SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA PATIENTER MED PSYKIATRISKA PROBLEM PÅ EN SOMATISK AKUTVÅRDSAVDELNING

Hälsa och samhälle SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA PATIENTER MED PSYKIATRISKA PROBLEM PÅ EN SOMATISK AKUTVÅRDSAVDELNING EN EMPIRISK STUDIE SUSANNE ERIKSSON ÅSA NYGREN Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2010 Malmö Högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA PATIENTER MED PSYKIATRISKA PROBLEM PÅ EN SOMATISK AKUTVÅRDSAVDELNING EN EMPIRISK STUDIE SUSANNE ERIKSSON ÅSA NYGREN Eriksson, S & Nygren, Å. Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med psykiatriska problem på en somatisk akutvårdsavdelning. En empirisk studie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010. Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med psykiatriska problem på en akutvårdsavdelning i södra Sverige. Tidigare forskning finns om sjuksköterskans attityder till att vårda patienter med psykiatriska problem, men kunskapen om sjuksköterskans faktiska upplevelse av att vårda denna patientgrupp är mindre studerad. I studien är det sjuksköterskans egen definition av vad som är ett psykiatriskt problem som ligger till grund för resultatet. Sex intervjuer har genomförts och transkriberats ordagrant. Materialet har analyserats med kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004). Resultatet presenteras i tre huvudkategorier; hinder, känslor och möjligheter i omvårdnadssituationen där det framkommer att fungerar inte kommunikationen blir sjuksköterskan lätt frustrerad och känner sig otillräcklig. En frustrerande känsla var också att inte nå fram till patienten. Hotfulla situationer, brist på kunskap och erfarenhet kan leda till ett undvikande beteende. För att förbättra omvårdnadssituationen anser undersökarna att individanpassad omvårdnad i kombination med utbildning och erfarenhet skulle kunna underlätta situationer som upplevs som problematiska. Nyckelord: Empirisk, innehållsanalys, intervju, omvårdnad, psykiatriska problem sjuksköterska, upplevelser. 2

NURSES EXPERIENCES OF CARING FOR PATIENTS WITH PSYCHIATRIC PROBLEMS ON A SOMATIC INTENSIVE CARE UNIT. AN EMPIRICAL STUDY SUSANNE ERIKSSON ÅSA NYGREN Eriksson, S & Nygren, Å. Nurses experiences of caring for patients with psychiatric problems on a somatic intensive care unit. An empirical study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010. The aim of this study was to describe nurses` experiences of caring for patients with psychiatric problems on an intensive care unit in the south of Sweden. Previous research about nurses` attitudes to care for patients with psychiatric problems are known, but little is known about nurses actual experience of caring for this group of patients. The results of the study is based on the nurses own definition of a psychiatric problem. Six interviews has been accomplished and transcribed verbatim. The material has been analyzed with qualitative content analysis inspired of Graneheim and Lundman (2004). The results are presented in three main categories; obstacles, emotions and possibilities in the nursing situation. When the communication doesn t work the nurse feels frustrated and the feeling of deficiency appears. It was difficult to reach out to the patient and this also led to frustration. Violent situations, a lack of knowledge and experience may result in an avoidant behavior. To improve the nursing situation the investigators believe that nursing adjusted to the patient, in combination with education and experience, would facilitate nursing situations that are experienced as problematic. Key words: Content analysis, empirical, experience, interview, nurse, nursing, psychiatric problems. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Tidigare forskning 5 Lagar och föreskrifter 6 Definitioner 7 SYFTE 7 METOD 8 Kriterier 8 Urval 8 Datainsamling 8 Dataanalys 9 Etiska överväganden 11 RESULTAT 12 Hinder i omvårdnadssituationen 12 Kommunikationsproblem 12 Brist på kunskap 13 Undvikande beteende 13 Hotfull situation 14 Ifrågasätter patientens trovärdighet 14 Känslor i omvårdnadssituationen 14 Frustration 14 Rädsla och oro 15 Känsla av att förlora kontrollen 16 Möjligheter i omvårdnadssituationen 16 Individanpassad omvårdnad 16 Kollegialt stöd 17 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 18 Urval 18 Datainsamling 18 Dataanalys 20 Resultatdiskussion 20 Hinder i omvårdnadssituationen 20 Känslor i omvårdnadssituationen 21 Möjligheter i omvårdnadssituationen 22 SLUTSATS 22 REFERENSER 23 BILAGOR 25 4

INLEDNING Psykisk ohälsa är vanligt förekommande i Sverige (Socialstyrelsen, 2009). Som blivande sjuksköterskor kommer vi inom alla verksamhetsområden möta patienter med psykiatriska problem. Socialstyrelsen (2009) har på uppdrag av regeringen gjort en studie som visade att det finns ett glapp mellan den andel psykiatri som ingår i sjuksköterskeutbildningen på grundnivå och vårdens behov av sjuksköterskans psykiatrikunskaper. Psykiatrikurser inom sjuksköterskeutbildningen har inte ökat i omfattning, på flera lärosäten har det t o m minskat (a a), vilket i förlängningen leder till att kunskapsnivån hos sjuksköterskan minskar. Målsättningen med denna studie är, genom att tydliggöra faktiska upplevelser skapa kunskap om sjuksköterskans omvårdnad av patienter med psykiatriska problem. Valet av ämne är delvis relaterat till att det fanns med på den lista med projektidéer som representanter från Malmö Högskola, Hälsa och samhälle och olika avdelningar på Universitetssjukhuset i Malmö kommit fram till efter en gemensam workshop. Men även till eget intresse, ämnet var tilltalande och patienter med psykiatriska problem kommer vi som blivande sjuksköterskor att träffa på inom alla verksamhetsområden. BAKGRUND I bakgrunden presenteras tidigare forskning, lagar och föreskrifter och definitioner. Tidigare forskning Studier har visat att det inom den somatiska vården existerar negativa attityder kring omvårdnaden av patienter med psykiska störningar (Reed & Fitzgerald, 2005). Björkman (2008) visade att personal inom somatisk vård uppfattar patienter med psykiska störningar som mer skrämmande, oberäkneliga och krävande än andra patienter, framförallt när det gällde psykiatriska problem relaterat till schizofreni, alkohol- och drogmissbruk (a a). Mavlundla (2000) beskriver att sjuksköterskors egna uppfattade känslor, hindrar dem från att närma sig patienter med en psykisk störning, relaterat till känslor som rädsla, hopplöshet och frustration. I Mavlundlas studie uppger nästa alla informanter att de upplever en rädsla för att ha psykiskt sjuka patienter på sin avdelning. Att inte närma sig en patient på grund av t ex rädsla leder till att omvårdnaden blir otillräcklig. Mavlundla beskriver vidare att när sjuksköterskan inte känner trygghet i sin kompetens kan det leda till en känsla av frustration i omvårdnadssituationer. Frustationen kunde också bero på att patienten upplevdes våldsam och hjälp ifrån psykiatrin eller att påkallad hjälp ifrån säkerhetspersonal dröjde (a a). Björkman (2008) kommer fram till att sjuksköterskor uppfattar patienter med vissa psykiatriska tillstånd som farliga och oförutsägbara. Risken med dessa attityder är enligt Björkman att patienterna blir diskriminerade. Patienter med psykiatriska tillstånd söker vanligtvis inte vård trots att de behöver det och attityder som de ovan nämnda leder i förlängningen till ett än mindre vårdsökande (a a). Mavlundla (2000) beskriver att vid ett flertal tillfällen tillämpade inte sjuksköterskan ett adekvat sätt att närma sig patienten. Detta skulle kunna vara en form av diskriminering, eftersom patienten inte då får den vård den är i behov av 5

