Q-svikt Projekt för verksamhetsförbättring inom vården av hjärtsviktspatienter resultat av förstudie under tiden 27-8-1--27-12-15. Hässleholm och Kristianstad juni 28 Maria Kullberg, projektsjuksköterska Bertil Olsson, projektsjukskötare Maria Landgren, projektkoordinator 1
Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Inledning... 4 Projektet Qsvikt... 6 Mål med projektet Q-svikt... 8 Syfte med förstudien... 8 Genomförande... 9 Resultat förstudie... 11 Demografiska variabler... 11 Diagnostik... 12 Karaktäristiska... 14 Status och kemiska laboratorievärden... 17 Medicinsk behandling... 17 Diskussion... 2 Slutsats... 22 Referenser... 23 Författarna tackar den lokala projektgruppen och expertgruppen i Qsvikt för värdefulla synpunkter och kommentarer. 2
Sammanfattning Bakgrund Sveriges Kommuner och Landsting, Läkemedelsindustriföreningen (LIF) samt Läkemedelsverket, Läkemedelsförmånsnämnden, Socialstyrelsen och SBU har gemensamt ställt sig bakom att driva två kvalitetsprojekt (hjärtsvikt och diabetes) inom primärvården. Näringsdepartementet och LIF har gått in med lika mycket pengar enligt sk. offentligt-privat-partnerskap. Ett mål för projekten är att nå en ökad användning av kvalitetsregister i primärvården. Ett annat mål är att fler patienter ska nå sina behandlingsmål. Till projektet knyts en belöningstrappa (Pay for Performance, P4P). Hjärtsviktsprojektet har startat med en förstudie över retrospektiva hjärtsviktspatienter. Metod Hjärtsviktsprojektet genomförs i Region Skåne, nordöstra delen med två sjukhus och 26 primärvårdsenheter. 24 primärvårdsenheter valde att delta i förstudien. Aktuell patientgrupp var patienter under 85 år som erhållit diagnosen hjärtsvikt I5.-I5.9 för mindre än 5 år sedan. Patienterna matades in i hjärtsviktsregistret RiksSvikt. Resultat Förstudien innefattar 453 patienter inom öppenvården (ÖV) och 86 patienter inom slutenvården (SV). Inom ÖV var 45% kvinnor och inom SV var motsvarande siffra 2%. Medianåldern var 71,6 år i SV och 75,2 år i ÖV. Det fanns uppgift om ekokardiografi (EKO) inom SV på 82% och inom ÖV på 46% av patienterna. Av de utförda EKOundersökningarna inom ÖV hade nästan hälften (46%) normal ejektionsfraktion (EF). Det var en hög andel patienter som hade hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Inom SV var NYHA-klass angiven i 51% av fallen och motsvarande siffra inom ÖV var 3%. NT-proBNP var analyserat hos 58% av patienterna i SV och hos 3% i ÖV. Inom ÖV fick 44% av patienterna RAAS + betablockad medan det inom SV var 79% som fick samma behandling. Det var stor spridning mellan de olika enheterna i registret. En hög andel (85%) av patienterna fick diuretika. Slutsats Materialet i denna studie är för litet för att dra några säkra slutsatser. Nationella och regionala riktlinjer för fastställande av diagnos och behandling efterföljs i liten utsträckning. Inom ÖV fanns uppgift om genomfört EKO hos knappt hälften av patienterna. Av de genomgångna EKO-undersökningarna hade 46% av patienterna normal EF. Att analysera och tolka NT-proBNP har ännu inte slagit igenom inom ÖV då endast 136 patienter har analyserats. Samtidig behandling med RAAS och betablockad varierar stort mellan de olika enheterna. En hög andel av patienterna får diuretika. 3
Inledning Hjärtsvikt är ett vanligt och allvarligt sjukdomstillstånd. Antalet patienter med hjärtsvikt i landet uppskattas till omkring 25 ; ca 3 nya fall inträffar årligen. Prognosen vid hjärtsvikt är sämre än för många cancersjukdomar och hälften av alla som får diagnosen kronisk hjärtsvikt dör idag inom fem år trots läkemedelsbehandling. Livskvaliteten vid hjärtsvikt är lägre än vid många andra kroniska tillstånd. Åtta av tio personer med hjärtsvikt är över 75 år. Många patienter är odiagnostiserade och många som har fått diagnosen är obehandlade (1). Hela 78% av patienter med hjärtsvikt vet inte vad sjukdomen innebär enligt en SIFO-undersökning som Hjärt-lungfonden och Hjärt-lungsjukas riksförbund genomfört. Undersökningen bygger på telefonintervjuer med 143 slumpvis utvalda personer över 4 år. Av dem var det 46 personer som hade diagnostiserad hjärtsvikt. Bland dem som inte själva hade någon hjärtsviktsdiagnos var det 7% som inte visste vad hjärtsvikt var eller svarade fel när de skulle beskriva vad sjukdomen innebär (2). Hjärtsvikt karaktäriseras av förkortad