtgärdssökord som gäller matvanor inte finns med i läkarnas mallar på grund av att det oftast är distrikts- eller sjuksköterskor som pratar om matvanor. Läkare kan dock vid behov infoga en tilläggsmall i sin ordinarie mall med alla matvanesökord. Bild 19. Exempel på anamnes avseende levnadsvanor, Take Care, SLSO Utbildning Inom ramen för ett EU-projekt Kompetenslyftet ehälsa i primärvården har primärvården i SLSO satsat på dialogseminarier avseende dokumentation och uppföljning av levnadsvanor. Ca 2100 medarbetare i primärvården har deltagit vid ett av 250 dialogseminarietillfällen á 3 timmar. Dialogseminarier om levnadsvanor genomfördes i november/december 2011 vid 70 vårdcentraler och 10 rehabenheter som drivs av landstinget (vilket är ca 40 % av samtliga vårdcentraler, övriga drivs av olika privata aktörer). 37

Webbskattningsformulär Enligt samma dokumentationsstruktur med sökord och fasta svarsalternativ har man utvecklat ett webbskattningsformulär för patienter. Formuläret kan fyllas i på webben av patienten själv (som då får användarnamn och lösenord för säker inloggning) eller skrivas ut och lämnas till patienten (som fyller i för hand och lämnar till vård- och omsorgspersonal för dokumentation i journalen). Svaren kan importeras till journalen om patienten godkänner det. Man planerar också för att formuläret ska kunna göras tillgängligt via MVK (Mina vårdkontakter) det kommer testas i pilot under året på Alby vårdcentral i södra Stockholm. Bild 20. Ett exempel från webbskattningsformuläret för patienter, Take Care, SLSO Forskningsprojekt Tillsammans med KI kommer SLSO att inleda ett forskningsprojekt som handlar om levnadsvanor och som omfattar tre delprojekt: 1. Mäta användningen av strukturerade sökord före och efter utbildningen i november. 2. Målformuleringsseminarium för att få en gemensam målbild för arbetet med levnadsvanor. 3. Patienterna vad tycker de om att bli tillfrågade om levnadsvanor och att information om deras levnadsvanor dokumenteras i journalen. 38

Uppföljning och statistik Varje vårdcentral inom SLSO kan följa upp sina egna resultat och centralt kan man jämföra olika vårdcentraler. Uppgifterna från de olika vårdcentralerna rapporteras inte till något centralt register. Man kan både följa upp levnadsvanorna totalt eller per levnadsvana. Inom sjukhusvården är det generellt inte fokus på levnadsvanor och man följer inte upp detta på samma sätt som i primärvården. En anledning kan vara att man på sjukhusen hanterar mest akuta patienter och att de sedan lämnas tillbaka till primärvården. Det största ansvaret för det förebyggande arbetet ligger på primärvården eller inom sjukhusens öppenvård. Enskilda kliniker kan tänkas göra uppföljning av levnadsvanor, till exempel kärlkirurgen där man har krav på tobaksfrihet för att få genomgå vissa operationer. Uppföljning (primärvård) Antal patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor Antal patienter med en viss levnadsvana Antal patienter som önskar stöd Antal patienter som fått åtgärd Resultat av insatt åtgärd Möjligt att följa upp? Man använder verktyget Cliqview för statistik och uppföljning. Uppföljningen används för verksamhetsuppföljning och rapporteras in till ledningen. Bild 21. Exempel uppföljning av levnadsvanor inkl måluppfyllelse, Take Care, SLSO 39

Utvecklingsarbete Nästa steg i utvecklingen handlar om stöd till verksamheten för att förändra sitt sätt att arbeta med levnadsvanor. I vidareutvecklingen ingår också att utveckla funktioner för att följa upp resultat av insatta åtgärder. En annan vidareutveckling handlar om att mer detaljerat kunna följa upp till exempel kopplingen mellan olika levnadsvanor och vilka diagnoser patienterna har. Utöver detta planeras även vidareutveckling vad gäller de nuvarande svårigheterna för dikterande läkare att få överblick över svarsalternativen. 40

VAS VAS är utvecklat och ägs av Norrbottens läns landsting och är det femte största journalsystemet i Sverige. Det används både på sjukhus och inom primärvård i landstingen i Norrbotten och Jämtland samt av Region Halland. Region Halland Region Halland införde VAS under 2008-2009 som ett gemensamt system för hela hälso- och sjukvården. Dokumentation av levnadsvanor idag Alla verksamheter kan dokumentera om levnadsvanor på ett strukturerat sätt i en landstingsgemensam mall med sökord och fasta svarsalternativ. Åtgärder kan också dokumenteras men enbart i fritext. Dokumentation av levnadsvanor Sökordsmallar med fasta svarsalternativ Dokumentation av resultat av åtgärder Riktlinjer för dokumentation Alla journalförande yrkeskategorier kan dokumentera om levnadsvanor. Levnadsvanor dokumenteras enligt respektive yrkeskategoris journaltyp och innebär att uppgifter om levnadsvanor hamnar under både anamnes, bedömning och åtgärder. Bild 22. Exempel på dokumentation av tobaksbruk, VAS, Region Halland Resultatet av insatta åtgärder kan dokumenteras i form av en ny uppgift under anamnes. Det är dock inte möjligt att koppla ihop åtgärd och resultat. 41

Bild 23. Exempel på översiktsbild med värden för olika levnadsvanor, VAS, Region Halland Möjligheten att dokumentera på det här sättet har funnits sedan man införde VAS som journalsystem men är inte gemensam för alla landsting som använder VAS. Det finns landstingsgemensamma riktlinjer för hur man ska dokumentera, det svåra är att få alla att verkligen göra det. Här skiljer det sig åt mellan olika yrkeskategorier hur väl man följer riktlinjerna. Ytterligare utbildningsinsatser bedöms behövas för att få ett större genomslag. Uppföljning och statistik Man kan följa upp arbetet med levnadsvanor på enhet/klinik/förvaltningsnivå eller till exempel per yrkeskategori. De sökord som främst prioriteras i journaldokumentationen kring patienter som besöker vårdenheter i Halland i uppföljningsarbetet är förekomsten av: - Livsstilssamtal - Kostvanor - Tobaksvanor - Alkoholvanor - Fysisk aktivitetsnivå 42