(United Nations, 1991). För att avhjälpa den otillräckliga kontaktetableringen behöver sjuksköterskan inhämta kunskap (Mavlundla, 2000). Vid tidsbrist ansåg sig sjuksköterskorna tvungna att prioritera och då hade den psykiska omvårdnaden lägre prioritet, och utfördes bara av dem som ansåg sig klara av det (Reed & Fitzgerald, 2005). Sjuksköterskans färdigheter i kommunikation och intervjuteknik beskrivs av Mavlundla (2000) som bristfällig i omvårdnaden kring patienter med psykiatriska problem. Kommunikation är en viktig del i psykiatrisk omvårdnad, budskap bör förmedlas klart och tydligt för att förhindra missförstånd (Lökensgard, 1997). Några sjuksköterskor tyckte att omvårdnad av psykiatriska patienter inte var deras uppgift (Reed & Fitzgerald, 2005). Patienterna tilltalade inte sjuksköterskorna, de hade helt enkelt inte någon personlig dragningskraft på dem (a a). Lökensgard (1997) beskriver vikten av empati, där det gäller att förstå både intellektuellt och känslomässigt hur en annan människa mår. När det finns en motvilja till personen i sig är det svårt att förstå dennes situation och att få personen att känna sig bekräftad. Förståelse och bekräftelse är viktiga kännetecken på professionell empati (a a). Det fanns även en rädsla att inte kunna hantera själva samtalet, relaterat till okunskap om patienter med psykiatriska problem (Reed & Fitzgerald, 2005). Sjuksköterskor bekymrar sig för att bara genom att säga fel saker, utsätta sig själva och andra för skada. En rädsla finns att en fördjupad diskusson kring den psykiska hälsan skulle kunna försämra patientens tillstånd istället för att göra nytta (a a). Attityder och uppfattningar är studerat kring att vårda patienter med psykiatriska problem. Vi har hittills inte hittat studier som utforskat sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med psykiatriska tillstånd. Björkman (2008) kommer fram till att sjuksköterskorna har en negativ attityd till patienter med vissa psykiatriska problem, dessa beskrivs som farliga och oberäkneliga. Han föreslår efterföljande kvalitativa studier för att klargöra om sjuksköterskornas attityder har sitt ursprung i verkliga upplevelser eller förutfattade meningar (a a). Denna studie kommer att fokusera på sjuksköterskans upplevelser av att vårda patienter med psykiatriska problem. Lagar och föreskrifter I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) står det att Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. (2 ). För att speciellt betona de psykiskt sjukas rättigheter antog United Nations (1991) en separat resolution som betonar vikten av att det inte får förekomma diskriminering grundad på psykiatriska tillstånd. Vidare förtydligas att patienter med psykiatriska tillstånd ska ha rätt till omvårdnad och behandling enligt samma standard som andra sjuka personer (a a). Detta överensstämmer med ICN:s etiska koder som understryker att god omvårdnad ska ges till alla oavsett sjukdom (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Även kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor innefattar rekommendationer om professionens utövande (Socialstyrelsen, 2005). Några av ledorden för sjuksköterskans värdegrund är att omvårdnaden ska vila på en humanistisk människosyn med respekt för, och omsorg om, patientens integritet och värdighet (a a). 6

Definitioner Olika definitioner av psykiatriska problem presenteras nedan. Det psykiatriska sjukdomsbegreppet Psykiatri är enligt Ottosson (2007) läran om psykiska störningar och deras orsaker, vård och prevention. Ottosson definierar vidare psykiska symtom som avvikelser i upplevelser och beteenden. Psykiska symtom förklaras genom att patienten uppvisar patologiska förändringar, vilket enligt Ottosson speglar det engelska språket disease. Om tolkning kan göras av bakgrund och mening med det psykiska symtomet blir det förståligt, i engelskan motsvaras detta av illness. Eftersom inte alla sjukdomar kan påvisas genom patologiska förändringar används numera generellt sätt psykiska störningar istället för psykiska sjukdomar (a a). I sammanhanget kan det vara på sin plats att belysa skillnaden mellan psykiatrisk respektive psykisk. Med psykiatrisk avser det som har att göra med psykiatri som profession och med psykisk, det som har att göra med själva psyket (Malmström, 1988). Många olika benämningar används inom psykiatrin, syndrom och tillstånd är exempel på neutrala ord (Ottosson, 2007). Psykiska störningar (Mental Disorders) definition enligt WHO Psykiska störningar omfattar ett brett spektrum av problem med olika symtom (WHO, 2009). Vanliga kännetecken är en kombination av onormala tankar, känslor, beteenden och relationer med andra. Exempel på detta är schizofreni, depression, psykiska störningar på grund av drogmissbruk (a a). Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa beskrivs enligt Region Skåne (2003) som en upplevelse av nedsatt förmåga att hantera livets utmaningar och/eller en nedsatt egen funktion, knuten till t ex känsloliv, förstånd eller minne. Psykisk ohälsa kan, men är inte tvunget kopplat till en psykisk sjukdom (a a). Psykiatriska problem Med psykiatriska problem i studien avses det som sjuksköterskan själv upplever som ett psykiatriskt problem. Varje enskild intervju inleddes med en fråga där informanten ombads definiera detta genom frågan: Kan du beskriva vad som är ett psykiatriskt problem för dig?. Informantens definition fungerade sedan som bas för frågorna om upplevelserna kring omvårdnaden av patienter med psykiatriska problem. De upplevelser som presenteras är därmed baserade på sjuksköterskans egen definition av psykiatriska problem. SYFTE Syftet med studien är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med psykiatriska problem på en akutvårdsavdelning. 7

