Vad döljer sig bakom diagnosen Oro för sjukdom? Ett projektarbete om ICD-10 diagnosen Z711 på Tallhöjdens vårdcentral i Södertälje. Per Broman, ST-läkare Tallhöjdens vårdcentral Vetenskaplig handledare: Pille Lindkvist Klinisk handledare: Gunilla Bergström
Sammanfattning. Bakgrund: Diagnosen Z711, oro för sjukdom registrerades totalt 211 gånger på Tallhöjdens vårdcentral under året 2004, den hamnade då på 14:e plats i rankningen över de vanligaste registrerade diagnoser det året. Enligt SLL anvisningar för diagnosklassificering, skall diagnosen registreras då det hos patienten föreligger en överdriven oro för sjukdom, utan att man uppvisar symtom eller någon kroppsförändring som väcker misstanke om sjukdom. Syfte: Att studera diagnosen Z711, oro för sjukdom, på en vårdcentral i Sverige, och att försöka definiera de kontaktorsaker och eventuella symtom som patienterna hade uppgett vid läkarbesöket då diagnosen registrerades. Metod: Det är en kvantitativ deskriptiv journalstudie. Totalt 100 patienter som fick diagnosen Z711 registrerad på Tallhöjdens vårdcentral i Södertälje 2004 valdes ut, de 50 första kvinnorna och de 50 första männen. Patientjournalerna lästes, och de symtom och den oro för sjukdom som man kunde utläsa under journalrubrikerna kontaktorsak samt aktuellt i patientjournalerna, listades och kvantifierades. Resultat: Symtom fanns registrerade i 83 % av patienternas journaler, 44 stycken kvinnor och 39 stycken män. Det vanligaste symtomet hos bägge könen var smärta av någon form. Andra återkommande symtom var trötthet och hudförändringar. Av alla patienter hade 65 % uttryckt en oro för att man bar på en specifik sjukdom. Vanligast hos bägge könen var att man oroade sig för cancersjukdom. Slutsatser: De flesta av patienterna hade uppgett att man besvärades av något symtom. Vanligast var att de också oroade sig för att man bar på en sjukdom. Den sjukdom de flesta uttryckt oro för var cancersjukdom. MeSH-termer: journalstudie, allmänmedicin, patientjournaler, tecken och symtom, sjukdomssymtom, sjukdomsförlopp, differentialdiagnostik 2
Innehållsförteckning. Sammanfattning 2. Inledning 4. Syfte 6. Frågeställningar 6. Metod 6. Definitioner 6. Etiska överväganden 7. Resultat 8. Diskussion 14. Referenser 16. 3
Inledning Primärvården utgör första linjens sjukvård. Det är hit patienten i första hand skall vända sig med sina besvär. Hit kommer ett icke selekterat urval av patienter. Allmänläkaren möter en mångfald av symtom, sjukdomar och behov. Besvärspanoramat skiljer sig avsevärt från sjukhusens. Läkaren i primärvården ställs ofta inför tidiga, diffusa och ospecifika symtom, och måste ställa sig frågan, kan detta vara ett tecken på sjukdom? 1 Detta utgör ämnesvalet för detta arbete, att undersöka vad som ligger bakom diagnosen Z711 oro för sjukdom. Z711, oro för sjukdom är en relativt vanlig diagnos. Vid en preliminär sökning i Tallhöjdens vårdcentrals elektroniska journalarkiv inför detta projekt, fann man att året 2004 hade diagnosen registrerats totalt 211 gånger. Att jämföra med den vanligaste diagnosen hypertoni I110, vilken hade registrerats 840 gånger samma år. Diagnosen hamnade på 14:e plats i rankningen bland de vanligaste registrerade diagnoserna på Tallhöjdens vårdcentral detta år. I primärvårdens diagnosregister KSH97-P ( klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem från 1997) hittar man diagnosgrupperna R och Z. 2 Man benämner de som kapitlen för symtom, och ofullständigt preciserade fall i sina anvisningar för diagnosklassificering. Om man tar hjälp av Stockholms läns landstings (SLL) anvisningar för klassificering av diagnoser i primärvård, finner man följande anvisning om hur man skall använda sig av koder hämtade ur Z gruppen. 3 Koder ur Z-kapitlet skall vanligen endast användas för att klassificera hälsoproblem som ej är ett sjukdomstillstånd eller symtom (s.8). Och mer specifikt om diagnosen Z711 ger SLL följande anvisning: När patient söker för påtagligt överdriven oro för sjukdom, trots att det föreligger vare sig besvär eller kroppsförändringar som vanligen hos lekmän inger sådan misstanke och sjukdom inte heller kan konstateras, skall som diagnoskod anges Z71.1 Oro för sjukdom (s.11) Sjukdomsbegreppet Det finns en distinktion mellan att vara sjuk och att ha en sjukdom. 