VÅRDPROGRAM HYPERTONI PRIMÄRVÅRD

VÅRDPROGRAM HYPERTONI PRIMÄRVÅRD 2013

2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD 4 DIAGNOSTIK 5 BASALUTREDNING 5 KLASSIFIKATION AV HYPERTONI 6 RISKFAKTORER 7 RISKVÄRDERING 8 FLÖDESSCHEMA ODIAGNOSTISERADE 9 BEHANDLINGSMÅL VID HYPERTONI 10 INDIKATION FÖR BEHANDLING 11 LIVSSTILSBEHANDLING 12 LIVSSTILSMOTTAGNING 15 FARMAKOLOGISK BEHANDLING 16 UPPFÖLJNING VID HYPERTONIBEHANDLING 19 SVÅRBEHANDLAD HYPERTONI 20 BLODTRYCKSMÄTNING PÅ MOTTAGNING 21 24-TIMMARS BLODTRYCKSMÄTNING 21 HEMBLODTRYCKSMÄTNING 22 EGENVÅRDSRUM 23 REFERENSLISTA 24 TEKNIK VID BLODTRYCKSMÄTNING 25 3

FÖRORD Syftet med Vårdprogram hypertoni är att klargöra hur vården för vuxna med hypertoni skall bedrivas i den offentliga primärvården. Utgångspunkten är aktuella rekommendationer och konsensus avseende vård och vid hypertoni. Vårdprogrammet är utarbetat av allmänläkarspecialister och sjuksköterskor/ distriktssköterskor från landstingets vårdcentraler. Stöd i arbetet har vi haft av Hans Wannberg, överläkare, medicinkliniken, Västmanlands sjukhus Västerås och Gunnar Dahlberg, informationsläkare från Läkemedelskommittén, Västmanland samt Peter Tilly, resultatområdeschef, Primärvård. Kontaktperson och ansvarig för framtagandet av Vårdprogram hypertoni är Eva Thors Adolfsson, utvecklingsstrateg, Primärvård E-mail: eva.thors-adolfsson@ltv.se tel: 021-17 45 49 4

DIAGNOSTIK Vid mild blodtrycksstegring bör diagnostiken grunda sig på mätningar vid tre tillfällen under tre månader, vid måttlig hypertoni är tre mättillfällen under kortare tid lämpligt och vid högre blodtrycksnivåer över 180 mm Hg systoliskt eller över 110 mm Hg diastoliskt är ofta två mätningar med någon veckas mellanrum tillräcklig. Diagnos hypertoni sätts vid blodtryck 140/90 mm Hg eller högre. Vid diabetes och/eller hjärt-/kärlsjukdom är gränsen för skrävande hypertoni 130/80 mm Hg. Se riskvärderingstabell under riskfaktorer. BASALUTREDNING Vid förhöjda blodtrycksnivåer vid upprepade mätningar bokas tid för läkarbesök och vid mycket höga nivåer kontaktas läkare alt medcinakuten. Blodtrycksnivå mm Hg Mättillfälle och mätperiod Åtgärd 140-159/90-99 3 mätningar under 3 månader Tid till läkare 160-179/100-109 3 mätningar under 4-6 veckor Tid till läkare 180-199/110-119 2 mätningar inom 7-10 dagar Tid till läkare 200/120 Vid första besöket Meddela läkare 230/130 Vid första besöket Ev medicinakuten Följande undersökningar görs inför besöket till läkaren: Blodstatus Elstatus fp-glukos Lipider Albumin/kreatininkvot BMI EKG Midjemått Fem frågor om din hälsa I basalutredningen ingår att bestämma om patienten har en hög total risk för hjärt-/kärldöd, identifiera och värdera graden av hypertensiv organskada, hitta symtom eller tecken på sekundär hypertoni samt hitta andra sjukdomar eller tillstånd som har betydelse för terapival. 5

