Mot en effektivare kunskapsstyrning. Kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården

Mot en effektivare kunskapsstyrning Kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården

Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr 2009-10-124 Sättning Tiina Laukkanen Publicerad www.socialstyrelsen.se november 2009 2

Förord Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gav i april 2009 Ulf-Johan Olson, Utvecklingspartner i Stockholm AB i uppdrag att kartlägga och analysera det nationella och regionala stödet för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården. Arbetet har skett under ledning av en styrgrupp bestående av Göran Stiernstedt och Roger Molin från SKL samt Christina Kärvinge och Lena Barrbrink från Socialstyrelsen. Uppdraget redovisas i denna konsultrapport. Rapporten har godkänts av respektive organisation. Taina Bäckström Chef GD-staben Socialstyrelsen Göran Stiernstedt Direktör/avdelningschef Sveriges Kommuner och Landsting 3

4

Innehållsförteckning Sammanfattning 7 Övriga väsentliga iakttagelser och förslag 9 Bakgrund 11 Projektets inriktning 11 Uppdraget till konsulten 12 Genomförande 12 Utredningsprocessen 12 Enkät, intervjuer och utvecklingsseminarium 13 Begreppet kunskapsstyrning 14 Kunskapsstyrningens infrastruktur 15 Kunskapsstyrning och evidensbaserad medicin 16 Bästa tillgängliga kunskap 16 Hur har landstingen definierat kunskapsstyrning? 19 Olika aspekter av kunskapsstyrning 19 Sammanfattande kommentarer 23 Hur ser landstingets/regionens organisation ut för att integrera nya nationella riktlinjer och kunskapsunderlag i verksamheten? 25 Landstingens styrmiljö för kunskapsstyrning 25 Sjukvårdsregionernas betydelse 27 Regionala beslutsfattarseminarier 27 Landstingens beredning 29 Implementering av nationella riktlinjer 35 Skriftliga styrdokument för berednings- och implementeringsprocessen _38 Vilka beslut har fattas på olika nivåer utifrån olika nationella kunskapsunderlag och uppföljningar? 39 Nationella riktlinjer för hjärt- och cancersjukvården 39 Övriga kunskapsunderlag från Socialstyrelsen 40 Regionala praxisuppföljningar för att granska följsamheten till nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag 45 Hur bedömer huvudmännen att Socialstyrelsens olika uppföljningar och utvärderingar stödjer en evidensbaserad vård? 46 Hur arbetar landstingen för att utveckla sin organisation för kunskapsstyrning? 48 5

Hur kan det nationella stödet till den regionala/lokala kunskapsstyrningen förbättras? 51 Nationella riktlinjer 53 SKL:s roll i implementeringen av nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag 60 Till sist 67 6

Sammanfattning Rapporten beskriver huvudmännens organisering och rutiner för kunskapsstyrning respektive hur de riktlinjer och kunskapsunderlag som emanerar från Socialstyrelsen, främst de nationella riktlinjerna, bereds och implementeras. Till grund för rapportens beskrivningar och slutsatser ligger en enkät till alla landsting/regioner, intervjuer med 24 personer inom huvudmännens administrativa ledningar och staber, sakkunniga och verksamhetschefer. Dessutom arrangerades ett utvecklingsseminarium där rapportens huvudsakliga teman diskuterades av initierade företrädare för huvudmännen, Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen. I rapporten redovisas även idéer och förslag till förbättringar där Socialstyrelsen och övriga myndigheter samt huvudmännen och SKL kan bidra till att underlätta och effektivisera den lokala kunskapsstyrningen. Utformningen av den lokala kunskapsstyrningen och hur nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag implementeras är prioriterade områden hos huvudmännen idag. Det är ett pågående arbete och det finns ett stort intresse för hur andra huvudmän och organisationer hanterar dessa frågor. Viktiga områden är ordnat införande av nya teknologier, hur de sakkunniga organiseras och vilket uppdrag de har, respektive den administrativa ledningens beredning i samverkan med verksamheterna och de sakkunniga. Utvecklingen inom området kräver en samsyn kring vad kunskapsstyrning innebär. Å ena sidan finns en stor överensstämmelse mellan huvudmännens syn på kunskapsstyrning. Denna härrör främst från dess syften, d v s att kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom verksamheten åstadkomma en evidensbaserad praktik kliniskt och administrativt beslutsfattande bygger på bästa tillgängliga kunskap Å andra sidan ligger betoningen ofta mer på kunskap än på styrning respektive för systemet för kunskapsledning- och styrning. Gjorda avgränsningar lyfter i allmänhet fram implementering av riktlinjer och andra kunskapsunderlag, inte vad som krävs för att skapa och säkerställa att det finns system för långsiktig kunskapsbildning och kunskapsutveckling. Den arbetsdefinition för kunskapsstyrning som diskuteras i rapporten betonar både styrningen av den infrastruktur som är nödvändig för att överhuvudtaget kunna ta fram riktlinjer och implementeringen av riktlinjer. Det innebär styr- och ledningssystem som å ena sidan skapar förutsättningar för och säkerställer att det finns system för långsiktig kunskapsbildning och kunskapsutveckling, d v s systematiskt uppföljning och utvärdering, bl a genom kvalitetsregister och öppna jämförelser, kliniskt forskning, riktlinjeoch vårdprogramarbete samt utvecklings- och förbättringsarbete. Det innebär å andra sidan det att det finns styr- och ledningssystem som fastställer 7

