Hög nivå IgG4 vid pankreatit vad betyder det?



Relevanta dokument
Celiaki eller glutenintolerans

HEMOLYS och ITP 2015, T5. Helene Hallböök

Delexamination 3 VT Klinisk Medicin. 20 poäng MEQ 1

Celiaki eller glutenintolerans

INTERSTITIELLA LUNGSJUKDOMAR ILD

Anemier. Feb 2016 Kristina Wallman

OBS! Ange svaren till respektive lärare på separata skrivningspapper

Smärta och inflammation i rörelseapparaten

Systemisk lupus erytematosus. Sofia Ajeganova Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset

MabThera (rituximab) patientinformation

Standardiserad vårdplan vid TAO (Thyoideaassocierad ofthalmopati)

En ny behandlingsform inom RA

Delexamination3. Klinisk Medicin HT poäng MEQ2

Monitorering av immunmodulerande behandling med flödescytometri

Juvenil Dermatomyosit

1.1 Vilken anamnestisk uppgift bör Du komplettera? Hur vill Du undersöka henne? (2p)

IgE. histamin, heparin, leukotriener, prostaglandiner, eosinophil chemotactic factor, interleukiner, proteaser (ex tryptas) mm.

2. Beskriv översiktligt HLA-systemets organisation på gen-nivå och strukturen på de molekylära produkterna MHC-I och MHC-II.

Sammanfattning av riskhanteringsplanen för Cosentyx (sekukinumab)

Autoimmuna sjukdomar är sjukdomar som uppkommer p.g.a. av att hundens egna immunförsvar ger upphov till sjukdom.

BAKTERIERNA, VÅRA VÄNNER

Inflammation och immunologi - vad en psykiater bör veta Susanne Bejerot, Daniel Eklund, Eva Hesselmark, Mats Humble

var? hur? varför? varför inte?

C1 C2 C3 C4. Komplement. För : (1904) 4 nonspecific, complementary proteins required with antibody to lyse bacteria. Idag: -47 proteiner

Delexamination 3. Klinisk Medicin HT poäng MEQ2

FARMAKOLOGI, SJUKDOMSLÄRA OCH LÄKEMEDELSKEMI. Sjukdomar i lever, gallvägar, pankreas

Systemisk Lupus Erythematosus (SLE)

I. Övergripande målbeskrivning

BILAGA III ÄNDRINGAR TILL PRODUKTRESUMÉ OCH BIPACKSEDEL

Leversjukdomar. 1. Infektioner (virushepatiter) Virushepatiter (forts.): Hepatit A ( skaldjurshepatit )

PROSTATACANCER. Johan Stranne Docent/Överläkare 17/ SK-kurs Uroradiologi Prostatacancer

BILAGA III ÄNDRINGAR TILL PRODUKTRESUMÉ OCH BIPACKSEDEL

Hälsouniversitetet i Linköping bildomtentamen KOD Läkarprogrammet stadiii 1(10)

Nya behandlingsschema de senaste åren

Att ha kunskap om immunsystemets uppbyggnad och funktion

Leflunomide STADA. Version, V1.0

Man gör ett labstatus på akutintaget. Vilken kombination av fynd är mest sannolik (1 P)?

KOL en folksjukdom PRESSMATERIAL

Kvalsterallergi. Eva Wikström Jonsson

reumatologi Översiktskurs i Fallbaserad kurs om utredning och behandling av de vanligaste inflammatoriska reumatiska led och systemsjukdomarna

Tentamen i Immunteknologi 28 maj 2003, 8-13

Gränssnitt Diabetes och Endokrinologi, Internmedicin Division Medicin

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Diskussionsfall Reumatologi

Lymfom. 2000/år varav 50% lågmaligna

Hur använder vi Rituximab (Mabthera )? Ulf Tedgård Barn- och Ungdomscentrum UMAS, Malmö

CELIAKI (glutenintolerans)

Att gå vidare är viktigt när man forskar, men också att backa och titta på vad som gjorts tidigare, säger Maria Lampinen.