KLASSIFIKATION AV HYPERTONI Klassifikation av hypertoni (the European Society of Hypertension/the European Society of Cardiology (ESH/ESC) 2007). Klassifikation av blodtryck Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck mm Hg mm Hg Optimal <120 <80 Normal 120-129 80-84 Högt normal 130-139 85-89 Mild hypertoni (Grad 1) 140-159 90-99 Måttlig hypertoni (Grad 2) 160-179 100-109 Svår hypertoni (Grad 3) 180 110 Isolerad systolisk hypertoni 140 <90 Vid hypertonidiagnos görs en bedömning om patienten hunnit få hypertensiv organskada samt patientens totala risk för hjärt-/kärldöd inför ställningstagande till. Gränsvärde för hypertoni med olika metoder (the European Society of Hypertension/the European Society of Cardiology (ESH/ESC) 2007). Gränsvärde för hypertoni med Systoliskt Diastoliskt blodtryck olika mätmetoder blodtryck mm Hg mm Hg Mottagningsblodtryck 140 90 24-timmarsblodtryck 125-130 80 - Dagblodtryck 130-135 85 - Nattblodtryck 120 70 Hemblodtryck 130-135* 85* *Föremål för forskning (SBU 2010). 6

RISKFAKTORER Faktorer som påverkar prognosen (the European Society of Hypertension/the European Society of Cardiology (ESH/ESC) 2007 med viss justering). Riskfaktorer Systolisk och diastolisk blodtrycksnivå Nivåer av pulstryck (hos äldre) Ålder, män (M) >55 år, kvinna (K) >65 år Rökning Dyslipidemi - Kolesterol >5.0 mmol/l eller - LDL >3.0 mmol/l eller - HDL M <1.0 mmol/l, K <1.2 mmol/l eller - TG >1.7mmol/l Faste plasma glukos 5.6 6.9 mmol/l Avvikande glukostoleranstest Bukfetma (midjemått, M >102 cm, K >88 cm) Familjehistoria av tidig cardiovaskulär sjukdom (CV), M <55 år, K <65 år Diabetes Mellitus Fasteplasmaglukos 7.0 mmol/l vid upprepade mätningar eller - Postprandiellt plasmaglukos >11.0 mmol/l Metabola syndromet: Patienter med minst tre av följande riskfaktorer: bukfetma, förhöjt fasteplasmaglukos, blodtryck 130/85 mm Hg, lågt HDLkolesterol och höga TG (enl ovan) Subklinisk organskada Relevanta elektrokardiografiförändringar (EKG)/Echokardiografiförändringar (EKO) Mikroalbuminuri 30 300 mg/24 h eller - Albumin/kreatininkvot, M 22 mg/g kreatinin, K 31 mg/g kreatinin Väggförtjockning eller plack i carotis Carotid-femoral pulsvågshastighet >12 m/s Ankel Brachial Index <0.9 Svag stegring i plasma kreatinin M 115 133 µmol/l, K 107 124 µmol/l Låg beräknad glomerulusfiltration (GFR) (<60 ml/min/1.73m 2 ) eller - Krea-clearence <60 ml/min Etablerad CV eller njursjukdom CV: hjärninfarkt, hjärnblödning, övergående slaganfall Hjärtsjukdom: hjärtinfarkt, angina, kranskärlsåterbildning, hjärtfel Njursjukdom: diabetesnefropati, nedsatt njurfunktion (S-kreatinin M >133, K >124 mmol/l), proteinuri (> 300 mg/24 h) Perifer artärsjukdom Avancerad retinopati: blödning eller avsöndring, papillödem 7