METOD Metoden presenteras uppdelad i kriterier, urval, datainsamling, dataanalys och etiska överväganden. Kriterier Inklusionskriterier för att delta i studien är att sjuksköterskan har upplevt omvårdnad av patienter med psykiatriska problem på en akutvårdsavdelning i södra Sverige. Urval Deltagande informanter valdes ut genom bekvämlighetsurval. Denna urvalsmetod är enligt Polit och Beck (2006) en effektiv metod då informanterna inte kan vara anonyma i förhållande till forskaren. Nackdelen med bekvämlighetsurval är att det inte säkert ger de informanter som ger den rikaste informationen om fenomenet (a a). En första information om studien gavs på en arbetsplatsträff i slutet på oktober 2009. Ungefär halva personalstyrkan hade möjlighet att delta inklusive avdelningschefen som även fungerade som gatekeeper. Önskemålet med urvalet var att i möjligaste mån få variation i förhållande till arbetslivserfarenhet som allmänsjuksköterska, ålder, kön och dag respektive nattpersonal. Utefter dessa kriterier frågade gatekeepern enskilda informanter om intresse fanns att delta i studien. Förutsättningen var att sjuksköterskan upplevt omvårdnad av patienter med psykiatriska problem och frivilligt kunde tänka sig att bli intervjuad. Alla tillfrågade informanter accepterade. I samband med acceptans erhöll informanterna ett informationsbrev med kortfattad information om studien och dess syfte (se bilaga 1). Populationen består av 15 sjuksköterskor, 13 kvinnor och 2 män, varav 5 arbetar natt. En av de nämnda sjuksköterskorna är även sektionsledare på deltid. På avdelningen finns 22 vårdplatser, fördelat på 3 stycken fyrsalar, 3 tvåsalar och 4 enkelrum. Urvalet bestod av sex sjuksköterskor med varierade arbetslivserfarenhet från 1,5 år till 18 år, ingen hade sjuksköterskeerfarenhet från psykiatrisk verksamhet. Informanterna var mellan 26 år och 48 år. Fem kvinnor och en man intervjuades, varav en sjuksköterska arbetade natt. Datainsamling För att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med psykiatriska problem valdes kvalitativa intervjuer som datainsamlingsmetod. Personliga intervjuer är enligt Polit och Beck (2006) den bästa metoden för att få fram information av god kvalitet. Vid intervjuerna användes en intervjuguide, som enligt Trost (2005) är en lista över ett fåtal stora frågeområden. Att specificera frågeområden istället för färdiga frågor gör att informanten styr ordningsföljden och val av delaspekter på det som tas upp, istället för att intervjuaren bestämmer detta i förväg (a a). Totalt genomfördes sex intervjuer varav den första var en pilotintervju. Efter pilotintervjun gjordes inga förändringar varför denna intervju ingick i den slutgiltiga analysenheten. 8

Intervjuerna skedde på avdelningen i anslutning till informantens arbetspass. Vid fem intervjutillfällen erhölls tillgång till avdelningens samtalsrum och vid ett tillfälle uppläts istället avdelningens konferensrum, då samtalsrummet var upptaget. Båda undersökarna närvarade vid samtliga intervjuer, varav den ena intervjuade och den andra lyssnade aktivt och ställde klargörande frågor under intervjuns gång. Vid fyra intervjuer var det en och samma huvudintervjuare och den andra ställde de klargörande frågorna och vid de två andra tillfällena var det omvänt. Vid intervjutillfället tillfrågades informanterna om de tagit del av informationsbrevet, vilket alla hade. En informant kände sig osäker på innehållet, och fick därför läsa brevet innan intervjun påbörjades. Alla informanter undertecknade sedan samtyckesbrevet (se bilaga 2) och därefter startades bandinspelningen. Intervjuerna inleddes med bakgrundfrågor om ålder, arbetslivserfarenhet, erfarenheter från psykiatrin och placering vid verksamhetsförlagd utbildning under sjuksköterskeutbildningen. Det noterades även om sjuksköterskan arbetade dag/kväll eller natt och om det var en man eller kvinna (se bilaga 4). Därefter ställdes tre ingångsfrågor, vilka var: - Kan du beskriva vad som är ett psykiatriskt problem för dig? - Upplever du att ni ofta har patienter med psykiatriska problem här på avdelningen? - Kan du berätta om en upplevelse i samband med omvårdnaden av en patient med psykiatriska problem här på avdelningen? Den första frågan fick vid behov förtydligas genom exemplet: - Om du har en kollega som kommer och hämtar dig och säger, att jag har en patient här inne med psykiatriska problem, vad tänker du då? Därefter fick informanten fritt berätta om sina upplevelser i samband med omvårdanden av psykiatriska patienter. Löpande under intervjuns gång ställdes fördjupande och klargörande frågor. Intervjuerna ägde rum under två veckor i mitten på november 2009 och varje intervju varade mellan 35 och 45 minuter. Dataanalys Intervjuerna transkriberades löpande efter att de var genomförda. Med ett undantag, transkriberades varje enskild intervju dagen efter intervjutillfället och före nästföljande intervju. Den som varit huvudansvarig för respektive intervju, var även den som transkriberade den samma, även här med ett undantag, då transkriberingen genomfördes av bisittande intervjuare. Transkriberingen kontrollerades genomgående av den andra intervjuaren, genom att lyssna igenom intervjun och göra eventuella justeringar. Den slutliga analysenheten bestod av 54 sidor skriven text. Transkriberad text har analyserats med manifest kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004) med induktiv ansats. Kvalitativ innehållsanalys fokuserar på tolkning av texter och med induktiv ansats menas en förutsättningslös analys av texter t ex människors berättelser om sina upplevelser (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Eftersom undersökningen fokuserar på 9