överlevnad och ofta förekommande försämringar med behov av sjukhusvård. Vården medför stora kostnader, varav största delen beror på slutenvårdskostnader. Den årliga direkta sjukvårdskostnaden är drygt tre miljarder. En god sviktvård är kostnadseffektiv. Att effektivt utreda, diagnostisera och behandla hjärtsvikt hör till utmaningarna inom vården (1). Ett väl utvecklat samarbete mellan primärvård, slutenvård samt kommunal vård och omsorg är synnerligen angeläget. Gemensamma vårdprogram som har upprättats av företrädare från alla vårdgivare i vårdkedjan är en förutsättning för ett bra omhändertagande av hjärtsviktspatienter. Remittering sker vanligtvis ut till primärvården där den största andelen av patienter sedan kontrolleras. Den patientkategorin är mer stabil och kan förbli stabil under lång tid. Patientklientelet i primärvården tenderar att vara något annorlunda än i slutenvården. Patienterna är äldre och lider oftare av flera kroniska medföljande sjukdomar som påverkar tillståndet. Samtidigt är den största andelen patienter stabila och har inte behov av slutenvårdens resurser. Det är rimligt att tro att den framgångsrika utvecklingen inom diagnostik och behandling av patient med hjärtsvikt också i framtiden kommer att ställa nya och betydande krav på sjukvårdens organisatoriska situation (3). Flertalet patienter med hjärtsvikt kan tas omhand i primärvården. Det är angeläget att denna patientgrupp snabbt och enkelt kan komma i 4
kontakt med sjukvården så att de inte blir sämre och måste läggas in på sjukhus. Hjärtsviktsenheter med särskild kompetens finns på flera håll i landet för såväl öppenvård som slutenvård. Erfarenheterna av sjuksköterskebaserade mottagningar med läkarstöd är mycket goda. Sådana mottagningar garanterar en mer effektiv läkemedelsanvändning än vad som annars brukar vara fallet enligt undersökningar av rådande behandlingspraxis. Dessa mottagningar har också visat sig kostnadseffektiva, bl.a. genom att de minskar behovet av inläggningar på sjukhus. Bland fördelarna märks även mer motiverade och välutbildade patienter. Detta leder till förbättrad egenvård, följsamhet till behandling och förbättrad livskvalitet (3). Den kliniska diagnosen av hjärtsvikt kan vara svår särskilt hos patienter med lätta och medelsvåra symtom och hos dem som redan behandlas. I primärvården uppvisar patienterna sällan några tydliga kliniska symtom och differentialdiagnoserna är flera. Förekomst av såväl falskt positiv som falskt negativ hjärtsviktsdiagnos är ett allvarligt kliniskt problem. Det finns därför ett starkt behov, särskilt i primärvården, av säkra lättillgängliga metoder för att förbättra situationen (3). Natriuretiska peptider (BNP och NT-proBNP) har ett högt negativt prediktivt värde (NPV), det vill säga förmåga att utesluta hjärtsvikt. Fortfarande kvarstår en del problem med att finna lämpliga beslutsgränser för patienter inom primärvården på grund av den stora variabiliteten, bland annat med hänsyn till kön, ålder, övrigt kardiellt tillstånd och pågående behandling. Studier har dock visat att EKG, BNP eller NT-proBNP är värdefulla metoder för att utesluta hjärtsvikt (3). Enligt internationella och nationella riktlinjer skall diagnosen av hjärtsvikt verifieras med hjälp av ultraljud, s.k. ekokardiografi (EKO), och denna undersökning utgör också underlag för val av behandling. Ett EKO med ejektionsfraktion (EF) >55% visar att vänsterkammarens systoliska funktion är normal och utesluter systolisk vänsterkammardysfunktion (d v s nedsatt funktion i sammandragningsfasen). Med EKO kan man också oftast visa om vänsterkammarens funkion i diastole (avslappningsfasen mellan hjärtslagen) är normal eller om hjärtmuskeln är styv och oeftergivlig. En bristande diastolisk funktion är en vanlig orsak till hjärtsvikt, framförallt hos äldre kvinnor. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är kranskärlssjukdom och högt blodtryck, men även klaffsjukdom och förmaksflimmer förekommer. Att undanröja bakomliggande orsaker är viktigt och egentligen den enda behandling som kan vända förloppet. Målsättningen vid behandling av hjärtsvikt är att förbättra livskvaliteten genom att minska symtomen och behovet av sjukhusinläggningar samt att förlänga överlevnadstiden. 5