RISKVÄRDERING Riskvärderingstabell (the European Society of Hypertension/the European Society of Cardiology (ESH/ESC) 2007). Andra riskfaktorer, organskada eller sjukdomar Inga andra riskfaktorer Normalt SBT 120 129 eller DBT 80 84 Blodtryck (mm Hg) Högt normalt SBT 130 139 eller DBT 85 89 Mild (Grad 1) SBT 140 159 eller DBT 90 99 Hypertoni Måttlig (Grad 2) SBT 160 179 eller DBT 100 109 Svår (Grad 3) SBT 180 eller DBT 110 Genomsnitts- Genomsnitts- Låg risk Medelhög risk Hög risk risk risk 1-2 riskfaktorer Låg risk Låg risk Medelhög risk Medelhög risk Mycket hög risk 3 riskfaktorer, metabola syndromet, organskada eller diabetes mellitus Medelhög risk Hög risk Hög risk Hög risk Mycket hög risk Etablerad hjärt/kärl sjukdom eller njursjukdom Mycket hög risk Mycket hög risk SBT= Systoliskt, DBT= Diastoliskt blodtryck Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk 8

FLÖDESSCHEMA ODIAGNOSTISERADE Blodtryck 140/90 Ingen hypertoni Blodtryck x 2-3 + Fem frågor om din hälsa Ev 24 timmarsblodtryck Ingen hypertoni Hypertoni Läkarbesök och prover enligt basalutredning Riskvärdering enligt riskvärderingstabell Behandla enligt indikation för + FaR Följa blodtrycket + riskfaktorer och FaR Vid blodtryck 140/90 mm Hg tas upprepade mätningar enligt basalutredning. Vid behov kan 24-timmars blodtrycksmätning användas vid de mottagningar som har utrustning. 9

Behandlingsmål vid hypertoni BEHANDLINGSMÅL VID HYPERTONI Systoliskt blodtryck mm Hg Diastoliskt blodtryck mm Hg Personer med diabetes * <130 <80 Äldre över 80 år <150 80 Övriga personer med hypertoni <140 <90 *Behandlingsmålet för personer med diabetes bör utformas utifrån individuella bedömningar av nytta och risk Individuella smål ska dokumenteras översiktligt t.ex. under viktiga medicinska data (VMD) Behandlingsmålet är osäkert för äldre >80 år och bör därför individualiseras med hänsyn tagen till den enskilda och dennes övriga sjukdomar och aktuella tillstånd. Vitarocksyndromet bör beaktas. God blodtrycksreglering minskar risken hos äldre att utveckla kognitiv nedsättning och kraftig minskning av allvarliga komplikationer såsom stroke, hjärtinfarkt och hjärtvikt. Behandlingen av äldre kan vara svårare på grund av förvärvade skador i hjärt- och kärlsystemet. Detta kan innebära inte sällan massiva insatser med blodtryckssänkande medel för att nå smålet med risk för allvarliga biverkningar såsom lågt blodtryck, njurskador, fallrisk och risk för frakturer. 10

INDIKATION FÖR BEHANDLING Indikation för (European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology (ESH/ESC) 2007). Andra riskfaktorer, organskada eller sjukdomar Inga andra riskfaktorer Normal SBT 120 129 eller DBT 80 84 Ingen blodtrycksintervention 1-2 riskfaktorer 3 riskfaktorer, metabola syndromet, organskada Diabetes mellitus Etablerad hjärt/kärl sjukdom eller njursjukdom och direkt Blodtryck (mm Hg) Högt normalt SBT 130 139 eller DBT 85 89 och och direkt Mild (Grad 1) SBT 140 159 eller DBT 90 99 i flera månader sedan om BT okontr i flera veckor sedan om BT okontr och och och direkt SBT= Systoliskt, DBT= Diastoliskt blodtryck, BT= Blodtryck Hypertoni Måttlig (Grad 2) SBT 160 179 eller DBT 100 109 i flera veckor sedan om BT okontr i flera veckor sedan om BT okontr och och och direkt Svår (Grad 3) SBT 180 eller DBT 110 Ingen blodtrycksintervention och direkt och direkt och direkt och direkt och direkt 11

