1 2008-02-21 Ingrid Ekman LOKAL ANPASSNING Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt Allmänt I Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om cytostatika och läkemedel med bestående toxisk effekt (AFS 2005:5) har det skett en skärpning när det gäller tillredning och administrering samt omhändertagande av avfallet. Skärpningen har gjorts för att minska risken för att sjukvårdspersonal exponeras för läkemedel som kan medföra uppkomst av bestående överkänslighet eller skada. Vid tillbud och/eller skador i samband med arbetet ska en skriftlig tillbuds- eller arbetsskadeanmälan och/eller en avvikelserapport göras tillsammans med arbetsgivare. Arbetsgivaransvar Skriftliga skydds- och hanteringsföreskrifter ska finnas tillgängliga på arbetsplatsen liksom gällande författningar. Bedömning av risker som är förenade med arbetet ska göras före påbörjande av arbetet. Riskbedömningen ska dokumenteras skriftligt. Vid riskbedömningen ska läkemedlets toxikologiska egenskaper samt risken för exponeringen beaktas. Riskbedömningen ska utföras med hjälp av erforderlig kompetens. Sjukhusapoteket besitter sådan kompetens. Skyddsinformationsblad med preparatspecifik information kan erhållas via www.fass.se under FASS för förskrivare. Riskbedömningen ska förnyas om arbetsförhållandena ändras så att det kan påverka exponeringen för aktuellt läkemedel. Nytt preparat, ändrat tillrednings- eller administreringssätt, införande av annan teknik eller ändrade rutiner är exempel på förändringar som innebär att förnyad riskbedömning ska utföras. Läkemedlen ska endast hanteras av personal med erforderliga kunskaper om de aktuella preparaten samt om risker och hur dessa ska förebyggas. Det åligger arbetsgivaren att tillse att personalen har dessa kunskaper och att kunskaperna kontinuerligt uppdateras. Förebyggande skyddsåtgärder I anslutning till arbetsplats där arbetet utförs ska finnas möjlighet till handtvätt samt avsköljning med stora mängder vatten vid eventuellt spill av läkemedel på huden. Ögondusch ska vara tillgänglig vid eventuellt stänk i ögonen. Beredning av läkemedlen ska antingen utföras i säkerhetsbänk eller med hjälp av slutet system.
2 Skyddsrock med lång ärm och mudd ska användas vid beredning. Rockarna ska vara rumsbundna och bytas dagligen. Rockarna ska ej användas vid beredning av andra läkemedel. Vid risk för stänk i ansiktet ska skyddsglasögon och munskydd eller visir användas. Åtgärder vid spill på huden eller stänk i ögonen Om de aktuella läkemedlen kommer i kontakt med huden, skölj noga och rikligt med vatten i minst 5 minuter. Om de aktuella läkemedlen kommer i kontakt med ögonen, skölj omgående i minst 15 minuter med i första hand ögondusch och därefter tempererat vatten. Vid behov kontaktas ögonläkare. Författningar AFS 2005:5. Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. Särskilt farliga läkemedel Exempel på läkemedel som omfattas av föreskriften Läkemedel med cytostatisk/cytotoxisk effekt, t.ex. Cytostatika Andra läkemedel med cytotoxisk effekt, t.ex. Trimetrexat Allmänt En del cytostatika har vävnadstoxisk effekt utanför blodbanan och kan därför ha lokal effekt på hud och slemhinnor vid läckage och/eller spill. Patienter som får starkt vävnadstoxiskt medel och/eller är svårstuckna bör ha subcutan venport. Kvinnor som arbetar med cytostatika har rätt till andra arbetsuppgifter under graviditet och amning. Arbetsgivaren svarar för att det minst en gång årligen kontrolleras att arbetssättet inte medför att läkemedlet sprids utanför det slutna systemet. Resultatet ska dokumenteras. Innan ett slutet system tas i bruk ska det ha provats och visat sig vara tätt. Vid transport av cytostatika ska sluten och säker behållare användas. Beredning av cytostatika Cytostatika ska beredas i säkerhetsbänk. All cytostatika ska därför beredas på sjukhusapoteket. Slutna system för parenteral läkemedelshantering ska användas.
