Mammografi av kvinnor med bröstimplantat

CLINTEC Sektionen för radiografi Examensarbete Grundnivå, 7,5 hp. Höstterminen 2014 Mammografi av kvinnor med bröstimplantat En studie av hur diagnostiken påverkas samt behovet av en nationell enhetlig bildtagningsrutin i Sverige. Författare: Anna-Lena Lindoff Carina Henriksson Examinator: Kent Fridell 1

Innehållsförteckning Innehållsförteckning...2 Bakgrund...3 Syfte...4 Metod...4 Design...4 Datainsamlingsmetod...4 Urval...4 Resultat...5 Diskussion...6 Metoddiskussion...6 Resultatdiskussion...7 Övrigt... 7 Referenser...8 2

Bakgrund Kvinnor kan låta göra bröstimplantatoperation av åtminstone två anledningar, dels den kosmetiska där man för en bättre självkänsla önskar en utseendemässig justering, dels den medicinska där man efter en mastektomi rekonstruerar ett så normalt utseende som möjligt. 1895 publicerades den första beskrivningen av en bröstplastikoperation, den Österrikisk-tyske kirurgen Vincent Czerny (kallad kosmetiska bröstkirurgins fader ), hade opererat en benign fettumör till en kvinnas bröst efter att man där tagit bort ett adenom. 1. Från en brokig och experimentell historia, där man bl. a. prövat att spruta silikon direkt in i bröstvävnaden, har man idag två implantattyper som är klart vanligast, nämligen silikonbehållare fyllda med koksaltlösning eller silikongel. Vilken typ implantatet är spelar stor roll vid eventuell ruptur, ett läckage av koksaltlösning till vävnader är inte till så stor skada, då den resorberas, medan silikon kan orsaka tysta rupturer som är svåra att diagnostisera. De kan orsaka kapselkontraktion, smärta eller knölar över bröstvägg, armhåla, arm eller bukvägg. 1. Statistik Bröstimplantaten blir idag allt vanligare, siffror från USA visar på en 45 procentig ökning av antalet bröstimplantatoperationer mellan åren 2000 till 2011. 1. I Sverige finns ingen säker uppgift om antalet kvinnor som har låtit utföra bröstförstoring, då registrering är frivillig. Det startades i maj 2014 ett register som heter BRIMP-registret, detta är frivilligt. Den statistik som finns visar dock att cirka 25000 plastikoperationer utförs i Sverige varje år, 85 % utav dessa görs på kvinnor och en av de vanligaste plastikoperationerna är just bröstförstoring. 2. En uppskattning är att det görs omkring 5000 bröstplastikoperationer årligen i vårt land. Eftersom utvecklingen i Sverige ofta tar samma väg som USA, är en realistisk tanke att vi inom några år, kommer se en ökning av antalet kvinnor med implantat i vår screeningsverksamhet. Implantat i screeningen Det finns ingen evidens för att implantat innebär ökad risk för att utveckla bröstcancer. 3. Men man måste ändå förutse att en lika stor andel av dessa kvinnor, som utav kvinnopopulationen som helhet, alltså ca 10 %, kommer utveckla bröstcancer. Kvinnorna, som vi får hoppas och förmoda, kommer leva många år med sina implantat, är följaktligen i lika stort behov av en screeningsundersökning, med gott diagnostiskt värde, som alla andra. Det finns farhågor att implantat påverkar möjligheten att tidigt upptacka bröstcancer. 4. Därför valde vi att göra vårt projektarbete som en studie av vilka projektioner som bör vara med i screeningsundersökningen och vilka rutiner som idag används vid några olika kliniker. Och om det är så att bröstimplantaten försvårar diagnostiken vid den vanliga röntgenbaserade mammografin ville vi titta något på vad det finns av andra möjligheter att undersöka. Vår studie har begränsats att fokusera på mammografi av implantatopererade kvinnor med den kosmetiska orsaken. Vi ville också, i någon mån, studera huruvida det finns en informerad medvetenhet hos dessa kvinnor om vad deras val att göra en bröstförstoring får för konsekvens för möjligheten att detektera en eventuell cancer. Berättar plastikkirurgen om följderna för mammografin? Är kvinnan medveten och har hon i så fall tagit det ansvaret på sig? 5. 3

