Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 29 Norra Stockholms Psykiatri Avd 5 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Chefssjuksköterska, Jaana Nyström, jaana.nystrom@sll.se (Kontaktperson) Sjuksköterska, Joakim Gunn Sjuksköterska, Marléne Söderström Skötare, Fredrik Johansson Skötare, Göran Pihl Överläkare, Sabina Bonde Projektets övergripande mål. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Vårt övergripande mål är att minska behov av tvångsåtgärder samt förbättra och utveckla kvalitén i vården genom att verka förebyggande främst genom information, delaktighet och bemötande. Vi behöver ytterligare systematisera vår avdelning så att den stöder delaktighet för patienter och närstående. Vi vill arbeta med dessa bitar på ett systematiserat sätt, men också säkerställa innehållet i vården, för att minska/eliminera antalet tvångsåtgärder. Vi har fått bekräftat genom våra patientenkäter, att det som vi trodde var våra brister innan projektet, stämmer med patienternas upplevelser. Från patienterna kommer en bild av att de är väldigt nöjda med avdelning 5:s bemötande och tillgänglighet. Tyvärr känner flertalet av patienter att de inte får tillräckligt med information om sitt vårdförlopp, mediciner, vårdplaner o.s.v. Vi har genom projektet förtydligat områden vi behöver utveckla ytterligare, för att öka patienters känsla av delaktighet/information i sin vård.
Bakgrund Avd 5 öppnade september 2009. Avdelningen har 0 vårdplatser. Det är en avdelning vars uppdrag är att vårda nyinsjuknade patienter i psykos mellan 8-45 år. Merparten av patienterna är i åldern mellan 8-0 år. Vi har ett nära samarbete med Midhagens öppenvårdsmottagning som är en mottagning för unga nyinsjuknade patienter i psykos, vi samarbetar även med Järvas Psykos Öppenvårdsmottagning. Tillsammans har vi ett upptagningsområde med cirka 400.000 invånare i Stockholm. Patienterna kommer till oss från Psykiatriska Länsakuten alternativt på direkt inläggning från öppenvården. Vår patientgrupps vårdbehov ser olika ut vilket gör att vårdtiderna på avdelningen varierar från en vecka till flera månader. Arbetet sker enligt vårdprogrammet som har utformats av Stockholms läns landsting för psykosvård. Där står att en förutsättning för vården är att etablera en behandlarallians mellan behandlare inom psykiatriska vården och patienten samt dennes närstående. Behandlarallians grundläggs främst genom ett empatiskt stödjande förhållningssätt, delaktighet och en skonsam hemlik vårdmiljö. Avdelningens mål är att ge ett så begripligt stöd som det är möjligt i den svåra situation som våra unga patienter och deras närstående befinner sig i. Mycket av vårt arbetssätt inför projektet fungerade bra. Vi får hela tiden mycket goda vitsord av närstående och patienter för bemötande, däremot känner man sig inte lika delaktig och informerad om vården som vi önskar. Så vi behöver ytterligare systematisera vår avdelning så att den stöder delaktighet för patienter och närstående. Vi vill arbeta med dessa bitar på ett systematiserat sätt, men också säkerställa innehållet i vården, för att minska/eliminera antalet tvångsåtgärder. Det är givetvis ett mål att inte behöva vidta några tvångsåtgärder. Men om så ändå måste ske, skall de utföras på ett professionellt sätt med patienten i fokus. Mål Vårt övergripande mål är att minska behov av tvångsåtgärder samt förbättra och utveckla kvalitén i vården genom att verka förebyggande främst genom information, delaktighet och bemötande. Våra delmål är: - Använda BVC (Bröset violence checklist) som är ett instrument för identifiering av riskfaktorer gällande aggressivitet. Målet uppfyllt: 20-04-0-00 % av patienter som får sin vård på avd 5, ska ha en utarbetad vårdplan inom 72 timmar. Målet utvärderas 20-0-0-00 % av patienter som vårdas på avd 5, ska vara informerade och ha vetskap om sin vårdplan. Målet utvärderas 20-0-0-00 % av de patienter som utsatts för en tvångsåtgärd ska erbjudas ett uppföljande samtal. Detta ska ske inom 7 dygn efter den genomförda tvångsåtgärden. Målet utvärderas 20-0-0 2