upplevelser passade denna analysform bra. Nedan följer en beskrivning av analysprocessen, inspirerad av Graneheim och Lundman (2004). Steg 1: I direkt anslutning till varje intervju, skrevs stödanteckningar ned om den intuitiva uppfattningen av intervjun. Dessa diskuterades därefter igenom kort, och sammanfattades i ett och samma dokument som ett stöd i det fortsatta arbetet. Steg 2: Transkribering och kontrolltranskribering. Steg 3: Analysenheten lästes igenom upprepade gånger var för sig för att få en känsla för helheten. Steg 4: Meningsbärande enheter markerades, genom att gå igenom analysenheten i sin helhet flera gånger. I detta steg sattes även en preliminär kod. Hela processen utfördes på var sitt håll. Steg 5: Alla meningsbärande enheter och preliminära koder resonerades igenom och stämdes av tills konsensus uppnåddes. Steg 6: Analysenheten lästes om i sin helhet, för att se att omarkerad text inte hade betydelse för undersökningens syfte. Vid tveksamheter diskuterades dessa tills konsensus uppnåddes. Steg 7: Meningsbärande enheter kopierades in i Excel och kondenserades. Den preliminära koden diskuterades igen, och en kod sattes. Steg 8: Koderna delades in i kategorier och underkategorier. Steg 9: Med hjälp av Excel sorterades materialet i varje huvudkategori för att stämma av att kategorierna var internt homogena och externt heterogena. Steg 10: Vidare gjordes en sortering efter varje underkategori, även här för att kontrollera innehållets homogenitet respektive heterogenitet. Steg 11: Varje kod inom respektive underkategori kontrollerades, om några koder hade samma betydelse uttryckt i olika ordalag, justerades dessa för att bli enhetliga. Enligt Graneheim och Lundman (2004) kan analysprocessen gå fram och tillbaka mellan delar av texten och helheten (a a), vilket även har skett i denna studie. Ett exempel på meningsbärande enheter, kondensering, kod, underkategori och kategori presenteras i figur 1 nedan. 10

Meningsbärande enhet Kondensering Kod Under kategori Kategori jag försöker i alla fall mest bete mig så att det blir så lugnt som möjligt, så att man inte skulle kunna riskera att det blir något stort utbrott eller något bråk eller att dom blir ledsna, mest att hålla det lite lugnt och jämt Bete mig så lugnt som möjligt för att inte riskera utbrott, bråk eller att dom blir ledsna Bete mig lugnt för att inte riskera utbrott Individ anpassad omvårdnad Möjligheter i omvårdnads situationen man kanske ställer sig mera frågande till de svaren man får, man tänker så här, jaha, stämmer det här nu då, hur svarar personen på mina frågor egentligen. Ställer sig frågande till svaren man får, stämmer detta, hur svarar personen egentligen Frågande till patientens svar Ifrågasätter patientens trovärdighet Hinder i omvårdnads situationen Figur 1. Exempel på meningsbärande enheter, kondensering, kod, underkategori och kategori. Etiska överväganden Godkännande har erhållits för studiens genomförande av Malmö högskola, hälsa och samhälles lokala etikprövningsråd, Dnr HS60-09/951:1. Tillstånd för genomförandet av studien på den berörda avdelningen har godkänts av verksamhetschefen. Informanterna har informerats om att de har rätt att avbryta sin medverkan i studien när som helst och utan några negativa följder. Samtycke inhämtades vid intervjutillfället, i form av ett formulär som informanten undertecknade i direkt anslutning till intervjun. Allt material har hanterats konfidentiellt, vilket betyder att det ej framgår vem som har sagt vad (Paulsson, 2008). Utöver författarna har endast tilldelad handledare fått ta del av underlaget. Rådata förvaras på ett säkert sätt och har enbart använts till studiens forskningssyfte. Efter godkänd examination kommer analysenheten och bandinspelningar från intervjuerna förstöras. I Björkmans studie (2008) framkommer negativa attityder till personer med psykiska störningar (a a). Genom att använda begrepp som psykiatriska problem finns en risk att ytterligare stigmatisera existerande negativa attityder kring patientgruppen. Genom att lyfta problemen finns det dock en möjlighet att öka förståelsen och vidare sedan se möjligheter till förbättringar i omvårdnaden. Detta är ett etiskt dilemma som diskuterats, men undersökarna anser att den nytta studien kan ge överväger dess nackdelar. Vidare kan informanten vid ett intervjutillfälle påverkas av intervjuaren (Trost, 2005). Ett påstående kan upplevas som en ledande fråga, där informanten känner att det är enklare hålla med än att motivera ett nekande svar, trots att det inte överensstämmer med vad informanten egentligen tycker (a a). För att minska risken för stigmatisering av patientgruppen, har undersökarna låtit informanterna 11

själva definiera psykiatriska problem. Ytterligare ett etiskt dilemma när informanter intervjuas om känslor, upplevelser och sitt eget beteende, kan vara att informanten känner sig utelämnad och i efterhand rannsakar sig själv om vad hon/han har sagt, enligt Trost (2005) är det viktigt att tänka på om informanten kan påverkas på ett negativt sätt genom att genomföra intervjuerna. RESULTAT Resultaten mynnade ut i tre kategorier och tio subkategorier som presenteras i figur 2. Citat från intervjuerna får ge exempel på de olika kategorierna. Sjuksköterskorna i studien benämns som informant A-F. Hinder i omvårdnadssituationen Känslor i omvårdnadssituationen Möjligheter i omvårdnadssituationen Kommunikationsproblem Frustration Individanpassad omvårdnad Brist på kunskap Rädsla och oro Kollegialt stöd Undvikande beteende Hotfull situation Ifrågasätter patientens trovärdighet Figur 2. Kategori och subkategorier Känsla av att förlora kontrollen Hinder i omvårdnadssituationen Denna kategori är uppdelad i fem subkategorier, kommunikationsproblem, brist på kunskap, undvikande beteende, hotfull situation och ifrågasätter patientens trovärdighet. Kommunikationsproblem Det framkom i studien att sjuksköterskan upplevde svårigheter i kommunikationen med patienten. Vissa moment i omvårdnaden tog längre tid, de behövde förklaras mer utförligt och detaljerat. Sjuksköterskan beskriver svårigheter med att förklara för patienten och patienten tar i sin tur inte in informationen. Det uttrycktes även problem att förstå patienten. svårt för mej å förklara vad jag är ute efter och vad hon / / vill ha, så att säga, så det kolliderar där emellan, för hon förstår inte mig och jag förstår inte henne (Informant C) 12