Syfte Vårt syfte med studien har varit att titta på hur mammografi av implantatopererade kvinnor idag utförs vid några kliniker i Sverige, hur likabehandling kan uppnås och vilken undersökningsmetod som är det bästa valet att användas inom hälsokontrollerna. Vi ville också studera om det verkligen är så att en sämre kvalitet på undersökningen måste godtas med den förklaringen att implantatet skymmer eller försvårar diagnostiken. Metod Design Studien omfattar dels en litteraturstudie och dels en empirisk del. Datainsamlingsmetod Litteraturstudien har inneburit en sökning i artikeldatabasen PubMed efter artiklar som beskriver skillnader, säkerhet och bildtagning vid bröstimplantat, påverkan på resultatet och huruvida dessa kvinnor bör ingå i det ordinära screeningsprogrammet. Men vi har också sökt på socialstyrelsens rekommendationer och bedömningsunderlag för screeningsverksamhet, samt för att få en bild av kvinnans förväntningar, även på informationstexter hos hälsoupplysningssidor som 1177.se och plastikkirurgers information på deras hemsidor. I den empiriska delen har vi ställt frågor till kollegor via mail, men hade också förberett med en muntlig frågerunda då studiegruppen var samlad. Urval De sökord som använts är: breast implant, mammography. Ganska snart insåg vi att för arbetets omfång skull och en begränsad avsatt tid för arbetet måste det avgränsas något. Därför har vi helt kommit att koncentrera på den estetiska delen, inom de efter mastektomi utförda rekonstruktionerna finns en så stor mångfald av olika utföranden att vi bedömde att det krävt ett helt eget projektarbete. För att få en överblick över vilka rutiner som följs vid kliniker i Sverige var det naturligt att välja att ställa frågan till det forum där vi själva nu är en del, d.v.s. våra kollegor som är deltagare vid Bröstdiagnostikkurs om 7,5 hp. vid Karolinska Institutet. Vi valde då att skicka frågorna via kursmailen, till en representant från varje representerad klinik, sammanlagt 15 personer. 4

Resultat I Socialstyrelsens rekommendationer angående screening för bröstcancer påpekas att kvinnor med bröstimplantat i regel skall ingå i det ordinarie screeningsprogrammet, med en undersökning som innehåller fler bilder än den ordinära mammografin. Det fastlås också att implantatet kan försvåra diagnostiken. 6. Bröstimplantat ställer radiologen inför specifika utmaningar när det gäller att diagnosticera bröstcancer. De måste kunna urskilja vad som är implantat, bröstvävnaden med möjliga förändringar och silikonläckage. 1. En amerikansk studie mellan 1995-2002 där nära en miljon kvinnor med och utan symtom och med och utan implantat studerats, gav resultatet att sensitiviteten för att med mammografi diagnosticera bröstcancer bland symtomfria kvinnor var lägre för kvinnor med implantat än för kvinnor utan, 45 % med implantat vs. 66,8 % utan implantat. 3. Bröstimplantat påverkar möjligheten att visualisera och diagnosticera bröstcancer, man räknar med att oavsett hur man tar bilderna så kommer mellan 22-83 % av bröstvävnaden att vara skymd framför eller bakom implantatet, vilket syns som en vit massa på bilderna. 4. Implantatet kan vara placerat bakom eller framför pectoralismuskeln, vilket påverkar möjligheten att visualisera körtelvävnaden. Även mammografiundersökningen i sig kan vara en utmaning, med delvis andra hänsyn att ta för röntgensjuksköterskan. Följa en annan rutin, med manuella exponeringar och en finkänslighet vid kompressionen. Bildtagningen omfattar 4-8 bilder. Vid screeningsmammografin utan implantat tas 4 bilder, höger och vänster CC (craniocaudal projektion) samt höger och vänster MLO (mediolateral oblique). Vid bildtagning med implantat innebär detta att implantatet är synligt på dessa bilder. Kompressionen får vid implantat inte läggas hårt. Dessa bilder visualiserar körtelvävnad omkring implantatet samt bröstets ansättningsområden mot bröstkorgen som det s.k. omslaget och upp axillärt. Dessutom tas s.k. pushbacks, det är en teknik som utarbetats på 1980-talet av GW Eklund, amerikansk radiolog, och ibland kallas Eklunds teknik. 1. Tekniken innebär att implantatet pressas så mycket det går mot bröstkorgsväggen och bröstvävnaden dras fram för att undersökas med bilateralt CC och MLO. Pushback-bilderna beräknas visualisera ca 80 % av körtelvävnaden, med god exponering och skärpa, resten hindras av implantatet. Figur 1. De frågor vi har ställt är: A) Hur har er klinik valt att undersöka implantatopererade kvinnor, vilka projektioner tar ni? B) Upplever ni att mammografi utav implantatopererade kvinnor är problematiskt? I så fall på vilket sätt? 5