LIVSSTILSBEHANDLING i form av goda levnadsvanor kan vara tillräckligt vid mild hypertoni och är alltid att betrakta som ett värdefullt komplement till. Använd Fem frågor om din hälsa vid diskussion om goda levnadsvanor. Förhöjd risk i levnadsvanor (när det gäller risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död) framgår av nedanstående tabell utifrån Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder: Daglig rökning Daglig snusning Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Kraftig till mycket X kraftig förhöjd risk Kraftig förhöjd risk X X X Något till måttlig förhöjd risk X Tobak Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerad rådgivande samtal individuellt eller i grupp till vuxna personer som röker (prioritet 2) proaktiv telefonrådgivning till vuxna personer som röker (prioritet 3). Alla patienter med diabetes skall årligen tillfrågas om sina tobaksvanor. Hjälp och stöd erbjuds individuellt eller i grupp samt uppföljningsbesök. Kontakta Tobaksenheten på telefon 021-17 32 00 eller tobaksenheten@ltv.se alternativt Sluta rökalinjen, tel 020-840000, www.slutarokalinjen.org 12

Alkohol Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till vuxna personer med riskbruk för alkohol (prioritet 4) erbjuda webb- och datorbaserad rådgivning till vuxna personer med riskbruk av alkohol (prioritet 4). Alkoholkonsumtion som överstiger 9 standardglas per vecka för kvinnor eller 14 standardglas per vecka för män innebär en riskkonsumtion. Hur mycket en person kan dricka utan att ta skada är individuellt och rekommen-dationerna ska ses som generella, eftersom allt berusningsdrickande räknas som riskabelt. Gränsen för berusningsdrickande går vid fyra glas vin eller öl, för kvinnor och fem glas för män, vid ett och samma tillfälle www.riskbruk.se Ett standardglas alkohol innehåller 12 g alkohol, vilket återfinns i: 15 cl bordsvin/ 33 cl starköl (5 procent)/ 8 cl dessertvin/ Knappt 4 cl sprit Vid alkoholproblem kan även stöd fås vid missbruksmottagningarna i kommunerna Kungsör - Öppenvårdsverksamheten Guiden 0227-600 470. Arboga - Stödcentrum 0589-870 36. Köping Öppenvårdsverksamhet vuxen 0221-25174/75. Surahammar - Missbruksmottagningen 0220-392 00. Hallstahammar - Beroende- och missbruksmottagningen 0220-240 11. Västerås - Missbruksmottagningen 021-39 25 59. Sala - Beroendemottagningen Kedjan 0224-559 99. Fagersta - Missbruksmottagningen Slussen 0223-442 95. Norberg - Socialförvaltningen 0223-290 00. Skinnskatteberg - Socialförvaltningen 0222-450 00. Det finns även alkohollinjen, tel: 020-844448, info@alkohollinjen.se och Anonyma Alkoholister (AA), tel: 021-184979, www.aa.se 13

Fysisk aktivitet Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivning med tillägg av skriftlig ordination eller stegräknare samt särskild uppföljning till personer med otillräcklig fysisk aktivitet (prioritet 3). Högt blodtryck, blodfettsrubbning, övervikt, fetma eller stort bukomfång är tillstånd med hög prioritet för fysisk aktivitet. Större fokus på användning av fysisk aktivitet på recept (FaR) med underlag från FYSS www.fyss.se för patienter med hypertoni bör eftersträvas! Legitimerad personal kan utfärda denna skriftliga ordination. Kost Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerad rådgivande samtal till personer med ohälsosamma matvanor (prioritet 3). Ohälsosamma levnadsvanor bör uppmärksammas hos patienter med hypertoni och vid behov remitteras till dietist. Övervikt och fetma kan ses som sårbarhetsfaktorer i likhet med exempelvis högt blodtryck. Övervikt och fetma i kombination med otillräcklig fysisk aktivitet bör ses som en ökad risk för ohälsa. Övervikt definieras som BMI 25 eller midjeomfång 80 cm för kvinnor och 94 cm för män och fetma vid BMI 30. Stress Alla mottagningar har möjlighet att hänvisa deltagare som har behov av stöd och rådgivning i levnadsvaneförändringar till Hälsocenter Västerås, halsocenter.vasteras@ltv.se tel 021-176350 och Hälsocenter Fagersta, halsocenter.fagersta@ltv.se tel 0223-47364. Hälsocenter i Köping och Sala kommer att öppna under våren 2013. Kostnadsfritt erbjuds bland annat hälsosamtal, fysisk aktivitet och kom i formgrupper. Självhjälpscentrum erbjuder självhjälpsgrupper inom olika teman i hela länet, sjalvhjalp@ltv.se tel. 021-32 89 25. 14