Inflammatoriska Systemsjukdomar. Björn Lövström Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset

RÖNTGENREMISSEN. Medicinsk Diagnostik DSM2 VT Lovisa Brydolf

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p)

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Celiaki - Glutenintolerans Lokalt vårdprogram

Patientguide. Viktig information till dig som påbörjar behandling med LEMTRADA

Arytmogen högerkammarkardiomyopati

Rutinlab (Blodstatus med diff, Na, K, krea, ALAT, urinsticka) är u.a. SR 8 mm/h, CRP <3. 1. Vad kallas tillståndet Julie beskriver?

Enhet g/l för alla parametrar Mycket kraftig Kraftig Måttlig Lätt Referensintervall P-Albumin < Åldersberoende.

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA

Medicinsk gastroenterologi och hepatologi Handläggning av olika diagnoser

BORRELIA. En uppföljande studie efter byte av serologisk analysmetod. Johanna Karlsson ST-läkare Infektionskliniken Uddevalla Klinisk Mikrobiologi SÄS

Presentation. Den vardagliga reumatologin Srood Dilan. Allmän presentation Kliniska frågor. Hur sätter man en reumatisk diagnos

Del 7 medicin. Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p

Del 4_5 sidor_13 poäng

Klinisk immunologi och transfusionsmedicin

Hur följer vi upp biosimilarer? Behov och utmaningar? Johan Askling

MEQ-FRÅGA ANNA. 1. Vilken/vilka diagnoser borde man misstänka? (1p)

LOCID Late-Onset Combined Immune Deficiency

Autoimmuna tarmsjukdomar och graviditet

3.1. Skriv remiss för buköversikt och ange vilken frågeställning du har och när du vill ha undersökningen.

Du vikarierar på kirurgkliniken i Falun, efter avslutad AT-tjänst. Där screenar man 65-åriga män för abdominellt aortaaneurysm (AAA) sedan 2007.

Klinisk Medicin vt poäng MEQ 2

Klinisk smärta. Karolinska Institutet T 6

Eosinofil esofagit, Allergisk enterokolit och FPIES. Robert Saalman Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus Göteborg

Integrerande. MEQ fråga 1. Frågan är uppdelad på nio sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor.

Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION

Gammaglobulin Behandling, nyheter mm. Dr. Stephen Jolles, Department of Immunology, University Hospital of Wales

Innate ospecifik) Adaptive rvärvat, rvat, specifik) Bariärrer Hud, slemhinnor defensiner

Hälsouniversitetet i Linköping Läkarprogrammet, stadiumiiitentamen Omtentamen i bild ht-09 Kod

Del 2. 7 sidor. 18 poäng

Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis

Urologi en introduktion

Anafylaktisk reaktion Cirka 10% av den vuxna befolkningen har astma. Ungefär hälften av astmatikerna har en lindrig sjukdom.

Perspektiven och Immunologi

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning /2006. BRISTOL-MYERS SQUIBB AB Box Bromma

reumatologi Översiktskurs i Fallbaserad kurs om utredning och behandling av de vanligaste inflammatoriska reumatiska led och systemsjukdomarna

Optimering av medicinsk behandling vid kemiskt inducerad lungskada

Vaskuliter hos barn. Stora kärl Giant Cell Arteritis Takayasu Arteritis. Medelstora kärl Polyarteritis Nodosa Kawasaki Disease

Tidig upptäckt. Marcela Ewing. Spec. allmänmedicin/onkologi Regional processägare Tidig upptäckt Regionalt cancercentrum väst

Patienten frågar. Läkaren svarar. Redaktörens kommentar. Jag är så trött på att vara trött. Jag känner inte igen mig själv.