4 Att vara sjuk är patientens upplevelse och tolkning av sina symtom, men att ha en medicinsk sjukdom, en medicinsk diagnos, det är läkarens, och den medicinska professionens beteckning av patientens tillstånd. Den medicinska diagnosen bygger på naturvetenskapens teorier. Utifrån objektiva iakttagelser av symtom, röntgenologiska- fysiologiska- och biokemiska avvikelser, kan man definiera och klassificera sjukdomar. Att vara sjuk kan vara något annat, det är en subjektiv upplevelse hos patienten. Patienten upplever symtom, och tolkar utifrån sin föreställningsvärld, sina symtom som tecken på möjlig sjukdom. Känner man sig sjuk är man sjuk, dock är det inte säkert att man bär på en sjukdom enligt det medicinska sjukdomsbegreppet. Det är i detta spänningsfält man osökt hamnar när man studerar diagnosen oro för sjukdom, utrymmet mellan patientens oro för att vara sjuk, och läkarens bedömning utifrån den medicinska sjukdomsklassifikationen normer. Det är med detta läkaren i primärvården arbetar i den kliniska vardagen, med dynamiken mellan vad som är friskt och vad som är sjukt. 4
Illness means what the patient feels when he goes to the doctor, and disease what he has on the way home from the doctors office (Cassel 1978). 5 Att som patient uppsöka en läkare innebär således inte bara möjligheten att bli hjälpt med sina besvär, det medför också en risk att man går därifrån med en av läkaren konstaterad sjukdom. Data från primärvårdsforskning visar att de flesta patienter söker till primärvården på grund av att man besväras av något symtom, samt att det vanligaste symtomet är någon form av smärta. 6 En studie från primärvården i Norge visade att de flesta patienterna som söker till allmänläkare söker på grund av något symtom, och att de flesta oroar sig att symtomet kan vara tecken på en allvarlig sjukdom, framförallt tycks man oroa sig för att det kan vara tecken på cancer. 7 Om diagnosklassificering ICD-10 är en standard för klassificering av sjukdomar, utgiven av världshälsoorganisationen (WHO). 8 Denna är även dominerande inom svensk sjukvård. Det är socialstyrelsen som har ansvar för den svenska översättningen av ICD-10, denna benämns KSH97 (Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997). 2010 publicerade Socialstyrelsen ett nytryck av ICD-10, ICD-10- SE. En uppdatering sker årligen. Syftet med systemet är primärt att möjliggöra klassificering och statistisk beskrivning av sjukdomar och andra hälsoproblem som är orsak till människors död eller kontakter med hälso- och sjukvården. Många av de olika specialistföreningarna i landet har tagit fram lathundar baserade på ICD- 10. Dessa består av ett urval av koder som är relevanta för respektive specialitet. Syftet är att skapa nationell enhetlighet i klassificering och kodning inom de olika specialiteterna. Detta gäller även Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), som på socialstyrelsens uppdrag utarbetat en anpassad version för primärvården av KSH97. Stockholm Läns Landsting (SLL) utkom 2004 med anvisningar för klassificering av diagnoser i primärvård i Stockholms läns landsting enligt KSH97. Syftet med anvisningarna är att skapa förutsättningar för att klassificeringen och registreringen av diagnoser skall ske med optimal kvalitet på ett likartat sätt. Diagnosgruppen R återfinns i kapitel 18 symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes. Här finner man diagnoser inriktade på symtom utan att någon specifik sjukdom definieras, s.k. symtomdiagnoser. I kapitel 21 finner man Z diagnoserna. Detta kapitel benämns Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso-och sjukvården. Dessa diagnoser är tänkta att användas för tillfällen när andra omständigheter än sjukdom, skada eller yttre orsak registreras som diagnos eller problem. Sammanfattningsvis kan man säga att läkaren skall registrera sjukdomsdiagnos när sådan bedöms föreligga. Om specifik sjukdom inte kan konstateras, bör man i första hand välja den symtomdiagnos som bäst motsvarar patientens besvär. Enligt European General Practice Research Network (EGPRN) utgör diagnosgrupperna R och Z exempel på dåligt utforskade områden. 9 5