Vidare var ett problem att det var svårt att nå fram till patienten. Ibland berodde det på att patienten upplevdes vara så inne i sig själv, i sitt eget jag, och ibland upplevde sjuksköterskan att patienten medvetet markerade att denna inte ville ha någon form av kontakt med sjuksköterskan. det kvittar ju vad vi frågade henne, så svarade hon inte (Informant B) Brist på kunskap Ett problem i omvårdnadssituationen var att vissa sjuksköterskor upplevde att de saknade kunskap. Det uttrycktes en undran om de på ett enkelt sätt bara kunde ställa annorlunda frågor eller om det fanns några små knep att ta till när de vårdade patienter med psykiatriska problem. Fortsättningsvis uttrycktes av somliga att de inte visste hur de skulle bete sig i omvårdnadssituationen, då de inte var vana vid dessa situationer. jag tror man behöver ha jättelång erfarenhet innan man kan få den riktiga kunskapen som jag skulle vilja ha, så att man kan få in alla situationer i den här kunskapen och veta hur jag skulle te mig att få lära sig dom olika situationerna, helt enkelt det tror jag (Informant C) Vissa kände att de saknade praktisk erfarenhet, någon uttryckte även ett behov av teoretiska kunskaper, så som föreläsningar för att förbättra sin kompetens. jag känner inte att jag har kompetensen till det heller egentligen, alltså dom patienterna som är svårt psykiskt sjuka alltså dom kräver mycket/ /av sånt som inte vi har och erbjuda här (Informant B) Det fanns även en känsla av att ovetskap om diagnos var en nackdel i omvårdnaden, då hänsyn till patienten togs på olika sätt beroende på detta. Genom vetskap om diagnos kom ett beteende inte som en överraskning och kunde därmed hanteras på ett bättre sätt. har man mer diagnos, så är det som att man är lite på, man har lite koll på det, det kommer inte som en överraskning då (Informant F) Undvikande beteende Det framkom att vissa sjuksköterskor upplevde att de medvetet inte tog sig tid att sitta ner och prata med patienten. Att göra det där lilla extra som visar att sjuksköterskan bryr sig, blev lidande. Någon uttryckte att det kändes som att det krävdes mycket ork från sin egen sida att sitta ner och prata. Frågor om patienter ställdes mer ytligt och att gå på djupet prioriterade bort för att istället göra de saker som måste göras. Sjuksköterskan måste vara beredd på vad som kan komma som svar och det kanske inte sjuksköterskan är, vid just det tillfället. 13

Det är jättesvårt att förklara men jag kan känna att jag inte kanske vill ta till mig, eller, inte behandla på samma sätt som jag skulle behandla någon annan... hur djupt / / man frågade/ / kring familjelivet och kring/ / det psykosociala. Man frågor inte så mycket om familjen och inte så mycket om andra som man kanske gör när det är någon annan man förhör sig om. Inte bara om vart han har ont eller varit, utan man går man hör om familjeliv alltså det sociala livet, att jag valde att utelämna det för att jag kanske inte riktigt ville veta (Informant E) jag inte ville väcka den björn som sov, jag vill inte dra igång ett samtal med den mannen (Informant A) Hotfull situation När situationer upplevdes som hotfulla, kunde det leda till ett hinder i omvårdnaden. Sjuksköterskan upplevde att vissa patienter uppvisade ett aggressivt beteende som mynnade ut i att sjuksköterskan backade tillbaka. Detta gjorde att omvårdnaden blev lidande både för den aktuella patienten och för övriga patienter på avdelningen. Jag går ju inte ut själv i en korridor, det gör jag inte [Han kan bli] / / aggressiv, slå till mig, var min tanke, och det är ju inte alls trevligt Det är ju den tanken jag har, att det blir aggressivt och sen så ligger jag på marken (Informant F) En sjuksköterska berättar om en agiterad patient som upplevdes hotfull, där någon borde lugna patienten, men på grund av det hotfulla i situationen gör inte sjuksköterskan det och inte någon annan heller. En annan sjuksköterska upplevde att en situation kunde upplevas som hotfull när denne visste att situationen kunde bli farlig relaterat till kännedom och tidigare erfarenhet om den enskilda patienten. Ifrågasätter patients trovärdighet Det fanns tillfällen när patientens trovärdighet ifrågasattes. Sjuksköterskan var lite mer kritiskt till patientens uttryck för smärta, det ifrågasattes om det onda verkligen existerade. Någon ställde sig mer frågande till hur patienten svarade på de frågor som ställdes och om svaren på frågorna verkligen stämde. Känslor i omvårdnadssituationen Denna kategori är uppdelad i tre subkategorier, frustration, rädsla och oro och en känsla av att förlora kontrollen. Frustration I många situationer upplevde sjuksköterskan en frustration av olika anledningar. Den kunde ta sig i uttryck av att sjuksköterskan kände sig otillräcklig och ville ändra på sig själv för att det skulle bli bättre nästa gång. När telefonerna ringer 14

oavbrutet, många vill ha sjuksköterskans uppmärksamhet samtidigt, gör detta att möjligheten att föra ett ostört samtal blir svårt, vilket även det leder till en känsla av otillräcklighet. Någon upplevde frustration på grund av den balansgång det innebar att försöka hålla patienten trygg samtidigt som arbetsuppgiften skulle utföras på ett säkert sätt. En annan sjuksköterska beskriver en frustrerande situation där det i tanken uppstår en konfrontation då en patient är så inne i sitt eget jag och sjuksköterskan inte vet hur situationen ska hanteras. jag kände mig så frustrerad, att jag hade ju ingen hjälp att ge honom mer än att jag kunde lyssna (Informant A) Ett uttryck för frustration var också maktlöshet. I en situation beskriver sjuksköterskan sin maktlöshet när det ställs en fråga och patienten demonstrativt stänger ögonen inför sjuksköterskan och inte svarar på frågan. Bakom frustration låg i många fall empati, viljan att hjälpa men att inte kunna. det känns ju aldrig bra / /vi försöker ju vinkla det på många sätt och förklara att vi bara vill hjälpa och / / vi vill ingenting illa / / men vi ville ju så mycket med henne, vi vill ju att hon / / skulle äta och ta sina mediciner och att hon skulle / / gå med på att bli ren och tvättad / / hjälpa henne på många plan / / framförallt med det basala också, utan att trampa på henne på något vis (Informant B) Rädsla och oro Några sjuksköterskor upplevde sig rädda när patienterna var utåtagerande eller oförutsägbara. Även när patienten var arg eller upprörd kunde sjuksköterskan uppleva rädsla. Om patienten var sängbunden var det vid sådana tillfällen en förmildrande omständighet som gjorde sjuksköterskan mindre rädd. Uttryck för att vara orädd framkom också i studien. En sjuksköterska hade sällan känt sig rädd för att bli angripen. Denna menade att den känslan bara inte fanns helt enkelt. respekt för vad som kan hända, men nej, det är sällan... jag är nog lite dum där, jag är sällan rädd/ /Nja, jag vet att saker och ting kan hända men nej jag vet inte jag ser ingen anledning till att vara rädd (Informant D) Studien visade även att det fanns en oro i förhållande till kollegor och patienter. Oro för att patienten skulle skada någon kollega eller andra patienter på avdelningen. Vid något tillfälle kände sjuksköterskan att den egna rädslan gjorde att sjuksköterskan höll sig på säkert avstånd, vilket ledde till att sjuksköterskan då inte var tillgänglig för de andra patienterna på avdelningen. Detta skapade en känsla av oro hos sjuksköterskan, en oro för övriga patienter. 15

