Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Regional handlingsplan 2012-2014 med fokus på Mest sjuka äldre Borås 27 febr ann-christine.baar@vgregion.se tel 070 2398324
Varför en handlingsplan? 291.664 över 65 år i VG (18%) 80 åringar ökar med 8% 65-79 ökar med 19% fram till 2020 65% över 75 år har mer än en kronisk sjukdom 50 000 är mest sjuka äldre enl definition Individer med olika behov Brister i dagens vård och omsorg: samordning, kontinuitet och kvalitet Kostnadsdrivande
0-6 år Förändring mellan 2011 och 2020 +3% 7-17 år +11% 18-44 år -0,3% 45-64 år +3% 65-79 år +19% 80 år och äldre +8% -10 000 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 Prognostiserad förändring av folkmängden (antal och procent) i Västra Götaland mellan år 2011 och 2020, fördelat på sex åldersklasser. Källa Västra Götalandsregionen, Statistikdatabasen, Regionutvecklingssekretariatet.
Äldre är individer med olika behov vid olika tidpunkter Behovs- och situationsanpassad vård och omsorg Standardiserad kontroll Riskbedömningar och riktade åtgärder Livsstils- och hälsoorientering Förebygga ohälsa/sjukdom
Mest sjuka äldre är personer 65 år eller äldre, som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom I Sverige finns 300 000, i VGR 50 000 personer som stämmer med definitionen
Brister 2010 mest sjuka äldre SoS 9 % vårdades på sjukhus för sjukdoms-tillstånd som en väl fungerande PV och äldreomsorg skulle kunnat förebygga 16 % behandlades med minst ett läkemedel som kan vara olämpligt för äldre 9,4 % hade 3 psykofarmaka samtidigt Hälften av landstingen har inte beskrivit mest sjuka äldres behov i uppdraget till PV Mest sjuka äldre missgynnas av vårdvalet, om de inte har en stark företrädare Många saknar en individuell vårdplan och fast vårdkontakt
Kostnadsdrivande verksamhet Vårdkvalitativa studier 75 år och äldre, SKL 298 personer (Uddevalla och Orust deltog) Under en 18 månadersperiod : 4 PV-besök, 4 slutenvårdsinläggningar En slutenvårdsinläggning motsvarar i kostnader: 56 läkarbesök i primärvården eller 105 hembesök av distiktssköterska
Brister i Kommunikationen med patienterna
Nationella målområden Sammanhållen vård och omsorg - undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar Preventivt arbetssätt - Senior Alert God läkemedelsbehandling - olämpliga läkemedel och läkemedelskombinationer, Läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre God vård vid demenssjukdom - SweDem, BPSD (psykiska symtom vid demens) God vård i livets slutskede Svenska palliativregistret
Framtidens sjukvård Hälsa Service Inflytande Vårdkvalitet Proaktivitet
Vad tycker de, som vi är till för? Information, sammanhållen och tillgänglig Hälsofrämjande och förebyggande på vårdcentral Mjuka värden lika viktiga som god vård Kommunikation och info i vårdepisoden kan bli bättre Fast vårdkontakt Bättre logistik och samverkan Läkare och sjuksköterskor vara i vården och inte administrera Anhörigvårdare behöver stöd Teknik för delaktighet och möjlighet att vårdas hemma Äldre för äldre, delta i planering och utförande
Målet är att den äldre skall uppleva Trygghet och säkerhet Kontinuitet och samordning Värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan/ ålderspyramiden hon eller han befinner sig. Ur den enskildes perspektiv: Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård
Insatser Process FÖRE Tillgänglig och samordnad information Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet på vårdcentral Riskidentifiering, proaktiv vårdplanering och proaktiv hälsostyrning i samverkan, fast vårdkontakt
Funktion på Vårdcentral för arbetet med Före-Under-Efter Från reaktivitet till proaktivitet Tidig identifiering och riskförebyggande aktiviteter Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Fast och namngiven vårdkontakt Samordning av den enskildes vård Arena för samarbete/samordning internt och externt Den äldre och deras anhöriga involveras Anpassade individuella lösningar
Insatser Process UNDER 1, Den Nära vården Övergripande och samordnad vårdplan Sammanhållen vård, rehabilitering och omsorg, Teamvård 24 timmar om dygnet, Mer hembesök från primärvården God och säker läkemedelsbehandling God vård vid demenssjukdom God nutrition förebygger sjukdom och skada God mun- och tandhälsa God och samordnad rehabilitering Specialistsjukvård i hemmet God vård i livets slutskede
Insats Process UNDER 2, den tillfälliga sjukhusvården Direktinläggning på sjukhus Triagering äldre på akutintag Riskidentifiering och snabb insats på akutintagen Säker sjukhusvistelse, SVPL, utskrivning och uppföljning Läkar-läkarkontakt Uppföljning efter utskrivning Anhörigstöd och medverkan Fast vårdkontakt - kontakt
Insatser Process EFTER, uppföljning Uppföljning och återkoppling på individnivå efter vårdepisod/vårdtillfälle Uppföljning och analys organisationsnivå Dialog och samverkan med målgruppen Ständiga förbättringar
Insatser Samverkan och kompetens Gemensam styrning och ledning på alla nivåer Kompetens och gemensam fortbildning
Hur nå framgång? Sammanfattning FÖRE: Proaktiva insatser Info, riskidentifiering, förebyggande, fast vårdkontakt UNDER: Sammanhållen vård och omsorg vårdplanen binder ihop, PV samordningsansvar, fast vårdkontakt EFTER: Uppföljning, registrering, analys, återföring av resultat, ständiga förbättringar Ledning och styrning i samverkan på alla nivåer Målgruppens medverkan Medarbetarna kompetens Ersättningssystem som stödjer
Implementering Närvårdssamverkansgrupperna informeras och anpassar planen utifrån respektive delregions specifika förutsättningar Respektive linje tar sitt ansvar Resurser: Ledningsteamen, Utvecklingsledarna och de egna utvecklingsenheterna och regionala FoUverksamheterna
Aktiviteter Samsyn med kommunerna- remissomgång???? Fortsatt arbete inom ramen för den statliga satsningen Info och planering för införande av planen i sin helhet Pilotprojekt Funktion på VC, konceptutveckling Vårdsamverkansgrupperna och respektive linje tar sitt ansvar Resurser: Ledningsteamen, utvecklingsledarna och de egna utvecklingsenheterna och regionala FoU-verksamheterna
Struktur för genomförande av handlingsplanen: Närvårdsamverkan V-sam Skaraborg V-sam Älvsborg i VG + V-sam respektive LGS Ledningskraft Ledningskraft Ledningskraft Utv ledare linjeorganisation Utv ledare Utv ledare V-sam Fyrbodal Ledningskraft Utv ledare V-sam SIMBA Ledningskraft Utv ledare Götaälvdalen Norra S-borg Alingsås Härryda Mölndal Ale Uddevalla/ Orust Södra S-borg Herrljunga Partille Kungälv Dalsland Munkedal, L- kil, Sotenäs Strömstad Tanum Östra S-borg Västra S-borg Äldre Lerum Vårgårda Bollebygd Borås Mark Öckerö Centrum H-bo, F-lunda, Askim Gunnared, L-dalen Kortedala, B-sjön Lundby Stenungsund Tjörn Psykiatrigrupp Svenljunga Tranemo Ulricehamn Majorna, Linné N Hisingen Styrsö, Ä-borg, T-red V Hisingen Örgyte, Härlanda