och leder processer för beredning, beslutsfattande och uppföljning av implementering av riktlinjer och övriga kunskapsunderlag. De senare ska bygga på bästa tillgängliga kunskap om vårdens effekter och kostnadseffektivitet. Frågeställningarna som legat till grund för föreliggande rapport innebär att implementering av riktlinjer och andra kunskapsunderlag står i förgrunden. Den strategiska uppgiften på landstingsnivå torde vara att fastställa hur organisation och styr- och ledningssystem för kunskapsstyrning ska se ut samt att nära följa arbetet. Landsting och regioner har olika förutsättningar för kunskapsstyrning. Stockholms läns landsting (SLL) och Västra Götalandsregionen (VGR) har betydande resurser för detta arbete. De har under senare år successivt format grundläggande strukturer och processer för implementering av nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag. SLL har också satsat stora resurser på kunskapsstöd till primärvården. VGR har prövat sin struktur och beredning sedan 2007, medan SLL relativt nyligen genom Sakkunnigkommittén har hittat sitt gränssnitt mellan sakkunnigorganisationerna och linjeorganisation. Region Skåne har ännu ingen sammanhållen organisation för kunskapsstyrning. Merparten av landstingen har inte motsvarande resurser att systematiskt bereda och inkorporera nya kunskapsunderlag i verksamheten som de största. I vissa avseenden har dock den mindre organisationen en fördel genom snabbare beslutsvägar och den stora personkännedomen. I rapporten framträder en bild av att vissa landsting kommit längre i systematik eller kreativitet då man hittat former för beredning, sakkunnigorganisation, utformningen av de lokala kunskapsdokumenten och ledningen av de olika processerna samt beslutsfattande och uppföljning. En strategi bland många av de normalstora landstingen har varit att utveckla arbetet inom ramen för sjukvårdsregionens samlade resurser. Detta har skett i bland annat Uppsala- Örebroregionen. En viktig slutsats är att kunskapsstyrningen ställer stora krav på analyskapacitet och processledning inom de centrala ledningsstaberna. Ordnat införande, och aktiv utmönstring, av medicinska teknologier är en viktig del av en fungerande kunskapsstyrning. Frågor som berörs i rapporten är om de nätverk SKL stödjer kan samordna nödvändig beredning i större utsträckning och om berörda myndigheter kan underlätta huvudmännens beredning genom hur riktlinjer och kunskapsunderlag utformas och samordnas. Alldeles oavsett om detta kan ske eller inte, behöver många enskilda huvudmän se över sin administrativa kompetens och numerär inom området. Den allt större processorienteringen och försöken att komma ifrån den gamla typen av vårdprogram till förmån för faktadokument, kortfattade handböcker och andra mer koncisa alster pekar på en ny situation även i vården. Ökade produktionskrav innebär att tiden för att ta in kunskap och ny information är mindre än tidigare, varför använda kunskaps- och beslutsstöd måste vara mycket konkreta och lätt tillgängliga. 8