Känsla av att förlora kontrollen. Vaksamhet uttrycktes av några sjuksköterskor. I en situation var sjuksköterskan vaksam över minsta lilla beteendeförändring. I en annan situation var vaksamheten riktad mot patientens ansiktsuttryck, för att hålla koll på patienten, och menade att ett ansiktsuttryck som förändras säger hur mycket som helst i en sådan situation. En känsla av att förlora kontrollen kunde också vara relaterad till en känsla av underlägsenhet i förhållande till patienten. Underlägsenhet framkom då patienten slängde saker eller när patienten upplevdes betydligt större än sjuksköterskan själv var. [Jag kände mig] underlägsen, väldigt underlägsen, och plötsligt så var denna människa som var, dels var hon betydligt större än mig längdmässigt, väldigt lång för att vara tjej, hon var säkert 1.85 (Informant F) Möjligheter i omvårdnadssituationen Denna kategori är uppdelad i två subkategorier, individanpassad omvårdnad och kollegialt stöd. Individanpassad omvårdnad Individanpassad omvårdnad handlar mycket om anpassning till patienten. För någon var detta ett sätt att vara, att i varje omvårdnadssituation fundera kring hur informationen skulle levereras och på vilket sätt omvårdnaden skulle utformas. Omvårdnaden anpassades då patienten uppvisade ett beteendemönster som krävde det. En annan aspekt av individanpassad omvårdnad handlade om att var tydlig och saklig mot patienten, att tydligt förklara och resonera logiskt var viktigt. En sjuksköterska ansåg att en möjliggörare i omvårdnadssituationen var att hela tiden jobba överpedagogiskt. Förklara alla delmoment och leda patienten genom processen. och de fakto visa att jag tar med mig materialet in, obruten förpackning, obruten ampull och visar materialet och förbereder materialet hos patienten, och visar på att, det är det här jag ska ge dig och jag ska ge dig det därför att och så hela vägen (Informant D) Vissa sjuksköterskor upplevde att de gjorde mer för patientgruppen än vanligt för att det skulle vara tryggt för patienten. Att vara lugn i alla lägen var också viktigt. Någon uttryckte att lugnet kunde göra att ett utbrott kunde undvikas. Även att bekräfta patienten genom att sjuksköterskan säger att denne faktiskt hört vad patienten säger, men att deras önskemål inte säkert kan genomföras, kunde undvika en upprepad situation. Att ta sig tid till patienten och ge dem sin fulla uppmärksamhet var en viktig möjliggörare. En sjuksköterska beskrev att till de patienter som verkligen behövde tid, gavs det tid. Någon upplevde att det för patientens skull var värdefullt att ge detaljerad information långt innan tog mig mer tid, visste om att / / det var ingen bra idé att säga någonting och sen kanske gå därifrån, att det här typiska jag 16

kommer strax, vänta lite det fungerade inte i hennes situation... Då fick man hellre vänta helt och hållet och sen gå in och ta det på en gång, inte det här gå in, gå ut och komma tillbaka (Informant F) Kollegialt stöd Det framkom att det fanns en förståelse mellan sjuksköterskan och undersköterskan. En sjuksköterska tyckte att om en arbetsuppgift tog längre tid än vanligt, visades hänsyn i förhållande till varandra. En annan sjuksköterska menade att möjlighetan att löpande stämma av med varandra ingav en trygghet i arbetssituationen. ibland får man ju bara en känsla för någonting, det är svårt att sätta fingret på vad det är, då brukar man ju lyfta det / / jag känner likadant och då kanske ja okej, skönt att veta (Informant E) DISKUSSION Syftet med denna studie var att kartlägga sjuksköterskans upplevelser av att vårda patienter med psykiatriska problem. Studien är baserad på sjuksköterskans egen definition av psykiatriska problem. Gemensamt för informanterna var att det inte behövde finnas en diagnos för att sjuksköterskan skulle uppfatta något som ett psykiatriskt problem. Även ett beteende kunde göra att sjuksköterskan uppfattade det som att patienten hade psykiatriska problem. Någon tyckte att det var ett psykiatriskt problem när människan hindrades i mötet med andra eller i dagliga bestyr, någon annan beskrev det som ett inadekvat beteende. En förändrad verklighetsuppfattning och svårigheter att nå fram till patienten nämndes också. det är alltid svårt det där / / psykiatriskt det kan vara om en person / / inte gör som alla andra om man säger så, fast lite mer, de är mer specifikt kanske mer deprimerade än alla andra eller kanske är mer inåt sig själva mer än alla andra. Sedan är det alltid svårt att säga när det är psykiskt problem och när det inte är psykiskt problem, men för mig så är det när de inte mår bra, helt enkelt. (Informant C) Psykiatriska problem var för vissa relaterat till någon form av utåtagerande beteende. En informant tyckte däremot att varken agiterade patienter eller patienter som uppträdde psykostiskt var ett problem. En fråga som också ställdes vid intervjutillfället var om sjuksköterskan upplevde att de ofta hade patienter med psykiatriska problem på avdelningen. Informanterna hade svårt att uppskatta detta. Några svarade att det går i perioder, någon annan svarade ibland ingenting alls och ibland kunde det röra sig om tre till fyra patienter på hela avdelningen, vilket sjuksköterskan då upplevde som mycket. I efterhand har frågans relevans för studien diskuterats och slutsatsen blev att frågan anses irrelevant för studiens resultat. 17