LIVSSTILSMOTTAGNING Patienter i behov av livsstilsförändring erbjuds kontakt med hälsokoordinator och deltagande i gruppinformation enligt processkarta nedan. Flödesschema utarbetat av Ewa Göransson, biträdande resultatområdeschef, Primärvård. Efter deltagande i gruppinformationen fortsätter uppföljning utifrån patientens behov. 15

FARMAKOLOGISK BEHANDLING Se Landstinget Västmanlands aktuella Basläkemedelslista, FASS, FAS UT, aktuella rekommendationer från Läkemedelsverket och Läkemedelsboken. Varje patient behöver en individuell bedömning samt samtal kring motivation. Läkemedelsval vid hypertoni (Landstinget i Uppsala län, Hypertoni 2010 med komplettering och justering). Klinisk sjukdom Val Kommentar Tidigare hjärtinfarkt Angina pectoris Hjärtsvikt Förmaksflimmer Paroxysmalt Kroniskt Tidigare stroke Perifer arteriell insufficiens Subklinisk organskada Val Kalciumantagonist, ACEhämmare, TZ, betablockerare Vänsterkammarhypertrofi Mikroalbuminuri Beta-blockerare, ACEhämmare, angiotensinreceptorblockare (ARB) Beta-blockerare, kalciumantagonist ACE-hämmare, betablockerare, ARB, Aldo-i och tiaziddiuretikum (TZ) ACE-hämmare, ARB beta-blockerare, hjärtselektiva kalciumantagonister ACE-hämmare, kalciumantagonist och ARB ACE-hämmare, kalciumantagonist, ARB ACE-hämmare, ARB Undvik kombinationen beta-blockerare och hjärtselektiva kalciumantagonister Individuellt hänsynstagande till övrig sjuklighet inklusive eventuell ortostatisk tendens Undvik beta-blockerare vid kristisk ischemi Kommentar Njursvikt ACE-hämmare, ARB, loopdiuretika TZ bör undvikas vid > måttlig njursvikt (krea>150). Angeläget att behandla till målvärden 16

Andra tillstånd Val Kommentar Äldre Isolerad systolisk hypertoni hos äldre Metabola syndromet Diabetes mellitus Graviditet Afro-amerikanskt ursprung Osteoporos Ca-blockare, TZ, ACE, ARB Beta-blockare ej förstahandsval, men tillkommer ofta pga andra sjukdomar TZ, kalciumantagonist ACE-hämmare, ARB, kalciumantagonist ACE-hämmare, ARB bör ingå; övriga preparat går också bra att kombinera med Kalciumantagonist, betablockerare, metyldopa, labetalol TZ, kalciumantagonist TZ Ca-blockare förstahandsval, tillägg TZ ACE, ARB har god effekt, särskilt vid diabetes. Beakta risk för hypotoni Undvik ACE-hämmare, ARB. Bör behandlas vid specialistmödravård! Migrän, svår Beta-blockerare Essentiell tremor Raynaud`s syndrom Kalciumantagonist Beta-blockerare kontraindicerade Prostatism Alfablockerare Gikt, hyponatremi Undvik TZ Astma AV-block II eller III Angioödem Bilateral njurartärstenos, stenos i singelnjure Undvik beta-blockerare Undvik ACE-hämmare, ARB Beta 1 -selektiv betablockerare går dock bra vid KOL, t ex bisoprolol i första hand ACE-hämmare och ARB ej kontraindicerade vid unilateral njurartärstenos (krea-kontroll efter 1-2 v) Vid otillräcklig effekt av enbart en tiazid kan tillägg göras av en eller två antihypertensiva läkemedel. Beroende på patientens övriga karaktäristika och biverkningsbenägenhet kombineras fritt tiaziddiuretikum (TZ) med en eller två 17