För lite och för sent Sjukvårdshuvudmännen är kritiska mot den splittrade statliga kunskapsstyrningen och har starka förväntningar på att Socialstyrelsen, SBU, Läkemedelsverket och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) samordnar sitt arbete ytterligare. Det finns också starka förväntningar på att nationella kunskapsunderlag som stöd för huvudmännens beslut om ordnat införande av nya metoder och utmönstring av ineffektiva ska tas fram i samverkan mellan myndigheterna. Kraven på samordning gäller såväl valet av områden för kunskapsöversikter och riktlinjer samt genomförandet som hur myndigheterna samordnar sin kommunikation. Med tanke på de resurser som finns på den nationella nivån borde man kunna ge hälso- och sjukvårdshuvudmännen ett bättre samordnat stöd i kunskapsstyrningen, framför allt fler och snabbare utvärderingar av medicinska teknologier. Övriga väsentliga iakttagelser och förslag Nedan redovisas översiktligt några av de iakttagelser, analyser och förslag som framkommit i enkätsvaren och mejslats fram i diskussioner med företrädare för olika huvudmän samt genom utvecklingsseminariet. Huvudmännen behöver ett gemensamt språk i sitt utvecklingsarbete kring kunskapsstyrningen. Det innebär bl a en gemensam syn på vad kunskapsstyrning är. En genomgång av kunskapsstyrningsbegreppet och ett förslag till definition redovisas i rapporten. Huvudmännens kritik kring bristande myndighetssamordning inom kunskapsstyrningen slår delvis tillbaka på den egna organiseringen av läkemedelskommitté/de olika terapigrupperna å ena sidan och den organbaserade sakkunnigorganisationen å den andra. Landstingen behöver analysera nuvarande organisationsprinciper och samverkan samt överväga hur arbetet kan drivas utifrån mer gemensamma utgångspunkter. Huvudmännen är nöjda med Socialstyrelsens nuvarande och kommande relativt heltäckande nationella riktlinjer. Det är viktigare att dessa uppdateras än att nya breda riktlinjer tas fram. Däremot finns starka önskemål om riktlinjer/vägledning inom mer begränsade områden. Det finns förväntningar på att SKL ska vara en tydlig kravställare på myndigheter och departement, inte minst kring myndighetssamordningen. SKL ska inte göra myndighetsuppgifter genom att ha en egen kunskapsproduktion. Däremot ska man stödja de nätverk, här främst Nationella samordningsgruppen för kunskapsstyrning (NSK), som har en viktig roll i prioriteringen av gemensamma insatser för att stödja utvecklingen av den lokala kunskapsstyrningen. Det handlar främst om att ensa perspektiv och hitta sätt att använda huvudmännens samlade beredningsresurser effektivt. Erfarenhetsutbyte och seminarier/utbildningar kan också vara ett stort stöd i nuvarande utvecklingsfas. Ett område att analysera ytterligare är chefers behov av kunskaper och arbetsmodeller inom kunskapsledning. Ordnat införande innebär att huvudmännens administrativa ledning alltmer involveras i beslut om verksamhetens innehåll. På den administrativa ledningsnivån finns varken 9

behov av eller möjligheter att detaljstyra verksamheten, men däremot ett stort behov av att definiera strategisk innehållsledning. Ett sådant utvecklingsarbete borde resultera i utbildnings- eller seminarieaktiviteter för medlemmarna. SKL har också en viktig roll när det gäller om eller när elektroniska beslutsstöd ska utvecklas gemensamt. Genom beställarfunktionen för nationell IT finns upparbetade kanaler för detta. Pågående utvecklingsarbete kring den elektroniska journalen leder till väsentligt effektivare registrering och bättre uppföljning. Detta sker genom att journalinformationen passas in i tydliga mallar som anpassats till det särskilda sjukdomsområdet. Södra Älvsborgs sjukhus har t ex utvecklat en hjärtjournal som bygger på de nationella riktlinjerna och som nu implementeras i hela VGR. Genom beställarfunktionen för nationell IT vid SKL drivs även ett projekt för att från denna automatiskt kunna överföra vissa uppgifter direkt till kvalitetsregistret RiksHIA. Det finns skillnader i systematik och arbetssätt mellan huvudmännen då det gäller beredningen av nationella riktlinjer. De huvudmän som har rutiner och en organisation för ordnat införande använder dessa i handläggningen. De som inte har det får värdefulla erfarenheter. Riktlinjerna ger ett gott stöd i denna process och tycks ha bidragit till att ribban höjts även för andra beslutsunderlag. Det som är kostnadsneutralt lämnas till verksamhetens chefer för att med stöd av professionerna besluta om och att hantera. De förändringar som innebär ökade kostnader bereds för att därefter beslutas av politisk nämnd eller på högsta tjänstemannanivå. Den ökade ambitionsnivån kring ordnat införande och att identifiera och besluta om kostnadsförändringar innan de inträffar, innebär en ny styrsituation som även kräver en förbättrad ekonomisk uppföljning. Det gäller framför allt kostnaderna för enskilda patientgrupper och olika insatser. Kunskapsstödet till primärvården lyftes fram som en viktig fråga av flera huvudmän. Genom sitt breda åtagande, många vårdgivare och enheter är det ofta svårt att nå ut med nya nationella riktlinjer till allmänläkare och annan personal på vårdcentralerna. Det gäller särskilt för de patienter som inte primärbehandlas i primärvården. Dessutom tycks införandet av vårdval skapat en osäkerhet hos huvudmännen för hur kunskapsstyrning och annan styrning av denna verksamhet ska ske. SLL har utvecklat ett elektroniskt kunskapsstöd till primärvården Viss.nu. Detta används visserligen redan idag av allmänläkare i flera delar av landet, men frågan är om denna typ av kunskapsstöd bör utvecklas på nationell nivå. Saken bör utredas vidare och även frågan om kunskapsstödet bör övergå till att vara ett intelligent beslutsstöd och integreras i journalsystemet. 10