Metoddiskussion Metoddiskussionen presenteras uppdelad i urval, datainsamling och dataanalys. Urval Bekvämlighetsurval som urvalsmetod passade bra i studien då tiden var begränsad. Nackdelen enligt Polit & Beck (2006) är dock att det inte är säkert att de informanter som ställer upp är de som kan ge den bästa informationen. En annan nackdel är att urvalet inte säkert är representativt för populationen (a a). För motverka detta diskuterades urvalet och önskemål om hur det skulle se ut med gatekeepern. Dock var det gatekeepern som ändå valde ut vilka som skulle tillfrågas. Det kan därför diskuteras om informanten skulle kunna tänkas accepterat deltagande i studien bara för att denna befinner sig i en beroendeställning i förhållande till sin avdelningschef. Enligt Trost (2005) är det vid kvalitativa studier oftast bra att få variation i urvalet (a a). I aktuell studie har både män och kvinnor deltagit, med varierande ålder och varierande erfarenhet som allmänsjuksköterska. När det gäller representativiteten i urvalet kan en av två män anses som representativt, däremot hade det kanske varit bra om två av informanterna arbetade som nattpersonal, men detta anses ändå vara marginellt och inte något som påverkat resultatet. När fördelningen skiljer sig mycket från populationen finns det annars risk att någonting får större genomslagskraft än det borde få (Jacobsen, 2007). Vid arbetsplatsträffen där information gavs om studien deltog endast halva personalstyrkan. Initialt var tanken att två informationstillfällen skulle erbjudas, men det blev inte praktiskt genomförbart. Det kan ses som en nackdel att inte alla erbjöds ett informationstillfälle, men undersökarna upplever dock inte att detta inverkat på studiens resultat, då gatekeepern var informerad om studien och hade informationsbrevet som stöd. Datainsamling Vid intervjutillfället efterfrågades information om arbetslivserfarenhet som allmänsjuksköterska, eventuell erfarenhet från psykiatrisk verksamhet, psykiatri i sjuksköterskeutbildningen, examensår, ålder och om vederbörande arbetade dag eller natt. Till stor del har det inte varit möjligt att koppla dessa parametrar till ett enskilt resultat för att det inte ska gå att urskilja en enskild informant. Men det har ändå gett förståelse för vissa inbördes samband, som redovisas i resultatdiskussionen. Intervjuerna genomfördes med en intervjuguide som stöd som enligt Jacobsen (2007) säkerställer att alla delområden täcks in. Intervjuguidens ingångsfrågor kändes i stort sätt väsentliga. Frågan om hur ofta sjuksköterskan upplever att de har patienter med psykiatriska problem på avdelningen, var dock inte helt relevant för syftet. Den användes mest för att underlätta övergången från att själv definiera ett psykiatriskt problem till att prata om en enskild upplevelse. Sedan gav svaren även en viss kompletterande kännedom om kontexten. Den första ingångsfrågan, Kan du beskriva vad som är ett psykiatriskt problem för dig?, upplevdes av vissa informanter som svår. Frågan ställdes för att få fram vad sjuksköterskan själv ansåg vara ett psykiatriskt problem. Denna definition fungerade sedan som utgångspunkt för frågorna om upplevelserna kring 18

omvårdnaden av patienter med psykiatriska problem. I ett tidigt skede gav gatekeepern en föraning om att det mest troligt var många sjuksköterskor som upplevt omvårdnadssituationer av patienter med beteenden som upplevts ha sin bas i psykiatriska tillstånd. Men i efterhand kunde de inte specificera om det i grunden fanns en diagnos, och i så fall vilken diagnos. De hade bara en känsla av att det var ett psykiatriskt problem. Detta medförde att det inte kändes genomförbart att basera studien på en känd psykiatrisk definition eller specifika diagnoser. De gånger det var svårt för informanten att förstå ingångsfrågan förtydligades frågan med exemplet Om du har en kollega som kommer och hämtar dig och säger, att jag har en patient här inne med psykiatriska problem, vad tänker du då?. Generellt sätt gjorde detta det lättare för informanten att svara. Vid ett tillfälle var det dock fortfarande svårt att klargöra frågan, varvid informanten fick hjälp med definitionen, detta har analyserats och diskuterats i efterhand men anses inte påverkat resultatet. Intervjuguidens frågeområden kändes i efterhand inte så viktiga. Resultatet bygger främst på huvudfrågan Kan du berätta om en upplevelse i samband med omvårdnaden av en patient med psykiatriska problem här på avdelningen?. Ibland var det svårt att komma in på intervjuguidens frågeområden utan att följden blev att en ledande fråga ställdes. Exempelvis var stöd ett delområde som inte informanten alltid automatiskt kom in på och för att få fram detta så ställdes t ex frågan känner du att du får stöd ifrån dina kollegor?. Denna fråga ansågs i efterhand vara en ledande fråga, varvid svaret inte togs med. Andra frågor som anses varit ledande och svaren på dessa har uteslutits. Det faktum att det var olika huvudintervjuare kan göra att intervjuförfarandet kan skilja sig åt. Enligt Carlsson (2008) är resultatet beroende på hur frågor formuleras, vilket varierar när två olika personer intervjuar (a a). Dock anses bisittarens möjlighet att ställa kompletterande frågor avhjälpa detta. Vid ett av sex intervjutillfällen utfördes intervjun på avdelningens konferensrum istället för i ett mindre samtalsrum. Trots att rummet var större och att det fanns en ökad risk att bli störda, genomfördes intervjun under samma förutsättning som de övriga. Båda alternativen gav möjlighet till ostörd miljö, dock öppnades dörren vid tre tillfällen under två olika intervjuer i samtalsrummet. Varken intervjuare eller informant verkade påverkade och därför bedöms det inte haft betydelse för resultatet i intervjuerna. En av informanterna uttryckte att det kändes obehagligt att bli inspelad, informanten tyckte det kändes lite besvärande att någon skulle behöva lyssna på hennes röst. Enligt Trost (2005) är det många människor som upplever det besvärande och hämmande att bli inspelade på band, men de flesta vänjer sig och glömmer bort att de blir inspelade (a a), vilket informanten upplevdes göra. I alla intervjusituationer placerades inspelningsutrustningen i periferin och diktafonens rörliga del vändes bort från informanten vilket enligt Trost (2005) är faktorer som kan minimera inspelningens negativa påverkan. 19

