Fostervatten, placenta och cervix Eleonor Tiblad Centrum för fostermedicin, Kvinnokliniken Karolinska
Att bedöma fostervatten
Hur bildas fostervatten Transudat från hud och membran (< 22 GV) lite Lungor ca 100 ml/dag Urinproduktion - ca 7-10/ml/kg/timme (ca 150 ml v 24, ca 600 ml v 34). Urinen blir mer koncentrerad med fostrets mognadsgrad. Volymen ökar till v34 och minskar sedan. Elimineras genom att fostret sväljer fostervatten, upp till 1liter om dagen
Varför fostervatten? Motverka skador på fostret Öka placentaytan Reglera temperaturen Lungutveckling Leder och muskler - rörelseutrymme Skydd mot infektioner och inflammation
Att bedöma fostervatten Amniotic Fluid Index AFI 50 240 mm Fickor utan navelsträng Djupaste ficka (DVP) 20-80 mm Likvärdiga, men specificiteten bättre för oligohydramnios om DVP < 20 mm används. Schrimmer and Moore 2002
Att bedöma fostervatten Fickor utan fosterdelar eller navelsträng Använd inte färgdoppler rutinmässigt Vid flerbörd: använd endast DVP i varje säck
Att bedöma fostervatten Djupaste ficka AFI Christopher R. Harman. Seminars in Perinatology Volume 32, Issue 4 2008 288-294
Normalvärde AFI Schrimmer and Moore 2002
Normalvärde djupaste ficka Schrimmer and Moore 2002
Stor variation i normal mängd Sandlin et al 2013
Fostervattenmängd och perinatal mortalitet Harman CR. Seminars in Perinatology 2008.
Oligohydramnios AFI < 50 mm eller DVP < 20 mm Vattenavgång Placentainsufficiens (hypovolemi, hypoxi) Njuragenesi/njurmissbildning Obstruktion av urinvägar (LUTO) TTS donator Isolerad oligohydramnios ej associerat med ökad morbiditet eller mortalitet
Oligohydramnios - problem Lunghypoplasi Arthrogrypos/kontrakturer Infektioner Fosterasfyxi intrapartalt Dystoci Amnioinfusion?
Oligohydramnios - problem Fosterasfyxi Mekoniumaspiration Akut sectio pga HFA Perinatal död Amnioinfusion?
Polyhydramnios - AFI > 240 mm, DVP > 80 mm Maternell diabetes/makrosomi Esofagusatresi/Trakeoesofagal fistel Duodenalatresi TTS - recipient Neurologisk sjukdom Kromosomavvikelse
Polyhydramnios - problem PPROM/PTL Instabilt fosterläge Placentaavlossning vid vattenavgång Grad DVP AFI Frekvens PNM Anomalier Mild > 80 mm >240 mm 68 % 50 < 6% Moderat >110 mm > 320 mm 19% 190 Upp till 45% Uttalad > 150 mm > 440 mm 13% 540 Upp till 65% Amniodränage? Harman CR. Seminars in Perinatology 2008.
Att bedöma fostervatten Att mäta fostervatten med hjälp av ultraljud har en ganska dålig korrelation med den verkliga mängden fostervatten. DVP något bättre korrelation än AFI med kliniskt utfall. Inga obstetriska beslut endast på uppskattad fostervattenmängd
Att bedöma placenta
Att bedöma placenta Framvägg? Bakvägg? Form? Myom? Lågt sittande = 2 cm från imm? Placenta previa - marginell eller helt föreliggande? Vasa previa (lågt sittande, biplacenta, velamentös navelsträngsinsertion, flerbörd)? Lågt sittande i framvägg och tidigare sectio? vaginalt ultraljud
Placenta previa Diagnos ställs i 3:e trimestern (om total placenta previa så kan diagnos ställas redan i 2:a trimestern). Vid misstanke, kontroll v 32 vaginalt ultraljud! Marginell placenta previa når ner till inre modermunnen, men löper inte över Total placenta previa placenta täcker helt inre modermunnen. Blödning i 3:e trimestern? Instabilt fosterläge?
Lågt sittande placenta
Vasa previa? - använd färgdoppler
Navelsträngsinfästning
Placenta accreta/percreta
Placenta accreta/percreta
Risk faktorer för placenta accreta Placenta previa 9-10% (0,004% om ej previa) Ålder > 35 år Tidigare sectio Hos kvinnor med placenta previa var risken för accreta 2% hos kvinnor < 35 år utan tidigare sectio och 39% hos kvinnor > 35 år med 2 tidigare sectio. bedömning av ulj specialist Comstock CG. Ultrasound Obstet Gynecol 2005
Att bedöma cervix
Att bedöma cervix Vaginalt ultraljud är bästa metoden för att bedöma cervix Med palpation underskattas cx längd
En kort cervix är den mest potenta indikatorn för prematuritet Andrews et al 2000 Hibbard et al, 2000 Hassan et al, 2000 To et al, 2001 Owen et al, 2001 Durnwald et al 2005 Matijevic et al 2006 M fl---
Att bedöma cervix Det sker en gradvis utmognad och förkortning av cervix under hela graviditen. Vi spontan prematurbörd sker utmognaden för tidigt av oklara orsaker cervix förkortas CL 25-50 mm är normalt (10:e percentilen = 25 mm, 90:e percentilen 50 mm, vanligast 35-40 mm) i gv 14-30. Cervix normala längd i gv 16-32 är 25-50 mm.
Bedömning av cervix med Tömd urinblåsa Skydd och gel på givaren vaginalt ultraljud För in givaren i fornix. Backa lite när du har bra bild, för att inte trycka på cervix Justera tills du ser hela cervixkanalen Främre och bakre portioläpp lika tjocka Förstora bilden till 75 % av skärmen Mät den slutna delen av cervix fågelvägen Tre mätningar under 2-3 minuter Det kortaste måttet används
Normal cervix
Det gäller att sätta kryssen på rätt ställe dvs att korrekt identifiera inre och yttre modermunnen Vaginalväggen med = fel! HÄR är yttre modermunnen Inre modermunnen?????
Perfekt mätning Främre läpp lika tjock som bakre Yttre och inre modermunnen väl definierade Endocervikalkanalen kan följas
Kort cervix Den slutna delen av cervix<15mm hög risk för prematurbörd
Vaginalt ulj cervix
Bedömning av cervix med abdominellt ultraljud
Cervixinsufficiens
Cervixinsufficiens - funneling Y formad funnel som utgör < 25% av CL är inte signifikant och utgör inte ökad risk för prematurbörd. Uttalad funnel i kombination med kort cervix < 25 mm ökar dock risken för prematurbörd.
Leta aktivt efter sludge notera om OTVETYDIGT sludge 40
Screening cervixlängd för att bedöma risk för prematurbörd? GA 18-24 dvs i samband med RUL simplexgraviditet < 25 mm korrelerar med ökad risk för prematurbörd. sensitivitet 40% lågriskkvinnor sensitivitet 70% om tidigare PTB > 25 mm har ett högt negativt prediktivt värde för prematurbörd Berghella 2013, Fonseca 2007, Hassan 2011, Romero 2012
Intervention? Am J Obstet Gynecol. 2012 Feb;206(2):124.e1-19. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O'Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan SS. Ca 45% minskning av PTB och lägre frekvens neonatal morbiditet Gäller både de med tidigare PTB och inte Ingen bevisad effekt vid flerbörd
svensk population? Bild från prof Bo Jacobsson
Cerklage
Frågor?