3 Cytostatikabehandling Kontrollera att patienten har fått och förstått information om sin cytostatikabehandling. Ge patienten kontinuerlig information, handledning och stöd. Lyssna på den enskilde patientens behov och arbeta utifrån det. Intravenösa infusioner och injektioner Hantering och administrering Kontrollera att läkemedel och allt material som behövs finns tillgängligt. Ta på skyddsrock med lång ärm och mudd. Ta på nitril- eller neoprenhandskar alternativt dubbla rena engångshandskar. Vid risk för stänk i ansiktet ska skyddsglasögon och munskydd eller visir användas. Lägg ett absorberande underlägg med plastad undersida under administreringsstället. Om läkemedlet ska ges i perifer venkateter, välj en ven som inte är i närheten av en led. Vid val av insticksställe, börja perifert på armen. Det är en fördel att värma armen före insättandet av den perifera venkatetern. Vid behandling av bröstcanceropererade patienter, undvik att ge läkemedel i armen på den opererade sidan. Använd slutet system. Intravenös cytostatikabehandling ska inledas och avslutas med infusion av spoldropp. Kontrollera att den kanyl som ska användas ligger intravasalt innan infusion eller injektion påbörjas. Upprepa denna kontroll under infusionen/injektionen och när den slutförts. Fås inte backflöde i en subcutan venport, ska den röntgenkontrolleras innan cytostatika ges. Om patienten upplever obehag avbryt, kontrollera och tillkalla vid behov läkare. Torka av arbetsytor med alkaliskt rengöringsmedel och därefter med desinfektionssprit mellan varje handhavande. Åtgärder vid extravasal injektion Avbryt genast infusionen/injektionen men låt den perifera venkatetern sitta kvar. Försök aspirera via venkatetern och spruta in steril fysiologisk koksalt 9 mg/ml för utspädning. Avlägsna därefter venkatetern. Immobilisera armen och lägg den i högläge. Försök uppskatta hur mycket cytostatika som kan ha gått extravasalt och dokumentera det. Tillkalla ansvarig läkare. Markera med spritpenna infiltrerat område. Fotografera området. Vidtag åtgärder enligt speciell lista med föreskrifter för varje enskilt cytostatika. Håll området under uppsikt. Vid hudförändringar ska området fotograferas dagligen. Vid vävnadsskada kontaktas plastikkirurgen. Dokumentera.
4 Peroral administrering Använd rena engångshandskar samt, vid uttag av flerdosförpackning, sked vid iordningställandet. Tabletter får ej delas, krossas eller blandas ut i vätska. Använd skyddsrock med lång ärm och mudd samt rena engångshandskar vid hantering av mixturer. Omhändertagande av utsöndringar, material och prover Cytostatikapreparaten har olika lång utsöndringstid. Information om utsöndringstiden finns i FASS, i skyddsinformationsblad och i annan information om preparatet. Rester av cytostatika kan finnas kvar i utsöndringar upp till fem dagar efter avslutad behandling. Koncentrationen är dock låg. När utsöndringar och blod ska tas om hand under denna tid gäller följande: Ta på skyddsrock med lång ärm och mudd samt rena engångshandskar. Ta hand om utsöndringen och/eller blodet omedelbart. Spola ner utsöndringen i toalettstolen eller spoldesinfektorn. Torka genast upp eventuellt spill och rengör ytan rikligt med alkaliskt rengöringsmedel. Flergångsmaterial körs i disk- eller spoldesinfektor. Urin-, avförings- och blodprov hanteras som vanliga prover. Torka arbetsytor med alkaliskt rengöringsmedel och därefter desinfektionssprit. Omhändertagande av avfall och tvätt Allt engångsmaterial som kommit i kontakt med ovanstående läkemedel, ska kasseras som riskavfall. Skärande och stickande material läggs i avsedd plastbehållare med lock. Plastbehållaren ska vara tillsluten. Den ska vara märkt med SMITTFÖRANDE/SKÄRANDE/STICKANDE AVFALL. Annat material som t.ex. infusionsaggregat, underlägg, handskar och injektionsflaska placeras i en hel plastpåse som försluts och läggs i godkänd riskavfallskartong/behållare. Slangklämman på infusionsaggregatet ska vara stängd. Kartongen/behållaren ska vara märkt RISKAVFALL. Kartongen/behållaren ska fraktas bort från avdelningen inom en vecka. Flergångsmaterial som förorenats med cytostatika körs i disk- eller spoldesinfektor. Textilier som förorenats med större mängd cytostatika förpackas i en vattenlöslig plastsäck som försluts och läggs i en gul tvättsäck med texten RISKTVÄTT. Textilier som förorenats med bara några droppar cytostatika hanteras som vanlig tvätt. Instillation Instillation av cytostatika görs bl.a. i urinblåsa och pleura. Instillationen ska hanteras med stor försiktighet. Ange vid beställning att slutet system ska användas, alternativt att trevägskran med 10 cm slang, fylld med lämplig spolvätska ska kopplas till spruta eller infusionsaggregat.