Syfte Syftet med denna undersökning är att studera Z-diagnosen Z711, oro för sjukdom, och att försöka definiera de kontaktorsaker och eventuella symtom som döljer sig bakom diagnosen Z711, registrerad på Tallhöjdens vårdcentral under året 2004. Frågeställningar 1. Vilka är de symtom, den oro, och de kontaktorsaker som har fått de olika patienterna med diagnosen Z711 att uppsöka läkare? 2. Hur ser symtombilden, oron och kontaktorsakerna ut hos kvinnorna respektive männen som fått diagnosen Z711 registrerad? Metod Detta är en kvantitativ deskriptiv studie. Den bygger på en genomgång av utvalda journaler hämtade ur Tallhöjdens vårdcentrals elektroniska journalsystem Medidoc, med start 040101. Konsekutiva journaler med diagnosen Z711 hämtades fram ur journalsystemet. De första femtio kvinnorna och de första femtio männen som fått Z711 diagnosen registrerad inkluderades. Varje patient representerades med endast ett kontaktstillfälle, och med en Z711 diagnos. Totalt omfattas studien således av 100 patienter som fått diagnosen Z711 registrerad i sin journal under året 2004. Inga exklusionskriterier beaktades. Patientmaterialen delades in efter kön samt i olika åldersgrupper. Journalerna lästes, och de eventuella symtom som framkom ur journalrubrikerna Kontaktorsak samt Aktuellt listades i lämpliga symtomgrupper. I de fall då patienten uppgett mer än ett symtom, har man genom journalanalys tolkat journalen och valt ut det mest utmärkande symtomet som huvudsymtom, och detta har då registrerats. Tillexempel ett symtom återfunnits under journalrubriken kontaktorsak, för att sedan återkomma under journalrubriken aktuellt, men att det här också nämns ytterligare ett symtom, har symtomet under kontaktorsak prioriterats och valts ut. Ur samma journalrubriker extraherades och listades de eventuella sjukdomar som patienterna hade uttryckt en oro för under läkarbesöket. Frekvensfördelningen av de olika symtomen och sjukdomarna definierades. I studien användes deskriptiv statistik, men inga statistiska jämförelser gjordes. Det har i denna studie inte tagits någon hänsyn till eventuella utredningar eller vidare bedömningar kopplade till patienternas kontaktorsaker. Vid studiens start fanns iden att analysera diagnosutvecklingen hos de utvalda patienterna över tid. Upplägget var då att plocka fram journaler ur journalsystemet med start 2004, samt att sedan analysera de aktuella patienternas journaler fem år fram i tiden, således t.o.m. år 2009. Arbetet med att analysera diagnosutvecklingen ströks under arbetets gång, men det förklarar varför perioden 2004-01-01 tom 2004-12-31 valdes som startdatum. Att totalt 100 patienter beslutades att ingå i studien, motiveras med att detta bedömdes vara ett lämpligt och hanterbart antal, med tanke på den tidsram som var avsatt för studien. Definitioner Symtom: Med symtom menas i denna studie subjektivt upplevda symtom, t ex smärta, oro, trötthet. Men även objektiva symtom, t ex haematuri. Som symtom räknas också om en patient vill få kontrollerat en kroppsförändring, t ex en hudförändring eller nyupptäckt knöl. Smärta: Till denna grupp räknas de patienter som uppgivit besvär som ömhet, sveda, stickningar, smärta, värk. Alla dessa symtom benämns i detta arbete som smärta. 6