Symtomen utgörs av andfåddhet, trötthet och ibland bensvullnad. Diagnos byggd enbart på symtom och kliniska fynd ger fel diagnos i cirka hälften av fallen. För att beskriva svårighetsgraden av hjärtsvikt delas patienterna in i NYHA-klasser (New York Heart Association) (4): NYHA I, helt opåverkad NYHA II, trötthet/dyspné eller andra hjärtsviktssymtom vid måttlig ansträngning t ex endast vid hastig promenad eller vid gång i backar. NYHA III, trötthet/dyspné eller andra hjärtsviktssymtom vid lättare ansträngning t.ex. på plan mark. NYHA IV, trötthet/dyspné eller andra hjärtsviktssymtom i vila eller vid minsta ansträngning. Det är viktigt att upprätta en individuell handlingsplan som förutom läkemedelsbehandling också omfattar kostråd, rökstopp och instruktion om fysisk träning. Modern läkemedelsbehandling, där man tidigt sätter in ACE-hämmare/ARB (RAAS-blockad), betablockerare och vätskedrivande läkemedel vid symtom på övervätskning, förlänger överlevnaden. Den minskar också symtomen samt behovet av sjukhusinläggningar, samtidigt som arbetskapacitet och livskvalitet ökar (1). Som tillägg till läkemedelsbehandling kan en CRT-pacemaker övervägas. CRT står för Cardiac Resynchronization Therapy och den stimulerar båda kamrarna i ett hjärta som slår asynkront (5). Fysisk träning är kostnadseffektiv och förbättrar fysisk och psykisk funktion hos personer med kronisk hjärtsvikt. Mortalitet och sjukhusvård reduceras av fysisk träning (3). För att kvalitetssäkra arbetet med hjärtsviktspatienterna startades hjärtsviktregistret RiksSvikt hösten 23. RiksSvikt är ett internetbaserat kvalitetsregister som omfattar ca 7 variabler angående civilstatus, boendeform, EKG, hjärtultraljud, hjärt-/lungröntgen, tidigare eller nuvarande sjukdomar, genomgångna ingrepp, patientens aktuella medicinering, blodtester, patientens livskvalitet, uppföljning samt andra undersökningar som gjorts som ett led att diagnostisera hjärtsvikt registreras (4). RiksSvikt användes på 46 sjukhus och 16 vårdcentraler i september 27. Räknat i antal var 9898 patienter registrerade i registret den 31 december 26 (6). Projektet Qsvikt Den svenska regeringen har som mål att Sverige ska vara Europas mest konkurrenskraftiga, dynamiska och kunskapsbaserade ekonomi. För att Sverige ska nå denna position deklarerade statsministern i regeringsförklaringen hösten 24 att specifika branschsamtal för ett antal viktiga näringslivssektorer i Sverige skulle inledas. Läkemedel, bioteknik- och medicinteknik var en sådan bransch. 6
Syftet med branschsamtalen var att ta fram branschspecifika strategiprogram för att främja innovation, sysselsättning och export. Strategiprogrammet för läkemedel, bioteknik, och medicinteknik ( Läkemedel, bioteknik och medicinteknik en del av det innovativa Sverige ) presenterades i december 25. I strategiprogrammet redogör regeringen för sin uppfattning att läkemedels-, bioteknik- och medicinteknikindustrins konkurrenskraft kan förbättras genom samarbete mellan stat, näringsliv, myndigheter och organisationer. Strategiprogrammet har tagits fram i bred samverkan mellan olika intressenter och kan därför betraktas som ett konsensusdokument. Regeringen utlovade i samband med dessa samtal en extra satsning i form av statligt ekonomiskt stöd till de aktuella branscherna. Det statliga stödet uppgår sammantaget (d v s totalt för samtliga branscher) till 1 miljard kronor under en treårsperiod. Medlen kommer i huvudsak att användas för att täcka statens del av finansieringen av s.k. Public-Private-Partnership (PPP). Detta innebär att staten skjuter till medel till olika satsningar under förutsättning att andra intressenter skjuter till motsvarande resurser. Arbetet med strategiprogrammet har genererat en intensifierad dialog mellan Sveriges Kommuner och Landsting, de fyra statliga myndigheterna Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Läkemedelsförmånsnämnden och Statens beredning för medicinsk utvärdering samt Läkemedelsindustriföreningen (LIF). Denna dialog har fått benämningen trepartsgruppen, eftersom den omfattar sjukvårdshuvudmännen, myndigheterna och industrin. Denna grupps huvudfokus tar sin utgångspunkt i strategiprogrammets slutsatser om vikten av ökat kvalitetsarbete i vården. I strategiprogrammet dras bl.a. slutsatsen att ett ökat kvalitetsarbete i den svenska hälso- och sjukvården är en förutsättning för en framgångsrik läkemedelsindustri. Kvalitetsarbetet inom hälsooch sjukvården har