5 Administrering Ta på skyddsrock med lång ärm och mudd samt nitril- eller neoprenhanskar alternativt dubbla handskar. Om det finns risk för stänk i ansiktet ska skyddsglasögon och munskydd eller visir användas. Lägg ett absorberande underlägg med plastad undersida under patienten. Koppla det slutna systemet eller trevägskranen till katetern med luerfattning och utför instillationen. Spola igenom katetern med lämplig mängd spolvätska. Efterarbete Använda textilier med spill tas omhand som infekterad tvätt. De förpackas i en vattenlöslig tvättsäck som läggs i en gul plastsäck med texten RISKTVÄTT. Använt flergångsmaterial körs i disk- eller spoldesinfektor. Avfall förpackas i en hel plastpåse inne på behandlingsrummet och läggs därefter i en godkänd riskavfallskartong/behållare. Kartongen/behållaren ska vara märkt med RISKAVFALL. Cytostatikaavfall får endast förvaras en vecka på avdelningen. Cytostatikabehandling i hemmet Vid cytostatikabehandling i hemmet är det viktigt med noggrann information till patient och anhöriga om behandlingen och dess specifika biverkningar och om omhändertagande av avfall och tvätt. Det är viktigt att också hemtjänstpersonal och andra som deltar i vården får information om läkemedlets och behandlingens effekter och om skydds- och hanteringsföreskrifter. Transport av cytostatika för behandling i hemmet ska ske i speciell, sluten transportbox märkt med cytostatika. Vid administrering gäller samma skyddsföreskrifter som vid sluten vård. Vid peroral administrering i hemmet får tabletter och kapslar ej delas. Avfall efter behandlingen transporteras i transportboxen till vårdinrättningen och kastas som cytostatikaavfall. Textilier med spill tvättas genast i tvättmaskin i hemmet. Eventuella utsöndringar, t.ex. kräkningar, kan spolas ner i toalettstolen.
6 Läkemedel som medför risk för överkänslighet och bestående skada Exempel på läkemedel som omfattas av föreskriften Sufonamider Cefalosporiner Penicilliner Neomycin Bensokain Klorpromazin Vissa enzymer - Alteplas - Streptodomas - Streptokinas Fibrinolyshämm. medel - Aprotinin Perifer vasodilator - Iloprost Hormoner - Tetrakosaktid Vissa antibakteriella betalaktamer Vissa neuroleptika - Klorpromazin Bulkmedel - Ispaghula Allmänt Vid ordination av läkemedel bör den beredningsform väljas som utgör minst risk vid hantering, utan att detta innebär nackdelar för patienten. Flytande läkemedel innebär större risk för exponering genom stänk och spill än tabletter och kapslar. Stor risk för exponering föreligger också då spädningsvätska tillsätts en torrampull. En brytampull som innehåller flytande eller pulverformigt läkemedel kan vid öppnandet medföra risk för stänk eller dammspridning. Injektionsflaska försedd med gummimembran är att föredra, eftersom läkemedlet kan beredas utan att flaskan öppnas. Infusioner Hantering och beredning Kontrollera att läkemedel och allt material som behövs finns tillgängligt. Desinfektera händer och arbetsyta. Ta på skyddsrock med lång ärm och mudd samt rena engångshandskar. Vid risk för stänk i ansiktet ska skyddsglasögon och munskydd eller visir användas. Följ de instruktioner som respektive företag har till sina slutna infusionsaggregat.