av följande: betablockerare, ACE-hämmare, kalciumblockerare och ARB. Beta-blockerare anses i något mindre grad än andra blodtryck-sänkande läkemedel reducera risken för slaganfall. Kombinationen av TZ + betablockerare har visat sig öka blodsockret mer än andra regimer. I figuren ses möjliga kombinationer mellan några klasser av hypertoniläkemedel. De heldragna linjerna representerar de kombinationer som bäst lämpas för den vanliga populationen av personer med hypertoni (the European Society of Hypertension/the European Society of Cardiology (ESH/ESC) 2007). 18

UPPFÖLJNING VID HYPERTONIBEHANDLING Normalt skall återbesök för blodtryckskontroller inte bokas utan uppföljning sker genom att patienten kontaktar mottagningen för att få förnyade recept för sin hypertoni. Flödesschema vid telefonrådgivning när recept på blodtrycksläkemedel önskas. Läkartid Läkartid + EKG Mår ej bra > 2 år Telefonkontakt sjuksköterska: Mår du bra? Har du några hjärtbesvär? Tar du mediciner enligt medicinlistan? Senaste läkarbesök och blodtryck? Mår bra, bltr < 1 år Recept Mår bra och blodtryck > 1 år sedan Läkartid + EKG Oregelbunden puls Ssk mott Uppföljning livsstilsåtgärder och FaR Målblodtryck Recept Har blodtrycket ökat bokas telefonsamtal till läkare. Läkare bokar därefter tid för nästa blodtryckskontroll. Uppföljning efter nyinsättning - prover bokas av läkare. Blodtryckskontroll efter ca 1 månad inkl kalium, kreatinin mm beroende på läkemedel. Uppföljning läkarkontroll - prover bokas av sjuksköterska inför besöket: Elstatus, vp-glukos, kolesterol, BMI och midjemått. Ytterligare provtagning, före läkarbesöket, sker i samråd med patientansvarig läkare. Fö tar läkaren vid besöket ställningstagande till om det föreligger behov av ytterligare provtagning. MiniQ används vid läkemedelsgenomgången. 19

SVÅRBEHANDLAD HYPERTONI Svårbehandlad hypertoni definieras allmänt som ett blodtryck som, trots livsstilsåtgärder och minst tre antihypertensiva läkemedel i adekvata doser, inte når smålet <140/90 mm Hg eller <130/80 mm Hg för patienter med diabetes mellitus. Svårbehandlad hypertoni kan ytterligare uppdelas i primär resistent hypertoni, där blodtryckskontroll aldrig har uppnåtts, och i sekundär resistent hypertoni då blodtrycket blir svårreglerad efter en initialt reglerad period. Vid terapisvikt eller misstanke om sekundär hypertoni överväg kärlscreening och 24-timmars blodtrycksmätning, tänk på överkonsumtion av alkohol och att aktualisera lablistan och läkemedelslista innan remiss till medicinklinik. Kontakt med medicinkliniken Telefonkonsult med medicinkliniken kan vara tillfyllest. Värdera patientens följsamhet till. Överväg 24-timmars blodtrycksmätning. Remiss till medicinkliniken Patienter med huvudvärk, proteinuri, påverkat allmäntillstånd och systoliskt blodtryck >220/120 mm Hg eller diastoliskt blodtryck >130 mm Hg bör remitteras akut Patienter med njursvikt med Krea >150 och proteinuri remitteras elektivt Patienter med terapisvikt på tre eller flera preparat remitteras elektivt om renovaskulär hypertoni eller annan sekundär hypertoni (renal hypertoni, feokromocytom, hyperaldosteronism) misstänks Svår hypertoni med organskada (hjärta, njurar) Observanda Hypertoni med samtidig kranskärlssjukdom (CAD) eller perifer artärsjukdom (PAD) Plötslig blodtrycksstegring/hastig debut Hypokalemi Kreatininhöjning >40-50% efter insättande av ACE-hämmare Ung kvinna (fibromuskulär dysplasi) 20