Bakgrund Styrning av hälso- och sjukvård är en komplex verksamhet och sker på många nivåer i samhället och i vårdorganisationerna. Det svenska decentraliserade hälso- och sjukvårdssystemet och kravet på likvärdighet, innebär betydande behov av nationell samordning i en rad avseenden. I vilken grad en sådan har utvecklats varierar mellan olika områden. En evidensbaserad hälso- och sjukvård kräver att relativt stora resurser avsätts för värdering av nya och existerande medicinska teknologier. Även implementering och utfasning av medicinska teknologier kräver stora insatser och här kan sannolikt effekten av insatta resurser förstärkas om intressenterna planerar och samordnar dessa aktiviteter bättre. Hälso- och sjukvården drivs av en mycket snabb utveckling av nya medicinska teknologier, vilka ofta implementeras i olika takt och i olika grad. Evidensbaserad medicin föddes just ur professionens frustration över det ökade kunskapsflödet från många och delvis osäkra källor. Ett viktigt verktyg för att åstadkomma en likvärdig och evidensbaserad vård är kunskapsstyrning. Styrformen har utvecklats från professionens verktyg för utveckling och kvalitetssäkring till att också vara ett sjukvårdspolitiskt instrument. De begränsade resurserna ska göra största möjliga nytta och hälso- och sjukvårdens insatser ska vara kostnadseffektiva. De ökade ambitionerna att integrera kunskapsstyrningen i övriga styrsystem är en följd av denna utveckling. Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) har gemensamt avsatt resurser för att kartlägga och analysera nuvarande strukturer för kunskapsstyrning. Den direkta bakgrunden är Socialstyrelsens pågående analys av myndighetens nuvarande strategier för kunskapsstyrning. Från både Socialstyrelsens och SKL:s sida är det angeläget att få en samlad bild av huvudmännens kunskapsstyrning och hur samspelet med den nationella nivån fungerar och uppfattas. Särskilt intressant är att undersöka hur kunskapsstyrningen integreras i övriga styrprocesser samt hur Socialstyrelsens kunskapsstyrning och SKL:s samordningsroll kan utvecklas. Projektets inriktning Arbetet har fokuserats på regionala och lokala strukturer för kunskapsstyrning respektive hur de riktlinjer och kunskapsunderlag som emanerar från Socialstyrelsen, särskilt de nationella riktlinjerna, implementeras. Även om fokus är på Socialstyrelsens kunskapsstyrning har även den som utgår från andra myndigheter beaktats i arbetet. Huvudsakliga frågeställningarna för arbetet har varit: Hur organiserar huvudmännen kunskapsstyrningen och vilka utvecklingsplaner finns för att stärka den? 11

Anser huvudmännen att Socialstyrelsens kunskapsstyrning utgör ett effektivt stöd till den regionala/lokala kunskapsstyrningen? Vilka förväntningar har huvudmännen på Socialstyrelsen och SKL i implementeringen av riktlinjer och kunskapsunderlag? Vilken arbetsfördelning är lämplig mellan Socialstyrelsen, SKL och huvudmän i relevanta delar av kunskapsstyrningen? Uppdraget till konsulten Uppdrag till konsulten har innefattat att övergripande: beskriva huvudmännens förväntningar på nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag som syftar till att ge stöd för en evidensbaserad praktik beskriva och analysera huvudmännens kunskapsstyrning och samspelet med Socialstyrelsen då det gäller nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag samt att undersöka förutsättningarna för att integrera kunskapsstyrningen i huvudmännens övriga styrprocesser undersöka och överväga vilka roller SKL/huvudmännen kan och vill spela när det gäller implementering av nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag lämna förslag som underlättar arbetet med implementering av nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag Utgångspunkten har varit vilket konkret stöd Socialstyrelsen och SKL kan och bör ge vid implementering, men även den bredare infrastrukturen för kunskapsstyrning har diskuterats. Betoningen ligger dock tydligt på det förstnämnda. Styrgrupp Arbetet har haft en styrgrupp bestående av Göran Stiernstedt och Roger Molin från SKL samt Christina Kärvinge och Lena Barrbrink från Socialstyrelsen. Genomförande Konsultens uppdrag har handlat om att analysera en pågående utveckling. Utvecklingstakten är relativt snabb, men samtidigt kan konstateras att utredningar av denna typ har en katalyserande funktion då de samtidigt och hos alla landsting/regioner aktualiserat samma frågeställningar. Genom att systematiskt beskriva, analysera och samordna intressenternas diskussion om kunskapsstyrningens organisation förbättras förutsättningarna för att utveckla ändamålsenliga lokala och nationella strukturer och processer. Rapporten är på så sätt en del av en lärprocess och ett pågående erfarenhetsutbyte. Utredningsprocessen Utredningen har bestått av följande delar: 12