Förändringar som testats Testcykel BVC: Planera: Skattning enligt Bröset Violence Checklist (BVC) som är ett mätinstrument för att förutsäga våld inom 24 timmar. Instrumentet innefattar sex delparametrar, förvirring, irritabilitet, bullrighet, verbala hot, fysiska hot och attacker på objekt (ej personer) som antingen är närvarande eller frånvarande. Mätningsresultatet kan således bli mellan 0-6. Göra: Varje patient som skattar eller > på BVC skall få en omvårdnadsdiagnos med efterföljande omvårdnadsåtgärder. Detta för att minska risk för våld och aggressivitet. Studera: En avvikelse för denna metod är att olika personal skattar olika, man värderar och tolkar symtom på olika sätt. Personal på avdelningen upplever att man genom BVC skattning tydligt kan se när en patient stabiliserats och ter sig lugnare på avdelningen. Agera: Denna test är en förändring som implementerats som en fast rutin på avdelningen. Testcykel Anamnes-Status: Planera: Att skriva omvårdnadsanamnes samt omvårdnadsstatus på samtliga patienter. Göra: Anamnes skall skrivas inom 24 timmar, status inom 72 timmar. Status skall uppdateras en gång per vecka på varje patient. Studera: Detta visade sig ge ett bättre underlag för det fortsatta omvårdnadsarbetet med patienten, samt ökar patientens delaktig i omvårdnadsarbetet. Agera: Detta är en förändring som gjorts till en fast rutin på avdelningen. Testcykel Uppföljande samtal: Planera och Göra: Alla patienter skall inom 7 dygn efter en tvångsåtgärd erbjudas/få ett uppföljande samtal. Studera: Detta ger patienten möjlighet att bearbeta händelsen samt ger oss personal information och kunskap att jobba med för patienten ifråga eller vid annat tillfälle då tvångsåtgärd blir aktuellt. En svårighet med dessa samtal har varit vid tillfällen då det har skett flertalet tvångsåtgärder efter varandra med en och samma patient. Trots att det varit ett få antal samtal har vi upplevt detta som en positiv förändring, både för patient och personal. Agera: Vi har valt att implementera detta som en fast rutin.
Resultat Utifrån Patientenkäter Vid utskrivning har patienterna fått fylla i en enkät och skatta sin vårdtid på avdelningen. Frågorna,2 och skattas på en skala från -0. Sedan december 200 har vi totalt fått in 27 enkäter. Enkät såg ut enligt följande:. Bemötande Hur tycker du att du blivit bemött och behandlad av personal under din vårdtid? Skattning 2 Antal Medelvärde:8,9 4 2 Medianvärde:0 5 6 7 8 9 2 0 9 2. Trygghet Har du känt dig trygg och säker under din vårdtid? Skattning Antal 2 4 5 6 2 7 4 8 4 9 6 0 9 Medelvärde:8, Medianvärde:9. Information Hur väl tycker du att du har du blivit informerad av oss om din behandling och avdelningsrutinerna? Skattning Antal 2 2 4 2 5 6 4 7 8 4 9 5 0 0 Medelvärde:8, Medianvärde:9 4
4. Vårdplan Vet du om att det under din vårdtid funnits en vårdplan för dig? 54% JA 46% NEJ Tvångsåtgärder Under perioden januari tom september 200 innan projektet började hade vi på avdelningen totalt 2 tvångsåtgärder. Av dessa var stycken bältesläggningar och 0 stycken tvångsinjektioner. 9 av bältesläggningar skedde i April månad och gällde en och samma patient, denna patient stod även för 2 av tvångsinjektionerna. Under projektperioden okt 200 tom april 20 har vi haft 9 bältesläggningar varav 6 stycken är på en och samma patient. Tvångsinjektion har skett vid 22 tillfällen varav 5 injektioner har getts till en och samma patient. Övriga 7 injektioner har givits till 4 olika patienter. Vi har under perioden vårdat patient som har genererat i stort sätt de flesta av de genomförda tvångsåtgärderna. Patienten där tvångsåtgärder har varit nödvändiga har vårdats under hela den angivna projektperioden. Vissa månader har ingen tvångsåtgärd över huvudtaget behövts genomföras. Diskussion Antalet tvångsåtgärder inför och under projektet är i stort sett oförändrat. Överlag är det få tvångsåtgärder. Det finns dock perioder då antalet ökat men det har då varit en patient som genererar majoriteten av dessa. Från patienterna kommer en bild av att de är väldigt nöjda med avdelning 5:s bemötande och tillgänglighet. Tyvärr känner flertalet patienter att de inte får tillräckligt med information om sitt