Dataanalys Denna studie har analyserats med manifest innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004). En kvalitativ innehållsanalys kan utföras på olika nivåer och svårighetsgrader. Vidare anser Graneheim och Lundman att manifest analys, vilket innebär att innehållet analyseras nära texten, är en lämplig metod att börja med. Tolkningar är möjliga att göra på flera olika sätt och kan vara giltiga trots att de är olika (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Vid en kvalitativ studie färgas alltid resultatet av forskaren då denna är medskapare till texten genom samspelet med informanten under intervjun (a a). Undersökarna hade vid ingången av studien en förförståelse om att omvårdnaden av patienter med psykiatriska problem kan upplevas svåra att hantera. Detta har diskuterats och medvetenheten om förförståelsen anses ha minskat den eventuella påverkan som detta kan ha haft på tolkningen av materialet. Studien var ett beställningsarbete baserat på uppfattningar inom somatisk vård, att patienter med psykiatriska problem kan innebära svårigheter. Detta faktum har också diskuterats för att minimera risken att resultatet påverkas. Resultatdiskussion Resultatdiskussionen är uppdelad i de tre huvudkategorierna hinder, känslor och möjligheter i omvårdnadssituationen. Hinder i omvårdnadssituationen Resultatet i studien visar att sjuksköterskorna upplevde kommunikationsproblem i omvårdnaden av patienter med psykiatriska problem. Omvårdnaden upplevdes ta längre tid då en del omvårdnadsmoment behövde förklaras mer utförligt vid vissa tillfällen. Flera sjuksköterskor upplevde att det var svårt att nå fram till patienten. Någon upplevde svårigheter att förklara för patienten och patienten upplevdes inte ta in informationen och sjuksköterskan ställde sig frågan om det gick att ställa annorlunda frågor för att på så sätt nå fram till patienten. Detta överensstämmer med de uppfattningar som Mavlundla (2000) kom fram till som visar att sjuksköterskans färdigheter i kommunikation är bristfällig. Skillnaden i resultaten är dock att Mavlundla fokuserat på uppfattningar genom forskningsfrågan Hur uppfattar du det att vårda psykiskt sjuka patienter på din avdelning? (a a). I aktuell studie framkommer det att sjuksköterskan upplever svårigheter i kommunikationen, vilket kan ses som ett förtydligande av en uppfattning. Det är dock fortfarande oklart om dessa upplevelser kan var färgade av förutfattade meningar. Det är också viktigt att poängtera att Mavlundla (2000) använder det engelska begreppet mentally ill som enligt Norstedts (2000) översätts till psykiskt sjuk och i denna studie är det sjuksköterskorna själva som definierar vad som för dem är ett psykiatriskt problem. I Reed och Fitzgeralds (2005) studie är det även där sjuksköterskans uppfattningar om att vårda patienter med psykiatriska problem som undersöks, och inte upplevelsen av att vårda. I denna studie framkom att många sjuksköterskor upplevde en brist på kunskap i omvårdnaden av patienter med psykiatriska problem. Både praktiska och teoretiska kunskaper efterlystes för att hantera omvårdnaden. Reed och Fitzgerald (2005) kommer också fram till att sjuksköterskorna upplever en brist på utbildning inom psykiatrisk omvårdnad. På grund av den otillräckliga utbildningen upplever sjuksköterskan rädsla som i sin tur leder till att omvårdnaden blir ofullständig. I en annan studie av Mavlundla (2000) bekräftas 20

att brist på färdigheter och kunskap som behövs för vårda psykiskt sjuka patienter leder till en ineffektiv omvårdnad (Mavlundla, 2000). Undvikande beteende var ett hinder i omvårdnaden. Sjuksköterskan undvek djupare samtal med patienter på grund av en oro att inte kunna hantera det som eventuellt skulle kunna tänkas komma fram i ett sådant samtal. I likhet med detta resultat beskriver Reed och Fitzgerald (2005) att sjuksköterskan upplever en begränsad möjlighet att hjälpa. Genom att bara uttrycka sig fel, göra mer skada än nytta, både för den enskilda patienten och för sjuksköterskan själv. För sjuksköterskan själv var oron relaterad till att det eventuellt skulle kunna uppkomma en hotfull situation (a a). En grundlig diskussion har förts kring kategorin hotfull situation och dess heterogenitet i förhållande till kategorin undvikande beteende. Den hotfulla situationen leder ofta till ett undvikande beteende och då i form av till exempel att sjuksköterskan backar ur en situation när den upplevs som hotfull. Men då många sjuksköterskor beskrev upplevelsen av hotfulla situationer ansågs detta ända var relevant att ha i en separat kategori. Ett delresultat var att patientens trovärdighet vid vissa tillfällen ifrågasattes av sjuksköterskan. Dessa upplevelser har inte framkommit i tidigare studier som ligger till grund för aktuell uppsats, men det är också ett mindre delresultat och bör därför undersökas vidare för att bekräftas eller dementeras. Känslor i omvårdnadssituationen I resultatet framkommer att sjuksköterskan upplever frustration i omvårdnadssituationen som kunde vara relaterad till en känsla av otillräcklighet eller maktlöshet, även tidsbrist var en bidragande faktor. Ofta låg det en vilja att hjälpa patienten i grunden men det var frustrerande att inte kunna, vilket visar på ett empatiskt förhållningsätt. Viljan att hjälpa beskrivs också av Reed och Fitzgerald (2005) där sjuksköterskorna anser sig ha begränsade möjligheter till detta. Frustration var ett delresultat även i Mavlundlas (2000) studie och i likhet med aktuell studie kunde frustrationen bottna i otillräckliga kunskaper för att hjälpa patienten. En skillnad var dock att sjuksköterskan frustration i Mavlundlas studie kunde bero på att sjuksköterskan blev frustrerad när det tog lång tid att få en bedömning av en psykiatriker eller när det vid vissa tillfällen tog lång tid för säkerhetspersonalen att komma, när de påkallades. En annan skillnad var att sjuksköterskan kände sig frustrerad när patienten var sjuk och samtidigt våldsam (a a). Studiens resultat visade både på att sjuksköterskor kunde vara rädda och orädda i omvårdnadssituationen när patienter var utåtagerande, arga eller upprörda. En reflektion här är att känslan av att vara orädd, framträdde tydligast där sjuksköterskan hade livserfarenhet och erfarenhet av arbete med psykiatriska patienter. Reed och Fitzgerald (2005) beskriver också informanter som är orädda trots ett hotfullt eller aggressivt beteende, där det tyder på att informantens livserfarenhet har betydelse. Rädsla var kopplat till en känsla av att det var svårt att få hjälp när det behövdes eller en brist på utbildning i förhållande till patienter med psykiatriska problem. Även tidigare negativa erfarenheter spelade roll (a a), ett resultat som också bekräftas av Mavlundla (2000). 21