BLODTRYCKSMÄTNING PÅ MOTTAGNING Blodtrycksmätning på mottagning Vid första besöket blodtryck i båda armarna Sittande blodtryck efter 5 minuters vila. Komplettering med stående blodtryck hos äldre (>70 års ålder) och sköra patienter samt patienter med yrsel Blodtrycket tas 2 ggr/mättillfälle Puls kontrolleras med avseende på frekvens och regelbundenhet. Om oregelbunden puls kontaktar sjuksköterskan läkare för bedömning Teknik vid blodtrycksmätning, se sid 25. Information till patienten Ta mediciner som vanligt Vila minst fem minuter före blodtrycksmätning Undvik att röka eller dricka kaffe en halvtimme före Undvik kraftig fysisk ansträngning före mätningen 24-TIMMARS BLODTRYCKSMÄTNING Indikation För att bekräfta hypertoni hos en person som i övrigt har låg total kardiovaskulär risk Vid variation i mottagningsblodtrycktryck hos samma individ Vid stor skillnad i mottagningsblodtryck och hemblodtryck hos samma individ Graviditetshypertoni, misstanke om preeklampsi Misstanke om sresistent hypertoni (sekundär hypertoni) Svårigheter att tolerera på grund av yrsel, huvudvärk eller andra oklara biverkningar Misstanke om hypertensiva perioder, särskilt hos äldre och personer med diabetes Tolkning Ambulatoriskt blodtryck är oftast lägre än mottagningsblodtryck och denna skillnad ökar vid högre mottagningsblodtryck. Ett blodtryck på 140/90 mm Hg mätt på mottagningen motsvarar ungefär ett dygnsmedelblodtryck på 125-130/80 mm Hg. Ett dygnsmedelblodtryck på 140/90 mm Hg eller kvälls/nattmedelblodtryck på 130/80 mm Hg innebär ett klart förhöjt blodtryck. En blodtrycksreduktion <10% under natten anses prognostiskt ogynnsamt, 21

liksom en kraftig blodtrycksvariabilitet. Under kvällen och natten sjunker normalt medelblodtrycket cirka 20/16 mm Hg. Den ambulatoriska blodtrycksregistreringen bör genomföras under representativa förhållanden (oftast under ordinarie arbetsdag) för att ge bästa prognostiska information. 24-timmarsblodtryck korrelerar bättre till etablerad organskada och framtida skada än konventionellt blodtryck. Remiss till klinisk fysiologi För mottagningar som inte har egen utrustning för 24-timmars blodtrycksmätning kan remiss skickas till klinisk fysiologi i Västerås för mätning och tolkning. HEMBLODTRYCKSMÄTNING Under standardiserade förhållanden kan hemblodtrycksmätning vara av värde hos välmotiverad patient för att utvärdera seffekt, men lämpar sig inte för att diagnostisera hypertoni. I de fall patienten har skaffat utrustning som är tekniskt välfungerande är det rimligt att nyttja befintlig apparatur, men det bör säkerställas att patienten har grundkunskaper om blodtrycksmätning och att apparaten är kalibrerad mot mottagningens. Ett mottagningsblodtryck på 140/90 mm Hg motsvarar ungefär ett hemblodtryck på130-135/85 mm Hg. Listor över validerade mätare: www.dableducational.org och www.bhsoc.org Fördelar Bekvämlighet för patienten och stärkt autonomi Strukturerad användning kan vara kostnadsbesparande för vården Nackdelar Kostnaden för patienten (500-1500 kr) Saknas etablerade program för användning och uppföljning Kontraindikation När mätningarna innebär att patienten ändrar sin på ett inadekvat sätt Oregelbunden hjärtrytm 22