därmed direkt betydelse för läkemedelsindustrins utveckling och konkurrenskraft. En konkurrenskraftig läkemedelsindustri är å sin sida betydelsefull för kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvården. Regeringen har, i slutet av maj 27, beviljat medel till projektet för att stimulera kvalitetsutvecklingen i den svenska hälso- och sjukvården. Regeringen beviljar i sitt beslut finansiering till projekten om högst 7,5 miljoner kronor fram t.o.m. 21. De statliga medlen motsvarar högst halva den totala finansieringen av projekten. LIF går in med samma belopp enligt s.k. PPP. Projekten har döpts till Q-projekten, Q-svikt och Q-diabetes. Q står här för kvalitet och har som syfte att genom ett strukturerat belöningssystem inbyggt i sin uppbyggnad ta avstamp i en så kallad paymentfor-performancemodell (P4P se bild 1). För att läsa mer om projektet se hemsida www.qprojekten.se 7
Bild 1: P4P-modellen 4. Payment for performance Ersättning för uppnådda behandlingsmål. 3. Payment for registration Ersättning för löpande registrering i kvalitetsregistret. 2. Payment for participation Ersättning för deltagande i projektet. 1. Förstudie: 2 patienter med diagnos från journal. Registrera i kvalitetsregister. 8 Utformningen innebär att utifrån ett specifikt utformat incentivprogram strukturera implementeringen och användningen av kvalitetsregister så att det är möjligt att utvärdera samt förhoppningsvis nå upp till projektets namn; verksamhetsförbättring inom diabetes och hjärtsvikt- via ett strukturerat belöningssystem (5). Mål med projektet Q-svikt Leder ett aktivt implementeringsarbete av RiksSvikt till att patienter, diagnostiserade med hjärtsvikt, i större utsträckning behandlas enligt uppsatta rekommendationer i nationella/lokala riktlinjer? Leder denna behandling också till att patienterna når upp till definierade målvärden? I punktform är projektets mål: Sträva efter att fler patienter når sina behandlingsmål utifrån nationella riktlinjer, genom att använda Nationella Kvalitetsregister som beslutsstöd. Öka användningen av Nationella Kvalitetsregister i primärvården. Inhämta kunskap om behandlingsmetoder som har använts för att uppnå uppsatta behandlingsmål. Skapa underlag för en diskussion kring vårdens ersättningssystem. Utveckla samarbetet mellan deltagarna i trepartskonstellationen kring gemensam kvalitetsutveckling av hälso- och sjukvård och läkemedel. Syfte med förstudien För att initiera Q-svikt projektet, kommer patienterna som redan fått diagnosen hjärtsvikt att föras in i RiksSvikt. Bedömningen är att läkaren inte ska vara påverkad av att det pågår ett projekt kring hjärtsvikt i området d v s att kriterierna för diagnosförfarandet inte ska ha påverkats. Syftet med förstudien är att retrospektivt studera förekomsten av
hjärtsvikt i regionen, hur patienterna fått diagnosen, vilka utredningar som har gjorts, och vilka behandlingar patienterna fått. Genomförande Hjärtsviktsprojektet har förankrats i Region Skåne, nordöstra delen med Centralsjukhuset Kristianstad som akutsjukhus, Hässleholms sjukhus som är ett närsjukhus och tillhörande vårdcentraler. Inbjudan till deltagande i förstudien skickades ut våren 27 till alla (26 st) vårdcentraler i offentlig och privat regi. Av dessa tackade 24 vårdcentraler ja till deltagande. Förstudien startade hösten 27. Aktuell patientgrupp var: De som erhållit diagnosen hjärtsvikt I5. - I5.9 Diagnosen ska inte vara satt för mer än 5 år sedan Ålder under 85 år Varje primärvårdsenhet fick i uppgift att ta fram de 2 senaste retrospektiva patienterna med diagnosen hjärtsvikt. Slutenvårdsenheterna skulle ta fram 5 retrospektiva patienter. Dessa patienter utgjorde patientunderlaget i förstudien. Projektsjuksköterskorna granskade ingående journalerna på de framtagna patienterna och registrerade dem i RiksSvikt. Det utbyttes information om och samtycke till deltagande i projektet med de deltagande patienterna i projektet. De patienter som ingick i baseline fick information hemskickad och möjlighet att säga nej till registrering (1). Alla enheterna hade datajournaler men inte samma dokumentationsprogram. Slutenvårdsenheternas Melior kunde läsas av några av de offentliga vårdcentralernas Biosis men inte vice versa. Detta innebar att vårdcentralerna i vissa fall kunde ta del av slutenvårdens undersökningsresultat och läkemedelsordinationer. De privata öppenvårdsenheterna hade datajournaler som inte kunde kommunicera med andra datasystem. Vårdprogram Enligt riktlinjer från European Society of Cardiology (ESC) och Läkemedelsverket (LV) bör nedanstående algoritm användas vid fastställande av diagnosen hjärtsvikt. 9