vårdförlopp, mediciner, vårdplaner o.s.v. Att reducera antalet tvångsåtgärder bygger till stor del på att patienten är informerad om vad som händer samt att personalen vet vad som skall göras vid de akuta situationerna. Informationen som ges skall minimera missförstånd och skapa en trygg miljö för patienterna, trots att patienten kan känna sig kränkt. Att vara informerad ökar patientens möjlighet till delaktighet. Det är viktigt för personalen på avdelning 5 att tänka på att patienterna i de flesta fallen vårdas för första gången inom slutenvården och därmed saknar erfarenhet om den psykiatriska vården. Detta gäller även anhöriga till patienterna. Projektet har synliggjort det som vi trodde innan, nämligen att avdelning 5 likväl som psykiatrin som vårdgren brister i information och delaktighet gällande patienternas vårdförlopp, mediciner, vårdplan o.s.v. och detta vill vi förbättra i framtiden. Anhörigarbetet är också ett viktigt område som vi kan utveckla mer. Vår arbetshypotes är att med aktivitetsplaner som utformas tillsammans med patienten finna omvårdnadsåtgärder som leder till en ökad delaktighet för dennes vårdtid. Att utveckla omvårdnadsåtgärder är ett sätt som vi tror möjliggör för patienten att få mer information och känna sig mer delaktiga i sin vård. 5
Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi har jobbat med noggrann omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus tillsammans med patienten. Ett annat mål för vården på avdelningen är att alla patienter ska ha en vårdplan upprättad inom 72 timmar som är tydlig för patienten, dess närstående och patientens öppenvård. Detta för att öka delaktighet och information. Att ha patienter och närstående som en naturlig del av resursteam är något som nationella riktlinjer för nyinsjuknade i psykos betonar som viktiga ingredienser för framgång i behandling. Vi har det som en självklar del i vår tanke om hur vården ska vara. Vi fortsätter nu ännu mer att arbeta på att patient och närstående ska känna sig delaktiga. På avdelningen strävar vi hela tiden efter en välkomnande atmosfär för alla. Dels genom generositet med besökstider, hög bemanning kvällstid när anhöriga kommer, för att även finnas till hands för dem, samt hänsynstagande med bokning av viktiga samtal på tider som passar, för att alla viktiga ska kunna vara delaktiga. Under våren har närstående till patienter i vår vårdkedja tillsammans med chefssjuksköterska och enhetschef i öppenvården, arbetat med att ta fram hur de önskar att stödet ska se ut från psykiatrin. Vi avser att presentera detta i vår vårdkedja och anta det som ett arbetssätt. I vår vårdkedja för nyinsjuknade i psykos, finns en samrådsgrupp med anhöriga och patientrepresentanter som gemensamt arbetar med förbättringsfrågor. Exempelvis har närstående utbildning på vår öppenvård gjorts om efter värdefulla synpunkter från närstående och patienter. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Bara att starta upp ett projekt, gör att vi börjar öppna ögonen för olika utvecklingsområden vi har. Att lyfta på stenar ändrar avdelningsklimatet på ett positivt sätt. Ibland ter sig de förändringar som testas rätt små, men vi tror att det genererar betydligt större i vår vardag. Detta kommer att kunna mätas på sikt, då förändringar föder nya förändringar. Vi kan konstatera att bakom statistik döljer sig olika händelser, flera tvångsåtgärder runt en patient har skett relativt odramatiskt, medan en annan bältesläggning har en historia av oerhört mycket dramatik, våld och skada. Vi har valt att visa Anna Björkdahls föreläsning från LS2 till hela vår personalgrupp. Vi har också beslutat att filmen ska vara ett utbildningsmaterial i samband med nyanställda och studerande. Annas klokheter ger ytterligare stöd för andra strukturella förbättringsåtgärder vi behöver ta. Övriga kommentarer Vi jobbar med en grupp patienter som dokumenterat har en hög andel aggressivitet, mot bakgrund av detta tycker vi att vi arbetar framgångsrikt, men viljan finns att ytterligare hantera vården av våra patienter, utan tvång. Vår medvetenhet och kunskap om frågorna har ökat i och med projektet. 6