C) Får dessa kvinnor samma frisksvar? D) Diskuteras hos er någon alternativ screeningsmetod för dessa kvinnor, t.ex. tomosyntes eller ultraljud? A. Vi har funnit att bildtagningen i Sverige varierar mycket mellan olika kliniker. Detta är säkerligen styrt av den lokala läkarkåren eller medicinskt ansvariga läkaren. Fem olika varianter av rutin förekommer. * 4 bilder, CC bild med implantat, MLO bild med implantat (som en vanlig screening) * 6 bilder: CC bild med implantat, MLO bild med implantat, LM bild med implantat. * 6 bilder: CC bild med implantat, MLO bild med implantat, CC bild pushback. * 6 bilder: MLO med implantat, CC bild pushback, MLO pushback. * 8 bilder: CC bild med implantat, MLO med implantat, CC pushback, MLO pushback. B. Alla svarade att undersökningen var mer tidskrävande, svårigheter att ta pushbackbilder, bilderna med implantat blev sämre pga. av dålig kompression och rörelseoskärpa. C. Alla klinikerna gav samma frisksvar till de implantatopererade kvinnorna förutom en där inga frisksvar skickades alls. D. Ingen av klinikerna diskuterade någon alternativ undersökningsform för de implantatopererade kvinnorna. Det är MR, magnetresonansundersökning, eller ultraljudsundersökning som skulle kunna ge mera vid diagnostiken. Tomosyntes går att utföra vid implantat, men utan diagnostikvinst, då den egna vävnaden blir svårvärderad. Ingen av dessa tekniker räknar man som något man kan erbjuda som förstaundersökning vid implantat. De båda förstnämnda är mycket resurskrävande och därmed dyrare, och kan endast vid vidareutredning komma på fråga. Screeningsmammografi, där t.ex. alla mellan 40-74 år kallas regelbundet vartannat år, är en etablerad och lättillgänglig undersökningsform, som ändå bedöms kunna fånga upp eventuella förändringar. Självundersökning blir lättare med bröstimplantat då det innebär att palpera mot en bakgrund. Endast tre av de tolv plastikklinikernas hemsidor vi kontrollerat nämnde något om mammografi efter implantatoperation. De tre som informerade säger att mammografi kan genomföras utan något hinder. Vårdguiden 1177.se hävdar att bröstimplantat inte är något problem vid mammografi och talar om den obefintliga risken att implantaten går sönder, men säger också att eftersom det inte går att komprimera tillräckligt kompletteras ofta undersökningen med palpation och ultraljud. 7. Diskussion Metoddiskussion Vi hade något svårt att hitta artiklar som var relevanta för ämnet, provade med några olika sökord. Av femton utskickade mail med frågor fick vi svar från fem. Utöver dessa har vi också vår egen arbetsplats och en tillfrågad kollega från ytterligare en klinik. Vilket innebär att vår studie omfattar sju kliniker. Med ett så litet urval kan det inte bli meningsfullt att göra statistik eller tabeller. Man kan resonera om tillförlitligheten att folk tittar i sin mailbrevlåda. Under arbetets gång har vi funderat på vad intervjuer av implantatopererade kvinnor hade gett för bild av deras medvetenhet om problem vid mammografi och bildgranskning. Detta fick inte rum i tidsplanen och hade krävt andra forskaretiska tillstånd. Resultatdiskussion Vår studie har visat att mammografi av implantatopererade kvinnor inte är oproblematisk, delar av bröstvävnaden blir inte undersökt och därför blir reflektionen att det är oroväckande 6