MOT EN INDIVIDUALISERAD LÄKEMEDELSBEHANDLING AV BARNREUMA

TILL DIG SOM FÅR BEHANDLING MED TYSABRI VID SKOVVIS FÖRLÖPANDE MS (NATALIZUMAB)

Stockholm

Vipdomet 12,5 mg/850 mg, filmdragerade tabletter Vipdomet 12,5 mg/1 000 mg, filmdragerade tabletter (alogliptin och metforminhydroklorid)

MOG- associerad sjukdom. Joachim Burman, Överläkare Neurologkliniken Akademiska sjukhuset

Ärftlig och förvärvad hemofili. Anna Olsson Spec läkare hematologi Koagulationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset

D-vitaminbrist hos äldre på särskilt boende. Maria Samefors

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov MEQ- fråga 1 Eva. Maximal poäng 19

Familjära thorakala aortasjukdomar

Janssen Nyhetsbrev 1 Maj Samverkan, livslängd och livskvalitet allt hänger ihop. Janssen-Cilag AB

Omtentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (7,5 hp)

Transkript:

Hög nivå IgG4 vid pankreatit vad betyder det? Alex Karlsson-Parra Docent, Överläkare Avdelningen för Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin Akademiska Sjukhuset Uppsala

SVAR Jo, det betyder sannolikt att vi ser toppen av ett immunologiskt isberg!!

Akut vs. kronisk pankreatit Akut pankreatit drabbar 20 30 per 100 000 invånare och definieras som en akut inflammatorisk process i pankreas. En mindre del av patienterna utvecklar efterhand ett kroniskt sjukdomsförlopp som karaktäriseras av bindvävs- och fibrosbildning av körtelvävnaden. Den totala incidensen av kronisk pankreatit är 5 6/100 000 invånare och förändringarna anses vara irreversibla. I nästan 80% av fallen är det alkohol som är den bakomliggande orsaken

Autoimmun pancreatit 2-4% av patienter med kronisk pankreatit kar en speciell typ icke alkoholrelaterad pankreatit (AIP) Historik Yoshida et al, 1995: En undergrupp av kronisk pankreatit som sannolikt har en autoimmun genes (infiltration av immunceller, ökad mängd immunglobuliner, samtidig Sjögren, positiv ANA etc) Hamano et al, 2001: Koppling till förhöjda nivåer av IgG 4. Dessutom riligt med IgG4-positiva plasmaceller i den angripna vävnaden Kamisawa et al, 2003: Autoimmun pankreatit en dela av en inflammatorisk systemsjukdom där ett stort antal organ kan drabbas

Autoimmun pankreatit Autoimmun pancreatit (AIP typ 1) drabbar huvudsakligen män > 90% av drabbade patienter är över 40 år vid sjukdomsdebut Huvudsymtom är obstruktiv icterus som orsakas av en svullnad i pancreas, framför allt caput-delen där gallgången mynnar ut Lab: Förhöjnda bilirubinvärden och transaminaser Pancreascancer? Leder ibland till resektion av pancreas pga cancermisstanke! Vanligt att patienter med AIP utvecklar Typ 2 diabetes

Autoimmun pankreatit De flesta med AIP (>90%) uppvisar förhöjda värden av IgG4!! Ibland även förhöjning av total IgG, och andra subklasser Närmare hälften av patienterna uppvisar en positiv IF-ANA! Dock ingen påvisbar specifik ANA En minoritet uppvisar komplementaktivering via klassisk väg! En tredjedel uppvisar förhöjda IgE-värden och/eller positiv RF. Ibland eosinofili Många patienter har en allergi-anamnes

Diagnostik av AIP För att kunna sätta diagnosen AIP räcker det med typiska radiologiska fynd (förstorad, svullen pancreas + förträngd pancreasgång) samt förhöjda IgG-nivåer

Diagnostik av AIP Om typisk radiologi men normala IgG4-värden behövs en biopsi som visar LPSP (lymfoplasmatisk infiltration, storiform fibros, infiltrerande IgG4+ plasmaceller).