Enkät som skickats till samtliga landsting/regioner och Gotlands kommun Fördjupade intervjuer med företrädare för sju landsting/regioner och en sjukvårdsregion Framtagande av övergripande beskrivningar och analyser Utvecklingsseminarium med företrädare för huvudmännen, SKL och Socialstyrelsen Framtagande av slutrapport Enkät, intervjuer och utvecklingsseminarium 19 landsting/regioner och en kommun har besvarat enkäten. Utöver detta har intervjuer genomförts med 26 företrädare för 7 landsting samt kunskapsstyrningsgruppen i Uppsala-Örebroregionen. Samtliga enkätfrågor har haft en öppen karaktär. Svaren är ojämna såtillvida att redovisningens fyllighet skiljer sig väsentligt mellan olika huvudmän och att flera delfrågor inte är besvarade i vissa enkäter. Av dessa skäl redovisas uppfattningar och reflektioner från såväl enkät som intervjuer parallellt. Detta tillsammans med en viss överlappning av olika frågor gör att redovisningen inte följer enkätfrågorna slaviskt. På utvecklingsseminariet deltog 20 personer från huvudmännen (hälsooch sjukvårdsdirektörer, verksamhetschef, hälso- och sjukvårdsstrateger och professionsföreträdare), Socialstyrelsen, SKL och en representant för Socialdepartementet. Under seminariet diskuterades flera nyckelfrågor, vilket bidrog till att olika delar i den preliminära rapporten förtydligades. 13

Begreppet kunskapsstyrning Det finns ingen vedertagen svensk eller internationell definition av kunskapsstyrning. Det råder dock stor enighet om att syftet med kunskapsstyrning är att i ökad utsträckning åstadkomma en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården så att kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom verksamheten 1. Ett led i att få till stånd en mer enhetlig begreppsapparat har varit att i landstingsenkäten efterfråga huvudmännens definitioner. En preliminär utgångspunkt var emellertid följande: Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinsk kunskap. Bakgrunden till det internationellt ökade och, framför allt breddade, intresset för kunskapsstyrning är hälso- och sjukvårdens starka innovationskraft och de snabbt ökande kostnaderna. Ända sedan 1980-talet har det i Sverige och Europa funnits ett ökande tryck från politiker och sjukvårdsledare för att systematiskt utvärdera medicinska teknologier i syfte att stödja beslutsfattande och att förbättra hälso- och sjukvårdens effektivitet. Flera länder har slagit fast att teknologiska innovationer måste undergå kostnadseffektivitetsanalyser innan beslut om finansiering eller subvention fattas, bl a Holland, Sverige och UK. Även ur ett professionsperspektiv blir det allt viktigare att få hjälp att sortera i det allt ymnigare informationsflödet samt att få stöd att ompröva tidigare kunskaper och rutiner. Socialstyrelsens föregångare till nationella riktlinjer, State of the Artdokumenten, var i huvudsak framtagna av professionen utan tydliga krav på de underliggande kunskapsunderlagens kvalitet. De undersökte inte teknologiernas kostnadseffektivitet och hade ingen hälso- och sjukvårdspolitisk dimension. Dessutom var de inte avsedda för vårdens beslutsfattare. När Socialstyrelsens förvaltning av dessa kunskapsdokument upphörde erbjöds de följdriktigt till Svenska läkaresällskapets specialistföreningar. Beteckningen HTA 2 - eller utvärderingsorganisationer är inte idealisk. Visserligen arbetar aktuella organisationer med systematiska utvärderingar av medicinska teknologier, men deras mandat för styrning ser väsentligt olika ut. I Sverige är SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) den klassiska utvärderingsorganisationen, medan Socialstyrelsen utvecklat en HTA-liknande organisation inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer och IMS 3. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) fattar subventions- och prisbeslut för olika läkemedel på basis av sina bedömning- 1 Utredningsdirektiv: Socialstyrelsens strategier för kunskapsstyrning. 2008-11-17. 2 Health Technology Assessment 3 Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) har främst till uppgift att på olika sätt stödja socialtjänstens utveckling. Institutet utarbetar även systematiska kunskapsöversikter inom socialt arbetet. IMS upphör vid årsskiftet och blir tillsammans med Nationella riktlinjer basen i den nybildade kunskapsstyrningsavdelningen vid Socialstyrelsen. 14