EGENVÅRDSRUM Patienter som bedömts klara egenmätning och hänvisas till egenvårdsrum informeras om att meddela receptionen om det systoliska blodtrycket är över 200 mm Hg och/eller det diastoliska blodtrycket är över 120 mm Hg och får då träffa en sjuksköterska för övrigt följs nedanstående process. Flödesschema utarbetat av Anette Eklund, distriktssköterska och Anna Brors Ulvemark, sjukgymnast, Hemdals vårdcentral. Patienter som använder egenvårdsrummet skall anmäla i receptionen att mätning kommer att göras och sedan ansvara för att följa de skriftliga instruktionerna avseende egenmätning av blodtryck. 23

REFERENSLISTA Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98. Epub 2008 Mar 31. Landstinget i Uppsala län. Hypertoni, 2010. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor Stöd för styrning och ledning. ISBN 978-91-86885-66-3. 2011. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Elanders Infologistics Väst AB, Mölnlycke 2004. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Elanders Infologistics Väst AB, Mölnlycke 2007. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm, 2007. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i samverkan med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Hemblodtrycksmätning. SBU alert-rapport nr 2010-04. 24

TEKNIK VID BLODTRYCKSMÄTNING För att vara jämförbara måste blodtrycksmätningarna alltid utföras på samma sätt. 1. Informera patienten om hur undersökningen går till. 2. Patienten bör sitta. Samtal bör inte förekomma under mätningen. Om patienten sitter ska det finnas ryggstöd och armen ska vara i hjärtnivå. 3. Blodtrycket tas i båda armarna vid första blodtryckstillfället. Det högsta värdet gäller. Blodtrycket skall fortsättningsvis tas i samma arm. Tag trycket två gångar vid samma tillfälle med någon minuts mellanrum eftersom mätvärdena ofta blir lägre allteftersom patienten blir van vid mätsituationen, genomsnittsvärdet gäller. Obs! Blodtrycket får aldrig mätas i en arm med fistel för hemodialys. Helst ej heller i en arm där lymfkörtelutrymning gjorts i axillen vilket är vanligt hos bröstcancerpatient. 4. Placera manschetten på överarmen, 2-2.5 cm ovan armvecket, vilket görs enklast om armen hålls rakt ut. 5. Manschetten får ej sitta löst men ej heller strama åt. Rekommenderade storlekar på blodtrycksmanschetternas bredd är för armomfång: 15-21 cm en 9x28 cm manschett 22-31 cm en 12x35 cm manschett 32-44 cm en 15x43 cm manschett >45 cm en 18x60 cm manschett. Konisk manschett i vissa fall. 6. Benen får ej korsas. 7. Börja med att palpera handledspulsen (arteria radialis), pumpa upp manschetten tills pulsslagen upphör, fortsätt snabbt ytterligare 30 mm/hg. Sätt stetoskopet över armartären. Släpp sedan långsamt 2-3 mm Hg/sek. Observera silent gap och Korotkoffs ljud. Avläs systoliskt och diastoliskt blodtryck. Töm manschetten på luft. 8. Pulsen mäts under 1 minut. 9. Komplettering med stående blodtryck hos äldre (>70 års ålder) och sköra patienter samt patienter med yrsel för att kontrollera att den normala regleringen av blodtrycket föreligger. 10. Var noggrann med dokumentationen av blodtrycksmätning i journal. 11. CE-märkt elektronisk blodtrycksmätare med överarmsmanschett kan användas. Elektronisk blodtrycksmätare skall inte användas vid oregelbunden rytm, t ex vid förmaksflimmer, frekventa extraslag, chock. 25

26

27