Lymfoplasmatisk cellinfiltration Stone et al, N Engl J Med 2012;366:539-51

Storifrom fibros Stone et al, N Engl J Med 2012;366:539-51

Stor mängd infiltrerande IgG4- positiva plasmaceller!! Stone et al, N Engl J Med 2012;366:539-51

Steroidbehandling AIP svarar ofta mycket bra på steroider peroralt Startdosen men prednisolon peroralt brukar ligga på 30 mg/dag i 2-4 veckor. Kliniskt svar ses oftast inom 2 veckor och full remission inom 4 veckor. Därefter successiv reduktion till underhållsdos på c:a 5 mg/dag. Vid terapisvikt övervägde man tidigare i första hand azathioprine eller 6-mercaptopurin men nu börjar rituximab (antikroppar mot CD20)-behandling att framstå som ett möjligt alternativ.

Autoimmun pancreatit är en lokal manifestation av en systemsjukdom: IgG4-relaterad systemsjukdom! AIP är ofta associerad med liknande inflammatoriska förändringar i andra organ/vävnader AIP är anses därför vara pancreas-manifestationen av en systemisk IgG4-relaterad sjukdom. Det finns många fall med IgG4-relaterad sjukdom som inte uppvisar en AIP.

IgG4-relaterad systemsjukdom IgG-relaterad sjukdom har på senare år indentifierats i ett stort antal olika organ/vävnader inklusive:

IgG4-relaterad systemsjukdom IgG-relaterad sjukdom har på senare år indentifierats i ett stort antal olika organ/vävnader inklusive: Tårkörtlar och parotiskörtlar (Mikulicz sjukdom, Sjögren)

Mikulicz (tårkörtlar)

Mikulicz (spottkörtlar) Stone et al, N Engl J Med 2012;366:539-51

IgG4-relaterad systemsjukdom IgG-relaterad sjukdom har på senare år indentifierats i ett stort antal olika organ/vävnader inklusive: Tårkörtlar och parotiskörtlar (Mikulicz sjukdom, Sjögren) Sumbandibulära spottkörtlar (Kuttner tumör)

Kuttners tumör Stone et al, N Engl J Med 2012;366:539-51

IgG4-relaterad systemsjukdom IgG-relaterad sjukdom har på senare år indentifierats i ett stort antal olika organ/vävnader inklusive: Tårkörtlar och parotiskörtlar (Mikulicz sjukdom, Sjögren) Sumbandibulära spottkörtlar (Kuttner tumör) Njure (tubulointerstitiell nefrit)

IgG4-relaterad systemsjukdom IgG-relaterad sjukdom har på senare år indentifierats i ett stort antal olika organ/vävnader inklusive: Tårkörtlar och parotiskörtlar (Mikulicz sjukdom, Sjögren) Sumbandibulära spottkörtlar (Kuttner tumör) Njure (tubulointerstitiell nefrit) Lever/Gallgångar (ff skleroserande cholangit)

IgG4-relaterad systemsjukdom IgG-relaterad sjukdom har på senare år indentifierats i ett stort antal olika organ/vävnader inklusive: Tårkörtlar och parotiskörtlar (Mikulicz sjukdom, Sjögren) Sumbandibulära spottkörtlar (Kuttner tumör) Njure (tubulointerstitiell nefrit) Lever/Gallgångar Retroperitoneum (retoperitoneal fibros ev. ledande till hydronefros)

IgG4-relaterad systemsjukdom IgG-relaterad sjukdom har på senare år indentifierats i ett stort antal olika organ/vävnader inklusive: Tårkörtlar och parotiskörtlar (Mikulicz sjukdom, Sjögren) Sumbandibulära spottkörtlar (Kuttner tumör) Njure (tubulointerstitiell nefrit) Lever/Gallgångar Retroperitoneum (retoperitoneal fibros ev. ledande till hydronefros) Thyroidea (Riedels thyroidit)