ar av deras kostnadseffektivitet och Läkemedelsverket gör bedömningar av nya läkemedels säkerhet och lämplighet för avsett ändamål. HTA-organisationernas arbete har varit värdefullt för såväl professionerna som beslutsfattare, men samtidigt har det ofta funnits en frustration kring det relativt oordnade införandet av nya teknologier och utmönstringen av äldre. Viktiga skäl till dagens stora intresse för kunskapsstyrning är bl a de förhoppningar som knyts till ordnat införande och effektivare implementering av nya teknologier, tydligare berednings- och prioriteringsprocesser samt tydligare kopplingar till budgetprocessen. Kunskapsstyrning ersätter inga av huvudmännens tidigare styrprinciper. Däremot ställer den helt andra krav på kunskapsunderlag, såväl medicinska som ekonomiska. Dessutom innebär introduktionen av en mer utvecklad kunskapsstyrning andra krav på landstingets politiker, och administrativa ledning och staber, professionerna samt inte minst på systemen för planering och uppföljning. Om det inte går att följa kostnader på patientgruppsnivå kan man heller inte relatera kostnaderna för de hälsoeffekter som de nya teknologierna förhoppningsvis bidragit till. Kunskapsstyrningens infrastruktur I ett arbete inom Socialstyrelsen har en plattform för kunskapsstyrning tagits fram som är gemensam för hälso- och sjukvård, tandvård och socialtjänst 4. I denna beskrivs vilken infrastruktur som behövs för att klara en fungerande kunskapsstyrning: En kunskapsbas Kliniskt och experimentell forskning Grund- och efterutbildning av aktuella professioner/specialister En systematisk uppföljning och utvärdering som stöds av en gemensam informationsstruktur och terminologi hälsodataregister och kvalitetsregister Riktlinjer/rekommendationer, som bygger på bästa tillgängliga kunskap, arbetas fram i en transparent process med hög legitimitet Ett systematiskt utvecklings- och förbättringsarbete Ovanstående strukturer är nödvändiga förutsättningar för en fungerande kunskapsstyrning och behöver på något sätt avspeglas i en definition av begreppet kunskapsstyrning. Inom ramen för att åstadkomma en mer evidensbaserad praktik handlar kunskapsstyrning å ena sidan om implementering av riktlinjer och andra evidensbaserade kunskapsunderlag samt därmed sammankopplade administrativa eller politiska beslut om prioriteringar, eventuella investeringar och/eller förändrade driftsbidrag. Å andra sidan handlar det om styråtgärder för att påverka infrastrukturen för kunskapsstyrning, d v 4 Socialstyrelsens plattform för Nationella riktlinjer: Hälso- och sjukvård, tandvård och socialtjänst, 2008. http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/1660cfab-2da1-4c49-9730-4887ab5a197f/0/plattformriktlinjer.pdf 15

s de strukturer som är nödvändiga för att långsiktigt upprätthålla ett system för kunskapsstyrning. Det gäller t ex satsningar på klinisk forskning, HTAorganisationer, kvalitetsregister eller en förbättrad klinisk efterutbildning. Det ska noteras att kunskapsstyrning, precis som all styrning, innehåller beredning, beslut och uppföljning. Här skiljer sig inte kunskapsstyrning från ekonomistyrning. Det är meningslöst att styra om styråtgärderna är dåligt underbyggda och om resultatet av styråtgärderna inte följs upp och blir underlag för fortsatta styråtgärder. Nationella kvalitetsregister är en viktig del kunskapsstyrningens infrastruktur. De används lokalt och regionalt för uppföljning, utvärdering, förbättrings- och vårdprogramarbete samt för klinisk forskning. På den nationella nivån används de i arbetet med olika kunskapsunderlag och nationella riktlinjer. Kunskapsstyrningsbegreppet bör innefatta både den strategiska styrning som behövs för att skapa och upprätthålla den nödvändiga infrastrukturen för ett kunskapsbaserat beslutsfattande och de styr-/ledningssystem som inriktas på implementering av riktlinjer/bästa tillgängliga kunskap samt uppföljning. Kunskapsstyrning och evidensbaserad medicin Begreppet evidensbaserad medicin (EBM) myntades i början av 1990-talet, men ansträngningarna att skapa en mer kunskapsbaserad vård har pågått betydligt längre. Vinklad företagsinformation och otillgänglig forskning var några viktiga drivkrafter. EBM är både ett förhållningssätt och en metod. Den tar sin utgångspunkt i forskning, medicinsk praktik och patientens värderingar. Den reflekterade praktikerna som självständigt värderar aktuell kunskap för att bedöma vad som är rätt insats till en given patient är den evidensbaserade medicinens portalfigur. Det faktum att syftet med kunskapsstyrning är att åstadkomma en evidensbaserad praktik, innebär inte att begreppen ska betraktas som identiska. EBM innehåller ingen styrkomponent, medan kunskapsstyrning innebär att genom styråtgärder skapa och vidmakthålla strukturer och processer som leder till att bästa tillgängliga kunskap används när kliniska och administrativa beslut fattas. Det enorma flödet av medicinsk information har fått stora konsekvenser för hälso- och sjukvården och dess utövare. Beroendet av HTAorganisationer och riktlinjer har ökat enormt. Den enskilda yrkesutövaren har idag små möjligheter att, likt läkaren i mitten på förra seklet, göra egna bedömningar av forsknings- och kunskapsläget. En viktig del av kunskapsstyrningen har därför varit att etablera kompetenta HTA-organisationer med hög trovärdighet och stark legitimitet. Bästa tillgängliga kunskap Definitionen av kunskapsstyrning, och även EBM, är starkt bundet till begreppet bästa tillgängliga kunskap. Bakom de välklingande orden finns dock betydande svårigheter som sammanhänger med processen att fastställa vad som är bästa tillgängliga kunskap. En rad olika rutiner tillämpas för att 16