Förslag till flödesdiagram vid misstänkt hjärtsvikt Misstänkt hjärtsvikt eller VK-dysfunktion p g a symtom eller fynd (EKG m m). NT-proBNP. < Referensintervall > Referensintervall Ekokardiografi. Normalt Nedsatt kammarfunktion Hjärtsvikt eller VK dysfunktion osannolik. Sök alternativ förklaring till patientens symtom. Hjärtsvikt eller VK dysfunktion osannolik. Sök alternativ förklaring till förhöjt NTproBNP. Hjärtsvikt. Kartlägg etiologi, grad, utlösande faktorer och typ av hjärtfunktionsrubbning. Välj behandling. Vid värden under referensintervallsgränsen kan man oftast avstå från ekokardiografi och istället söka annan förklaring till patientens symtom. Undantag är patologiska blåsljud som ej tidigare utretts eller patologiskt EKG. 1 Figur 1. Algoritm för misstänkt hjärtsvikt (lokalt modifierad efter LV). I utredningen skall alltid ingå ett EKG. I de europeiska riktlinjerna framhålles betydelsen av denna undersökning. Det är ytterst ovanligt med hjärtsvikt vid ett helt normalt EKG. NT-proBNP insöndras tillsammans med BNP (brain natriuretic peptide) vid förhöjd kammartension. Användning av NT-proBNP förbättrar diagnostiken vid misstänkt hjärtsvikt jämfört med i dag tillämpad klinisk diagnostik. NT-proBNP skall inte användas ensamt utan tillsammans med klinisk bedömning (anamnes, fysikaliskt status) och EKG. Det största diagnostiska värdet av NT-proBNP ses hos patienter med obehandlad misstänkt hjärtsvikt där ett värde under referensintervallsgränsen med mycket hög sannolikhet (95-1 %) utesluter hjärtsvikt som orsak till patientens symtom. Nivåerna av NTproBNP är relaterade till graden av hjärtsvikt. Ökade nivåer av NTproBNP ses främst vid hjärtsvikt men även vid annan hjärtsjukdom eller hjärtpåverkan (t.ex. klaffvitier, vänsterkammarhypertrofi, tachyarytmier inklusive förmaksflimmer, akut koronart syndrom och pulmonell hypertension). En ökning av NT-proBNP kan också ses vid kraftigt nedsatt njurfunktion, ett tillstånd som ofta är förenat med hjärtpåverkan. De lokala referensintervallen för NT-proBNP för nordöstra Skåne är (7): Kvinnor < 6 år < 15 ng/l Kvinnor > 6 år < 3 ng/l Män < 6 år < 1 ng/l Män > 6 år < 3 ng/l
Hos patienter med förhöjda värden bör diagnostiken kompletteras med i första hand ekokardiografi (8). Ett lokalt vårdprogram för behandling av hjärtsvikt finns i Kristianstads- och Hässleholmsregionen. Basbehandling är urindrivande (diuretika) vid symtom och ACE-hämmare/ARB + betablockerare vid NYHA I II med tillägg av aldosteronhämmare vid NYHA III (9). Resultat förstudie Statistiken över förstudiens patienter togs fram med hjälp av kvalitetsregistret RiksSvikt på Uppsala Clinical Research (UCR). Statistiken redovisas endast för basregistrerade patienter. Återregistrerade, 29 patienter på de olika enheterna exkluderas. En deltagande primärvårdsenhet tog endast fram 8 patienter. För att hitta dessa patienter fick vi gå tillbaka mellan 6 och 27 månader. Slutenvården rangordnar (I-III) de olika diagnoserna. Rangordning av diagnoserna görs ej inom öppenvården. Demografiska variabler Statistiken över förstudiens patienter innefattar 453 patienter inom öppenvården (ÖV) och 86 patienter inom slutenvården (SV). Inom ÖV var 55 % män och 45 % kvinnor och inom SV var 8 % män och 2 % kvinnor. Procent patienter 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Slutenvård Öppenvård Män Kvinnor Figur 2. Könsfördelning i procent. Medianåldern för slutenvårdspatienterna var 71,6 år och för öppenvårdspatienterna 75,2 år. När det gäller boendeformen var 2% inom slutenvården i annat boende medan motsvarande siffra inom öppenvården var 1%. Det var dock stor variation mellan de olika öppenvårdsenheterna. Inom fem av enheterna hade 2-3% annat boende medan på åtta enheter hade alla eget boende. 11