Patientens oro för sjukdom: I denna grupp finner man de patienter ur vilkas journaler man kunde utläsa en oro om en specifik sjukdom (diagnos), vilken man ville bekräfta eller utesluta med läkarbesöket. Det framkom alltså i journalen att patienten hade sökt med en specifik frågeställning om en sjukdom. Etiska överväganden Detta är en retrospektiv journalstudie. Det finns en risk för att studiedeltagare utsätts för integritetsintrång då journaler genomläses av studieledaren. Det finns också en risk för integritetsintrång gentemot de kolleger på vårdcentralen som skrivit journalerna. Verksamhetschefen på Tallhöjdens vårdcentrals har gett sitt godkännande att genomföra projektet. Det var med dennes hjälp personuppgifter och patienturvalet hämtades fram. På vårdcentralen fanns under studietiden anslag i väntrummet om att granskning av datajournaler gjordes i studiesyfte. Läkarkollegerna på vårdcentralen informerades muntligt om projektet. Alla journaler har avidentifierats och kodats i syfte att ingen person kan bindas vid sin journal via personnummer. Analys av materialet har skett på gruppnivå och inga enskilda studiedeltagare kommer att kunna identifieras vid presentation av resultaten. Ingen sammanställning med utgångspunkt på vem som är behandlande läkare har utförts. Anonymiteten hos patienterna och läkare har värnats. Personuppgifter förvaras inlåsta i ett skåp på vårdcentralen, med endast tillgång av undertecknad. Journalhandlingarna har behandlats och analyserats med en väl förankrad insikt om läkarens krav på absolut sekretess. När projektet är avslutat har samtliga personuppgifter och kodnyckeln makulerats. 7
Resultat Studiepopulationen Totalt fick 201 patienter diagnosen Z711, oro för sjukdom registrerad minst en gång på Tallhöjdens vårdcentral under 2004, 67 % av dessa var av kvinnor. I den aktuella studiepopulationen, vilken utgjordes av de första 50 kvinnorna och de första 50 männen, var den totala medelåldern 43,5 år. Hos de 50 kvinnorna var medelåldern 47,8 år, vilken var drygt 7 år högre än hos männen, där genomsnittsåldern var 40,6 år. I gruppen kvinnor var den lägsta åldern 2 år, och den högsta 92 år. Bland männen var den lägst noterade åldern var 12 år, den högsta 76 år. Gruppen patienter mellan 25-64 år var den största hos både kvinnor och män (figur1). Figur 1. Åldersfördelningen mellan könen hos studiepopulationen, vilken utgjordes av totalt 100 patienter, de första 50 kvinnorna och de första 50 männen, av alla patienter som fått diagnosen Z711 registrerad på Tallhöjdens vårdcentral under året 2004. 8
Symtom Totalt 83 stycken. (83 %) av studiepopulationens patienter hade uppgett att man hade någon form av symtom vid läkarbesöket. Av dessa var 53 % kvinnor och 47 % män. Av de totalt 50 kvinnorna, hade 44 stycken (88 %) uppgett att man hade symtom. Av de totalt 50 männen hade 39 stycken. (78 %) uppgett att man hade symtom. Figur 2. Frekvensfördelningen av de 6 vanligaste symtomen man fann registrerade i studiepopulationens journaler, fördelat på kvinnor och män. Studiepopulationen utgjordes av totalt 100 patienter, de första 50 kvinnorna och de första 50 männen, av samtliga patienter som fått Z711 diagnosen registrerad på Tallhöjdens vårdcentral under året 2004. Det enskilt vanligaste symtomet hos både kvinnor och män var smärta av någon form. Andra återkommande symtom var trötthet, hudförändringar, miktionsbesvär, nyupptäckta knölar samt luftvägssymtom (figur 2, tabell 1). En förteckning över samtliga symtom finner man i tabell 1. 9
Tabell 1. Samtliga symtom registrerade i journalerna hos studiepopulationen, fördelat mellan kvinnor och män. Studiepopulationen utgjordes av totalt 100 patienter, de första 50 kvinnorna och de första 50 männen, av samtliga patienter som fått diagnosen Z711 registrerad på Tallhöjdens vårdcentral året 2004. Patientens oro för sjukdom I en stor del av patienternas journaler kunde man utläsa att patienten uttryckt en oro för att man bar på en specifik sjukdom. Detta gällde både patienter med symtom registrerade i journalen, och de patienter i vilkas journaler det inte fanns några symtom registrerade vid det aktuella läkarbesöket. Man kunde utläsa att totalt 65 stycken (65 %) av patienterna i hela studiepopulationen, 33 st. kvinnor och 32 st. män, hade uttryckt en oro för att man bar på en specifik sjukdom. 10