Riedels thyroidit

IgG4-relaterad systemsjukdom IgG-relaterad sjukdom har på senare år indentifierats i ett stort antal olika organ/vävnader inklusive: Tårkörtlar och parotiskörtlar (Mikulicz sjukdom, Sjögren) Sumbandibulära spottkörtlar (Kuttner tumör) Njure (tubulointerstitiell nefrit) Lever/Gallgångar Retroperitoneum (retoperitoneal fibros ev. ledande till hydronefros) Thyroidea (Riedels thyroidit) Aorta, hud, hypofys, menigier, prostata, börstvävnad, lunga, urinblåsa

IgG4-relaterad systemsjukdom IgG-relaterad sjukdom har på senare år indentifierats i ett stort antal olika organ/vävnader inklusive: Tårkörtlar och parotiskörtlar (Mikulicz sjukdom, Sjögren) Sumbandibulära spottkörtlar (Kuttner tumör) Njure (tubulointerstitiell nefrit) Lever/Gallgångar Retroperitoneum (retoperitoneal fibros ev. ledande till hydronefros) Thyroidea (Riedels thyroidit) Aorta, hud, hypofys, menigier, prostata, börstvävnad, lunga, urinblåsa Inflammatoriska pseudotumörer ffa i ögonhålor, lungor och njurar

Mikulicz sjukdom + pseudotumör i ögonhålan Stone et al, N Engl J Med 2012;366:539-51

Rituximab vid terapiresistent IgG4-relaterad sjukdom KHOSROSHAHI ET AL, ARTHRITIS & RHEUMATISM, 2010: 62;1755 1762

Patient # 2 Miculicz + periorbital pseudotumör KHOSROSHAHI ET AL, ARTHRITIS & RHEUMATISM, 2010: 62;1755 1762

Rituximab vs. IgG4-nivåer Khosroshahi et al, Medicine 2012, 91;57

Varför denna isolerade och snabba sänkning av IgG4? Vid t.ex. RA så leder behandling med Rituximab (anti- CD20 som binder till B-celler men ej plasmaceller) enbart till marginell/måttlig sänkning av Reumafaktorer (IgM) och citrullinantikroppar (ffa IgG1) och detta först efter längre tids behandling (upp till 6 månader) Biopsidata som talar för att IgG4+ plasmaceller försvinner inom 2 veckor! Beror ev. på att IgG4+ plasmaceller har en kortare överlevnad jämfört med t.ex IgG1-3+ plasmaceller En annan förklaring kan vara att IgG4+ plasmaceller är mindre differentierade och därför uttrycker B- cellsmarkören CD20

Är IgG4-relaterad sjukdom verkligen en autoimmun sjukdom? Inga sjukdomsspecifika autoantikroppar har med säkerhet påvisats Inga traditionella effektorceller som aktiverade makrofager och Th1 celler/ctls (som brukar ses vid organspecifik, destruktiv autoimmunitet) I stället rikligt med TH2 associerade och immunreglerande celler och cytokiner (Treg, IL-4, IL- 5,IL-10 och TGF-beta)

Cytokinprofil vid PBC vs. IgG4- relaterad sjukdom Zen et al, HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 6, 2007

Zen et al, HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 6, 2007

Högt uttryck av Foxp3 i vävnaden Zen et al, HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 6, 2007

Rikligt med Foxp3+ infiltrerande celler Zen et al, HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 6, 2007

IgG4 vs. Tregs vs. hyposensibilisering Vid hyposensibilisering av allergipatienter ses ofta en ökad mängd Tregs samt ökad produktion av allergenspecifika antikroppar av subklassen IgG4. Beror sannolikt på att IL-10 producerande Treg driver fram IgG4-producerande plasmaceller via IL- 10

Hypotes IgG4-relaterad sjukdom orsakas primärt av en immunologisk process som primärt är allergisk, dvs av Th2/IgE typ Som ett svar på denna patologiska reaktion försöker immunsystemet neutralisera med ett regulatorskt/immunsuppresivt svar som dock leder till overkilling dvs IL-10 leder till lokal utmognad av IgG4+ plasmaceller och TGF-beta leder till fibros.

Stone et al, N Engl J Med 2012;366:539-51