Diagnostik EKG EKG ingår i basutredningen vid hjärtsvikt. Uppgifter om EKG var tillgänglig inom SV i samtliga fall och inom ÖV i 97% av fallen. Registrerade EKG visar att 56,9% har sinusrytm, 37,1% förmaksflimmer/-fladder och 5,8% pacemakerrytm eller annan rytm i SV. I ÖV är motsvarande siffror 62,1%, 34,5% respektive 3,4%. 1 9 8 7 Procent 6 5 4 3 2 PM/annan rytm Förmaksflimmer/-fladder Sinusrytm 1 Slutenvård Öppenvård Figur 3. Procentuell fördelning av rytm. Vänstergrenblock finns registrerat hos 14,8% av patienterna i SV och hos 11,6% i ÖV. Vänstergrenblock (LBBB) procent 15 14 13 12 11 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Slutenvård Öppenvård Figur 4. Vänstergrenblock (LBBB) i procent, okända och saknade exkluderade. 12
QRS-tiden ger en viktig information om huruvida den elektriska impulsledningen genom hjärtat är normal eller inte. QRS-tiden är noterad vid 88,5% av fallen. Inom öppenvården hade 53% av patienterna en normal QRS-tid på < 1 ms. Inom slutenvården var motsvarande siffra 4%. Procent 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Slutenvård Öppenvård QRS-bredd < 1 12-149 1-119 > 15 Figur 5. Fördelning av QRS-tid i procent. Ekokardiografi (EKO) EKO är en mycket viktig undersökning i basutredningen vid misstänkt hjärtsvikt. Det fanns uppgift om ekokardiografi (EKO) inom SV på 82% och inom ÖV på 46% av patienterna. Inom öppenvården hade undersökningen utförts på knappt hälften (46%). 9 8 Procent EKO utfört 7 6 5 4 3 2 1 Slutenvård Öppenvård Figur 6. EKO utfört i procent. Av de utförda EKO-undersökningarna inom öppenvården hade nästan hälften (46%) normal ejektionsfraktion (EF), 24% hade lätt sänkt EF, 14% måttligt sänkt och 15% uttalat sänkt EF. Inom slutenvården hade 23% normal EF. 13
3 Antal patienter 2 1 Slutenvård Öppenvård EKO-senaste Normal EF > 5% Måttligt EF 3-39% Lätt EF 4-49% Uttalat EF < 3% Figur 7. Antal senaste EKO och fördelning av EF. Röntgen hjärta och lungor Inom slutenvården hade 98% av patienterna genomgått röntgen av hjärta/lungor och inom öppenvården var motsvarande siffra 63%. Cirka hälften (51,2%) av patienterna inom öppenvården hade normal röntgen av hjärta/lungor medan motsvarande siffra i slutenvården var 38,8%. 3 Antal patienter 2 1 Röntgen Slutenvård Öppenvård Normal / osäkra svikttecken Lungstas (2) Hjärtförstoring (3) 2 + 3 Figur 8. Röntgen hjärta/lungor. Karaktäristiska Tidigare och nuvarande sjukdomar Patienterna som ingick i förstudien har eller har haft följande sjukdomar av betydelse för sin nuvarande svikt. Det var en hög andel patien- 14
ter med hypertoni (högt blodtryck), ischemisk hjärtsjukdom (IHD), förmaksflimmer och lungsjukdomar både inom slutenvården och inom öppenvården. Inom öppenvården hade 51,2% av patienterna hypertoni. Inom slutenvården hade 53,5% ischemisk hjärtsjukdom (IHD). Förmaksflimmer (cirka 45%), lungsjukdomar (cirka 35 %) och diabetes (cirka 3%) var jämnt fördelat mellan vårdgrupperna. Ett mindre antal patienter hade dilaterad kardiomyopati (DCM), hypertrofisk kardiomyopati (HCM), olika sorters hjärtförstoring, och klaffel (VOC). Vårdgivare Slutenvård Öppenvård Sjukdom IHD Förmaksflimmer Hypertoni Lungsjukdom Diabetes DCM VOC HCM Hypertoni Förmaksflimmer IHD Lungsjukdom Diabetes VOC DCM HCM 1 2 3 4 5 6 Procent Figur 9. Sjukdomar i procent. Ingrepp Ballongvidgning/kranskärlsoperation (PCI/CABG) hade 27,9% eller 24 patienter inom slutenvården genomgått. Inom öppenvården var motsvarande siffror 18,3% respektive 83 patienter. Totalt hade 6 patienter fått CRT-pacemaker inopererad. Vårdgivare Slutenvård Öppenvård Ingrepp PCI/CABG Klaffop. Pacemaker CRTpacemaker ICD * PCI/CABG Pacemaker Klaffop. CRTpacemaker ICD * 1 2 3 Procent ICD = Implanterad defibrillator Figur 1. Ingrepp i procent. 15
Duration, NYHA-klass, rökning och alkohol Det var jämn fördelning mellan durationen, kortare eller längre än 6 månader, av hjärtsvikt inom slutenvården. Inom öppenvården hade 81% av patienterna haft hjärtsvikt > 6 månader. 1 Procent patienter 8 6 4 2 Slutenvård Öppenvård Duration av hjärtsvikt < 6 mån > 6 mån Figur 11. Duration av hjärtsvikt i procent. Det konstateras att det var låg ifyllnad av NYHA-klasser. Inom slutenvården var NYHA-klass angiven i 51,1 % av fallen och motsvarande siffra inom öppenvården var 3%. 14 12 Antal patienter 1 8 6 4 2 Slutenvård Öppenvård Funktionsklass NYHA I II III IV Figur 12. Funktionsklass NYHA och vårdgivare, antal. Inom SV dominerade NYHA II (34,1%) och NYHA III (4,9%) medan NYHA I (31,4%) och NYHA II (44,5%) dominerade inom ÖV. Men även i NYHA III fanns många patienter (21%) inom öppenvården. NYHA IV var angivet hos ett fåtal patienter såväl inom slutenvården som i öppenvården. 16