finna och säkerställa att olika studiers effekter verkligen är ett resultat av de insatser/åtgärder som använts. Några exempel är Ändamålsenliga sökrutiner för att hitta relevant kunskap Grundläggande krav på objektiva data och krav på att minimera slumpens inverkan på resultatet (statistisk signifikans) och relevans för patienten (klinisk signifikas) Granskningsmallar för att bedöma enskilda studiers effekter och evidensstyrka Granskningsmallar för att bedöma systematiska översikters urvalskriterier, de enskilda studiernas effekter och evidensstyrka och den samlade evidensstyrkan i översikten Jävsdeklarationer för att undvika påverkan av kommersiella intressen Det har visat sig att dessa ambitiösa åtgärder ibland inte är tillräckliga för att vaska fram bästa tillgängliga kunskap. Ibland går det fel redan i eftersökningen av studier. Missade sökord bäddar för ett olyckligt bortfall. Även om denna del fungerar är det inte säkert att hela kunskapsunderlaget framträder. En optimal transparens i hela processen förutsätter att alla forskningsresultat visas, även de som idag inte publiceras. En Cochranerapport från 2009 visar på en utbredd publiceringsbias 5. Studier som inte visar positiva resultat för en viss intervention, publiceras i väsentligt mindre grad än de som visar på positiva samband. Det innebär att slutsatser om det vetenskapliga stödet i vissa fall vilar på svagare grund än vad man tidigare antagit. Vioxxskandalen är ett exempel på det värsta som kan hända om infrastrukturen för kunskapsstyrning inte fungerar tillfredsställande. I detta fall publicerade inte företaget de kliniska studier som visade på allvarliga biverkningar framför allt hjärtinfarkt och stroke med preparatet. Först senare när läkemedlet började ifrågasättas publicerades hela materialet och preparatet drogs in. Sedan 2005 måste alla kliniska prövningar som görs av läkemedelsföretag i USA i förväg registreras i en öppen databas. En nyligen genomförd studie 6 visas att en stor del av prövningarna inte registreras korrekt och att en stor del registrerades först när prövningen var avslutad. Av de som registrerades från början ändras det primära målet i efterhand för en tredjedel. För nästan hälften av dessa innebar ändringen ett nytt primärt mål som gav ett statiskt mer fördelaktigt resultat. Kraven på jävsdeklarationer bidrar till att påverkan från levererande företag minskas, men samtidigt skyddar de inte från enskilda forskares eller specialisters personliga agendor som även de kan innebära stickspår på stambanan mot en evidensbaserad medicin. Ett större problem är att hela specialiteter har en förkärlek för sina egna insatser och ser inte till alla patienters behov när man ska hushålla med begränsade resurser 7. 5 Se bl a Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Cochrane review, January 2009. http://www.cochrane.org/reviews/en/mr000006.html. 6 Sylvain Mathieu et al. JAMA. 2009;302(9):977-984. 7 Kan experter vara objektiva vid granskning av medicinska metoder? Ekroth, Ståhle och Werkö. Läkartidningen nr 21 22, 2006, Volym 103. 17

Sjukvården står mitt i en stor kulturell förändring där kraven på att tillämpa bästa tillgängliga kunskap ökar dramatiskt. Samtidigt med detta är enskilda professionsföreträdares, administratörers och politikers möjligheter att på egen hand bedöma detta mindre än tidigare. Alla parter blir alltmer beroende av och styrs i allt större utsträckning av de organ som utvärderar ny och existerande kunskap och utfärdar rekommendationer. 18