Den enskilt vanligaste sjukdom patienterna uttryckt oro för var cancer (tabell 2). För detta hade totalt 23 st. (35 %) av patienterna utryckt oro för. Här fann man ingen skillnad mellan kvinnor och män. Trots att läkemedelsbiverkan inte är någon sjukdom, har den patient som sökt med oro för läkemedelsbiverkan förlagts i denna grupp (tabell 2). Tabell 2. Sjukdomar patienterna i studiepopulationen uttryckt oro för, fördelat på kvinnor och män. Studiepopulationen utgjordes av totalt 100 patienter, de första 50 kvinnorna och de första 50 männen, av samtliga patienter som fått diagnosen Z711 registrerad på Tallhöjdens vårdcentral året 2004. Sjukdomar patienterna K M Totalt har uttryckt oro för. Allergi? 1 1 Läkemedelsbiverkan? 1 1 Blodpropp? 1 1 Borrelia? 2 1 3 Cancer? 12 11 23 Demens? 2 2 Diabetes? 3 3 6 Halsinfektion? 1 1 Hjärtinfarkt? 2 2 Njursten? 1 1 sjukdom i ryggkota? 1 1 STD? 1 9 10 Twar? 2 2 Uvi? 9 1 10 Vaxpropp? 1 1 Totalt 33 32 65 Hos männen var oro för könssjukdom (STD) den frågeställning som kom på andra plats (tabell 2). Av alla 32 stycken män som oroat sig för en specifik sjukdom, hade 9 stycken (28 %) sökt med oro för STD som frågeställning. Endast en kvinna hade sökt med oro för STD. Bland kvinnorna var oro för urinvägsinfektion (UVI) den andra vanligaste. Av alla 33 kvinnor som hade uttryckt oro för specifik sjukdom, hade 9 st. (27 %) sökt med frågeställningen UVI. Totalt 6 stycken patienter hade uttryckt oro för diabetes, 3 stycken kvinnor och 3 stycken män. Den enskilt vanligaste cancerfrågeställningen i hela populationen var oro för hudcancer, sammanlagt 6 stycken patienter, 3 stycken kvinnor och 3 stycken män hade uttryckt en oro för detta (figur 3). De vanligaste av cancerfrågeställningarna bland kvinnorna var jämnt fördelat mellan hudcancer och bröstcancer. I gruppen män var de vanligaste frågeställningarna hudcancer följt av prostatacancer (figur 3). 11
Figur 3. Olika typer av cancer patienterna i studiepopulationen uttryckt oro för, fördelat på kvinnor och män. Studiepopulationen utgjordes av totalt 100 patienter, de första 50 kvinnorna och de första 50 männen, av samtliga patienter som fått diagnosen Z711 registrerad på Tallhöjdens vårdcentral året 2004. Kontakorsaker hos patienter utan registrerade symtom I Totalt 17 stycken (17 %) av patienternas journaler fanns inga symtom registrerade, 6 stycken (35 %) var kvinnor och 11 stycken (65 %) var män. Av alla män i hela studiepopulationen var det 22 % som inte hade några symtom registrerade i sin journal. Motsvarande siffra för kvinnorna var 12 %. Samtliga av dessa patienter hade uttryckt att man oroade sig för att man bar på en sjukdom. Den vanligaste sjukdomen patienter utan registrerade symtom uttryckt oro för var STD (figur 4). Det var övervägande män som sökt med denna oro, 7 stycken, vilket utgjorde 63,6 % av alla män utan registrerade symtom i sin journal. Endast en kvinna utan registrerade symtom hade utryckt oro för STD. Oro för cancersjukdom var den totalt andra vanligaste hos patienterna utan registrerade symtom (figur 4). 12
Figur 4. Sjukdomar patienter utan registrerade symtom uttryckt oro för, fördelat på kvinnor och män. Studiepopulationen utgjordes av totalt 100 patienter, de första 50 kvinnorna och de första 50 männen, som fått diagnosen Z711 registrerad på Tallhöjdens vårdcentral under året 2004. 13
Diskussion Resultatet visade att det enskilt vanligaste symtomet hos både kvinnor och män som fått diagnosen Z711, oro för sjukdom registrerad, var smärta av någon form, följt av trötthet och hudförändringar. Många av patienterna oroade sig för att man bar på en specifik sjukdom. Mest oroade man sig för cancersjukdom, även detta gällde för både kvinnor och män. Resultatet stämmer väl överens med tidigare undersökningar om besöksorsaker i primärvården. Ett flertal studier har visat att smärta är en av de vanligaste besöksorsakerna i sjukvården. 10 11 En norsk studie från 1985 visade att mer än 1/3 av alla nybesök i primärvården var orsakade av någon form av smärta pain is so frequent in most locations that alone it is of little use as a predictor of serious disease (Nylenna 1985). 