1 Procent patienter 8 6 4 2 Slutenvård Öppenvård Funktionsklass NYHA I II III IV Figur 13. Funktionsklass NYHA och vårdgivare i procent. Uppgifter om rökning och alkoholvanor saknades inom öppenvården i de flesta fall. Inom slutenvården var det också dålig ifyllnad vad gäller alkoholbruk. Rökning är däremot obligatoriskt att kommentera. Status och kemiska laboratorievärden Blodvärde (Hb = Hemoglobin) och kreatinin (njurfunktionsvärde) är laboratorievärden som är obligatoriska att registrera. Medianvärdet för Hb var inom slutenvården 13 och inom öppenvården 136 g/l. När det gäller kreatininvärdet var medianvärdet 96 respektive 9 µmol/l. Vikt var noterat i de flesta fallen. Dock var värdet inte alltid aktuellt. NT-proBNP var analyserat hos 58% av slutenvårdspatienterna. Medianvärdet var 4232 ng/l. Inom öppenvården var värdet analyserat hos 3% av patienterna. På vissa enheter var värdet inte analyserat vid något tillfälle medan det var analyserat i >5% på andra enheter. Medianvärdet i öppenvården var 64,5 ng/l. NT-proBNP Antal Medelv Median Min Max Sluten vård 5 619,8 4232,5 142 392, Öppen vård 136 2135, 64,5 6 615, Figur 14. NT-proBNP analyserat på vårdgivarna. Medicinsk behandling Inom öppenvården var det 44,2% av patienterna som fick RAAS + betablockerare medan det inom slutenvården var 79,1% som fick samma behandling. Alltså fick totalt 49,7% av patienterna den rekommenderade behandlingen. 17
Procent ACEhämmare/ARB & Betablockerare 8 7 6 5 4 3 2 1 Slutenvård Öppenvård Figur 15. ACE-hämmare/ ARB och Betablockerare i procent. Det var stor spridning mellan de olika enheterna i registret (från 2 till 85%) när det gäller samtidig behandling med RAAS+betablockad. 9 Procent ACE-hämmare/ARB &Betablockerare 8 7 6 5 4 3 2 1 Figur 16. ACE-hämmare/ARB och Betablockerare i procent på respektive enhet. Den röda stapeln visar medelvärdet. Inom slutenvården fick 48,8% av patienterna aldosteronhämmare medan motsvarande siffra i öppen vården var 28,9%. 18
Procent Aldosteronhämmare 5 4 3 2 1 Slutenvård Öppenvård Figur 17. Aldosteronhämmare i procent. Fördelningen av aldosteronhämmare på olika vårdgivare varierade mellan 1% och 7%. 7 Procent Aldosteronhämmare 6 5 4 3 2 1 Figur 18. Aldosteronhämmare i procent per deltagande enhet. En hög andel (85 %) av patienterna får diuretika. Det är ingen större skillnad i användandet mellan öppen och sluten vård (84% vs 91%). 19
1 9 Procent Diuretika 8 7 6 5 4 3 2 1 Slutenvård Öppenvård Figur 19. Diuretika i procent. 1 9 8 Procent Diuretika 7 6 5 4 3 2 1 2 Figur 2. Diuretika i procent fördelat per enhet. Livskvalitetsscore har inte fyllts i något av fallen då det inte var obligatoriskt i grundversionen av RiksSvikt. Samma gäller livskvalitetsformuläret EQ5D. Diskussion Materialet i denna studie är för litet för att dra några säkra slutsatser. Därtill har många av variablerna ett stort bortfall varför de procentuella beräkningarna är osäkra. De har i flera fall gjorts på för litet material t.ex. när det gäller NYHA-tillhörighet och NT-proBNP. Det var stor variation i tiden för att hitta de retrospektiva patienterna. Orsaken till detta kan vara att man har olika patientunderlag men kan också bero på att man gjort sina sökningar på olika grunder. Flera vårdcentraler angav att vissa hjärtsviktspatienter felaktigt får diagno-
sen I25.9 (IHD) och att vi missar en del av hjärtsviktspatienterna på så sätt. Två öppenvårdsenheter diagnossätter inte enligt ICD. De har symtom- och behandlingsdiagnoser i stället. Därmed kunde de inte söka efter hjärtsviktspatienterna i diagnosregistret utan fick ta patienterna ur minnet. Detta kan ha medfört att patienter med lindrig hjärtsvikt som läkaren träffat en enstaka gång har fallit ur minnet medan patienter med grav svikt och upprepade besök koms väl ihåg. Flera av patienterna har haft regelbunden fast kontakt med samma läkare i många år. Demografiska uppgifter anges inte vid varje besök. Gamla uppgifter (sedan flera år tillbaka) kan vara inaktuella. Det var därför ibland svårt att få fram civilstatus och boendeform. Tyvärr har inte statistiken tagits fram ur ett genusperspektiv. Undersökningar kan vara gjorda men resultatet är inte dokumenterat. En del vårdcentraler har haft många (25-3%) patienter från annat boende, multisjuka, dementa med lätt eller osäker svikt, vilket kan ha