och lite märkligt att bildtagningsrutinerna varierar så mycket i Sverige. Det upplevs vagt och något slumpartat, att det är inom vilket landsting eller område man bor som styr undersökningens karaktär. Studien visar på vikten av bra bilder, för att i möjligaste mån visualisera bröstvävnaden. Bilder med implantat för att se helheten ända intill bröstets avgränsningar och pushbacks för att kunna avgöra om det finns mikroförkalkningar. För att undvika rörelseoskärpa på de hela bilderna, med liten kompression, är det en god idé att be kvinnan hålla andan. Vår uppmaning blir att det behöver införas nationella riktlinjer för bildtagningen, för att säkerställa likvärdig vård för de implantatopererade. Att det nya bröstimplantatregistret BRIMP är frivilligt är märkligt då detta innebär att man aldrig kan få någon faktisk statistik på hur många som har bröstimplantat. Om det skulle bli aktuellt någon gång i framtiden med ytterligare studier eller forskning om implantaten eller dessa kvinnor, skulle ett heltäckande register vara av värde. Man säger från BRIMP-s sida att registret skall kunna användas för att öka patientsäkerheten och ge underlag för förbättringsarbete. Tanken är kanske att den medvetna kvinnan, som tänker hon vill ha en säker implantatoperation, väljer den klinik som anslutit sig till BRIMP. Plastikkirurgernas information till kvinnorna, om mammografi efter operation, är bristfällig eller saknas helt. Nu har vi inte frågat om vad de ger av muntlig information, men deras hemsidor ger intrycket att de vill framställa ingreppet i så positiva ordval som möjligt. Vår upplevelse är att kvinnan som funderar på att, eller rent av planerar att låta göra implantatoperation har ett ganska kort perspektiv. Hon skjuter förmodligen eventuella långsiktiga konsekvenser framför sig. Den information som någon av klinikerna ger är inriktad på eventuella skador, rupturer på implantaten, de skriver att kvinnan måste informera mammografipersonalen om att hon har implantat. Dessutom ger någon klinik sken av att kvinnan får en bättre, utökad undersökning då hon har implantat, detta kan givetvis upplevas positivt och stärka henne i hennes val. Vi tror inte att kvinnorna får en tillräcklig information före sin plastikoperation om konsekvenserna för möjligheten att tidigt upptäcka ev. bröstcancer. Vårdguiden, 1177.se verkar förutsätta att närmast alla med implantat behöver bli selekterade, vidareutredda, då de skriver att undersökningen ofta kompletteras med palpation och ultraljud. Detta samtidigt som forskning visar på långtgående psykosociala följder av falskt positivt mammografisvar. 8. Man önskar minimera antalet selekterade. En annan aspekt är tidsåtgången vid screening. I ett ofta pressat undersökningstempo, där varje undersökning bör klaras på omkring fem minuter, utgör en utökad bildtagning en bromskloss. Något att beakta inför framtiden, om vi nu har att förvänta ännu flera implantatopererade. Övrigt Vi har även ställt frågan till några mammografiläkare både i Sverige och USA vilka bilder de tycker ger mest information. De svenska läkarna föredrog pushback-bilderna men den amerikanska läkaren, (Jill Spadia, MD Radiologist på Kaiser Permanente, Oakland, California), menar att de hela bilderna med implantaten synliga, också är viktiga då de hittar en hel del cancrar på dem. I USA finns alltså, enligt vår källa, en nationell standard med 8 bilder (CC och MLO med implantat och CC och MLO pushback), så gör man ju även här i Sverige på vissa kliniker. 7

Referenser 1. Johnson M. Radiol Technol 2013. Breast Implants: history, safety, and imaging. 2. PlastikkirurgiFakta.se 3. Miglioretti, DL, et al. JAMA 2004. Effect of BreastAugmentation on the Accuracy of Mammography and Cancer Characteristics. 4. Lavigne E & Brisson J. Women s Health 2013. Can breast implants hinder breast cancer survival? 5. Zuckerman D M. Reprod Health matters 2010. Reasonably safe? Breast implants and informed consent. 6. Socialstyrelsen. Screening för bröstcancer. Rekommendationer och bedömningsunderlag. 7. Vårdguiden 1177.se 8. Bolejko A et al. J Adv Nurs 2014. Psychometric properties of a Swedish version of the Consequences of Screening-Breast Cancer questionnaire. Figur 1. Imaginis.com 8