12 Mellan 20 och 40 % av läkarbesöken i primärvården anges vara orsakade av smärttillstånd. 13 Enligt SCB rapport ohälsa och sjukvård från 2002 svarade 71 procent av kvinnorna och 58 procent av männen ja på en direkt fråga om de besvärades av värk av olika slag. 14 Enligt folkhälsorapporten från 2005 är cancer den näst vanligaste dödsorsaken i Sverige efter hjärt-kärlsjukdom för både kvinnor och män. 15 Således är cancer en vanlig och allvarlig, potentiellt dödlig sjukdom som finns i många människors medvetande. Undersökningar från primärvården har visat att de flesta patienter som söker läkare med symtom, oroar sig för att det kan vara tecken på någon allvarlig sjukdom och speciellt symtom på cancer. 16 17 Detta stämmer väl överens med resultatet i studien att oro för cancer är den sjukdom som flest patienter uttryckte oro för. Ett av studiens syfte har varit att få en bild av vilka besöksorsaker, symtom och oro för sjukdomar, som ligger bakom diagnosen Z711, oro för sjukdom. Vid läsningen av patientjournalerna har de sjukdomar som varit föremål för oro extraherats, grupperats, och listats. I 35 st. patienters journaler kunde man inte utläsa att patienten uttryckt någon oro om specifik sjukdom. Detta utesluter dock inte att patienten bar på en oro för sjukdom. Man kan ju oroa sig för att man har en sjukdom, trots att man inte kan specificera eller namnge denna. Alltså, hos 65 st. patienter i studiepopulationen kunde man utläsa att patienterna hade oroat sig för en specifik sjukdom vid läkarbesöket. Hos resten, 35 st. av patienterna är det mer osäkert angående oron, och således svårare att dra några slutsatser angående en eventuell oro för sjukdom hos dessa patienter. Man kan notera att diagnosklassificeringssystemet ICD-10 inte har med begreppet oro för diagnosen Z711. Här finner man uttrycket befarad sjukdom. Dock finner man i anvisningarna för den svenska primärvårdsklassifikationen uttrycket oro för sjukdom. Det finns olika diagnoser som kan användas i liknande syfte. T.ex. kan man tycka att Z- diagnoserna Z711 befarad sjukdom och Z039 observation för icke specificerad misstänkt sjukdom eller icke specificerat misstänkt tillstånd är ganska lika. Det kan också finnas lokala traditioner och kulturer på en arbetsplats i hur man använder sig av diagnossättandet. Detta gör att man som läkare kan använda olika diagnoser för likartade tillstånd. T ex patienterna som oroar sig för eventuell könssjukdom, man kanske har blivit uppmanad av en partner att kontrollera sig. Återkommande i studien hos denna patientgrupp är att de inte hade några symtom registrerade i sin journal. I ett sådant fall tycks en del läkare använda sig av diagnosen Z711 som en utredningsdiagnos, medan andra istället väljer Z03, medicinsk observation och bedömning för misstänkt tillstånd. 14
Styrkor och svagheter En av studiens styrkor är att förutsättningslöst och utan några exklusionskriterier, undersöka en tämligen outforskad diagnos hämtad ur allmänmedicinens vardag. Studien är en retrospektiv journalläsning. Detta innebär en genomgång av en större mängd journaler primärt inte skrivna i forskningssyfte. Det finns skillnader mellan olika läkare vad man väljer att ta med i journalen. Detta är viktigt att ha i åtanke när man med journaler som källa, skall försöka att utforska, och dra slutsatser om patienters symtom och oro för sjukdom. Upplägget rymmer risker för felkällor, vilket skapar en osäkerhet när det gäller studiens data. Kanske journalföraren inte har penetrerat patientens symtom och oro. Kanske journalföraren valt att inte journalföra att patienten uttryckt ett symtom eller oro för sjukdom. Kanske har journalföraren inte uppfattat patientens oro, eller kanske till och med missuppfattat vad patienten har uttryckt och åsyftat. Således, det gäller att vara medveten om dessa felkällor när man skall analysera och dra slutsatser från data av detta slag hämtade ur journaler; det är journalförarens uppfattning av