bidragit till att vissa undersökningar och kontroller ej blivit utförda. Anledning till att ej behandla/utreda kan bero på: multisjuk patient, ej nytta av behandlingen, bristande compliance, patienten vill ej eller medvetet aktivt val. Ett helt normalt EKG och ett normalt NT-proBNP utesluter med stor sannolikhet hjärtsvikt. Detta borde utnyttjas i större utsträckning i diagnostiken. Inom öppenvården hade knappt hälften (46 %) av patienterna genomgått EKO, och av de genomgångna EKO-undersökningarna hade 46 % av patienterna normal EF. Tänkbar orsak till att 54% av patienterna inte genomgått EKO: Undersökningen kan vara planerad och svar ej föreligger. Undersökningen är utförd inom slutenvården och ej kommenterad i öppenvårdsdokumentationen. Vid lindrig/misstänkt hjärtsvikt har man avstått från utredning med EKO. ÖV har lättare fall av hjärtsvikt NYHA klass I och II och en anledning att inte EKO utförs kan vara att patienten reagerar positivt på insatt behandling. Det är väntetid på 3-5 månader till EKO. Möjlig orsak till att nästan hälften av patienterna hade normal EF: Diagnosen var felaktigt ställd. Patienten hade isolerad diastolisk dysfunktion. Ett stort antal patienter har hypertoni. I vissa fall tycks det vara ett högt blodtryck som behandlas tillsammans med hjärtsvikten. Behandlingen är till sitt innehåll snarlik och ofta glider en behandling för högt 21
blodtryck över i en behandling för hjärtsvikt utan att det finns ett skarpt tillfälle då den ena diagnosen byts till den andra. Många patienter har en lungsjukdom, vilken kan vara en differentialdiagnos till hjärtsvikt. Av de 181 NYHA-klassificerade patienterna hade 47 NYHA III och 8 NYHA IV. Därmed kan 5 patienter behandlade med CRT tyckas vara ett litet antal. Att analysera och tolka NT-proBNP har ännu inte slagit igenom i öppenvården då endast 136 patienter har analyserats. Samtidig behandling med RAAS och betablockad varierar stort mellan de olika enheterna från 2 till 85%. Enligt nationella och lokala vårdprogram skall man minska eller tom upphöra med diuretika vid NYHA I. Överbehandling med diuretika förekommer (se figur 19 och 2). Inom slutenvården var 48,8% (fig. 17) av patienterna och på en enhet var 7% (fig. 18) behandlade med aldosteronhämmare. Enligt lokala riktlinjerna vid hjärtsvikt skall aldosteronhämmare insättas först vid NYHA III. Så många patienter med NYHA III var inte noterade. Överanvändning av aldosteronhämmare förekommer. Slutsats Studien visar på stora likheter i utredning och behandling av hjärtsviktspatienter i sluten och öppen vård. I många fall är patienterna också gemensamma. De skillnader som dock framkommit kan vara beroende på att öppenvården har: större andel äldre högre antal kvinnor. flera patienter som är multisjuka. otillräcklig tillgång till diagnostiska hjälpmedel, vilket leder till under-/överdiagnostisering -och under-/felbehandling. EKO-begränsning. Långa väntetider till undersökning Studien visar på att: Patienter kan vara feldiagnostiserade. Säkrare diagnossättning krävs. Nationella och regionala riktlinjer för fastställande av diagnos och behandling efterföljs i för liten utsträckning. Underutnyttjande av kombinationen EKG + NT-proBNP som diagnostiskt medel. Ökade resurser för snabb tillgång till ekokardiografi krävs. NYHA-klassificeringen och dokumentationen är bristfällig. Underbehandling med RAAS- och betablockad. Överbehandling med aldosteronhämmare förekommer. Överbehandling med diuretika förekommer. 22
Referenser 1. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtvård 24. 2. Dagens Medicin 28-1-25 3. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtvård 28. 4. RiksSvikt, nationellt hjärtsviktsregister, Definitioner version 2.1. 5. Lokal projektplan Q-projekten Q-svikt-Skåne 27-1-1. 6. Projektplan. Verksamhetsförbättring inom diabetes och hjärtsvikt 7621 7. Keminytt Nr 1, 23-6-1 8. Meddelande Kemiska laboratorierna, Kristianstad/Hässleholm, Gemensamma rekommendationer och referensintervall för NTproBNP vid laboratorierna i Helsingborg, Kristianstad, Lund och Ängelholm 26-5-12. 9. Vårdprogram för systolisk hjärtsvikt, Centralsjukhuset Kristianstad 26-4-14. 1. Patientinformation för hjärtsvikt 28. RiksSvikt, Nationellt kvalitetsregister. Viktig information till Dig som vårdas för hjärtsvikt, Linköping 25. Reviderad Hässleholm och Kristianstad 27. 23
24