Årsrapport NOSAM 2013-01-03 Sammanfattning Erfarenheten av samverkan är att det finns en god vilja dock svårighet att hitta former, en ny situation att samarbeta, svårighet med aktivt deltagande och kontinuitet av representationen från primärvården och kommunen. Avsaknad av slutenvårdens representant, det har tydligen gått ut en allmän deklaration från sjukhusdirektören att inte vara med i NOSAM. Ett förslag är att bjuda in specialister från SU 1-2 ggr/år. NOSAM-möten hölls 1gång per månad, cirka 2 timmar per tillfälle. undergruppering inom barn/unga och psykiatrin har påbörjats. Det har varit tydligast fokus på äldre på NOSAM-nivå medan mitt i livet och barn/unga frågorna inte har haft något konkret arbete. Här nedan följer åtgärdsplan som ska tas fram årligen för NOSAM utifrån behoven i närområdet och LGS:s verksamhetsplan. grupper Sjuka äldre i NOSAM - området Samverkan i vårdkedjan Många äldre med mer omfattande sjukvårdsbehov Genomgång av läkemedel påvisar stort antal äldre med många läkemedel DOS-dispenserade läkemedel hur följs riktlinjerna? Att stärka och systematiskt förbättra samverkan i vård och omsorg för sjuka äldre och deras anhöriga inom NOSAM- området. Detta innebär för den enskilde att vård och omsorg skall upplevas trygg, säker och att den enskilde alltid kommit rätt genom att det finns en väl strukturerad och känd samverkan i NOSAM-området.
Skapa samverkan och samordning skapa lokal struktur God vård och omsorg. Patienter/brukare erbjuds vård och omsorg utan avbrott - En tydlig vårdkontakt- hur skapar vi det? - Samordnad vårdplanering - hur blir den bäst? - In/ut skrivningsklar - lokal handlingsplan ska slutföras och implementeras - PASCAL - Senior Alert hur/var ska vi arbeta med det? God och säker läkemedelsbehandling - genomgångar och utbildning - Gemensam utbildning år 2013? - Systematiskt genomföra läkemedelsgenomgångar för alla som har DOS-dispenserade läkemedel. God vård i livets slutskede fokus på palliativa registret och få kunskap om LCP Liverpool Care Pathway inom alla verksamheter: Primärvård kommunal Hälso & Sjukvåd särskilt/ordinärt boende LSS God vård vid demenssjukdom nationella riktlinjer - SveDem, BPSD i alla berörda verksamheter, demensnätverk. Ta tillvara individens och anhörigas resurser och synpunkter förtydliga egenvårdsbegreppet föra ut information om anhörigkonsulenternas arbete. Utveckla kunskap, kvalitet och kompetens höjd kompetens till äldreomsorgens personal, rapportering till relevanta kvalitetsregister och utvärdering fortlöpande NOSAM, resultat i register, deltagande i utbildningar, avvikelserapportering NOSAM uppföljning av åtgärdsplan och i respektive ledningsgrupp av aktiviteter sker genom årsrapport. Resultat i register
grupp Mitt i livet/psykiatri Vuxna med psykisk ohälsa, psykisk sjukdom eller störning med psykisk funktionsnedsättning som följd. Personer med ett neuropsykiatriskt tillstånd och komplex samsjuklighet mellan t ex psykiska sjukdom och missbruk, somatisk sjukdom eller intellektuell funktionsnedsättning. Tydliggöra och kartlägga de olika aktörernas uppdrag Behov av samverkan PV- Kommun- Psykiatri Patienter kan hamna mellan stolar enheter upplever sig inte som mottagare då det finns otydligheter i beställningen till olika vårdgivare Tillräckliga resurser saknas för att ta hand om de behov som finns Att stärka och systematiskt förbättra samverkan i vård och omsorg för personer med psykisk ohälsa, psykisk sjukdom, missbruk och/eller psykisk funktionsnedsättning inom NOSAM-området. Detta innebära att vård och stödinsatser skall upplevas trygga och säkra i en sammanhållen i vårdkedjan. Identifiera och åtgärder brister i vårdkedjan Information om modellen Vård och stödsamordning (Case management) et är att säkerställa en bättre livskvalitet för personer med psykiska funktionshinder Information om Personligt ombud Diskussion om hur NOSAM kan skapa samverkan kring patienter som behöver stöd från olika instanser Anhörigstöd kartläggning av former för stöd Synliggöra befintliga verksamheter som erbjuder stöd till barn med psykiskt sjuka föräldrar Öka kunskap om Beardsleemetoden nationell kartläggning stöd till barn vars föräldrar har kontakt med psykiatrin. NOSAM av åtgärdsplan samt respektive deltagares ledningsgrupper
grupper Barn och unga Barn och unga som har behov av insatser från både kommun och region Barn och unga med psykisk funktionsnedsättning Fungerar I-samnivåer (Individsamverkan) i NOSAMs området? Hur vet vi vilka barn som riskerat att fara illa? Behov av samlad information om vilka stödaktiviteter som finns för barn i SDF. Strukturerat arbete för att tidigt upptäcka barns behov. Förbättrad samverkan en dörr in Kunskap och information anhörigstöd och psykologstöd för barn Övergripande målsättning är att stärka och systematiskt förbättra samverkansarbetet inom NOSAM-områdets berörda verksamheter vilka riktar sig till barn och unga med behov av samordnade insatser. Detta innebär för den enskilde att vård och stödinsatserna skall upplevas som trygga, säkra och samordnade. Utveckla arbetet och synsättet som utgår från att stärka skyddsfaktorer i barns och ungas närmiljö. Utveckla processer och flöden som både ger snabb tillgång till specialiserade insatser och som erbjuder kvalitetssäkrat och generellt föräldrastöd. Genomgång och beskrivning av de identifierade I-samnivåerna Nätverkskarta, vad finns för barn och unga i NOSAMs området, t ex samtalsmottagning Barn som anhöriga En dörr in, hur kan samverkan förbättras? De enskilda ska inte slussas runt. Genomföra processkartläggning, tidiga insatser/tidig upptäckt Identifiera grupper av barn som riskerar att fara illa Arbetssättet Att lyckas i skolan vad innebär det? NOSAM uppföljning av åtgärdsplan och aktiviteter i respektive ledningsgrupp av aktiviteter sker genom årsrapport