7 Administrering Anslut aggregatet till infusionskanylen. Ställ in ordinerad dropptakt. Efterarbete Ta på rena engångshandskar. Använd insidan av en hel plastpåse som underlägg och koppla ifrån infusionen. Lägg det använda materialet i plastpåsen och knyt till denna. Se vidare Omhändertagande av avfall. Injektioner Använd slutet system vid uppdragning och administrering av injektionsvätskan. Hantering och beredning Kontrollera att läkemedel och allt material som behövs finns tillgängligt. Desinfektera händer och arbetsyta. Ta på skyddsrock med lång ärm och mudd samt rena engångshandskar. Vid risk för stänk i ansiktet ska skyddsglasögon och munskydd eller visir användas. Följ de instruktioner som respektive företag har till sina slutna beredningssystem. Iordningställande av injektionslösning i brytampull bör ske under draghuv/ i dragskåp. Använd munskydd och skyddsglasögon eller visir. Lägg ett underlägg med absorberande yta och plastad undersida på arbetsytan vid beredning av läkemedel i brytampull. Administrering Ta på rena engångshandskar. Lägg ett absorberande underlägg med plastad undersida under administreringsstället. Medtag en hel plastpåse för efterarbetet. Administrera läkemedlet. Efterarbete Lägg det använda materialet i plastpåsen och knyt till denna. Se vidare Omhändertagande av avfall
8 Tabletter, kapslar, pulver, granulat och mixturer Hantering Delning, krossning eller upplösning av tabletter till dryck, liksom tömning av kapslar bör ej förekomma, då risk för dammbildning och kontaminering uppstår. Tillredning av mixturer ska ske på apotek. Använd rena engångshandskar vid hantering av mixturer, pulver och granulat. Uttag av tabletter och kapslar ur förpackning betraktas inte som någon risk. Salvor, salvkompresser och indränkta tamponader Hantering Vid iordningställande och administrering ska skyddsrock med lång ärm och mudd, rena engångshandskar, samt vid risk för hudkontakt i ansikte munskydd och skyddsglasögon eller visir användas. Omhändertagande av avfall Allt engångsmaterial som kommit i kontakt med ovanstående läkemedel, ska kasseras som riskavfall. Skärande och stickande material läggs i avsedd plastbehållare med lock. Plastbehållaren ska vara tillsluten. Den ska vara märkt med SMITTFÖRANDE/SKÄRANDE/STICKANDE AVFALL. Annat material som t.ex. infusionsaggregat, underlägg, handskar och injektionsflaska placeras i en hel plastpåse som försluts och läggs i godkänd riskavfallskartong/behållare. Slangklämman på infusionsaggregatet ska vara stängd. Kartongen/behållaren ska vara märkt med RISKAVFALL. Behållaren ska fraktas bort från avdelningen inom en vecka. Förekommer omhändertagande av smittförande avfall kan avfall från antibiotikahantering läggas bland detta. Smittförande avfall får endast förvaras ett dygn på avdelningen. Flergångsmaterial som förorenats med läkemedel körs i disk- eller spoldesinfektor. Instillation i urinblåsa Instillation med levande Bacillus Calmette-Guerin bakterier används mot tumörer i urinblåsan. Instillationen ska hanteras med stor försiktighet.
9 Beredning Kontrollera att läkemedel och allt material som behövs finns tillgängligt. Desinfektera händer och arbetsyta. Ta på skyddsrock med lång ärm och mudd samt rena nitril- eller neoprenhandskar. Vid risk för stänk i ansiktet ska skyddsglasögon och munskydd eller visir användas. Sker beredningen med icke slutet system läggs ett absorberande underlägg med plastad undersida på arbetsytan. Bered lösningen enligt fabrikantens anvisningar. Använd om möjligt slutet system. Koppla vid behov trevägskran med 10 cm slang till aggregatet för spoldropp. Byt till rena arbetshandskar. Administrering Lägg ett absorberande underlägg med plastad undersida under patienten. Utför instillationen med hjälp av kateter med luerfattning. Efterarbete Använda textilier tas om hand som infekterad tvätt. De förpackas i en vattenlöslig tvättsäck som läggs i en gul plastsäck med texten RISKTVÄTT. Använt flergångsmaterial körs i disk- eller spoldesinfektor. Avfall tas om hand som smittförande avfall. Det förpackas i en hel plastpåse inne på behandlingsrummet och läggs därefter i en godkänd avfallskartong/behållare. Kartongen/behållaren ska vara märkt RISKAVFALL. Smittförande avfall får endast förvaras ett dygn på avdelningen. Torka arbetsytor med desinfektionssprit. Inhalationsläkemedel Exempel på läkemedel som omfattas av föreskriften Pentamidin Ribavirin Inhalation av läkemedlen ska ske i särskild inhalationsbox. Vid inhalationsboxen ska finnas särskilda metodanvisningar hur inhalationen ska utföras samt hur boxen ska rengöras. Personal som uppehåller sig i rummet under inhalationen ska bära andningsskydd. Exempel på andningsskydd är 1873 V FFP 3.