patientens besvär, samt journalförarens urval av det uppfattande, som man har att tillgå i en journalstudie. Patienten presenterar sig endast genom journalförarens filter. I studiens frågeställningar finns det en fråga om skillnader mellan könen. En del av dessa hade lämpat sig för statistisk beräkning, t.ex. symtom/icke symtom mellan kvinnor och män, här hade varit möjligt att komplettera med statistiska beräkningar i ett statistikavsnitt. Implikationer Att medvetandegöra hur man i den kliniska vardagen använder sig av diagnosregistrering, och möjliggöra en kvalitetsförbättring inom detta område. En påminnelse om vikten av ett patientcentrerat förhållningssätt i den kliniska vardagen, att penetrera patienternas oro och föreställningar om eventuella symtom. Framtida studier För att komma åt vad som ligger bakom patienters oro, med vilka besvär-, och med vilka farhågor de söker sjukvården, kan man fråga patienterna själva. Intressant vore att genomföra en kvalitativ studie, där man kombinerar journalläsning med patientintervjuer, och jämföra uppgifterna med varandra. Vad som då möjligen skulle blottlägga sig är diskrepansen mellan läkarens och patientens uppfattning om ett problem. Möjligen skulle man då också få en bild av i vilken utsträckning den eventuella oro för sjukdom som patienterna uttryckt vid det initiala läkarbesöket, kvarstod eller var stillad efter handläggningen av läkaren. Ett förslag till en alternativ studie vore att följa diagnosutvecklingen över tid, att lista patienternas symtom, samt vilka sjukdomar de uttryckte oro för vid ett initialt besök, samt att sedan följa patienterna över tid, i syfte att analysera om det kunde finnas ett samband till eventuellt senare registrerade symtom- och/eller sjukdomsdiagnoser. Slutsatser De flesta av patienterna tycks besväras av något symtom, det vanligaste symtomet är smärta. De flesta patienterna oroar sig för att man bär på en sjukdom, och att den vanligaste sjukdomen man oroar sig för är cancer. Dessa förhållanden gäller för både kvinnorna och männen i studiepopulationen. 15
Referenser 1 Hunskår S. Allmänmedicin. Lund: Studentlitteratur 2007: 33-34. 2 Socialstyrelsen (1997). Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem: Primärvård. ISBN 91-7201-139-4. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/12706/1997-4-1.pdf 3 Stockholms Läns Landsting. (2004). Anvisningar för klassificering av diagnoser i primärvård i Stockholms läns landsting, version 1.0. 4 Helman C.G. Disease versus illness in general practice. J R Coll Gen Pract 1981; 31: 548-552. 5 Cassel, E. J. (1978). The Healer s Art: A New Approach to the Doctor-Patient Relationsship. Harmondsworth: Penguin Books. 6 Nylenna M. Why do our patients se us? A study of reasons for encounter in general practice. Scand J Prim Health Care 1985; 3: 155-162. 7 Nylenna M. Fear of cancer among patients in general practice. Scand J Prim Health Care 1984; 2: 24-26. 8 World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD). www.who.int/classifications/icd/en/. 9 European general Practice Network, EGPRN. www.egprn.org/europeanresearchagendaegprndocument200810.pdf 10 Robertsen DL. Symptoms encountered during a three-year family practice residency. J Fam Pract 1981; 13: 239-44. 11 Morrell DC. Symptom interpretation in general practice. J R Coll Gen Pract 1972; 22: 297-309. 12 Nylenna M. Why do our patients se us? A study of reasons for encounter in general practice. Scand J Prim Health Care 1985; 3: 155-162. 13 SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. www.sbu.se 14 Statistiska centralbyrån. Ohälsa och sjukvård. 1980-2000. Sveriges officiella statistik, 2002. 15 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2005. Stockholm: Socialstyrelsen, 2005. 16
16 Nylenna M. Hjortdahl P. How do patients evaluate cancer related symptoms and signs? A study from general practice. Scand J Prim Health Care 1987; 5: 117-122. 17 Nylenna M. Fear of cancer among patients in general practice. Scand J Prim Health Care 1984; 2: 24-26. 17