Hur har landstingen definierat kunskapsstyrning? I enkätsvaren finns både stora likheter och intressanta variationer. Likheterna ligger framför allt i syftesbeskrivningarna som redovisades tidigare, d v s att kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom verksamheten åstadkomma en evidensbaserad praktik kliniskt och administrativt beslutsfattande bygger på bästa tillgängliga kunskap Även om de grundläggande likheterna återkommer koncentreras här intresset till större och mindre skillnader, eftersom det är dessa som behöver diskuteras för att så småningom närma sig en gemensam definition och uppfattning. Under nedanstående rubriker nedan redovisas skiljande dimensioner, betoningar eller uttryckssätt. Olika aspekter av kunskapsstyrning De flesta landsting är överens om att bästa tillgängliga kunskap både ska ligga till grund för kliniskt och administrativt/politisk beslutsfattande. Västra Götalandsregionen (VGR) och Landstinget i Östergötland (Östergötland) lyfter även fram olika typer av kunskapsunderlag som har betydelse för en ändamålsenlig kunskapsstyrning - befolkningens behov, kunskaper om utredning och behandling, vårdens resultat och förbättringsarbete. VGR lägger även till kunskap om ledning och styrning. Den definition som landstinget i Värmland (Värmland) använder, är liksom många andras, mer avskalad. Att utveckla, sprida och tillämpa kunskaper om vad som ger effekt i en specifik verksamhet eller i förhållande till en viss målgrupp, dvs. åstadkomma en kunskapsbaserad verksamhet. På landstingsnivå handlar det om att omsätta relevant kunskap i praktisk handling på ett ordnat sätt, dvs. att vården på ett systematiskt sätt använder den bästa tillgängliga kunskapen i mötet med patienten och i planeringen av hälso- och sjukvården. VGR menar att dagens fokus på sjukvårdens metoder endast är en del av en samlad kunskapsstyrning. Kunskapsstyrning i denna snävare mening kan enligt regionen definieras som att beslut om utredning och behandling baseras på bästa tillgängliga kunskap medicinsk, etisk och hälsoekonomisk och syftar till att uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Region Skåne är den huvudman som mest systematiskt tycks ha integrerat kunskapsstyrningens infrastruktur i sin definition. Utöver liknande formuleringar som övriga landsting, görs ytterligare preciseringar i regionens styrplattform. Under rubriken innehåll och uppgifter för kunskapsstyrningen framhålls att även nedanstående ingår i kunskapsstyrning: 19

Skapa en effektiv och samverkande infrastruktur för kunskapsstyrning Integrera kunskapsstyrningen i regionens övriga styrprocesser (budgetarbete, produktionsstyrning och behovsstyrning) Skapa en verksamhetskultur som utifrån bästa tillgängliga kunskap styr, följer upp, utvärderar och förbättrar verksamheten När det gäller tillämpningen av styrplattformen har regionen nyligen tillsatt en medicinsk direktör i koncernledning med uppgift att bl a skapa och leda funktioner med relevans för kunskapsstyrningens infrastruktur. Det gäller t ex samordning, stöd och krav på riktlinjearbeten, FoUU, registerarbete etc. Huvudmännen uppmuntrar systematisk uppföljning och verksamheter förväntas vara anslutna till nationella kvalitetsregister. De har också många arbetande vårdprogram- och terapigrupper. Man finansierar klinisk forskning och klinisk efterutbildning samtidigt som man uppmuntrar förbättringsoch utvecklingsarbete. Med andra ord finns en rad olika processer hos huvudmännen som kanske inte har sorterats in under kunskapsstyrning. Enstaka landsting tar upp uppföljningens betydelse i definitionen, t ex landstinget i Jönköpings län (Jönköping). Landstinget i Kalmar län (Kalmar) satsar på en kunskapsstrategi där forskning, utveckling och auskultation ingår. Nomenklatur I enkätsvaren finns några få kommentarer kring ordet kunskapsstyrning. Landstinget Sörmland (Sörmland) skriver t ex att det är lämpligare att utgå från begreppet `knowledge management än kunskapsstyrning, vilket har blivit den översättning som används men egentligen riskerar att leda tanken fel. Östergötland konstaterar, av liknande skäl, att ordet kunskapsutveckling börjat användas allt mer. Bakgrunden är att detta begrepp i större grad betonar de medskapande aspekterna i forskning och utveckling samt implementeringsprocessens dynamiska karaktär. En av de intervjuade specialisterna ville inte använda beteckningen kunskapsstyrning utan talade hellre om förmedling och spridning av kunskap. Flera läkare tycks reagera mer på det senare ledet i ordet kunskapsstyrning än det första. Eftersom läkare arbetar självständigt och under yrkesansvar kan ordet styrning uppfattas negativt. Denna reaktion är dock inte unik för kunskapsstyrning. För en profession som under många århundraden uppfattat sig som en relativt autonom yrkesgrupp kan varje form av styrning uppfattas som otillbörlig inblandning. All styrning, inklusive kunskapsstyrning, förutsätter att det finnas ett förtroende mellan parterna, vilket i sin tur kräver stora inslag av deltagande och dialog. Olika syften med olika processer för kunskapsstyrning Landstinget Västmanland (Västmanland) och övriga landsting i Uppsala- Örebroregionen differentierar mellan två former av kunskapsstyrning. Man skiljer mellan kunskapsförmedlande processer, d v s sådana som ger stöd åt mottagarens egen kunskapsbildning genom tillgång till planerad överföring av relevant information respektive interventionsstrategiska processer d v s där sändaren värderar kunskapen och vill påverka mottagarens beslut. I stora 20